第十九章　其他頸椎性疾患

第一節(jié)　頸椎性慢性單純性苔蘚

慢性單純性苔蘚又稱(chēng)神經(jīng)性皮炎，病因尚未完全弄清，可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)，精神因素多被認(rèn)為是主要的誘因，本節(jié)重點(diǎn)討論頸椎病引起的神經(jīng)性皮炎之有關(guān)問(wèn)題。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

頸椎平衡失調(diào)，該部位發(fā)出的神經(jīng)遭受連續(xù)的或間斷的刺激，在有關(guān)神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生瘙癢和皮損，由于皮膚發(fā)癢，患者經(jīng)常摩擦、搔抓，結(jié)果皮紋變深，皮嵴隆起變粗，皮膚苔蘚樣變，粗糙如皮革；苔蘚樣變亦可引起瘙癢，反復(fù)搔抓、摩擦，苔蘚樣變就更明顯；如此惡性循環(huán)，病情漸重，病程遷延。

二、臨床表現(xiàn)

皮損多發(fā)生在項(xiàng)部及其兩側(cè)、肘前、腘窩，亦可發(fā)生在四肢伸側(cè)、肘及膝部、大腿內(nèi)側(cè)等易摩擦的部位，據(jù)鄧云山、張長(zhǎng)江等統(tǒng)計(jì)，94．1%發(fā)生在頸部。初起時(shí)局部皮膚在成人為粟粒至米粒大小的扁平丘疹，漸融合形成境界清楚的皮損，間斷性發(fā)癢，導(dǎo)致患者摩擦、搔抓，從而發(fā)生苔蘚樣變，淡紅、褐黃色或正常膚色，表面光滑或有不易刮除的鱗屑，常伴有抓痕、血痂及色素沉著，患部皮膚肥厚，皮紋加深，皮嵴隆起變粗，皮膚表面被互相交叉的皮紋劃成很多的斜方形、多角形或菱形小斑塊，損害的范圍不定，中、青年多為局限型，中年及老年人多見(jiàn)播散型；奇癢為其突出的癥狀，?？蓪?dǎo)致一些患者失眠，抓破處感染可形成膿皰。

可有傳統(tǒng)頸椎病的其他癥狀，頸椎5位片定有異常改變，如生理曲度變直、椎體滑脫、骨質(zhì)增生、項(xiàng)韌帶鈣化、棘突偏歪、椎間隙變窄、鉤突變尖、椎間孔縮小、齒突偏移或頸椎畸形等。

三、診斷

有典型苔蘚樣變的皮損、瘙癢及頸椎X射線異常改變，即可診斷。

四、治療

依頸椎異常改變可酌情采用手法復(fù)位、頸椎牽引或綜合治療。

張長(zhǎng)江們單純用手法治療有效率為87．2%，一方面說(shuō)明治療頸椎病對(duì)慢性單純性苔蘚可能系病因治療；另一方面，若采用綜合治療，必要時(shí)配合藥物治療，有效率和治愈率可能會(huì)更高。

口服抗組胺藥物，配合谷維素、維生素B及中藥丹梔逍遙丸等。

第二節(jié)　頸椎性發(fā)熱

新舊外傷造成頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等刺激、壓迫交感神經(jīng)，使之發(fā)生功能紊亂，可能是導(dǎo)致頸椎性發(fā)熱的原因。

患者的感覺(jué)不一定與所測(cè)得的體溫相符，患者體溫一般不超過(guò)38℃，多比正常人升高0．3～0．5℃；熱型多有相對(duì)的規(guī)律，日間溫差不大，晨間、午前往往較下午、晚間略高，體力活動(dòng)時(shí)可不升高，有時(shí)反而下降；患者常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠、手顫、呼吸性不整脈及皮膚劃痕癥等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)；血象中淋巴細(xì)胞相對(duì)增高，常達(dá)40．0%。

經(jīng)內(nèi)科已排除了器質(zhì)性疾病所致發(fā)熱后，考慮功能性發(fā)熱或無(wú)名熱時(shí)，要首先考慮檢查頸椎，有頸椎病變，診斷可能成立，治療有效可以確定。

依據(jù)頸椎改變情況確立相應(yīng)治療措施。

第三節(jié)　頸椎性白細(xì)胞減少癥

頸椎性白細(xì)胞減少（白細(xì)胞低于4×109/L）發(fā)病機(jī)制尚不清楚，隨著白細(xì)胞減少，可伴隨淋巴細(xì)胞比例增高，血沉加快或易感染。對(duì)于診斷為原發(fā)性白細(xì)胞減少的患者應(yīng)注意檢查頸椎。

有傳統(tǒng)頸椎病的癥狀、體征或3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)有2處或2點(diǎn)以上壓痛和頸椎影像學(xué)有異常改變，應(yīng)考慮頸椎性白細(xì)胞減少的可能。

按頸椎病治療，復(fù)查白細(xì)胞恢復(fù)正常方可考慮診斷的確立。

第四節(jié)　頸椎性“肩周炎”

頸椎的外傷、勞損引起小關(guān)節(jié)錯(cuò)位以及久后發(fā)生骨贅等，刺激、牽拉或壓迫一側(cè)或雙側(cè)頸神經(jīng)，致使該神經(jīng)支配的一個(gè)或多個(gè)肌肉發(fā)生痙攣而產(chǎn)生疼痛稱(chēng)頸椎性“肩周炎”，實(shí)屬根型頸椎病，僅是其疼痛局限在肩周而已。賀俊民從其10余年治療中的體會(huì)，認(rèn)為肩周炎可以說(shuō)是頸椎病的一個(gè)癥狀，或者說(shuō)是頸椎病的另一種表現(xiàn)形式?；技缂吧现吕?，夜間若把患肩及上肢放在被外，可因涼痛而痛醒而不易入睡。有的患者讓家人做一棉袖套，上部多一塊能覆蓋肩部，以解決涼痛之苦，甚至夏季亦是如此。當(dāng)頸椎病治好后，肩及上肢涼痛癥狀亦消失。

早期覺(jué)頸肩部不適、疼痛，晨起尤甚，活動(dòng)后稍有緩解；中期癥狀加重呈持續(xù)性疼痛，活動(dòng)肩部可引起劇痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，觸痛明顯；晚期疼痛雖稍緩解，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能?chē)?yán)重受限，肩周肌肉萎縮，患處怕風(fēng)、畏寒、酸麻及無(wú)力，重者影響睡眠。

有頸椎病變的患者出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)考慮頸椎性“肩周炎”的診斷，按頸椎病治療有效可以確診。

由臨床實(shí)踐證明以往診斷的肩周炎，多數(shù)實(shí)際是頸椎性“肩周炎”。作者認(rèn)為，凡遇骨科診斷的肩周炎病例，均應(yīng)進(jìn)行3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)，若有2處或2點(diǎn)以上壓痛者，應(yīng)拍攝頸椎正、側(cè)、雙斜及張口位5位片，有異常改變者，應(yīng)按頸椎病治療。否則，單純按肩周炎治療，當(dāng)時(shí)雖有效，但多不能干預(yù)肩部病變的進(jìn)展，以致病變會(huì)從早期發(fā)展到中期甚至晚期，給患者造成不必要的長(zhǎng)期痛苦。在此，必須提醒臨床醫(yī)師，那種把頸強(qiáng)、頸痛作為診斷頸椎病的先決條件，是個(gè)誤區(qū)。從國(guó)內(nèi)、外大量資料看，所謂頸型頸椎病所占的比例很小，絕大多數(shù)病例，根本沒(méi)有頸強(qiáng)、頸痛癥狀。追問(wèn)“頸型頸椎病”的病史，遠(yuǎn)沒(méi)有追問(wèn)頭、頸部外傷史和3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)的價(jià)值大，在確定頸椎性“肩周炎”之后，其治療方法，在早期、中期主要采用對(duì)頸椎病的治療措施，隨著傳統(tǒng)頸椎病癥狀的緩解，肩部癥狀亦相應(yīng)減輕或消失；中期疼痛劇烈者可配合理療與針灸療法；對(duì)晚期者除對(duì)頸椎治療外，對(duì)肩部必須實(shí)施康復(fù)治療，特別是運(yùn)動(dòng)療法、按摩治療和電療。疼痛明顯者可選中藥桃紅四物湯，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直者可選三痹湯或黃芪桂枝湯加減。

第五節(jié)　頸椎性“網(wǎng)球肘”

因頸椎病導(dǎo)致前臂橈側(cè)伸肌痙攣、無(wú)菌性炎癥反應(yīng)而引起疼痛，即為頸椎性“網(wǎng)球肘”。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。

肱骨外上髁、肱橈關(guān)節(jié)處及橈側(cè)伸腕肌幾乎均有程度不同的疼痛，尤其在前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)，疼痛更明顯；患者還可伴有頸部疼痛并向上肢放射，疼痛的輕重程度與頸椎病的癥狀成正比，該上肢還可出現(xiàn)酸麻、無(wú)力等。

頸椎片有棘突偏歪、頸曲變直或椎間孔縮小等異常改變。

手法復(fù)位、頸枕及牽引治療依據(jù)頸椎異常改變情況采用1種、2種或3種合用，疼痛特別明顯者理療與針灸可配合應(yīng)用，必要時(shí)可服用氯唑沙宗等肌肉松弛劑。

對(duì)于“網(wǎng)球肘”及前述的“肩周炎”患者，不可停留在原診斷和治療上，都應(yīng)進(jìn)行3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)和必要的頸椎5位片檢查，如為頸椎病引起者，僅按肩周炎或網(wǎng)球肘治療，不是經(jīng)久不愈，便是緩解后容易復(fù)發(fā)，更重要的是頸椎改變?nèi)绮荒艿玫郊皶r(shí)診斷和治療，還會(huì)發(fā)生其他型癥狀，晚期發(fā)現(xiàn)往往治療效果較差。

第六節(jié)　頸椎性背痛

背痛的原因很多，因頸椎病引起的背痛稱(chēng)為頸椎性背痛，系因頸（胸）椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、勞損、退變等刺激、壓迫脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)傳出纖維，使有關(guān)神經(jīng)支配的肌肉痙攣而產(chǎn)生疼痛。頸椎性背痛很常見(jiàn)，局部有沉重感、酸痛、放射痛或劇烈的灼痛。遇背痛者須排除縱隔、肺部的結(jié)核、腫瘤、非特異性炎以及頸（胸）椎的腫瘤及結(jié)核等炎癥病變后，頸（胸）椎片顯示出棘突偏歪、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、頸曲變直及退變者即可診斷。

頸椎性背痛很常見(jiàn)，但單純背痛者較少，往往伴有頸椎病的其他癥狀，如頸椎性頭暈、頸椎性頭痛、頸椎性上肢無(wú)力、麻與肌肉萎縮等；若胸椎有壓痛，在拍攝頸椎5位片的同時(shí)，須加拍胸椎正．側(cè)位片，以觀察有無(wú)胸椎螺旋式移位或關(guān)節(jié)錯(cuò)位，便于手法整復(fù)時(shí)一起糾正。

依據(jù)頸椎異常改變的具體情況，選用相應(yīng)的治療措施。如枕－頦牽引、手法整復(fù)、背部推拿和磁療等。因年齡不同，需治療時(shí)間長(zhǎng)短不一，多數(shù)患者經(jīng)1～2個(gè)月可治愈。病史長(zhǎng)、年邁者常需2個(gè)月以上。若不能堅(jiān)持，僅能癥狀緩解。

第七節(jié)　頸椎性哮喘

引起哮喘的病因有支氣管哮喘、咽后壁膿腫、化膿性咽喉炎、喉結(jié)核、喉部膿腫、血管神經(jīng)性喉水腫、藥物過(guò)敏性喉水腫、強(qiáng)烈化學(xué)氣體及腐蝕劑引起的喉水腫、白喉、急性喘息性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染、花粉癥、棉塵肺、霉草塵肺、過(guò)敏性肺炎、流行性過(guò)敏性呼吸道綜合征、慢性阻塞性肺氣腫、暴發(fā)性呼吸道過(guò)敏性綜合征、硅肺或心源性哮喘等，本節(jié)主要討論由于頸（胸）椎小關(guān)節(jié)紊亂引起的以哮喘為主要癥狀者，系由于頸（胸）椎間關(guān)節(jié)的損傷、錯(cuò)位影響了交感神經(jīng)而導(dǎo)致喉、支氣管痙攣，引起哮喘發(fā)作，以前曾命名的血管神經(jīng)性喉水腫，可能亦屬于頸性哮喘的范疇。

支氣管哮喘型發(fā)作前，常有咳嗽、胸悶或連續(xù)噴嚏等先兆，繼而迅速出現(xiàn)喘息；由于呼氣時(shí)支氣管管腔縮小，所以呼氣性呼吸困難尤為明顯，有“呼氣性氣急”之稱(chēng)?；颊弑黄炔扇∽?，兩手前撐，兩肩聳起，頭部出冷汗，異常痛苦；每次發(fā)作可歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，內(nèi)科治療效果不佳；喉部水腫明顯者，呼吸時(shí)常伴有喉鳴音。持續(xù)性哮喘狀態(tài)可伴有嚴(yán)重缺氧，甚至二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒。哮喘發(fā)作可與頸（胸）椎病變有關(guān)，往往發(fā)生與頸（胸）椎病變加重時(shí)，頸椎片多顯示有頸曲變直、棘突偏歪、鉤突關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)以及骨質(zhì)增生等退行性變。

凡遇發(fā)作性哮喘者，須先排除呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾患之后，且內(nèi)科治療效果不佳，應(yīng)想到頸（胸）椎病之可能，當(dāng)3部5處11點(diǎn)有2點(diǎn)以上有壓痛或棘突有偏歪，拍攝頸椎5位及胸椎正、側(cè)位片有異常改變，進(jìn)行手法復(fù)位或牽引治療，能長(zhǎng)期緩解者即可確診。對(duì)于正在發(fā)作的患者，可先對(duì)癥治療：氨茶堿片0．1g，3次/d口服或氨茶堿針0．125～0．25g加入50%葡萄糖液20mL中緩慢靜脈推注（＞15min），必要時(shí)加用氫化考的松200～300mg或氟美松5～10mg靜脈滴注，待病情穩(wěn)定后，再進(jìn)一步檢查、治療。

第八節(jié)　頸椎性舌下神經(jīng)癱瘓

頸椎外傷導(dǎo)致的寰樞椎半脫位可刺激交感神經(jīng)纖維引起血管痙攣，舌下神經(jīng)接受頸上神經(jīng)和C1、C2神經(jīng)袢交通支纖維支配，其中交感神經(jīng)圍繞血管的纖維與舌下神經(jīng)一起分布于舌部血管，舌下神經(jīng)在頸部行徑又較長(zhǎng)，下行于二腹肌腱、莖突舌骨肌及下頜舌骨肌、舌肌與其他肌肉、血管等軟組織之間，因此，頸部軟組織的損傷可導(dǎo)致肌肉收縮和痙攣，可致舌下神經(jīng)受擠壓損傷，同時(shí)又可刺激舌下神經(jīng)伴行的交感神經(jīng)，使血管收縮而影響舌部的代謝和功能；寰樞椎半脫位、頸部小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、患椎失穩(wěn)、骨質(zhì)增生及椎間盤(pán)突出均可刺激或壓迫椎動(dòng)脈，造成椎－基底動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)延髓受損的癥狀。舌下神經(jīng)受損多發(fā)生在一側(cè)，表現(xiàn)為同側(cè)舌肌癱瘓，肌肉萎縮，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)，常伴有舌咽、迷走神經(jīng)受損，還可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難，另外，可有傳統(tǒng)頸椎病的頸部疼痛、活動(dòng)受限，肢體麻、木、疼痛等癥狀，診斷時(shí)首先須排除能引起后組腦神經(jīng)受損的其他各種原因，3部5處11點(diǎn)有2處或2點(diǎn)以上壓痛，拍攝頸椎5位片及胸椎正、側(cè)位片，有上頸椎螺旋式移位等異常改變則可確診。牽引和手法復(fù)位并用，早期及時(shí)治療者，療效多較好。如一位54歲男性患者，說(shuō)話不清、吞咽困難1周。檢查舌面高低不平，舌伸不出門(mén)齒。C1～5與雙枕大神經(jīng)壓痛，頸椎5位片顯示寰樞椎半脫位，C2、3、4棘突向右側(cè)偏歪。在前傾15°牽引下行手法整復(fù)1次，舌能伸出唇外，說(shuō)話較清讓別人能聽(tīng)懂，吞咽困難明顯減輕；3次治療后舌能完全伸出，舌表面平整，說(shuō)話清晰，吞咽順利。又如一19歲男性，半月前行扁桃腺摘除后出現(xiàn)吞咽困難，有痰或唾液不會(huì)吐出，連吐數(shù)次只能到口腔前部，只能用手紙或手絹擦去。舌呈大棗樣球狀。頸椎5位片示寰樞椎半脫位，經(jīng)牽引和手法整復(fù)1次有效（吞咽嗆咳減輕），繼續(xù)治療2d后舌呈長(zhǎng)條狀，但伸舌時(shí)舌尖不能達(dá)門(mén)齒根部，進(jìn)食稀飯已不嗆咳。此2例均為雙側(cè)舌肌萎縮。另有多數(shù)吞咽困難及1例舌肌萎縮者，隨著頭暈等其他癥狀的緩解，逐漸緩解與消失。