答案與題解

【選擇題】

2-1C　2-2C　2-3B　2-4B　2-5C　2-6B　2-7C

2-8^*D　2-9^*D　2-10^*C　2-11^*A　2-12E　2-13^*E　2-14D

2-15C　2-16B　2-17C　2-18C　2-19B　2-20C　2-21D

2-22E　2-23D　2-24E　2-25E　2-26C　2-27D　2-28B

2-29D　2-30C　2-31^*B　2-32C　2-33A　2-34^*C　2-35B

2-36E　2-37^*D　2-38C　2-39E　2-40C　2-41A　2-42B

2-43B　2-44D　2-45C　2-46B　2-47D　2-48E　2-49C

2-50E　2-51B　2-52^*C　2-53C　2-54E　2-55^*E　2-56C

2-57B　2-58C　2-59C　2-60A　2-61B　2-62E　2-63C

2-64C　2-65C　2-66^*B　2-67^*D　2-68C　2-69C　2-70D

2-71E　2-72C　2-73B　2-74E　2-75E　2-76E　2-77D

2-78^*C　2-79C　2-80B　2-81C　2-82A　2-83D　2-84E

2-85E　2-86D　2-87D　2-88E　2-89E　2-90B　2-91D

2-92D　2-93C　2-94D　2-95D　2-96E　2-97C　2-98B

2-99A　2-100B　2-101D　2-102D　2-103B　2-104C　2-105D

2-106D　2-107A　2-108B　2-109A　2-110A　2-111E　2-112C

2-113E　2-114E　2-115D　2-116B　2-117B　2-118E　2-119C

2-120A　2-121B　2-122C　2-123D　2-124A　2-125B　2-126D

2-127B　2-128E　2-129^*C　2-130A　2-131D　2-132D　2-133E

2-134C　2-135B　2-136A　2-137D　2-138B

2-139ABD　　2-140ACDE　　2-141ABDE　　2-142ABCD

2-143ACE　　2-144ABC　　2-145ABE　　2-146BCDE

2-147ADE　　2-148BDE　　2-149ABCDE　　2-150ABDE

2-151AB　　 2-152CE　　2-153ACD　　2-154BE

2-155ABCDE　2-156ABD　 2-157AE

2-8題解　抗利尿激素（ADH）是下丘腦視上核和室旁核的神經細胞所分泌并在神經垂體貯存的激素。其作用有：①提高腎遠曲小管、集合管對水的通透性，增加水的吸收，發(fā)揮抗利尿作用。②收縮血管、升高血壓，故又稱為血管加壓素。促使ADH分泌、釋放的主要刺激是細胞外液滲透壓的增高，當細胞外液滲透壓增高時，刺激下丘腦視上核、室旁核及其周圍區(qū)的滲透壓感受器而使ADH分泌、釋放增多，腎重吸收水分增多，細胞外液滲透壓回降。當細胞外液滲透壓降低時則相反，ADH分泌、釋放減少，腎排水量增多，細胞外液滲透壓回升。另外，血容量的改變也可以通過左心房和胸腔內大靜脈的容量感受器影響ADH分泌，但作用不如前者。

2-9題解　醛固酮可促進腎遠曲小管、集合管重吸收Na^＋、水和排出K^＋，即保Na^＋、保水、排K^＋。

2-10題解醛固酮的分泌主要受腎素血管緊張素系統(tǒng)和血漿Na^＋、K^＋濃度的調節(jié)。當血容量減少，動脈血壓降低時，腎入球小動脈管壁的牽張感受器受到刺激，同時由于腎小球濾過率減少，流經致密斑的Na^＋也減少，均可使近球細胞的腎素分泌增多。腎素增多后，血管緊張素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ便相繼增多，血管緊張素Ⅱ和Ⅲ都能刺激腎上腺皮質球狀帶，使醛固酮合成和分泌增多。

2-11題解　體液中的緩沖系統(tǒng)包括碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸氫鹽系統(tǒng)和血漿蛋白系統(tǒng)及血紅蛋白系統(tǒng)。

（1）碳酸氫鹽系統(tǒng)：為碳酸和碳酸氫鹽組成，是緩沖系統(tǒng)中數量最多，作用最強者。碳酸是物質代謝的最終產物，主要由呼吸排出，但其存留在體內的數量對于維持酸堿平衡具有特殊的意義。碳酸氫鹽在細胞內為KHCO₃，在細胞外為NaHCO₃，故統(tǒng)以BHCO₃代表之。

碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)的緩沖作用：HCl＋NaHCO₃^?NaCl＋H₂CO₃

NaOH＋H₂CO₃^?H₂O＋NaHCO₃

（2）磷酸氫鹽系統(tǒng)：由酸性磷酸鹽（NaH₂PO₄）和堿性磷酸鹽（Na₂HPO₄）組成，主要作用于細胞內，細胞外作用較少。其緩沖機制如下。

NaOH＋NaH²PO^4?Na²HPO⁴＋H²O

HCl＋Na²HPO^4?NaH²PO⁴＋NaCl

（3）血漿蛋白系統(tǒng)和血紅蛋白系統(tǒng)

1）血漿蛋白系統(tǒng)：由H^－蛋白質和B^－蛋白質組成，能接受H^＋或釋放H^＋而起到緩沖作用。

2）蛋白系統(tǒng)：氧合血紅蛋白（HHbO²）具弱酸性，還原血紅蛋白（HHb）具有弱堿性。

2-13題解　鉀代謝與酸堿平衡互相影響。有時K^＋代謝障礙在先，作為原發(fā)的改變，引起酸堿平衡障礙；有時酸堿平衡紊亂在先，作為原發(fā)的改變，引起鉀代謝紊亂。具體調節(jié)方式如下。

（1）通過細胞內外平衡：①低鉀血癥時，K^＋從細胞內轉出，H^＋進入細胞，引起細胞外液堿中毒；反之高鉀血癥時，K^＋進入細胞，H^＋從細胞內轉出，引起細胞外液酸中毒；②酸中毒時，H^＋進入細胞，K^＋轉移到細胞外，引起高鉀血癥；反之堿中毒時，H^＋轉移到細胞外，K^＋則轉入細胞，引起低鉀血癥。

（2）腎小管存在H^＋、K^＋競爭性與Na^＋交換：①凡是刺激腎小管分泌增加的因素均可抑制的分泌；②凡是刺激腎小管K^＋分泌增加的因素則可抑制H^＋的分泌。

2-31題解　大面積燒傷急性期，因熱力損血管引起創(chuàng)面大量滲出和組織間隙水腫，其滲出液成分和滲透壓均類似與血漿，故常引起等滲性脫水。但隨著病程延長，特別是采用暴露療法的患者，因為環(huán)境溫度高，創(chuàng)面會蒸發(fā)大量水分，所以，常會引起高滲性脫水。

2-34題解　汗液中氯化鈉的含量約為0．45%，故大量出汗時應補充低濃度含鈉液體。

2-37題解　依他尼酸和呋塞米均是作用于髓袢升枝粗段的強效利尿劑，抑制氯化鈉的再吸收，長時間應用會導致Na^＋、Cl^－大量丟失，引起低滲性脫水。

2-52題解　血鉀濃度對神經肌肉的影響：血濃度降低時，細胞內、外鉀的濃度差變大，靜息電位升高，靜息電位與閾電位差變大，神經肌肉的興奮性降低。這種靜息電位與閾電位距離增大而使細胞興奮性降低的現象，稱做超極化阻滯。

血鉀濃度輕度增高時，細胞內外鉀的濃度差變小，靜息電位降低、靜息電位與閾電位差變小，神經肌肉的興奮性增高，但血鉀濃度進一步增高，靜息電位降低到等于或低于閾電位時，神經肌肉的興奮性則降低。這種因靜息電位等于或低于閾電位而使細胞興奮性降低的現象，稱做除極化阻滯。

2-55題解　每克氯化鉀相等于13．4mmol的鉀。

2-66題解　體內的鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。血清鈣濃度的正常值為2．5mmol／L。其中45%為離子化鈣，起著維持神經肌肉穩(wěn)定性的作用，約一半為與血清蛋白結合的非離子化鈣，5%為與血漿和組織間液中其他物質結合的非離子化鈣。離子化與非離子化的比率受血液pH值的影響。pH值降低可使離子化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少，故酸中毒可掩蓋低血鈣的癥狀，而堿中毒則容易出現低鈣性抽搐。血鈣濃度受甲狀旁腺素的調節(jié)，甲狀旁腺素分泌增加時，血鈣濃度增高；甲狀旁腺素分泌減少時，血鈣濃度降低。

2-67題解　在人體細胞內，鎂是第二重要的陽離子，其含量僅次于鉀。鎂具有多種特殊的生理功能：①維持肌肉收縮和神經活動；②激活體內多種酶；③促進能量儲存、轉運和利用。

低鎂血癥的常見癥狀是記憶力減退、精神緊張、易激動、煩躁不安。嚴重者手足抽搐，還可伴高血壓、心動過速，精神錯亂和定向力障礙等。

對有相應的危險因素又有某些低鎂血癥癥狀病人，應想到低鎂血癥。由于低鎂血癥往往和低鉀、低鈣同時存在，對某些低鉀病人補鉀后癥狀無改善時，應考慮鎂缺乏。發(fā)生抽搐并懷疑與缺鈣有關的病人，注射鈣劑不能解除抽搐時，也應該考慮鎂缺乏。

2-78題解　幽門梗阻性嘔吐時，吐出物僅為胃液。胃液中主要的離子是H^＋、Cl^－、K^＋，三者丟失均可引起代謝性堿中毒。

2-129題解　紅細胞內K^＋濃度約為252mmol／L，當誤輸入血型不配合的紅細胞引起溶血反應時，細胞內的K^＋釋放到細胞外，從而導致高鉀血癥。除此之外，任何因素造成的機體組織細胞破壞均可導致高鉀血癥。

【填空題】

2-158細胞進行物質代謝　快速平衡水、電解質　非功能性細胞外液

2-1595　15

2-160150

2-161135

2-162口服　0．3　60　靜脈注射

2-163350　500

2-1647．35～7．45

2-165代謝性酸堿紊亂　呼吸性酸堿紊亂

2-1660．049～0．117kPa（5～12cmH²O）

【名詞解釋題】

2-167第三間隙　指存在于體內各腔隙中的水，包括胸腔液、腹腔液、心包液、關節(jié)液及消化液等，僅占體重的1%～2%。因其調節(jié)體液平衡的作用極小，固屬非功能性細胞外液。

2-168非顯性失水　指呼吸蒸發(fā)和皮膚蒸發(fā)所丟失的水，每24小時850ml左右。

2-169內生水　指機體物質代謝所產生的水，每24小時300ml左右。

2-170反常酸性尿　低鉀性堿中毒時，腎遠曲小管Na^＋-K^＋交換減少，Na^＋-H^＋交換增加，排H^＋增多，尿呈酸性，與其他堿中毒不同，故稱為反常酸性尿。

2-171平衡鹽溶液　包括乳酸林格液和碳酸氫鈉生理鹽水兩種，各含1．9%乳酸鈉和1．5%碳酸氫鈉1／3，林格液和生理鹽水2／3。因其電解質濃度更接近血漿水平，故稱為平衡鹽溶液。其優(yōu)點是大量輸入時無高氯酸中毒之慮，并且可以同時糾正酸中毒，是擴充血容量首選的晶體液。

【簡述問答題】

2-172因為生理鹽水Na^＋和Cl^－含量均為154mmol／L，明顯高于血漿Na^＋含量142mmol／L，Cl^－含量103mmol／L。大量輸入體內后可導致細胞外液Cl^－增高，而濃度降低，即有可能發(fā)生高氯酸中毒。因此，說明生理鹽水并不完全符合生理。平衡鹽溶液含1／3無Cl^－的堿性溶液，其Cl^－含量更接近血漿水平。因此，平衡鹽溶液更符合生理情況。

2-173“先鹽后糖”是輸液中的一般規(guī)律，但不是都必須遵守的。在高滲性缺水時，先補鹽會加劇細胞外液高滲，所以應該先補糖。

2-174靜脈補液的原則如下。

（1）先鹽后糖：一般先輸入無機鹽溶液，然后再輸入葡萄糖溶液。

（2）先晶體后膠體：一般先輸入晶體溶液進行擴容并可改善血液濃縮，然后輸入適量膠體溶液以維持血漿膠體滲透壓。

（3）先快后慢：初期輸液速度要快，以迅速改善機體代謝紊亂，待病人一般情況改善后，則應減慢速度，以免加重心肺負擔。

（4）液種交替：各類液體交替輸入，防止在較長時間內輸入同一種液體，以免造成人為的體液平衡紊亂。

（5）尿暢補鉀：當尿量恢復到40ml／h以上時才能補鉀。

2-175靜脈補鉀的注意事項如下。

（1）尿量：＞40ml／h才能補鉀。

（2）濃度：不超過0．3%。

（3）速度：＜60滴／分。

（4）總量：一般禁食而無其他額外丟失者，每天可給予2～3g，一般缺鉀者，每天可給予4～5g，嚴重缺鉀者每天總量不宜超過6～8g。

10%氯化鉀在任何情況下都不能直接靜脈注射。

2-176血鈉濃度低于130mmol／L者并非都是低滲性缺水。因為在水中毒時，體內水分過多，細胞外液稀釋，血鈉濃度也低于130mmol／L。所以，血鈉濃度低于130mmol／L者并非都是低滲性缺水。

2-177低鉀的相關因素如下。

（1）攝入不足：如長時間禁食。

（2）丟失過多：嘔吐、腹瀉、胃腸減壓，長時間應用利尿劑或糖皮質激素等均會造成鉀的大量丟失。

（3）體內異常分布：大量注射葡萄糖或氨基酸，糖原和蛋白質合成加速，K^＋隨之轉入細胞內。堿中毒時，H^＋向細胞外轉移，K^＋向細胞內轉移，同時腎遠曲小管K^＋-Na^＋交換占優(yōu)勢，排K^＋增多。

2-178代謝性酸中毒的原因如下。

（1）酸性物質攝入過多：如輸入過多的酸性藥物。

（2）體內產酸過多：嚴重創(chuàng)傷、感染、休克等，分解代謝增強及無氧酵解過程中可產生酸性物質。

（3）H^＋排出減少：腎功能不全時，酸性代謝產物排出障礙。

（4）堿性物質丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺、腸梗阻等，導致堿性物質大量丟失。

2-179體液酸堿平衡依靠緩沖系統(tǒng)、肺和腎3個方面進行調節(jié)如下。

（1）緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是，當體內酸性物質增加時，與強酸中和；當體內堿性物質增多時，H²CO³與強堿中和，起到緩沖作用。作用迅速但有限。

（2）肺的調節(jié)：通過排出CO²來調節(jié)H²CO³的濃度。

（3）腎的調節(jié)：主要通過Na^＋-H^＋交換、回吸收、分泌NH⁴和排出有機酸4種方式，來調節(jié)體內酸堿平衡。

2-180生理需要量液體種類按機體對鹽、糖的日需要量配置。一般成人每日需要氯化鈉5～9g，氯化鉀2～3g，葡萄糖至少100～150g，故可補給5%葡萄糖生理鹽水500～1000ml，5%～10%葡萄糖溶液1500ml，酌情加入10%氯化鉀溶液20～30ml。

【綜合分析題】

2-181（1）低鉀血癥。

（2）發(fā)生的原因有以下幾個方面。

1）禁食3天，靜脈補液沒有補鉀，鉀攝入不足。

2）腸梗阻導致大量消化液積聚于腸腔、胃腸減壓抽出消化液，造成鉀的大量丟失。

3）每天尿量1500ml，鉀經腎臟丟失。

4）每天輸入葡萄糖250g，糖原合成，K^＋轉入細胞。

（3）目前主要的護理問題如下。

1）活動無耐力：與低鉀血癥、胃腸道平滑肌興奮性下降有關。

2）營養(yǎng)失調：與禁食、胃腸減壓、腸道吸收障礙有關。

3）潛在堿中毒的危險：與大量消化液丟失、低鉀血癥有關。

（4）盡快解除腸梗阻，靜脈補充鉀鹽。應注意的問題參見2-175題。

（宋延平）