第三節(jié)　股骨頸骨折

股骨頸骨折相當常見，一般以老年患者居多，因為老年人骨質疏松，關節(jié)囊松弛不穩(wěn)，骨小梁變得極為脆弱，易發(fā)股骨頸骨折。損傷原因大多為生活性損傷，如平地滑倒或絆倒，或從椅子上跌下致傷等。運動員一般不存在骨質疏松，其損傷多因受到強大的暴力所致。

【損傷機制】

青壯年人股骨近端骨結構十分堅強，股骨頸與股骨干之間并非是簡單的支柱連接，股骨近端產生的應力變化也十分復雜。造成股骨頸骨折有直接外力和間接外力兩種原因。一種是由跌傷時直接外力所造成，但一般需要較大的暴力才能發(fā)生股骨頸骨折，如摩托車摔倒或高處墜落傷等。另一種是因間接外力所造成，即股骨頸抵于髖臼后緣，因杠桿作用而發(fā)生骨折。

疲勞性股骨頸骨折是一種特殊性質的骨折，是由于多次輕微外傷的積累而逐漸發(fā)生的。如長跑運動項目或長途急行軍等，多次重復的極限應力作用于股骨頭可造成骨折，這一事實已被臨床及實驗研究所證實。其特點是有一慢性經過，癥狀不重，骨折線與新生骨痂同時存在。疲勞性股骨頸骨折的發(fā)生機制至今仍不能肯定。如有人用骨的結晶分子結構的移位來解釋，有人則認為是由于骨營養(yǎng)動脈閉塞引起中心性骨缺血壞死的結果；還有人認為是重復應力使骨質吸收和替代過程加速，吸收快于替代，因而首先引起局部骨質疏松，最后由于繼續(xù)負重而導致骨折。

【骨折分型】

股骨頸骨折有多種分型方法，可以幫助選擇治療方法和判斷預后。

1.按骨折部位分型

(1)頭下型此型骨折臨床最為多見。骨折面完全在股骨頭下，整個股骨頸皆在骨折遠段。這類骨折發(fā)生后血液循環(huán)受損較為嚴重，但骨折復位后穩(wěn)定性相對良好。

(2)頭頸型骨折面的一部分在股骨頭下，另一部分則經過股骨頸，故稱頭頸型。此型骨折由于遭受剪應力的影響而穩(wěn)定性最差，骨折復位后穩(wěn)定性相對較差。

(3)經頸型全部骨折面均通過股骨頸，實際中此型骨折極為少見。

2.按骨折線走行分型

Pauwels于1935年提出這一分型方法。主要依骨折線與股骨干垂直線所成的角度分型。由于股骨頭及股骨頸的移位和旋轉，往往使骨折線的走行難以判斷，而需在復位后始可測量，故在應用上有一定限制。

Ⅰ型：角度小于30°者，骨折穩(wěn)定性最好。

Ⅱ型：角度在30°～50°之間者，骨折穩(wěn)定性次之。

Ⅲ型：角度大于50°者，骨折最不穩(wěn)定。

3.按骨折錯位程度分型

Garden于1961年提出這一分型方法，分以下4型：

Ⅰ型：不全骨折。

Ⅱ型：完全骨折，但無錯位。

Ⅲ型：骨折部分錯位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。

Ⅳ型：骨折完全錯位，股骨頸明顯上移并外旋。

【臨床癥狀與診斷】

急性損傷時，多有明顯外傷史，傷后患部疼痛，活動時加重，疼痛可放散至大腿內側或膝部，患者有功能障礙，傷后就不能坐起和站立，髖關節(jié)運動障礙，患肢短縮或呈外旋畸形。但也有的傷員僅僅感覺髖部疼痛，尚能站立行走或騎自行車，無明顯畸形，此類骨折可能屬于不完全骨折，或無移位骨折，或嵌插骨折。

股骨頸骨折除上述臨床癥狀外，檢查時還應該注意以下特征：

1.叩擊痛

除自發(fā)髖部疼痛而活動時明顯外，在患肢足跟部或大粗隆部叩打時，髖部有軸向沖擊疼痛。在腹股溝韌帶中點的下方常有壓痛。

2.畸形

患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。骨折的遠端受肌群牽引而發(fā)生大轉子向上移位，因而患肢有短縮畸形。

3.托踵試驗陽性

即檢查者以手掌托起其患肢足跟，患側足向外旋，腳尖不能自然指向上方為陽性。

4.腫脹

股骨頸骨折多系關節(jié)囊內骨折，骨折后出血不多，又有關節(jié)囊和豐厚的肌群包裹，因此外觀上腫脹不明顯。反之腫脹越明顯，骨折越靠近基底部；或者直接暴力損傷局部軟組織，腫脹亦可明顯。

5.骨摩擦音

在搬動和檢查病人時，偶爾聽到或感到骨摩擦音和骨摩擦感，則可證明骨折，但不應特意去檢查這一體征，以免加重損傷和痛苦。

6.X線檢查

髖關節(jié)正側位X片可明確診斷和了解骨折類型、病理損傷等情況。但有時早期進行X線檢查也不能清楚顯示骨折線，亦應按股骨頸骨折處置，臥床休息觀察2～3周后再進行X線檢查。

【治療】

對股骨頸骨折的治療主要包括三個方面：股骨頸骨折本身的治療，股骨頸骨折不愈合、股骨頭缺血壞死的預防和處理，并發(fā)癥的預防和治療。

1.穩(wěn)定骨折

如不完全骨折、無移位完全骨折、嵌插型骨折，讓患者臥床休息，患肢外展，患足穿一帶橫木板的“T”字形鞋，防止下肢過度外旋，必要時加以皮膚牽引。要求患者不能臥位和盤腿，下肢不能不負重，8～10周后拍X線片復查。少年兒童無移位的股骨頸骨折，采用患肢外展內旋位石膏固定8～12周。

2.新鮮有移位的股骨頸骨折

仍以閉合復位內固定為好，這也是治療股骨頸骨折常用的主要措施。復位手法主要有手法快速牽引復位和骨牽引逐步復位等。手法復位困難者也可以采用手術內固定治療。

3.對于頭下型骨折

移位明顯或有較嚴重粉碎壓縮骨折、年齡偏高者，或估計難以愈合，股骨頭也極易壞死者，宜行人工股骨頭置換術。

4.陳舊性股骨頸骨折

視情況分別處置，或切開復位內固定，或粗隆間移位截骨術，或行人工股骨頭置換術。

5.影響骨折愈合的因素

骨折預后與患者年齡、骨折部位、骨折移位情況、骨折類型、治療時機和方法等都密切相關。年齡越大，骨折越靠近股骨頭，移位越明顯，粉碎塌陷越嚴重，血運破壞或障礙越重，則預后越差。