三、電子病歷系統(tǒng)（EMR）

EMR是利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)處理病人病歷的醫(yī)學(xué)專用系統(tǒng)軟件，如圖1.3所示。醫(yī)護人員通過該系統(tǒng)，以電子化方式記錄與采集患者就診的各種信息，包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等所有在院產(chǎn)生的記錄文檔。根據(jù)病人類型可分為門診與住院電子病歷。其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖像信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計和利用。EMR在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。

圖1.3　電子病歷系統(tǒng)

電子病歷信息來源于：病人基本資料、病案首頁、PACS、LIS、醫(yī)學(xué)知識庫、病人資料庫等系統(tǒng)。并為醫(yī)護系統(tǒng)、電子申請單、臨床醫(yī)學(xué)統(tǒng)計查詢、臨床路徑系統(tǒng)、PACS、醫(yī)療質(zhì)量管理等提供信息。醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)信息又來源于：電子病歷、病案首頁、醫(yī)囑管理、護理記錄、臨床路徑等系統(tǒng)。如圖1.4所示。

由此可見，電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院臨床系統(tǒng)中的核心系統(tǒng)。但由于衛(wèi)生部已下發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，各醫(yī)院在電子病歷的書寫內(nèi)容與方式基本一致，所以只需要系統(tǒng)根據(jù)要求建立好病歷模板，做好與其他系統(tǒng)接口。

圖1.4　電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)圖