隱藏在錯(cuò)誤結(jié)論背后的價(jià)值

——糖尿病DCCT和UKPDS研究的評(píng)價(jià)

全文核心價(jià)值：（1）2008年1月，聶文濤指出DCCT和UKPDS邏輯上的錯(cuò)誤。2008年2月在美國(guó)ADA學(xué)術(shù)年會(huì)上，美國(guó)國(guó)立心肺及血液病研究院公布了ACCORD研究的觀察結(jié)果。（2）作者聶文濤醫(yī)生對(duì)于嚴(yán)控血糖有害的確認(rèn)要提早兩年多時(shí)間，作者2005年提出“血糖不高了身體卻越來(lái)越不好”的常見(jiàn)現(xiàn)象，在互聯(lián)網(wǎng)上遭到某些利益集團(tuán)的網(wǎng)上工作者的強(qiáng)烈攻擊——今天的互聯(lián)網(wǎng)上仍然可以看到這種攻擊的痕跡。

二十個(gè)世紀(jì)八十年代后，有兩個(gè)被全世界無(wú)數(shù)醫(yī)生稱(chēng)道的糖尿病研究，這就是哈佛學(xué)者David Nathan專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)所做的“糖尿病控制與并發(fā)癥”（DCCT）和牛津?qū)W者Robert Turner專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)所做的“前瞻性糖尿病研究”（UKPDS）。^[1]他們使用更高頻率的監(jiān)測(cè)和干預(yù)，使原來(lái)粗狂的降糖努力的并發(fā)癥發(fā)生率得到了推遲。然而這兩個(gè)研究之間似乎存在著“不共戴天”的差別。比如在控制視網(wǎng)膜病變發(fā)病率的結(jié)論上，哈佛組推遲了76%，而牛津組則推遲了21%。如果簡(jiǎn)單從醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，他們至少有一個(gè)數(shù)據(jù)是不可信的，甚至兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)都不可信。如果真的這樣懷疑這兩項(xiàng)研究的工作人員的科學(xué)品質(zhì)，那么隱藏在這種數(shù)據(jù)背后的糖尿病知識(shí)將會(huì)被忽略。

一、兩項(xiàng)研究的核心內(nèi)容比較

（一）對(duì)比組的一致

這兩項(xiàng)研究的對(duì)比組并非是放任血糖的患者，而是在傳統(tǒng)降糖藥物和胰島素使用方法下的患者。兩項(xiàng)研究都是試圖用更頻繁的血糖監(jiān)測(cè)和小劑量多次胰島素干預(yù)來(lái)高血糖的出現(xiàn)。顯然，對(duì)比組的降糖方式下，會(huì)更頻繁出現(xiàn)低血糖、相對(duì)低血糖和高血糖。由于低血糖刺激后會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性的血糖升高，低血糖（或相對(duì)低血糖）與高血糖總是形影相隨的。這種現(xiàn)象與中醫(yī)學(xué)的勝?gòu)?fù)承制學(xué)說(shuō)相符：“有勝之氣，其必來(lái)復(fù)也?！?sup>[2]所以，血糖頻繁監(jiān)測(cè)和干預(yù)的新方法有利于血糖的穩(wěn)定，也是因?yàn)榈脱腔蛳鄬?duì)低血糖發(fā)生率明顯降低。

（二）對(duì)象的差別

“糖尿病控制與并發(fā)癥”（DCCT）是針對(duì)Ⅰ型糖尿病患者所作的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，共有1441例患者參與。“前瞻性糖尿病研究”（UKPDS）是針對(duì)Ⅱ型糖尿病患者所作的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)。共有5102例患者參與。

因?yàn)樗麄兌际窃谑褂酶哳l率檢測(cè)血糖和實(shí)施血糖干預(yù)，從而減少了每次的胰島素用量，并使血糖在強(qiáng)制干預(yù)下獲得相對(duì)平穩(wěn)。由于空腹血糖都是努力控制在6mmol/L以下，所以研究對(duì)象上的差異不影響對(duì)血糖意義的評(píng)價(jià)。也就是如果血糖外的因素重要性小于血糖，那么兩組實(shí)驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)該很接近。

（三）結(jié)果比較

（1）視網(wǎng)膜病變：在空腹血糖被控制在6mmol/L以下的努力之后，“糖尿病控制與并發(fā)癥”（DCCT）推遲76%；“前瞻性糖尿病研究”（UKPDS）推遲21%。血糖穩(wěn)定后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率差距仍然懸殊。“前瞻性糖尿病研究”（UKPDS）也顯示即使在醫(yī)生的心理影響下，仍然有近80%的Ⅱ型糖尿病患者的并發(fā)癥無(wú)法得到任何程度的推遲。這表明，血糖以外還存在著更具影響力的因素。

（2）白蛋白尿的發(fā)生：在空腹血糖被控制在6mmol/L以下的努力之后，“糖尿病控制與并發(fā)癥”（DCCT）推遲54%；“前瞻性糖尿病研究”（UKPDS）推遲33%。血糖穩(wěn)定后糖尿病腎病發(fā)生率差距仍然懸殊。這也表明，血糖以外同樣存在著更具影響力的因素。

二、正確看待兩項(xiàng)研究

由于對(duì)比組都是粗獷的降糖藥物或胰島素控制下的病人，這兩項(xiàng)研究數(shù)據(jù)的結(jié)論應(yīng)該是：（1）降糖藥物和胰島素在粗獷方法下的危害，可以通過(guò)新的使用方法得到很大程度的降低；（2）更嚴(yán)格的監(jiān)管血糖沒(méi)有改變糖尿病患者的不幸命運(yùn)。尤其是Ⅱ型糖尿病患者的絕大多數(shù)得不到任何幫助。

這說(shuō)明，嚴(yán)控血糖不能起到戰(zhàn)勝并發(fā)癥的作用，只是比粗獷控制血糖優(yōu)越。顯然粗獷降糖治療下也會(huì)出現(xiàn)更高幾率的低血糖和相對(duì)低血糖。低血糖和相對(duì)低血糖都是高血糖的親密伴侶。這兩項(xiàng)研究結(jié)果，都沒(méi)有對(duì)相對(duì)低血糖現(xiàn)象作出觀察?；蛘哒f(shuō)都輕易地把相對(duì)低血糖忽視了。而相對(duì)低血糖完全可能是制造并發(fā)癥的原因之一。尤其是當(dāng)血糖被控制在較低水平之后，不同的觀察組卻出現(xiàn)了懸殊的差距。這說(shuō)明，并發(fā)癥在血糖因素之外另有元兇。這個(gè)最大的兇手，不是高血糖，也就不是相對(duì)低血糖，而是血糖補(bǔ)給線。也就是人體血糖究竟要通過(guò)消化系統(tǒng)供給，還是要通過(guò)物質(zhì)分解的途徑供給。而后一條補(bǔ)給線也就是身體內(nèi)部的異生糖補(bǔ)給線。^[3]

中醫(yī)學(xué)的思維是，在正常和非正常的變化之中，背后存在著必然的、穩(wěn)定的因素。所謂“揆度奇恒，道在于一”^[4]，也是說(shuō)自然規(guī)律隱藏在復(fù)雜現(xiàn)象的背后。

事實(shí)上，如此懸殊的結(jié)果背后說(shuō)明：強(qiáng)制干預(yù)下的血糖平穩(wěn)仍然會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，而這種并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)因?yàn)槠渌蛩氐淖饔贸尸F(xiàn)出懸殊的差異。一些遠(yuǎn)比血糖更有影響意義的因素左右著嚴(yán)控血糖的結(jié)果：第一，病理因素。Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病的機(jī)理上存在著明顯的差別。而Ⅰ型糖尿病更顯著依賴(lài)于降糖藥物或者胰島素控制。因而使用完全一致的干預(yù)手段是不正確的。第二，文化因素。這將直接導(dǎo)致行為和心理的差異。這種差異，使同樣嚴(yán)格控制血糖下的糖尿病患者出現(xiàn)了天壤之別。從行為調(diào)查的結(jié)果看，亞裔人士采用了歐美營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致了Ⅱ型糖尿病爆發(fā)。但是兩個(gè)研究樣本都沒(méi)有把食譜的細(xì)致干預(yù)作為重要因素列出。從心理因素上看，能夠接受這種繁瑣的治療本身就意味著生活質(zhì)量在下降，比如他們的活動(dòng)空間和時(shí)間都受到了限制（胰島素泵要好一些）。因此，需要了解被說(shuō)服接受?chē)?yán)控血糖的樣本，他們是在怎樣的心境下接受干預(yù)方案的。而這一點(diǎn)，兩個(gè)研究項(xiàng)目也沒(méi)有作為重要因素列出。樣本的民族差別將深刻影響治療結(jié)果，兩項(xiàng)研究也沒(méi)有對(duì)這一內(nèi)容作出分析。

三、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)兩項(xiàng)研究的意義

Ⅱ型糖尿病是行為方式疾病，應(yīng)該在干預(yù)手段上區(qū)別于Ⅰ型糖尿病。離開(kāi)行為方式干預(yù)下的血糖控制，會(huì)表現(xiàn)出無(wú)法確定的結(jié)果。如同這兩項(xiàng)研究所表現(xiàn)出的差距。顯然，強(qiáng)制干預(yù)下的血糖平穩(wěn)，不能等同于健康的血糖。這也表明，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果可以作出多種解釋?zhuān)皇敲恳粋€(gè)解釋都是正確的。所以在進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)之前進(jìn)行的科學(xué)分析至關(guān)重要，而醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)之后的數(shù)據(jù)處理也至關(guān)重要。這正是需要特別關(guān)注的。對(duì)這兩項(xiàng)研究的評(píng)價(jià)，意義不在于獲得糖尿病本身的正確認(rèn)識(shí)，而在于端正醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)管理的態(tài)度。

一方面，如果我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者把歐美學(xué)者所作的艱苦卓絕工作看成是可以理解、分析、評(píng)判的人類(lèi)創(chuàng)造的時(shí)候，就會(huì)從極端的崇拜心境下走出，開(kāi)始進(jìn)行未盡的知識(shí)探索，以求得疾病的解決。這樣，我們可以品味大師們提供的充滿智慧的晚餐。如果需要，我們也會(huì)嘗試著燒制屬于自己風(fēng)格的菜肴。另一方面，我們也要學(xué)會(huì)尊重國(guó)外學(xué)者的一切錯(cuò)誤的努力。從科學(xué)技術(shù)發(fā)展歷史上看，知識(shí)的最大前途是接受未來(lái)的改造。知識(shí)創(chuàng)造者最值得稱(chēng)道的品格是能夠坦然面對(duì)被顛覆的命運(yùn)。因此不可以憑借一點(diǎn)微不足道的理論創(chuàng)造而指責(zé)探索者的品格。

知識(shí)的最大前途是接受未來(lái)的改造。知識(shí)創(chuàng)造者最值得稱(chēng)道的品格是能夠坦然面對(duì)被顛覆的命運(yùn)。

【注釋】

[1]閻德文，《法則：目標(biāo)與管理》［M］.海天出版社2007年版，第94～104頁(yè)。

[2]見(jiàn)《素問(wèn)·至真要大論》。

[3]“如果一定要用激素指令來(lái)說(shuō)明Ⅱ型糖尿病的產(chǎn)生原因，那么應(yīng)該表述成：胰高血糖素分泌增強(qiáng)導(dǎo)致了身體血糖升高，造成Ⅱ型糖尿病?！币?jiàn)聶文濤著《食物訓(xùn)練與糖尿病康復(fù)》[M]．吉林大學(xué)出版社，2007版，第97頁(yè)。

[4]見(jiàn)《素問(wèn)·玉版論》。