第十五章　頸椎性耳鼻喉科疾患

頸椎性耳鼻喉科疾患有頸椎性眩暈、頸椎性后組腦神經(jīng)癱瘓、頸椎性慢性咽炎、頸椎性過(guò)敏性鼻炎、頸椎性呃逆、頸椎性嗅覺(jué)異常、頸椎性耳聾和頸性耳鳴等。

第一節(jié)　頸椎性眩暈

梅尼埃病，近稱(chēng)膜迷路積水，主要癥狀為發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾與眼球震顫等，早期耳聾為間歇性，發(fā)作之前或發(fā)作時(shí)聽(tīng)力下降，反復(fù)發(fā)作，久之可呈持續(xù)性耳聾。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作的眩暈，耳鼻喉科曾診為膜迷路積水，實(shí)為頸椎病引起，故稱(chēng)為頸椎性眩暈。

第二節(jié)　頸椎性慢性咽炎

本節(jié)主要討論頸椎病引起的慢性咽炎。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

（一）外傷

外傷久之，頸椎椎體前緣骨質(zhì)增生直接或間接刺激咽部引起。

（二）交感神經(jīng)功能紊亂

交感神經(jīng)頸上節(jié)分出的咽支進(jìn)入咽壁，與迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的咽支合成咽叢，頸椎急、慢性損傷及久后的退行性變導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，直接或間接刺激、牽拉或壓迫交感神經(jīng)，發(fā)生功能紊亂，引起咽部黏膜充血，黏膜下結(jié)締組織及淋巴組織增生，咽后壁呈多數(shù)顆粒狀突起，腭扁桃腺及舌扁桃腺發(fā)生腫脹，咽壁諸肌肥厚改變，懸雍垂腫脹下垂，導(dǎo)致咽部不適。

二、臨床表現(xiàn)

（一）咽部癥狀

常感咽部不適，咽部分泌物增多、稠濃，患者常以“吭、咯”欲將分泌物排除，重者可發(fā)生刺激性咳嗽或晨起作嘔，常有咽部異物感、干燥、發(fā)癢或灼熱感，有時(shí)出現(xiàn)咽部微痛，說(shuō)話時(shí)間長(zhǎng)后咽部更為不適。檢查，可見(jiàn)咽部充血，咽后壁舒張的血管?chē)@增生之淋巴顆粒隆起，縱橫呈網(wǎng)狀，腭弓及扁桃腺可有充血現(xiàn)象。

（二）其他頸椎病癥狀

頸部不適、疼痛、活動(dòng)受限或頭痛、頭暈、耳鳴或心慌、心前區(qū)疼痛或背痛、肩痛或視物模糊或上、下肢麻、木、無(wú)力、疼痛或較少見(jiàn)的上肢節(jié)段性及下肢傳導(dǎo)束性的感覺(jué)障礙。

（三）頸部陽(yáng)性體征及X射線所見(jiàn)

頸椎等3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性或棘突偏歪或棘間韌帶剝離及條索形成，X射線可見(jiàn)齒突偏歪、棘突向左或向右偏移、頸椎曲度變直甚至消失、椎間隙變窄、鉤椎關(guān)節(jié)兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)等。

三、診斷

引起慢性咽炎的病因很多，須耳鼻喉科進(jìn)行全面檢查，特別是鼻、咽、喉、食管、頸部的隱匿病變，如早期惡性腫瘤等，但是，目前多數(shù)臨床醫(yī)師還未認(rèn)識(shí)到頸椎病亦會(huì)引起慢性咽炎這一臨床事實(shí)。當(dāng)耳鼻喉科醫(yī)師在排除有關(guān)疾病之后，亦應(yīng)想到頸椎病的可能，在頸椎等處的物理檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，進(jìn)行頸椎5位拍片，發(fā)現(xiàn)有異常改變，有助于診斷。

四、治療

依據(jù)頸椎異常改變的具體情況采用手法復(fù)位及（或）頸枕及（或）牽引治療，多可收到滿(mǎn)意的療效。

張長(zhǎng)江等的典型病例治愈后，隨訪1年，療效鞏固。我們?cè)谥委燁i椎性頭痛、頭暈或背、臂疼痛時(shí)發(fā)現(xiàn)，伴有慢性咽炎者，其癥狀隨著頭痛、頭暈等癥狀的緩解咽炎癥狀亦緩解，甚至隨著其癥狀的消失后者癥狀亦消失。

第三節(jié)　頸椎性變應(yīng)性鼻炎

頸椎病患者除了具有傳統(tǒng)頸椎病癥狀之外，還可出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、鼻溢液、鼻癢及嗅覺(jué)障礙等變應(yīng)性鼻炎的癥狀，故稱(chēng)頸椎性變應(yīng)性鼻炎。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

頸椎病刺激、牽拉或壓迫交感神經(jīng)，引致交感與副交感神經(jīng)功能平衡失調(diào)，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，乙酰膽堿分泌增多，血管擴(kuò)張，產(chǎn)生相應(yīng)的鼻部癥狀；交感神經(jīng)功能失調(diào)會(huì)影響腦部血液循環(huán)，進(jìn)而造成中樞神經(jīng)功能障礙，而中樞神經(jīng)在變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)生中具有重要意義。

二、臨床表現(xiàn)

（一）鼻部癥狀

鼻部癥狀起病急劇，起初覺(jué)鼻、咽部發(fā)癢、灼熱感，隨即出現(xiàn)陣發(fā)性噴嚏，繼之偶爾或持續(xù)性鼻塞，分泌物增多，常為水樣清涕，每天需數(shù)條手帕，夜間可將枕巾濕透。嗅覺(jué)減退或喪失多為暫時(shí)性，也可為持續(xù)性。

（二）頸椎病其他癥狀

其他有頸、肩、背痛，頭痛、頭暈、耳鳴，視物模糊、流淚，上肢或手部麻、痛、心慌或胸痛等癥狀。鼻部癥狀多與頸椎癥狀輕重一致，隨其減輕、加重而緩解或加劇。

三、診斷

此病多到耳鼻喉科就診，自然須與其他各種鼻炎鑒別，應(yīng)考慮到頸椎病有引起之可能，尤其是無(wú)明顯過(guò)敏源者，更應(yīng)想到此病，先做頸部物理檢查，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，再拍照C5位片。由于變應(yīng)性鼻炎無(wú)特異性治療，因此，只要發(fā)現(xiàn)頸椎有異常改變，就應(yīng)按頸椎性鼻炎治療，經(jīng)正規(guī)治療效果較好，更有助于確診，問(wèn)題是專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)親自閱讀X射線片，不能只看報(bào)告單，實(shí)踐證明有些影像學(xué)醫(yī)師由于受傳統(tǒng)頸椎病概念的約束或缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于頸椎椎體螺旋式移位引起的棘突偏歪不予報(bào)告，齒突偏移及椎間孔小不是特別明顯者亦很少報(bào)告，甚至有項(xiàng)韌帶鈣化或頸椎生理曲度變直還報(bào)告為“頸椎正?！被颉邦i椎未見(jiàn)異?！保舨蛔约菏炀氄莆臻喥夹g(shù)，必然會(huì)造成漏診。

四、治療

本病的治療，可依據(jù)頸椎異常改變的情況采用相應(yīng)的治療措施，多能獲得比較滿(mǎn)意的效果。

第四節(jié)　頸椎性呃逆

呃逆為膈肌痙攣現(xiàn)象，功能性者多為暫時(shí)性的，如精神受刺激或進(jìn)食過(guò)快等，器質(zhì)性者見(jiàn)于中樞神經(jīng)疾患、消化道疾病及心、肺、肝、腎功能衰竭等，本節(jié)主要敘述頸椎病引起的持續(xù)性呃逆。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

膈神經(jīng)由C3、C4、C5神經(jīng)前支組成，在頸部前斜角肌前面自上外向下內(nèi)斜行，從鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈之間入胸腔，向下越過(guò)肺根前方，經(jīng)心包與縱隔胸膜之間降入膈肌，其運(yùn)動(dòng)纖維支配膈肌，感覺(jué)纖維分布于胸膜、心包、部分腹膜和膽囊，另有分支經(jīng)膈肌孔的下腔靜脈孔在膈下與交感神經(jīng)的分支聯(lián)合成叢，因此，當(dāng)頸椎的急、慢性外傷及傷后繼發(fā)退行性變導(dǎo)致膈神經(jīng)受累則出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)綜合型障礙，亦可在此病變基礎(chǔ)上，再受到不引起注意的輕微外傷而發(fā)生膈神經(jīng)受刺激，引起膈神經(jīng)痙攣，出現(xiàn)持續(xù)性的呃逆；重者，合并呼吸急促，肩、頸部疼痛。

二、臨床表現(xiàn)

（一）呃逆

呈持續(xù)性連續(xù)不斷，可伴有呼吸急促、胸痛，肩、頸部和胸部的放射性疼痛，疼痛多與頸部活動(dòng)有關(guān)，亦可伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)。

（二）其他

常伴有傳統(tǒng)頸椎病的其他癥狀。

三、診斷

凡持續(xù)性呃逆首先要排除中樞性或消化道等其他器質(zhì)性病變：如急性腦血管病、消化道出血時(shí)常呈現(xiàn)頑固性呃逆，須一一排除，而后，再進(jìn)行頸椎等物理檢查，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，拍照頸椎5位片，當(dāng)顯示下頸椎，尤其是C3、C4、C5有棘突偏歪等異常改變，有助于診斷，經(jīng)正規(guī)治療立即有效者可以確診。

四、治療

手法糾正棘突偏歪為主，偏歪棘突糾正后呃逆可立即停止，另外，依據(jù)頸椎其他異常改變，配以牽引等其他療法，以求糾正頸椎的整個(gè)異常改變，解除其全部癥狀，如呃逆頻繁，不能堅(jiān)持牽引等治療，可先服中藥。屬于中醫(yī)虛寒癥者可先服用丁香柿蒂湯［丁香9g，柿蒂6g，黨參12g，干姜9g，旋覆花（布包）6g，吳茱萸6g，陳皮9g，良姜6g，川樸6g，枳殼3g］。屬寒而正氣不虛者，去黨參為柿蒂湯；兼有氣郁痰滯者，加橘皮、竹茹、良姜、沉香、半夏；理氣化痰、降逆止嘔，胃虛型者用：黨參12g，旋覆花6g，代赭石12g，半夏6g，茯苓9g，甘草3g；胃熱型用生石膏15g，麥冬9g，竹葉6g，半夏6g，柿蒂9g，沙參9g。

亦可先服西藥丙戊酸鈉或肌內(nèi)注射華蟬素。

第五節(jié)　頸椎性耳鳴

引起耳鳴的病因諸多，當(dāng)耳鼻喉檢查未見(jiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查也無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，多認(rèn)為是功能性的，實(shí)際上不少仍為器質(zhì)性，即頸椎性耳鳴。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

頸椎性耳鳴是頸椎的急、慢性損傷和繼而引起的退行性變，導(dǎo)致頸椎內(nèi)、外平衡失調(diào)，尤易發(fā)生在頸椎解剖位置改變時(shí)，可刺激或壓迫頸交感神經(jīng)或椎動(dòng)脈，交感神經(jīng)的鼓室叢受到刺激后可產(chǎn)生耳鳴，椎－基底動(dòng)脈的供血不足，尤其是迷路動(dòng)脈反射性痙攣，導(dǎo)致內(nèi)耳血液循環(huán)障礙也可引起耳鳴，耳鳴的產(chǎn)生往往與頸部的活動(dòng)有關(guān)，頸椎病發(fā)生或復(fù)發(fā)時(shí)，可產(chǎn)生耳鳴，當(dāng)頸椎病經(jīng)治療緩解后，耳鳴即隨之消失。

二、臨床表現(xiàn)

耳鳴是頸椎病的常見(jiàn)癥狀之一，極少單獨(dú)出現(xiàn)，且多與頸椎病的其他各種癥狀如頭痛、頭暈、惡心、心慌、失眠、視物模糊與上肢麻、木、無(wú)力等并存，尤其常為頸椎性神經(jīng)癥群的癥狀之一。頸椎急性損傷引起的耳鳴，音調(diào)較低，屬于感音性耳鳴，多伴有重聽(tīng)和自主神經(jīng)功能紊亂的其他癥狀，多呈間歇性發(fā)作；而慢性損傷引起的耳鳴，多呈持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，繼而出現(xiàn)重聽(tīng)，常為雙側(cè)，或一側(cè)較重。

三、診斷

1．首先須耳科檢查排除外耳道炎、耵聹栓、急性中耳炎、慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓室積液、耳硬化癥以及聽(tīng)神經(jīng)瘤、噪聲性聾、藥物中毒性耳聾等；另外，腭帆肌痙攣與鼓膜張肌、鐙骨肌等強(qiáng)烈收縮時(shí)引起的肌源性耳鳴，他人亦可聽(tīng)見(jiàn)“咯咯”聲與“卡塔”聲，屬于客觀性耳鳴，易與頸椎性耳鳴（亦屬于主觀性耳鳴）相區(qū)別。

2．對(duì)于頸椎性耳鳴的診斷，應(yīng)注意有頭、頸部外傷史或傳統(tǒng)頸椎病史，耳鳴與頸椎病其他癥狀同時(shí)發(fā)生，間或繼其后而發(fā)生；耳鳴的輕重與頸椎病的輕重有直接關(guān)系，且多與頸椎病單側(cè)損傷的部位同側(cè)；隨著頸椎病的手法復(fù)位或牽引治愈后耳鳴亦明顯減輕或消失，后者更能證實(shí)頸椎性耳鳴的診斷。

四、治療

依據(jù)頸椎異常改變的不同情況而采取相應(yīng)措施，用頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法，糾正棘突偏歪，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡，以解除對(duì)交感神經(jīng)及椎動(dòng)脈的刺激或壓迫，耳鳴癥狀也隨之消失；有齒突偏移者牽引下手法整復(fù)更好；生理曲度消失者加用頸枕；部分患者配合益脈康80mg，3次/d，口服，效果更好。

第六節(jié)　頸椎性耳聾

頸椎性耳聾是指頸椎病引起的聽(tīng)力減退或喪失，屬于神經(jīng)性耳聾的范疇。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

與產(chǎn)生耳鳴的病因、發(fā)病機(jī)制基本相同，當(dāng)急、慢性頭頸部外傷或久之產(chǎn)生的退行性變，可直接刺激、牽拉或壓迫椎動(dòng)脈，使其分支即內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈供血障礙，亦可因影響了交感神經(jīng)的功能，繼而致內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈供血障礙，而發(fā)生神經(jīng)性耳聾。

二、臨床表現(xiàn)

耳聾可在頭頸部外傷后突然發(fā)生，還可逐漸發(fā)生，亦可時(shí)輕時(shí)重，常與頸椎病的其他癥狀輕重相一致，耳聾多為一側(cè)性，亦可為兩側(cè)性，急起病者多伴有耳鳴、頭暈，少數(shù)可有惡心，甚至嘔吐，過(guò)去診斷為內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血栓形成，不少患者有頸椎病，而診斷為腦外傷后遺癥（PCS），實(shí)際上多為頸椎病引起的眩暈、耳聾等。

三、診斷與鑒別診斷

其診斷要點(diǎn)：

1．有頭頸部外傷史。

2．有傳統(tǒng)頸椎病的其他癥狀，耳聾癥狀與頸椎病其他癥狀同時(shí)發(fā)生或相繼發(fā)生，亦有少數(shù)先出現(xiàn)耳聾，耳聾輕重與傳統(tǒng)頸椎病的病情變化有直接關(guān)系。

3．須排除傳導(dǎo)性耳聾和其他原因引起的神經(jīng)性耳聾。

4．按頸椎病治療，隨著頸椎病其他癥狀的緩解而耳聾亦明顯緩解或消失，但聽(tīng)力喪失已久者例外。

四、治療

依據(jù)臨床癥狀及頸椎正、側(cè)、雙斜、張口5位片的顯示，采取相應(yīng)的治療措施，亦可配服血管擴(kuò)張劑及抗凝藥物，如培他定、藻酸雙酯鈉及益脈康等。可服中藥通氣散：柴胡31g，香附31g，川芎15g，共研成末，早晚開(kāi)水沖服，每次9g。

第七節(jié)　頸椎性失音

頸椎病引起的發(fā)音障礙，稱(chēng)為頸椎性失音。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

頸部外傷、勞損以及久之發(fā)生退行性變，尤其是C2、C3頸椎病變可直接或因影響交感神經(jīng)出現(xiàn)功能失調(diào)引起椎－基底動(dòng)脈系血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)喉返神經(jīng)功能不全，引起聲帶癱瘓（麻痹）。

二、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者發(fā)高音費(fèi)力，發(fā)音不持久，重者聲音嘶啞，或完全不能發(fā)音；檢查?？砂l(fā)現(xiàn)C2、C3棘突偏歪，相應(yīng)的棘上韌帶及椎旁壓痛明顯，進(jìn)行3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)C1、C2、C3及雙枕大神經(jīng)壓痛點(diǎn)多有壓痛。頸椎片可有C2、C3棘突偏歪，C2～3、C3～4椎間孔變小，寰樞椎半脫位等。

三、治療

手法復(fù)位糾正偏歪的棘突，前傾15°牽引治療寰樞椎半脫位，在癥狀尚屬可逆性時(shí)，癥狀可很快緩解或消失；若為急性外傷引起，兩周內(nèi)先用頸托固定，配合理療，待急性水腫消退后，再行手法復(fù)位等治療更穩(wěn)妥。