第一節(jié)　圍手術期麻醉藥對循環(huán)系統(tǒng)的影響

目前應用的麻醉藥都直接或間接影響循環(huán)系統(tǒng)。麻醉藥對心電圖的影響，除藥物本身對心肌及其電生理活動的影響外，還受麻醉深度、呼吸方式及藥物相互作用的影響。

一、麻醉前用藥

常用的麻醉前用藥有神經安定類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、吩噻嗪類、丁酰苯類和抗膽堿藥等。

(一)安定類　安定類無論單獨應用，或與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用，若注射速度過快，劑量過大，都可引起心率、心律變化，血壓下降。因此，老年或心肺功能不全者宜減少劑量。目前臨床上常用的安定類主要有以下幾種:

1．咪唑安定(Midazolam)　商品名速眠安(Dormicum)，是臨床上新合成的唯一的水溶性苯二氮類藥。其效價為安定的1．5～2倍，對呼吸和循環(huán)無明顯影響，部分患者心電圖表現(xiàn)為心率輕微增快，血壓略降，但對心肌收縮力無影響。

2．安定(Diazepam)　鎮(zhèn)靜效應為咪唑安定的1/2～1/4。氯羥安定的鎮(zhèn)靜效應比安定強4倍。安定類藥物無論單獨應用還是與麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用，若注射速度快、用藥量大，都可導致血壓下降、心率減慢，甚至呼吸抑制。因此安定類術前用藥后應密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征變化。

(二)麻醉性鎮(zhèn)痛藥　目前常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要有嗎啡和哌替啶。

1．嗎啡　是阿片(Opium)所含20余種生物堿中的主要生物堿。術前用藥的主要目的是使患者鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥用量，有利于加深麻醉。成人常用劑量8～10mg，皮下或肌肉注射。治療劑量的嗎啡對心肌收縮力無直接抑制作用，但少數(shù)患者心率減慢。

2．哌替啶　其作用與嗎啡類似，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/10。術前用藥劑量一般為50～100mg，肌注，可使痛閾提高50%，維持時間為嗎啡的1/2～3/4。常用劑量對心率無明顯影響。

3．芬太尼(Fentanyl)、舒芬太尼(Sufentanil)和阿芬太尼(Alfentanil)是三種新合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，國內較少應用此三種藥作為術前用藥。

(三)吩噻嗪類　此類藥物具有不同程度的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)吐作用，可減少麻醉不良反應;用藥后使心率增快，血壓輕微降低，但對心肌收縮力和心排血量無明顯抑制。臨床上常用的藥物主要有氯丙嗪(Chlorpromazine)、異丙嗪。

(四)丁酰苯類　丁酰苯類與吩噻嗪類的結構不同，但作用類似，具有較強的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)吐作用。目前此類藥物較少應用于麻醉前用藥，常用劑量對心電圖無影響。臨床上常用的藥物為氟哌啶醇和氟哌啶。

(五)抗膽堿藥　抗膽堿藥與乙酰膽堿競爭M－受體，抑制M－膽堿能神經效應。術前用藥的主要目的是抑制唾液腺、消化道腺、呼吸道腺分泌，減少患者分泌物;預防術中迷走神經牽拉反射;防止喉痙攣和支氣管痙攣;對抗麻醉藥的呼吸抑制作用。治療劑量的抗膽堿藥用藥后初期出現(xiàn)短暫的心率減慢，此是延髓迷走神經核直接興奮的結果;繼之出現(xiàn)心律改變和心率增快，此是阻滯迷走神經的結果。心電圖表現(xiàn)為用藥后P－P間期首先延長，繼之P－P間期縮短。主要有阿托品和東莨菪堿。

二、局部麻醉藥

目前臨床上主要應用兩大類局麻藥:

(一)酯類局麻藥　其化學結構中含有酯鏈(－CO－)，在血漿中被水解或膽堿酯酶分解，其結構中的對氨基化合物可形成半抗原，少數(shù)患者可引起過敏反應。屬于酯類的局麻藥有普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因、可卡因。

(二)酰胺類局麻藥　其化學結構中含有酰胺鏈(－CNH－)，主要在肝內被酰胺酯酶分解。酰胺類不能形成半抗原，故引起變態(tài)反應者極為罕見。屬于酰胺類的局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅比卡因、甲哌卡因、丙胺卡因等。

局麻藥對心功能的影響主要是阻礙心肌動作電位除極化期間的鈉電導(動作電位0時相)，使心肌興奮性降低，復極減慢(4時相)，不應期延長。對竇房結、房室結、室內傳導和心肌收縮力呈劑量相關性抑制。正常心電圖很少受治療劑量局麻藥影響，但中毒劑量可使室內傳導減慢。心電圖表現(xiàn)為P－R間期延長，ORS波變寬，竇性心動過緩。依據(jù)上述電生理機制，臨床常用利多卡因治療室性心律失常。當血漿利多卡因濃度為2～5μg/mL時，可引起周圍血管擴張，但對心肌收縮、心輸出量和舒張期容量無明顯影響。當血漿利多卡因濃度達5～10μg/mL時，心肌收縮力和心輸出量明顯降低，舒張期容量增加。若超過10μg/mL則心肌收縮力明顯抑制，并出現(xiàn)血壓下降，心率減慢。

局麻藥的心血管毒性與其麻醉效能呈正比例。普魯卡因的麻醉效能弱，其心血管毒性明顯弱于布比卡因。離體心肌電生理研究說明，局麻藥對心肌動作電位最大升高速率(Vmax)的抑制，與藥物劑量、膜電位和刺激的頻率相關。起搏心率50～100次/min時，布比卡因血漿濃度1μg/mL足致Vmax嚴重抑制，而利多卡因10μg/mL仍無明顯抑制，并且，Vmax的恢復時間布比卡因比利多卡因長5～6倍。布比卡因與利多卡因的麻醉效能為4∶1，但引起ORS延長的劑量比為1∶16，即布比卡因對QRS的抑制比利多卡因強16倍。布比卡因引起的心跳停止較難復蘇，這可能與復蘇時藥物的再分布和代謝有關。

三、靜脈麻醉藥

靜脈全麻藥進入人體后一部分與血漿蛋白結合，暫時失去藥理活性當血中游離藥物濃度降低時再與血漿蛋白分開，繼續(xù)發(fā)揮麻醉作用。多數(shù)麻醉藥于肝臟經藥物代謝酶系統(tǒng)進行生物轉化，由腎臟(部分為原形，部分為代謝物)排出，少量經膽系排泄。

靜脈麻醉藥本身即可產生心血管效應，引起心率、心律、血壓變化，但也可通過影響自主神經、血管運動中樞、外周血管阻力和心肌的機械性能而導致血流動力學改變。臨床常用靜脈麻醉藥對心電圖的主要影響如下:

1．硫噴妥鈉　目前臨床上主要用于全麻誘導，常用誘導劑量為2．5%硫噴妥鈉5mg/kg，成人一般不超過0．5g;小兒基礎麻醉15～20mg/kg，臀部深部肌肉注射。

硫噴妥鈉對循環(huán)系統(tǒng)的影響是通過直接抑制心肌收縮力和抑制延髓血管運動中樞，抑制交感神經，興奮副交感神經而發(fā)揮作用的。靜脈注射后血壓下降的主要原因是心輸出量下降和交感神經抑制，引起周圍血管擴張雙重作用的結果。血壓下降的同時心率增快，此是對血壓降低的代償作用。硫噴妥鈉對心血管系統(tǒng)的抑制程度與注射速度有關，小劑量時，若注射速度過快同樣可引起血流動力學劇烈波動，因此，臨床應用需嚴格掌握適應證，控制使用劑量和注藥速度。

2．氯胺酮　系非巴比妥類靜脈麻醉藥，1～2mg/kg，靜注后30～60ms即可產生麻醉作用，維持5～15min，0．5～1小時后蘇醒;小兒基礎麻醉5～6mg/kg肌注。氯胺酮與其他靜脈麻醉藥不同，它可選擇性的興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦。氯胺酮興奮交感神經，但對心肌呈直接抑制作用。氯胺酮的心肌抑制作用往往被交感神經興奮作用所掩蓋，靜注氯胺酮后患者表現(xiàn)為血壓升高、心率增快;但全身衰竭患者因交感神經末梢兒茶酚胺耗竭，氯胺酮興奮交感神經后血漿兒茶酚胺濃度不升高，其心肌直接抑制作用突出，患者血壓降低，心率減慢。

3．γ－羥丁酸鈉　簡稱γ－OH，為飽和脂肪酸鈉鹽，靜注后3～5min嗜睡，10min進入睡眠狀態(tài)，20～30min發(fā)揮麻醉作用，持續(xù)60～90min。臨床用量80～100g/kg，靜注。

γ－OH主要作用于大腦皮層的灰質、海馬回和邊緣系統(tǒng)，抑制中樞神經和末梢突觸的傳導通路。網(wǎng)狀激活系統(tǒng)由于高位控制的減弱而處于興奮狀態(tài)。γ－OH麻醉時患者血壓稍升高，心率減慢，脈搏有力，心輸出量無明顯改變。

4．依托咪酯　又名乙咪酯，是一種催眠性靜脈麻醉藥，起效迅速，維持時間短，靜注后7～14min自然蘇醒。臨床常用劑量0．25～0．3mg/kg。

依托咪酯對心血管系統(tǒng)的影響較小，麻醉過程中血流動力學無明顯變化;靜注0．3mg/kg可使血壓輕度下降，心率略減慢，心排血量和心臟指數(shù)稍增加。依托咪酯麻醉時冠狀血管輕度擴張，冠狀動脈血流和心肌氧供增加，心肌收縮力無明顯降低。上述特點是依托咪酯有別于其他靜脈麻醉劑的突出特征，故此藥適于冠心病和高?；颊叩穆樽?。

5．異丙酚　是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，其誘導時間快，2～2．5mg/kg，靜注后誘導時間11ms，維持時間4～5min，蘇醒快、平穩(wěn)、完全。

異丙酚對心血管系統(tǒng)有一定的抑制作用，靜注2mg/kg后收縮壓和舒張壓明顯降低，心率稍慢。異丙酚誘導麻醉時的血壓降低，主要是由于周圍血管阻力降低的緣故。由于異丙酚可抑制主動脈壓力感受器，因此患者血壓降低時無心率代償性增快現(xiàn)象。異丙酚麻醉時，極少患者發(fā)生心律失常，麻醉中雖然血壓降低、心率減慢，但心電圖的ST段無明顯改變。

四、吸入麻醉藥

凡經氣道吸入而產生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥。吸入麻醉藥通過肺泡通氣攝取和排出，經肺泡進入血液而到達腦組織，當腦組織內吸入麻醉藥的分壓達到一定水平時，即產生臨床上的全麻狀態(tài)。臨床上主要分揮發(fā)性吸入麻醉藥和氣體性吸入麻醉藥兩大類。揮發(fā)性吸入麻醉藥主要為乙醚、氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚;氣體性吸入麻醉藥主要為氧化亞氮。

吸入麻醉藥對心血管系統(tǒng)的影響呈多方面表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為迷走神經興奮現(xiàn)象和交感神經興奮現(xiàn)象。迷走神經興奮現(xiàn)象的心電圖表現(xiàn)為心動過緩、P波降低、房室傳導阻滯;交感神經興奮現(xiàn)象的心電圖表現(xiàn)為心動過速、P波增高、室性期前收縮等。臨床常用的吸入麻醉藥對心血管系統(tǒng)的影響如下:

1．乙醚　是最早的吸入麻醉藥，對中樞神經產生自大腦皮層到延髓的下行性抑制。乙醚對循環(huán)系統(tǒng)的作用較復雜，隨麻醉深淺的而不同。乙醚對健康的心肌無直接抑制作用。誘導時可出現(xiàn)心律失常，多為室上性心動過速;臨床麻醉深度下心率增快，血壓升高，心排血量增加;乙醚深麻醉時血壓降低，心率減慢。

2．氟烷　是強效吸入麻醉藥，隨麻醉深度加深血壓進行性下降。氟烷直接抑制心肌，降低心排血量;輕度阻滯神經節(jié)，使血管擴張，周圍循環(huán)血容量增加，回心血容量減少，導致血壓降低，心率減慢。氟烷增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。氟烷麻醉時，靜注兒茶酚胺類血管活性藥物后可引起室性心動過速。

3．安氟醚　安氟醚對心血管系統(tǒng)的抑制程度與劑量成正比，吸入濃度肺泡最低有效濃度(1MAC)時心肌收縮力即可抑制，2MA時可使心輸出量明顯降低。安氟醚麻醉時心率變化不穩(wěn)定，主要與麻醉前的心率相關。麻醉前心率快者(100次/min)，麻醉后心率慢;心率略慢者(60次/min)則可增快心率。安氟醚直接抑制心肌和擴張血管降低血壓，其降低血壓的程度與麻醉深度成正相關。安氟醚麻醉時心律穩(wěn)定，心電圖上雖可見房室傳導時間延長，但對心內傳導無影響。即使出現(xiàn)室性心律失常，也往往持續(xù)時間較短，改善通氣后可自動消失。

4．異氟醚　異氟醚對心功能的抑制程度小于安氟醚和氟烷，心臟麻醉指數(shù)為5．7，大于安氟醚(3．3)和氟烷(3．0);隨吸入濃度增加，心輸出量明顯減少。異氟醚降低主要通過擴張外周血管降低血壓。異氟醚降低心肌耗氧量及冠狀血管阻力，但并不改變冠狀血流量。異氟醚麻醉時心率稍增快，但心律穩(wěn)定。

5．七氟醚　七氟醚對心功能的抑制程度類似于異氟醚，隨麻醉深度增加，心輸出量和血壓降低。七氟醚麻醉時，心率、心律基本保持穩(wěn)定。

6．地氟醚　地氟醚是最新型的吸入麻醉藥，誘導時間短，蘇醒快且質量高。PaCO₂正常時，地氟醚降低血壓的幅度類似于異氟醚，淺麻醉時(0．83MAC)下心率無變化，加深麻醉后(1．24MAC，1．66MAC)，心率明顯增快，心肌收縮力降低。

7．氧化亞氮　俗稱笑氣，是應用最早、最廣的吸入麻醉藥。麻醉作用較弱，對心肌無直接抑制作用，對心率、心輸出量、血壓、靜脈壓、外周血管阻力均無影響，氧化亞氮麻醉時心律穩(wěn)定。

五、骨骼肌松弛劑

骨骼肌松弛劑，即肌松藥，是全麻時的重要輔助藥。肌松藥能減少全麻用藥量，降低吸入麻醉藥濃度，為手術操作創(chuàng)造良好肌松條件，避免過深麻醉帶來的不良反應。肌松藥分除極化肌松藥和非除極化肌松藥:除極化肌松藥直接作用于運動終板乙酰膽堿受體使終板除極化;非除極化肌松藥與運動終板的乙酰膽堿競爭乙酰膽堿受體，影響神經肌肉興奮傳導。常用的除極化肌松藥為琥珀膽堿;非除極化肌松藥為潘庫溴銨、維庫溴銨、阿庫溴銨、哌庫溴銨、羅庫溴銨、美維松。

肌松藥或多或少地興奮或阻斷神經肌肉接頭以外的膽堿能受體(M－受體)，副交感神經節(jié)后纖維的M－受體，從而引起心率、心律的變化。肌松藥都有釋放組織胺作用，由于組織胺釋放，導致外周血管阻力降低，心動過速，低血壓，皮膚紅斑，毛細血管通透性增加，致阻滯水腫和支氣管痙攣。

1．琥珀膽堿　又稱司可林，屬除極化肌松藥，與運動終板乙酰膽堿受體長時間結合，引起肌膜持續(xù)除極化。琥珀膽堿可興奮所有自主神經系統(tǒng)的膽堿能受體而導致各種心律失常，如竇性、交界性、室性心律失常;興奮竇房結M－受體產生竇性心動過緩。

2．潘庫溴銨　又稱潘龍或本可松。此藥對抗乙酰膽堿作用，抑制迷走神經活性而致心率增快、血壓升高。潘庫溴銨可致組織胺釋放。

3．維庫溴銨　又稱去甲本可松或萬可松，不引起組織胺釋放，抑制迷走神經作用弱于潘庫溴銨。靜注維庫溴銨后，心率較穩(wěn)定。

4．阿庫溴銨　又稱卡肌寧或阿屈可林。在體內不依靠肝臟分解代謝，而是經Hofmann消除和血漿酯酶進行酶性分解。臨床用量可抑制迷走神經導致心動過速。阿庫溴胺可使組織胺釋放導致低血壓和心動過速。

5．哌庫溴銨　臨床用藥量無心血管不良反應，也不釋放組織胺。

6．羅庫溴銨　臨床用量無心血管不良反應，不釋放組織胺。

7．美維松　短效非除極化肌松藥，被血漿膽堿酯酶分解，其心血管不良反應與阿庫溴胺類似，可引起組織胺釋放。