第八節(jié)　結核患者的營養(yǎng)支持

結核病是一種營養(yǎng)不良相關性傳染病，結核病與營養(yǎng)之間存在雙向關系，結核病的發(fā)生、發(fā)展與預后都與營養(yǎng)有關。結核病是慢性、消耗性疾病，病原菌不斷排出毒素物質(zhì)，使機體的營養(yǎng)狀態(tài)受到損害，導致中毒和全身性反應，機體長期不規(guī)則低熱，消耗增多，蛋白質(zhì)分解顯著增強，蛋白質(zhì)丟失過多，出現(xiàn)負氮平衡，可累及全身組織。同時，結核病活動期，全身毒血癥使患者出現(xiàn)食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等，將影響攝入同時使丟失增加，導致機體熱量及蛋白質(zhì)嚴重不足，共同作用使患者極易出現(xiàn)蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良導致免疫力下降，淋巴細胞減少、淋巴結萎縮。在治療結核病的整個過程中，除藥物的制菌作用外，提高機體免疫力亦占重要地位。臨床證實結核病患者在進行藥物治療同時強化營養(yǎng)支持，可以補給患者充足的熱量和營養(yǎng)素，滿足病灶修復的需要，加速結核病灶鈣化。結核病與營養(yǎng)之間存在雙向關系，結核病營養(yǎng)治療和藥物治療相互配合，可減少藥物不良反應，同時營養(yǎng)支持可以提高藥物治療效果，提高機體免疫力，促進康復。

一、營養(yǎng)支持目的

供給細胞代謝所需要的熱量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥患者營養(yǎng)支持的總目標。應該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴重應激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變?；颊邔τ谘a充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少蛋白質(zhì)的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。

二、營養(yǎng)支持原則

結核感染后機體分解代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5～1.0kg/d，機體營養(yǎng)狀況下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10%）是結核患者普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨立因素影響結核病的預后。臨床研究表明，延遲的營養(yǎng)支持將導致結核患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)熱量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，并直接影響結核患者的預后。對結核患者來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。如果存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。

三、營養(yǎng)支持概念的發(fā)展

近年來，雖然醫(yī)學科學有了長足的進步，但住院重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生比例卻未見下降。其原因包括：社會人口老齡化；醫(yī)學水平的提高使得重癥患者生命延長、病情更加復雜遷延；應激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用；嚴重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重癥患者進食；結核患者往往有長期的基礎疾病消耗；特別是許多患者在其入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估。因此，臨床營養(yǎng)支持作為重癥患者綜合治療的重要組成部分，應該得到足夠的重視。

早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱量和多種基本營養(yǎng)素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預后有著顯著不同的影響。例如，不同蛋白質(zhì)（氨基酸）對于細胞生長與修復、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影響各異；而不同脂質(zhì)的代謝則對于細胞膜的功能和穩(wěn)定、各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用。糖類在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供熱量、恢復正氮平衡的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著藥理學營養(yǎng)的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。

四、營養(yǎng)支持途徑

臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由腸外營養(yǎng)支持為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。這種轉(zhuǎn)換是基于我們對營養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認識。設計較好的隨機對照試驗（RCT）及有外科患者的薈萃分析結果顯示，腸外營養(yǎng)支持與感染性并發(fā)癥的增加有關，而接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者感染的風險比要接受腸外營養(yǎng)支持者為低。有關營養(yǎng)支持時機的臨床研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等。

（一）腸外營養(yǎng)支持

1.應用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的患者，應選擇完全腸外營養(yǎng)支持的途徑。主要指：

（1）胃腸道功能障礙的患者。

（2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的患者。

（3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的患者，如不及時有效地給予腸外營養(yǎng)支持，將使其死亡的風險增加3倍。早期腸外營養(yǎng)支持與延遲的腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。腸外營養(yǎng)支持是合并有腸功能障礙患者治療的重要組成部分。近年來，隨著腸外營養(yǎng)了解的深入，特別是對“過度喂養(yǎng)”危害的認識，使腸外營養(yǎng)支持實施的安全有效性大大提高，成為任何原因?qū)е挛改c道不能使用的ICU患者主要的營養(yǎng)支持方式。

胃腸道僅能接受部分營養(yǎng)物質(zhì)補充的重癥患者，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)相結合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦患者胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少直至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。

2.經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素

（1）糖類　是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的熱量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的熱量物質(zhì)，每日需要量＞100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為熱量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參與，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。

嚴重應激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點。腸外營養(yǎng)支持時大量地補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。攝食過度（over-feeding）——過多熱量與葡萄糖的補充，增加CO₂的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和瘀膽發(fā)生等。特別是對合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥患者，且葡萄糖供給量對于CO₂產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖∶脂肪比例?？傊?，葡萄糖的供給應參考機體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴重應激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認識，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖∶脂肪保持在60∶40～50∶50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥患者營養(yǎng)支持的重要策略之一。

（2）脂肪乳劑　脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和熱量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與細胞膜磷脂的構成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。其中亞油酸（ω-6PUFA，多不飽和脂肪酸）和 亞麻酸（ω-3FA）提供熱量分別占總熱量的1%～2%和0.5%時，即可滿足人體的需要。

長鏈脂肪乳劑（LCT）和中、長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10%，20%，30%。長鏈脂肪乳劑提供必需脂肪酸（EFA），由于中鏈脂肪乳劑不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。

危重成年患者脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40%～50%，1～1.5g／（kg·d），高齡及合并脂肪代謝障礙的患者，脂肪乳劑補充量應減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響。研究表明，脂肪乳劑輸注速度＞0.12g/（kg·h）時，將導致血管收縮的前列腺素Za（PGF₂ ）、血栓烷A₂（TXA₂）水平增加。關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture，TNA）應24h內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應＞12h。

（3）氨基酸/蛋白質(zhì)　一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1∶1～1∶3。鑒于疾病的特點，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有為一般營養(yǎng)目的應用的配方為平衡型氨基酸溶液，它含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當，有較好的蛋白質(zhì)合成效應。

存在全身嚴重感染患者的研究顯示：盡管給予充分的營養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失。在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多的來自于內(nèi)臟蛋白。瘦體組織（無脂組織群，lean body mass，LBM）的丟失速度每天0.5%～1.0%。不同組織器官蛋白質(zhì)合成與降解的反應是不同的，并在疾病時發(fā)生變化。穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持的重要策略。ICU患者人體測量結果提示，蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應達到每天1.5～2g/kg。高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化。重癥患者營養(yǎng)支持時的熱氮比可降至100～150kcal∶1gN。

（4）水、電解　質(zhì)營養(yǎng)液的容量應根據(jù)病情及每個患者具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應注意監(jiān)測血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應經(jīng)常監(jiān)測。

（5）維生素與微量元素　重癥患者血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和β胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。只有少數(shù)幾個有關重癥患者維生素與微量元素需要的研究報道，腹主動脈瘤術前連續(xù)8d口服VitE600IU（400mg）/天，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9d硒的補充，使合并SIRS和感染的重癥患者腎衰發(fā)生率較對照組明顯降低，（3/21∶9/21，P=0.035），病死率亦有下降趨勢。ARDS患者血清維生素E、維生素C和硒含量低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。由此提示應增加ARDS患者抗氧化物補充量，以滿足恢復其機體抗氧化能力的需要。一項涉及595例創(chuàng)傷患者的RCT研究顯示：補充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢（CI=0.81，0.6～1.1），MODS發(fā)生率降低（26/595例，4%，CI=0.19～0.96）。

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1.腸內(nèi)營養(yǎng)應用　指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。多項臨床研究得出，腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置　腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)患者的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、術中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

（1）經(jīng)鼻胃管途徑　常用于胃腸道功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。

（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)　優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。

（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口　是指在纖維胃鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食管梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者。

（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術　在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了反流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。

重癥患者常存在胃腸動力障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時易導致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生、提高重癥患者熱量和蛋白質(zhì)的攝取量，同時縮短達到目標腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間，但留置小腸營養(yǎng)管需一定的設備和技術條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營養(yǎng)，建議條件受限的單位對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的重癥患者選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)，這些情況包括胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估　重癥患者往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸及其相關肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%∶23%，P＜0.05）。

經(jīng)胃營養(yǎng)患者應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6h后抽吸一次腔殘留量。如果潴留量≤200ml，可維持原速度。如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/h。如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。

在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留＞200ml、嘔吐）的患者，可給予促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。

4.Sepsis和MODS患者的營養(yǎng)支持　Sepsis與MODS患者營養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的補充應參照重癥患者營養(yǎng)支持的原則。以應激性高血糖為突出表現(xiàn)的代謝紊亂及器官功能障礙，常常限制營養(yǎng)素的補充。有研究顯示，接受腸外營養(yǎng)支持的Sepsis患者，靜脈補充1.5g/（kg·d）蛋白質(zhì)可以使蛋白質(zhì)分解代謝減少70%；給予2.2g/（kg·d）蛋白質(zhì)時，蛋白質(zhì)分解代謝卻明顯增加。還應注意的是，當病情發(fā)展到較嚴重階段，熱量消耗反會降低，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時。

谷氨酰胺是免疫細胞的營養(yǎng)底物，研究表明補充外源性谷氨酰胺可以改善Sepsis患者免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞）功能。谷氨酰胺在增強免疫細胞功能的同時不會增加促炎因子的產(chǎn)生。另外，還能促進肌肉蛋白質(zhì)的合成，改善氮平衡。對ICU患者（其中71%為膿毒癥）應用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺［口服0.3～0.6g/（kg·d）］大于5d的患者6個月生存率獲得顯著改善，而對照組患者更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭。

5.肝功能不全患者的代謝特點　肝臟是營養(yǎng)物質(zhì)代謝的中心器官，隨著慢性肝病的病情進展，蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良逐漸加重，在肝功能代償期發(fā)生率為20%，而在肝病失代償期發(fā)生率達60%，營養(yǎng)不良使肝病患者腹水、出血、感染及肝性腦病發(fā)生率增加，并影響肝臟功能，加速疾病進程。合理的營養(yǎng)干預能減緩患者全身衰竭的進一步發(fā)展和改善肝細胞代謝。

肝臟在糖類代謝中的作用為儲存糖原及進行糖異生。肝功能不全時肝糖原儲存減少，且因胰高血糖素增高及胰島素抵抗使糖氧化供能障礙，機體對糖耐受下降，易出現(xiàn)血糖紊亂，糖作為能源物質(zhì)供能減少，脂肪成為主要能源物質(zhì)，且糖異生增加。

肝在脂肪代謝中的作用為脂肪、肉毒堿、酮體合成及脂肪酸氧化，肝功能不全患者膽汁分泌減少，使脂肪吸收障礙，必需脂肪酸（亞油酸和γ亞麻酸）缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，體脂肪消耗，其程度與營養(yǎng)不良的嚴重程度及肝病嚴重程度相關。

肝臟在蛋白質(zhì)代謝的作用為合成蛋白、分解芳香族氨基酸及將氨轉(zhuǎn)化為尿素。肝功能不全患者蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，導致低蛋白血癥，使器官功能障礙、免疫力下降和腹水增加，加速肝功能不全的進展。此時積極的蛋白補充與合理的營養(yǎng)支持在一定程度上能改善氮平衡，減緩營養(yǎng)不良的進展。肝功能不全發(fā)展至肝性腦病時，氨基酸代謝產(chǎn)物氨在肝臟轉(zhuǎn)化障礙，導致血氨濃度增加，且芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）在肝內(nèi)分解障礙，支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）在肝外分解增加，血中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡，促進肝性腦病的發(fā)生。

肝功能不全時食欲下降伴消化吸收不良使維生素吸收障礙，膽鹽分泌減少使脂溶性維生素的吸收障礙更為明顯，易出現(xiàn)維生素A、D、E、K的缺乏。

五、熱量補充原則

（一）每日總熱量

8360～12540千焦（2000～3000千卡）。

（二）食物中含豐富的蛋白質(zhì)

每日每千克體重應給蛋白質(zhì)1.5～2.0克，以補償體內(nèi)被消耗的蛋白質(zhì)和增強機體免疫功能。首選的食品為牛奶，因牛奶中含有豐富的酪蛋白及鈣。其他可選的食品有豆?jié){、雞蛋、豆腐、魚、瘦肉等。

（三）食物中應含有豐富的維生素C及硫胺素

以增強體內(nèi)代謝過程，可多吃些新鮮蔬菜及水果等。

（四）適當限制攝入脂肪量

對肝功能和消化功能差的患者，可適當限制攝入脂肪量以減少胃腸及肝負擔。

（五）提高熱量供給

結核患者由于長期發(fā)熱、盜汗等增加熱量消耗，一般對熱量的需要較常人為高，患者需要的熱量供給量為每日每千克體重167.2～209千焦（40～50千卡）。即一般成人每日需供給8360～12540千焦（2000～3000千卡），炎癥較高階段需要適當休息。如有急性惡化、膿毒血癥或大咯血時，則需要絕對臥床休息，使熱量消耗相應減少。如食欲欠佳，應暫時降低一些熱量，而以少食多餐的方式供給質(zhì)量較高的食物，半流質(zhì)或流質(zhì)食物。如病灶炎癥降低，體溫和血沉正常，無毒血癥者，可逐漸增加活動量，同時增加熱量供給。除三餐外，可增加副餐一次，但應以不影響食欲為前提。

（六）選用豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

以補充因組織破壞而造成長期的蛋白質(zhì)損失。由于結核患者的蛋白質(zhì)消耗較多，而蛋白質(zhì)又是供給細胞生長和修補及制造抗體的來源，因此供給量應充足。一般以每日每千克體重為1.5～2.0g為宜，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)最好達50%，可以選用肉類、家禽、魚類、蛋類、豆類及其制品。牛乳除酪蛋白含量豐富外，還含有較多的鈣，是較理想的結核病患者的食物。

（七）不宜食用過多的脂肪

脂肪可供給較多的熱量，但過多的脂肪會增加消化系統(tǒng)特別是肝臟的負擔，影響食欲。有消化功能障礙者更應限制。一般脂肪供給量每日每千克體重不得超過1克，以植物油為最佳。

（八）多吃富含維生素的食物

維生素C可增加機體抵抗力，B族維生素可促進機體代謝過程，維生素A能增強上皮細胞抵抗力，維生素D可幫助鈣的吸收。故應多吃蔬菜、水果和含維生素A、D豐富的食物和魚肝油等。

（九）增加膳食中鈣

可多用乳制品和海產(chǎn)品，以利于病灶的鈣化；并常喝骨頭湯，以補充鈣、磷；熬湯時加醋少許，以利于鈣溶解?；颊呷缬锌┭锌赡艹霈F(xiàn)貧血，因此要注意補充肝類以及動物血、葷類、綠葉蔬菜等含鐵的食物。

合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥患者有效的營養(yǎng)支持的保障。有關應激后熱量消耗測定的臨床研究表明：合并全身感染患者，熱量消耗（REE/MEE）第一周為105千焦/（kg·d），第二周可增加至167千焦/（kg·d）。創(chuàng)傷患者第一周為125千焦/（kg·d），某些患者第二周可高達230千焦/（kg·d）。大手術后熱量消耗為基礎熱量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但這并非是急性應激狀態(tài)的重癥患者的熱量供給目標。不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其熱量需求亦是不同的。應激早期，合并有全身炎癥反應的急性重癥患者，熱量供給在84～105千焦/（kg·d），被認為是大多數(shù)重癥患者能夠接受并可實現(xiàn)的熱量供給目標。即所謂“允許性”低熱量喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、瘀膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對危重患者來說，營養(yǎng)供給時應考慮到危重患者機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。

（劉保池　劉　立）