第三節(jié)　特殊類(lèi)型闌尾炎

一般的急性闌尾炎如能得到及時(shí)的治療,多能愈后良好,并發(fā)癥也較少。但如遇到嬰幼兒及老年、妊娠等特殊類(lèi)型的闌尾炎時(shí),診療較困難,應(yīng)得到格外重視。

一、小兒急性闌尾炎

發(fā)病率較成人低,屬小兒常見(jiàn)急腹癥之一。小兒急性闌尾炎的主要臨床特點(diǎn)是：①多繼發(fā)于上呼吸道感染、扁桃體炎或腸炎之后；②體溫升高明顯；③惡心、嘔吐較劇烈,易造成脫水及酸中毒；④闌尾壁薄常發(fā)生穿孔、大網(wǎng)膜短使炎癥難于局限,易致彌漫性腹膜炎；⑤病史不清楚,因此查體時(shí)要特別注意取得患兒的合作,仔細(xì)耐心檢查,動(dòng)作要輕柔,應(yīng)先從左上腹開(kāi)始,然后依次按壓左下腹、右上腹,最后檢查右下腹,如該處有明顯壓痛,不僅患兒會(huì)訴說(shuō)疼痛,而且可顯出痛苦表情,并會(huì)推開(kāi)醫(yī)生的手而哭啼,直腸指檢易放在腹部檢查后進(jìn)行；⑥嬰幼兒闌尾炎就診時(shí)常合并彌漫性腹膜炎,穿刺檢查對(duì)確定診斷幫助很大。小兒急性闌尾炎由于解剖及發(fā)病特點(diǎn)不同于成年人,死亡率較成人為高,故原則上應(yīng)早期手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)支持療法,及時(shí)糾正脫水和酸堿平衡失調(diào),并使用抗生素。

二、老年急性闌尾炎

60歲以上的老年人急性闌尾炎較少見(jiàn),約占急性闌尾炎總數(shù)的1%。

(一)病理

1.常并存有某些常見(jiàn)老年病 如心腦血管病、慢性梗阻性肺病、糖尿病等,重要臟器功能低下,免疫力不足。

2.闌尾病變復(fù)雜、嚴(yán)重 由于老年人的闌尾濾泡、肌層均萎縮變薄,闌尾血管硬化,原有供血障礙,致闌尾炎癥時(shí),病變發(fā)展快,極易發(fā)生壞死與穿孔。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,老年人急性闌尾炎穿孔率為60%－80%。又因大網(wǎng)膜萎縮,使炎癥易于擴(kuò)散成彌漫性腹膜炎,死亡率高。死亡率高低與年齡成正相關(guān),60～70歲急性闌尾炎死亡率為17%；71～80歲以上則高達(dá)44%。

3.術(shù)后并發(fā)癥較多 常見(jiàn)約有肺炎、泌尿系感染、下肢深部靜脈血栓形成、腸系膜血管栓塞等。

(二)臨床表現(xiàn)

1.癥狀、體征不典型 據(jù)報(bào)道老年人急性闌尾炎具有典型表現(xiàn)者只占50%左右。因此誤診、漏診率較高。

2.闌尾病變程度與臨床表現(xiàn)不一致這和老年人機(jī)體反應(yīng)性較差有關(guān),如因腹肌萎縮、皮下脂肪增多,致腹肌緊張不明顯甚至完全缺如。闌尾穿孔形成闌尾周?chē)撃[或闌尾包塊時(shí),因急性炎癥表現(xiàn)不明顯,體溫、脈搏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在正常范圍,易誤診為盲腸癌、腸套疊等,增加診斷上的難度。

(三)治療 對(duì)老年急性闌尾炎多主張及早手術(shù)治療。但老年人常有高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病及肺部疾患,術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備,術(shù)后也應(yīng)作相應(yīng)處理；關(guān)于麻醉選擇、術(shù)后肺部并發(fā)癥和血栓性靜脈炎的預(yù)防也很重要；注意補(bǔ)液不可過(guò)量,并控制速度。

三、妊娠期急性闌尾炎

妊娠期急性闌尾炎好發(fā)于育齡婦女的25～35歲年齡段,其發(fā)病率約占孕婦的1%,占全部闌尾炎的1%～2%,占女性闌尾炎的2%～3%。

妊娠可能是急性闌尾炎的誘因,孕婦多數(shù)伴有便秘,因此腸內(nèi)細(xì)菌大量繁殖,加之子宮體增大,使闌尾移位闌尾腔內(nèi)凝滯,容易誘發(fā)闌尾炎。

一般多發(fā)于妊娠6個(gè)月內(nèi),其特點(diǎn)為：①隨著妊娠月份的增加,由于子宮體增大,闌尾位置上升,大網(wǎng)膜難以將炎癥或穿孔腹膜炎包裹。②闌尾炎癥還可刺激子宮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒死亡,威脅母子安全?；谝陨显?本病應(yīng)及早手術(shù)。還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況,會(huì)同產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行治療。

四、異位闌尾炎

由于胚胎發(fā)育過(guò)程中腸旋轉(zhuǎn)不良,闌尾的位置可發(fā)生變異。臨床上多見(jiàn)者有盆腔內(nèi),盲腸后腹膜外,肝下及左下腹4種。診斷應(yīng)以急性闌尾炎一般常規(guī)為基礎(chǔ),進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,仔細(xì)分析,以得到正確診斷。X線平片可能查明盲腸積氣陰影的部位變異,從而提示異位闌尾炎的部位。手術(shù)治療為主,手術(shù)切口應(yīng)按闌尾異位的情況而定。

(畢寶亮)