第一節(jié)　急性闌尾炎

急性闌尾炎(acute appendicitis)是外科常見(jiàn)病,也是最多見(jiàn)的急腹癥。目前,由于外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)用及護(hù)理等方面的進(jìn)步,絕大多數(shù)病人能夠早期就醫(yī),早期確診,早期手術(shù),收到良好的治療效果。然而,臨床醫(yī)生仍時(shí)常在本病的診斷或手術(shù)處理中遇到困難,因此強(qiáng)調(diào)認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)具體的病例,不可忽視。

一、病因

闌尾腔梗阻后并發(fā)感染是急性、闌尾炎的基本病因。

(一)闌尾管腔梗阻 是急性闌尾炎發(fā)生的主要原因。因闌尾為一盲管,管腔細(xì)窄,開(kāi)口狹小,系膜短使闌尾卷曲呈弧形等本身的解剖學(xué)特點(diǎn)；胃腸功能紊亂時(shí),可以反射性地引起管腔肌肉痙攣；慢性炎癥可使管壁纖維化,管腔變??；管壁黏膜下層淋巴組織腫大致管腔狹窄等,均使闌尾管腔易于被食物殘?jiān)S石、異物、寄生蟲(chóng)、腫瘤等阻塞。梗阻使黏膜上皮細(xì)胞分泌的液體積聚,腔內(nèi)壓力增高,導(dǎo)致靜脈回流受阻,局部缺血和壞死,細(xì)菌繁殖,從而引發(fā)炎癥。

(二)細(xì)菌侵入 致病菌通常為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌或厭氧菌。當(dāng)闌尾發(fā)生梗阻及炎癥后,黏膜潰瘍,上皮損害,腔內(nèi)細(xì)菌繁殖生長(zhǎng),侵入闌尾肌層引起急性炎癥。此外,細(xì)菌還可經(jīng)血液循環(huán)或周?chē)M織侵入闌尾。

急性闌尾炎根據(jù)病理解剖可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎三型。急性壞疽性闌尾炎因闌尾壁壞死很容易穿孔破裂,并引起腹膜炎,如處理不及時(shí),病死率較高；若病變發(fā)展緩慢,被大網(wǎng)膜、腸管、腸系膜粘連包裹,則形成闌尾膿腫。

二、病理

根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過(guò)程的病理解剖學(xué)變化,可分為3種病理類(lèi)型。

(一)急性單純性闌尾炎 病變?cè)缙?闌尾管腔出現(xiàn)梗阻,輕度腫脹,漿膜充血并失去光澤,并附有少量纖維素性滲出物,闌尾腔內(nèi)亦有少量滲液,且黏膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。

(二)急性蜂窩組織炎性闌尾炎 此時(shí)炎癥加重,闌尾腫脹明顯,有纖維素膿性滲出物附著。闌尾黏膜的潰瘍和壞死逐漸加重,管壁有小膿腫形成,腔內(nèi)充滿(mǎn)積膿。闌尾周?chē)母骨粌?nèi)有稀薄膿液出現(xiàn),細(xì)菌培養(yǎng)多為陽(yáng)性。

(三)壞疽及穿孔性闌尾炎 闌尾炎同時(shí)伴有闌尾血運(yùn)障礙,闌尾管壁全層壞死,壞死部分呈暗紫色或黑色,腔內(nèi)充溢黑褐色或紫紅色膿液,如管腔梗阻又合并管壁壞死時(shí),大部分病例可發(fā)生穿孔,穿孔部位多在闌尾根部和近端。如闌尾與周?chē)M織發(fā)生粘連,周?chē)c管蠕動(dòng)減弱,使炎癥局限于右下腹,極易形成闌尾周?chē)撃[。穿孔后膿性滲出液繼續(xù)擴(kuò)散,則可引起急性彌漫性腹膜炎。

急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種：

(一)急性單純性闌尾炎 炎癥消退后,可不留解剖學(xué)上的改變。但化膿性闌尾炎經(jīng)藥物治療后,雖炎癥消退,亦可出現(xiàn)管腔狹窄,管壁增厚,闌尾粘連扭曲,易復(fù)發(fā)炎癥。

(二)炎癥局限化 化膿、壞疽及穿孔性闌尾炎發(fā)生后,闌尾被周?chē)M織粘連包裹,炎癥局限化；如膿液較多可形成闌尾周?chē)撃[,膿液不多可被吸收。

(三)炎癥擴(kuò)散 闌尾炎癥嚴(yán)重,又未予切除和其他治療,可使炎癥擴(kuò)散,發(fā)展為彌漫性腹膜炎、門(mén)靜脈炎、感染性休克等。

三、臨床表現(xiàn)

(一)癥狀

1.腹痛 典型的腹痛發(fā)作始于上腹,逐漸移向臍部,數(shù)小時(shí)(6～8小時(shí))后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。此過(guò)程的時(shí)間長(zhǎng)短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置。約70%～80%的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。部分病例發(fā)病開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹痛。腹痛呈持續(xù)性。不同類(lèi)型的闌尾炎其腹痛也有差異,如單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減,腹痛可暫時(shí)減輕,但出現(xiàn)腹膜炎后,腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。

不同位置的闌尾炎,其腹痛部位也有區(qū)別,如盲腸后位闌尾炎疼痛在側(cè)腰部,盆位闌尾炎腹痛在恥骨上區(qū),肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛,極少數(shù)左下腹部闌尾炎呈左下腹痛。

2.胃腸道癥狀 發(fā)病早期可能有厭食,也可為首發(fā)癥狀。惡心、嘔吐也可發(fā)生,但程度較輕。有的病例可能發(fā)生腹瀉。盆腔位闌尾炎,炎癥刺激直腸和膀胱,引起排便時(shí)里急后重的癥狀。彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻,腹脹、排氣排便減少。

3.全身癥狀 早期乏力。炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀,心率增快,發(fā)熱,達(dá)38℃左右。闌尾穿孔時(shí)體溫會(huì)更高,達(dá)39℃或40℃。如發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱和輕度黃疸。

(二)體征

1.右下腹壓痛 是急性闌尾炎常見(jiàn)的重要體征。壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)或蘭茲氏點(diǎn),可隨闌尾位置變異而改變,但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。當(dāng)炎癥擴(kuò)散至闌尾以外時(shí),壓痛范圍也隨之?dāng)U大,但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。

2.腹膜刺激征象 腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等,是腹膜壁層受到炎性刺激后所出現(xiàn)的一種防御性反應(yīng),常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。

3.其他可協(xié)助診斷的體征

(1)腰大肌試驗(yàn)：患者取左側(cè)臥位,右下肢向后過(guò)伸,引起右下腹痛者為陽(yáng)性,說(shuō)明闌尾較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。

(2)結(jié)腸逆行充氣試驗(yàn)：一手按壓左下腹,另一手逆行擠壓結(jié)腸,而出現(xiàn)右下腹疼痛,為本試驗(yàn)陽(yáng)性,可提示闌尾炎癥存在。

(3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人平臥,將右髖和右膝屈曲90°,并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)時(shí),如引起腹痛加劇,稱(chēng)本試驗(yàn)陽(yáng)性,提示闌尾位置較低。

(4)直腸指檢：闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí),直腸右前方有觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時(shí),可觸及痛性腫塊。

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(一)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)化驗(yàn)大多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高到(10～20)×10⁹/L甚至以上,中性粒細(xì)胞比例常超過(guò)80%～90%,可發(fā)生核左移。也有部分病人白細(xì)胞無(wú)明顯升高,多見(jiàn)于單純性闌尾炎或老年病人。尿檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),如尿中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞,說(shuō)明炎性闌尾與輸尿管或膀胱相靠近。血清淀粉酶及脂肪酶測(cè)定以除外胰腺炎；β－HCG測(cè)定以除外異位妊娠所致的腹痛。

(二)影像學(xué)檢查 ①站立位腹部平片可見(jiàn)盲腸及回腸奉端擴(kuò)張、積氣或液氣平,右側(cè)腰大肌影模糊,有時(shí)也可以看到腹腔游離氣體出現(xiàn),但量一般不會(huì)很多,偶可見(jiàn)鈣化的糞石和異物影,可幫助診斷。②診斷特別困難時(shí)可作CT檢查,可以發(fā)現(xiàn)闌尾增粗及其周?chē)闹敬鼓[脹,見(jiàn)于90%左右的急性闌尾炎病人。B超有時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫,但可靠性低于CT。隨著腔鏡技術(shù)的成熟與普及,臨床上應(yīng)用腹腔鏡或后穹隆鏡檢查診斷急性闌尾炎者在逐漸增多,確診后可同時(shí)作闌尾切除術(shù)。

五、診斷

典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史和右下腹部固定壓痛是診斷急性闌尾炎的主要依據(jù)。但如闌尾解剖位置有變異,則診斷較為困難。診斷時(shí)應(yīng)注意轉(zhuǎn)移性右下腹痛是需要經(jīng)過(guò)一定時(shí)間,而不是立即轉(zhuǎn)移到右下腹部。另外結(jié)合體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查,多數(shù)急性闌尾炎病人血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,一般不難作出正確診斷。

六、鑒別診斷

(一)肺炎、胸膜炎 右下肺炎和膈胸膜炎可引起右下腹?fàn)可嫘酝?甚至有觸痛和腹肌緊張,小兒患者更易混淆。但肺炎和胸膜炎發(fā)病均較急驟,常突然寒戰(zhàn)、高熱,伴咳嗽、胸痛、呼吸困難；胸部聽(tīng)診可有摩擦音、羅音、呼吸音減弱等陽(yáng)性體征；胸部X線檢查有助于診斷。

(二)急性胃腸炎 早期可有嘔吐、腹瀉、腹痛和腹部壓痛等表現(xiàn),與急性闌尾炎相似,但急性胃腸炎多有飲食不潔或受涼史,嘔吐及腹瀉較突出,且發(fā)生于腹痛之前；腹部壓痛不固定,無(wú)腹肌緊張；大便化驗(yàn)可查到大量紅、白細(xì)胞。

(三)局限性腸炎 又稱(chēng)克郎氏病,急性發(fā)作時(shí)期,有右下腹痛、觸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等,與急性闌尾炎相似。因其病變?yōu)槁赃M(jìn)行性非特異性炎癥,故患者可能有多次腹痛發(fā)作史,常合并有低熱、腹瀉,全身情況衰弱；腹痛為陣發(fā)性絞痛,沒(méi)有轉(zhuǎn)移；腹肌緊張和壓痛廣泛而不局限于右下腹,觸痛部位常隨體位改變而變更,有時(shí)可捫及索狀腫塊。

(四)急性腸系膜淋巴結(jié)炎 多見(jiàn)于兒童,常在上呼吸道感染后發(fā)病,腹痛前或腹痛后可有高熱,嘔吐很少見(jiàn)；腹痛開(kāi)始即位于右下腹,常沿腸系膜方向有壓痛,腹肌緊張不明顯,有時(shí)可觸及腫大的腸系膜淋巴結(jié)。急性炎癥若僅累及回盲部單個(gè)淋巴結(jié),觸痛局限于右下腹,臨床很難與闌尾炎鑒別。

(五)右側(cè)輸卵管妊娠破裂 有停經(jīng)史,腹痛發(fā)生前可有陰道不規(guī)則流血史,腹痛突發(fā),且較劇烈,常伴面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)；腹肌緊張度輕,有移動(dòng)性濁音；婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有血液,宮頸劇痛,一側(cè)附件腫大,腹腔或后穹隆穿刺有不凝固的血液。

(六)右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 可有下腹腫塊史,腹痛發(fā)生突然,為持續(xù)性,較急性闌尾炎劇烈；婦科檢查可發(fā)現(xiàn)囊性腫塊,并有觸痛。

(七)急性輸卵管炎 腹痛開(kāi)始即在下腹部,位置較闌尾炎低,多為雙側(cè)性,早期即可出現(xiàn)高熱,并有白帶增多史；陰道檢查白帶增多、子宮舉痛。

(八)卵巢濾泡破裂 常見(jiàn)于未婚青年女性,因腹腔內(nèi)出血,尤其是右側(cè),可刺激腹膜引起右下腹痛,有時(shí)不易與急性闌尾炎鑒別。但卵巢濾泡破裂,通常發(fā)生于月經(jīng)來(lái)潮后兩周間,腹痛多突然發(fā)生,開(kāi)始即在下腹部,初始較劇烈,隨后減輕,腹部壓痛輕微。體溫及白細(xì)胞升高均不明顯,可有陰道少量出血。

(九)右側(cè)輸卵管結(jié)石 腹痛突發(fā),為陣發(fā)性劇烈絞痛,并向會(huì)陰部放射,腹部壓痛和肌緊張均較輕,與腹痛的劇烈程度不相稱(chēng)；腰部叩擊痛明顯,小便有多量紅細(xì)胞,X線檢查?？梢?jiàn)結(jié)石陰影。

(十)胃、十二指腸潰瘍急性穿孔 胃、十二指潰瘍急性穿孔后,胃腸內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹時(shí),可出現(xiàn)右下腹局限性壓痛、肌緊張及反跳痛,易與闌尾炎混淆。但患者始終以上腹部壓痛為明顯,且多有潰瘍病史,穿孔前常有潰瘍癥狀發(fā)作,穿孔后腹痛劇烈,肝濁音界縮小或消失,X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體。

(十一)其他 急性闌尾炎還應(yīng)與美克耳(Meckel)憩室炎、急性髂窩淋巴結(jié)炎、急性膽囊炎等相鑒別。

七、治療

(一)非手術(shù)治療 適應(yīng)證：①急性單純性闌尾炎；②輕型化膿性闌尾炎；③闌尾周?chē)撃[,腫塊不超過(guò)右下象限,全身中毒癥狀較輕者。

1.休息 急性闌尾炎非手術(shù)治療應(yīng)貫徹內(nèi)動(dòng)外靜原則,臥床休息。內(nèi)動(dòng)是指通里攻下。有腹膜炎病人應(yīng)采取半臥位,以利于膿液聚集盆腔。

2.飲食 一般病人不禁食,以給流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。如有彌漫性腹膜炎、麻痹性腸梗阻則應(yīng)禁食,并持續(xù)胃腸減壓,吸除胃腸道積液積氣,減輕腹脹和經(jīng)胃腸減壓管注入中藥。

3.抗生素 根據(jù)病情選用廣譜抗生素,如頭孢哌酮、頭孢曲松；或用甲硝挫加頭孢拉定加一種氨基糖甙類(lèi)抗生素,如慶大霉素。必要時(shí)根據(jù)腹水或血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

(二)手術(shù)治療 原則上急性闌尾炎一經(jīng)確診,應(yīng)盡早作闌尾切除術(shù)。因早期手術(shù)既安全、簡(jiǎn)單,又可減少近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。如闌尾發(fā)炎化膿壞疽或穿孔后再手術(shù),操作困難且術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用有效抗生素予以抗感染治療。應(yīng)該強(qiáng)調(diào),忽略了闌尾的梗阻病因,單純應(yīng)用抗生素,治療以避免手術(shù)是不適宜的。

1.術(shù)式選擇

(1)未穿孔急性闌尾炎,行單純闌尾切除術(shù)。

(2)急性闌尾炎穿孔引起的腹膜炎,根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn),酌情處理。原則上應(yīng)盡量切除化膿或壞疽的闌尾,清除腹腔感染,若膿液比較局限,可不沖洗腹腔,以免感染擴(kuò)散。若有下列情況之一者,應(yīng)考慮放置引流：①闌尾壞死嚴(yán)重波及盲腸壁,闌尾殘端有可能部分崩裂；②闌尾周?chē)装Y充血嚴(yán)重,強(qiáng)行分離粘連而游離出闌尾者,術(shù)后創(chuàng)面有可能滲血。

(3)闌尾膿腫有逐漸擴(kuò)展趨勢(shì),體溫升高伴有中毒癥狀或已導(dǎo)致彌漫性腹膜炎,此時(shí),若闌尾根部炎癥水腫尚輕,應(yīng)盡量切除闌尾；若闌尾已自截,應(yīng)盡量將闌尾組織取出,單純縫合盲腸壁,以閉合闌尾殘株口；若闌尾根部及盲腸有壞死,強(qiáng)行切除闌尾有可能招致盲腸瘺,可暫不切除闌尾,先放置腹腔引流,待炎癥消退后(3～6個(gè)月)再行二期闌尾切除術(shù)。

2.闌尾切除術(shù)要點(diǎn)

(1)常規(guī)術(shù)式：手術(shù)要點(diǎn)如下：

1)麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉或腰麻。

2)切口：診斷明確的急性闌尾炎宜選擇右下腹部斜切口(McBurney’s切口),此切口對(duì)血管神經(jīng)損傷小,順腹壁三層肌肉(或筋膜)纖維方向撐開(kāi),不切斷肌纖維,術(shù)后切口愈合牢固,不易產(chǎn)生切口疝。且切口最接近闌尾部位,不便于探查腹內(nèi)其他臟器病變。對(duì)診斷不明確屬探查性手術(shù)或估計(jì)闌尾病變嚴(yán)重(粘連、異位闌尾炎),宜選用右下腹腹直肌旁切口。

3)闌尾的尋找：腹膜切開(kāi)后應(yīng)用溫鹽水紗布?jí)|將小腸推向內(nèi)上方,先找到盲腸,再沿結(jié)腸帶向盲腸盲端追蹤,即可找到闌尾。如盲腸異位(肝下或左下腹部),此時(shí)應(yīng)先找到回腸末端,從回盲部再向盲腸端尋找。如找到盲腸仍不見(jiàn)闌尾,此時(shí)應(yīng)想到闌尾可能在盲腸后,術(shù)者應(yīng)沿盲腸外側(cè)將后腹膜剪開(kāi),將盲腸向內(nèi)側(cè)翻即可暴露出闌尾。

4)游離闌尾：用血管鉗在闌尾系膜根郁無(wú)血管區(qū)穿過(guò)并稍撐開(kāi),用兩把血管鉗夾住闌尾系膜,在兩鉗間將其切斷,近端側(cè)用中號(hào)絲線結(jié)扎后,再在此結(jié)扎線遠(yuǎn)端加貫穿縫扎,以防結(jié)扎線滑脫出血。如此處理直至闌尾完全游離。

5)闌尾殘端處理：在距盲腸壁0.5 cm處的闌尾根都用血管鉗適度鉗夾后,用粗絲線結(jié)扎,在結(jié)扎線遠(yuǎn)端切除闌尾,標(biāo)本應(yīng)剖視并送病檢,切忌隨意丟棄。殘端以石炭酸、酒精等滲鹽水依序拭擦后,將預(yù)作在闌尾根部的漿肌層荷包縫合線收緊,將殘端埋入盲腸壁內(nèi),避免縫合過(guò)大致盲腸壁內(nèi)形成死腔,或過(guò)緊致盲腸壁撕裂。術(shù)畢常規(guī)檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血,清點(diǎn)器械、敷料對(duì)數(shù)后,分層關(guān)腹。

6)闌尾的逆行切除術(shù)：闌尾在盲腸后并粘連固定,或闌尾炎性粘連致密、系膜肥厚而短,無(wú)法順行切除闌尾時(shí),可先在闌尾根部切斷闌尾,處理好殘端,然后分段切斷,結(jié)扎闌尾系膜,直至將整個(gè)闌尾游離切除。

(2)腹腔鏡闌尾切除術(shù)

1)適應(yīng)證：①急性單純性闌尾炎；②未穿孔的急性闌尾炎；③慢性闌尾炎。

2)手術(shù)方法：采用靜脈全麻。病人取頭低足高10°～20°,略向左側(cè)臥位。做氣腹,腹內(nèi)壓應(yīng)在整個(gè)術(shù)中維持2kPa,低于1.33kPa便難于暴露,過(guò)高則可致術(shù)后肩背痛和影響心肺功能。腹壁戳孔部位：①臍上緣做1.1 cm戳孔,供置入腹腔鏡；②在臍與恥骨連線中點(diǎn)左腹直肌外側(cè)緣做1.1 cm切口,置入電鉤、鉗等器械；③右下腹髂前下嵴平面做0.5cm切口；④在臍右側(cè)與鎖骨中線交點(diǎn)處做0.5cm切口。③、④處供置入無(wú)損傷抓鉗。在③處鞘管用無(wú)損傷抓鉗進(jìn)行腹腔探查,確定闌尾病變程度。若未發(fā)現(xiàn)其他病變后,抓起闌尾尖端系膜,④處鞘管用無(wú)損傷抓鉗提取回盲部,將闌尾提起展開(kāi)。經(jīng)④處管插入鈦夾鉗,或用絲線結(jié)辛凋尾系膜并剪斷。闌尾較細(xì)者,可在闌尾根部對(duì)向施鈦夾,較粗者用絲線結(jié)扎。切斷闌尾,用抓鉗自②處鞘取出闌尾,殘端用碘酊棉球消毒,殘端不包埋,吸出積液積膿后,解除氣腹。腹壁創(chuàng)口用創(chuàng)可貼粘合。

3)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的評(píng)價(jià)：①損傷小,術(shù)后恢復(fù)快；②術(shù)野清晰,操作方便,不受病人肥胖腹壁厚等因素影響；③闌尾經(jīng)穿刺鞘取出,不與創(chuàng)口接觸,無(wú)切口感染之虞；④腹壁瘢痕小。腹腔鏡闌尾切除術(shù)前應(yīng)向病人說(shuō)明,手術(shù)不成功需剖腹的可能；⑤鑒于腹腔鏡成套設(shè)備,價(jià)格較貴,操作技術(shù)要求較高,目前以在城市大醫(yī)院開(kāi)展為宜。

八、并發(fā)癥

(一)急性闌尾炎的并發(fā)癥

1.穿孔 穿孔伴有更劇烈的疼痛和高熱。急性闌尾炎在起初12小時(shí)內(nèi)穿孔是不常見(jiàn)的。穿孔的結(jié)果可以從小膿腫到彌漫性腹膜炎不等,而它們可不改變闌尾炎的癥狀及體征。

2.腹膜炎 重癥化膿性、壞疽性和早期穿孔性闌尾炎常合并局限性腹膜炎,臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛,體溫及血象均明顯升高,有明顯的腹膜刺激征,僅限于右下腹,無(wú)擴(kuò)散趨勢(shì),此為局限性腹膜炎；腹痛自右下腹擴(kuò)散至全腹,腹膜刺激征逐漸向全腹擴(kuò)散,伴高熱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉,可出現(xiàn)中毒性休克。此為彌慢性腹膜炎。

3.腹腔膿腫 有明確闌尾炎病史,并于右下腹可及壓痛包塊為闌尾周?chē)撃[。但也可在腹腔其他部位形成膿腫,常見(jiàn)部位有盆腔、膈下和腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、腹膜刺激征象、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B型超聲檢查可明確診斷。一經(jīng)確診即應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。

4.內(nèi)、外瘺形成 闌尾周?chē)撃[如未及時(shí)引流,部分病人可出現(xiàn)膿腫向小腸或大腸內(nèi)穿破,同時(shí)可向膀胱、陰道或腹壁穿破,形成各種內(nèi)外瘺,膿液可經(jīng)瘺管排出。X線鋇劑檢查可明確了解瘺管的走行和范圍,以便于選擇擴(kuò)大引流范圍或切除瘺管的治療方法。

5.門(mén)靜脈炎 急性闌尾炎時(shí)因治療延誤發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫,臨床表現(xiàn)有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和敗血癥,愈后嚴(yán)重。

(二)闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥 闌尾手術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥,與闌尾病變程度(如化膿、壞疽或穿孔等)以及手術(shù)操作有關(guān)。常見(jiàn)的有以下幾種：

1.切口感染 多因?yàn)槭中g(shù)時(shí)污染、傷口內(nèi)血腫或穿孔性闌尾炎切口處理失當(dāng)所致。感染多發(fā)生于皮下或肌肉下腹膜外層?；颊咝g(shù)后數(shù)日體溫仍高或有升高趨勢(shì),感傷口疼痛,應(yīng)檢查切口處有無(wú)紅腫觸痛等。疑有深部感染時(shí),可用空針由縫合處刺入,若有感染可吸出膿液。僅皮下淺層感染時(shí),可拆除皮膚縫線1～2針,用鑷子將創(chuàng)緣分開(kāi)即可將積膿引出。亦可在創(chuàng)口內(nèi)置入橡皮片或其他引流物,當(dāng)感染控制后大多能迅速愈合。如感染位于深層組織中,須將切口完全分開(kāi),引流必須通暢,在引流手術(shù)時(shí)須將能看見(jiàn)的線結(jié)取出,以免引流不暢或因線頭遺留,形成一經(jīng)久不愈的腹壁竇道。手術(shù)時(shí)妥善保護(hù)切口,切闌尾時(shí)注意無(wú)菌操作；縫合切口時(shí)要徹底止血和沖洗傷口；在闌尾已穿孔、腹腔已有感染時(shí),按照具體情況放置引流或做延期縫合；都是預(yù)防切口感染的重要措施。

2.腹膜炎或腹腔膿腫 主要由于闌尾壞疽或穿孔污染腹腔所致,少數(shù)由手術(shù)時(shí)污染所致。主要表現(xiàn)為術(shù)后體溫持續(xù)上升,腹痛、腹脹和全身中毒癥狀加重。出現(xiàn)以上情況須按腹膜炎原則處理,腹腔內(nèi)膿腫有膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。一般根據(jù)其臨床表現(xiàn)、體格檢查和B超檢查可做出診斷?？稍贐超定位下進(jìn)行穿刺排膿或切開(kāi)引流。預(yù)防措施是術(shù)中妥善處理闌尾和徹底止血。

3.腹腔內(nèi)出血 多系因闌尾系膜止血不善或血管結(jié)扎線脫落所致。大量失血表現(xiàn)為腹痛、腹脹、休克、貧血等腹腔內(nèi)出血癥狀,須即刻輸血并再次手術(shù)止血。

4.粘連性腸梗阻 是闌尾切除術(shù)后較常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。多發(fā)生于闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎者,與局部炎癥重、手術(shù)損傷、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。早期手術(shù),術(shù)后左側(cè)臥位,早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。一般表現(xiàn)為不全性腸梗阻,經(jīng)積極抗感染治療及全身支持療法,梗阻多可緩解。如不緩解,發(fā)展為完全性腸梗阻時(shí),需手術(shù)治療。

5.闌尾殘端炎 闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)1cm)時(shí),術(shù)后可發(fā)生殘端炎癥,表現(xiàn)與闌尾炎相同癥狀。應(yīng)行X線鋇劑灌腸檢查以明確診斷。也偶見(jiàn)于前次術(shù)中未能切除病變闌尾,而將其遺留,術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除過(guò)長(zhǎng)的闌尾殘端。

6.糞瘺 很少見(jiàn)。多發(fā)生于壞疽性闌尾炎、闌尾根部穿孔或盲腸病變嚴(yán)重者。產(chǎn)生術(shù)后糞瘺的原因有多種,闌尾殘端單純結(jié)扎,其結(jié)扎線脫落；盲腸組織水腫脆弱,術(shù)中縫合時(shí)裂傷；盲腸原有結(jié)核、癌癥等。常于術(shù)后數(shù)日內(nèi)由切口排出糞臭分泌物,其余與闌尾周?chē)撃[臨床表現(xiàn)類(lèi)似。糞瘺發(fā)生時(shí)多已局限化,很少發(fā)生彌漫性腹膜炎。如遠(yuǎn)端腸道無(wú)梗阻,經(jīng)換藥等非手術(shù)治療多可自行閉合。如經(jīng)過(guò)2～3個(gè)月仍不閉合,則需手術(shù)治療。

(畢寶亮)