第十節(jié)　高血壓腦病

高血壓腦病是指血壓急劇升高引起急性腦循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致腦水腫和神經(jīng)功能障礙的一種臨床綜合征。

一、病因

（1）原發(fā)性高血壓，由于某種誘因血壓急劇升高。

（2）急進(jìn)型或惡性高血壓，尤其并發(fā)腎功能衰竭者。

（3）妊娠高血壓綜合征。

（4）嗜鉻細(xì)胞瘤，庫欣綜合征，醛固酮增多癥。

（5）鉛中毒，促腎上腺皮質(zhì)激素中毒也可引起高血壓腦病。

（6）腎臟疾病及腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓。

二、發(fā)病機(jī)制

（一）血壓升高

高血壓腦病患者均有全身性動(dòng)脈壓增高及腦病發(fā)作前動(dòng)脈壓顯著增高。動(dòng)脈壓增高本身不會(huì)引起腦病的癥狀，而是因血壓增高時(shí)引起腦小動(dòng)脈舒縮功能紊亂，導(dǎo)致腦病的癥狀。

（二）腦內(nèi)小動(dòng)脈痙攣

高血壓腦病是因腦內(nèi)小動(dòng)脈痙攣而使毛細(xì)血管的血流減少而導(dǎo)致腦組織缺血及水腫。血壓迅速且極度升高時(shí)，腦血管的自身調(diào)節(jié)作用加強(qiáng)而引起腦部小動(dòng)脈的痙攣，導(dǎo)致進(jìn)入毛細(xì)血管床的血流量減少，使毛細(xì)血管和神經(jīng)元缺血，毛細(xì)血管壁通透性增加，血管內(nèi)液外滲到細(xì)胞間隙，造成腦水腫。另外，由于缺血性小梗死，造成腦組織的壞死，病變可相當(dāng)廣泛，最后出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損害。

（三）腦血管自身調(diào)節(jié)能力的崩潰

在正常情況下腦血流量多能“自主調(diào)節(jié)”，如在一定范圍內(nèi)血壓升高或降低，則腦血管通過收縮與擴(kuò)張來維持恒定的血流量。但腦血管的自身調(diào)節(jié)能力是有限的。如血壓過低，則腦血流減少，腦灌注不足導(dǎo)致腦缺氧；如血壓過高，超過了腦小動(dòng)脈收縮極限，一般認(rèn)為當(dāng)平均動(dòng)脈壓大于160 mm Hg時(shí)，腦血管“自主調(diào)節(jié)”功能喪失。原來收縮的腦血管由于不能承受過高的壓力，致使腦血管發(fā)生被動(dòng)強(qiáng)制性擴(kuò)張，腦血流灌注增加，部分毛細(xì)血管可損傷、變性、壞死甚至破裂，產(chǎn)生腦水腫及斑點(diǎn)狀出血和小灶性梗死等。

總之，高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈壓急劇增高是重要的因素，腦內(nèi)小動(dòng)脈痙攣及腦血管自身調(diào)節(jié)的崩潰可能均起作用。

三、病理變化

高血壓腦病患者均有不同程度的腦水腫，腦外表蒼白，腦回變平，腦溝變淺。皮層表面有淤點(diǎn)，表淺部位的動(dòng)、靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張。其特征性病變是腦實(shí)質(zhì)微血栓及斑點(diǎn)狀出血，血管病變的特征是小動(dòng)脈局限性纖維素樣壞死和非特異性小動(dòng)脈玻璃樣變性，中層肥厚和粥樣硬化等。因此，高血壓腦病的病理基礎(chǔ)是腦血管纖維素樣壞死，腦實(shí)質(zhì)的微梗死和纖維蛋白性血栓。

四、臨床表現(xiàn)

高血壓腦病起病急劇，病情發(fā)展迅速，癥狀多于12～24小時(shí)達(dá)高峰。發(fā)病前先有血壓顯著升高并有嚴(yán)重頭痛、精神錯(cuò)亂、周身浮腫等前驅(qū)癥狀。若在前驅(qū)癥狀出現(xiàn)時(shí)，令病人臥床休息，給予適當(dāng)處理血壓迅速降低后，腦病可以阻滯不發(fā)。若血壓繼續(xù)升高則可轉(zhuǎn)變?yōu)楦哐獕耗X病。

（一）高血壓腦病的主要臨床表現(xiàn)

1.頭痛

為高血壓腦病突出的癥狀，在短期內(nèi)進(jìn)行性加重。頭痛可限于后枕部，也可為全頭部，嚴(yán)重者可伴有惡心和嘔吐。頭痛與血壓升高及顱內(nèi)壓增高有關(guān)，用降壓藥或相應(yīng)治療后頭痛可緩解。

2.血壓顯著升高

高血壓患者，在起病前血壓必定再度增高，舒張壓往往升至120 mm Hg以上，平均動(dòng)脈壓常在150～200 mm Hg，有的可高達(dá)250/140 mm Hg以上。

3.驚厥

是常見的癥狀之一。發(fā)作時(shí)似癲癇樣，神志喪失、兩眼上翻、口吐白沫、呼吸停止、皮膚發(fā)紺、肢體痙攣、瞳孔散大，并可有舌頭咬破及大小便失禁等。肢體痙攣多為全身性，亦可為局限性，歷時(shí)1～2分鐘后痙攣停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。

4.顱內(nèi)壓增高

由腦水腫引起，表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐等。有的患者可伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直。

5.視力和眼底

視力障礙，如視力模糊、偏盲或黑矇也是常見的癥狀，可由視網(wǎng)膜病變、小動(dòng)脈痙攣及視乳頭水腫引起，也可由枕葉腦水腫、大腦后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈痙攣引起。眼底改變常有視乳頭水腫，可有火焰狀出血、絨毛狀出血和動(dòng)脈痙攣等改變，形成高血壓性視網(wǎng)膜病變。

6.呼吸困難

少數(shù)人可出現(xiàn)呼吸困難，可能是由于呼吸中樞血管痙攣、局部缺血及局部酸中毒引起。

7.腦功能障礙

有些患者可出現(xiàn)暫時(shí)性的失語、偏癱、偏身麻木、聽力障礙及精神錯(cuò)亂等癥狀?；杳允潜静?yán)重的表現(xiàn)。

上述癥狀一般只持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)也可達(dá)數(shù)日或更長時(shí)間。若搶救及時(shí)，?？稍跀?shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)緩解。嚴(yán)重的患者也可因發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)、心力衰竭或呼吸衰竭而死亡。

（二）輔助檢查

腦脊液壓力多數(shù)顯著增高，少數(shù)患者可正常。腦脊液成分多為正常，但可含有少量紅細(xì)胞或白細(xì)胞；有些患者可有蛋白質(zhì)增高。頭顱超聲波、腦放射性核素掃描及頭顱平片等檢查均為正常。急性期腦電圖可出現(xiàn)兩側(cè)同步的尖、慢波，而且常有枕部的節(jié)律性尖波和慢性活動(dòng)。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)

發(fā)病急劇，發(fā)病前有血壓顯著增高，伴劇烈頭痛、驚厥、意識(shí)改變、眼底有高血壓性視網(wǎng)膜病變，血壓降低后神經(jīng)癥狀消失，不留后遺癥，病程短暫，癥狀與體征多在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失。

（二）鑒別診斷

（1）腦出血、腦血栓形成及腦栓塞所出現(xiàn)的體征多是偏癱，病程長，不易與本病混淆，此時(shí)行頭顱CT檢查價(jià)值最大。

（2）妊娠毒血癥所致的高血壓腦病于妊娠后六個(gè)月發(fā)生，有明顯的水腫與蛋白尿，不難與其他病因鑒別。

（3）鉛中毒引起的驚厥，可依據(jù)患者有鉛接觸史并出現(xiàn)貧血、紅細(xì)胞嗜堿性點(diǎn)彩、齒齦鉛線、蛋白尿、尿中排出過量鉛質(zhì)而確診。

（4）腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增殖可有血壓增高。但庫欣綜合征有向心性肥胖及皮質(zhì)醇分泌過多；嗜鉻細(xì)胞瘤患者多出現(xiàn)血壓極度增高時(shí)常伴有蒼白、出汗、心動(dòng)過速、心絞痛等癥狀；原發(fā)性醛固酮增多癥有醛固酮分泌過多、血鉀過低及肌肉軟弱無力等；垂體瘤引起的肢端肥大癥患者，除有高血壓外，常有特殊面容和肢端肥大以及蝶鞍擴(kuò)大和視野缺損等。

六、治療及預(yù)后

高血壓腦病是急重癥，必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，爭(zhēng)取在不可逆腦損害發(fā)生之前及時(shí)正確的處理，預(yù)后良好。高血壓腦病的搶救治療應(yīng)包括：盡快降壓，制止驚厥，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防呼吸衰竭和心力衰竭等。具體措施如下。

（一）降低血壓

這是高血壓腦病患者最主要的治療。降壓治療應(yīng)掌握如下原則。

1.理想的降壓治療目標(biāo)

既能使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性不可逆靶器官損害，又不能使血壓下降過低，避免引起全身及局部臟器灌注不足，一般在幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓降低20%～25%。

2.逐步控制性降壓

最初48小時(shí)內(nèi)血壓下降幅度應(yīng)掌握在收縮壓不低于160 mmHg，舒張壓不低于100 mmHg。血壓降到最初治療目標(biāo)后，應(yīng)維持?jǐn)?shù)天，在以后的1～2周內(nèi)逐漸將血壓降至正常水平。

3.合理選擇降壓藥

藥物選擇應(yīng)根據(jù)高血壓腦病患者血壓升高的病因及藥物作用的起始、高峰與維持時(shí)間，藥物的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)以及藥物的不良反應(yīng)。開始要采用靜脈點(diǎn)滴用藥降壓。常用的靜脈用降壓藥（表9-5）。硝普鈉、硝酸甘油和酚妥拉明作用開始快，持續(xù)時(shí)間短，可隨時(shí)調(diào)整劑量，所以比較理想，其中硝普鈉為首選藥物。

表9-5　治療高血壓腦病常用注射降壓藥物

4.避免使用的藥物

利血平是以往常用藥物，但該藥急性給藥療效差，并引起嗜睡、心率減慢、心輸出量減少、腎血流降低，所以不推薦使用。β-阻滯劑除了合并主動(dòng)脈夾層外不宜使用，因?yàn)槠鋵?duì)血流動(dòng)力學(xué)有不利的影響，包括體循環(huán)阻力增加，肺毛細(xì)血管楔壓升高，心率減慢，心輸出量下降，腎血流量和腦血流量減少等。

（二）控制驚厥

對(duì)于癲癇持續(xù)狀態(tài)或癲癇發(fā)作頻繁者，可用安定10～20 mg靜脈緩慢注射，若不能控制，可繼用安定40～50 mg加入10%或25%葡萄糖溶液250 ml中靜滴。

（三）降低顱內(nèi)壓

可選用20%甘露醇250 ml、25%山梨醇250 ml、50%葡萄糖溶液60 ml中的一種藥物靜脈滴注，最好在半小時(shí)內(nèi)滴入，每4～6小時(shí)一次。利尿酸和速尿有降低血壓、利尿、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓的作用，亦可應(yīng)用。利尿酸一次靜脈注射量為25～50 mg，速尿?yàn)?0～80 mg。

（四）其他治療

因?yàn)楸静〉陌l(fā)生可能是因血壓太高，腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制崩潰而導(dǎo)致血管擴(kuò)張引起腦水腫而發(fā)病，所以應(yīng)禁用血管擴(kuò)張劑。有心力衰竭者，應(yīng)給速尿及洋地黃治療，嗎啡對(duì)呼吸中樞有抑制作用，在顱內(nèi)壓增高時(shí)不宜應(yīng)用。及早開始口服降壓藥物，使血壓控制在正常水平。

高血壓腦病的預(yù)后視致病的原因而定。發(fā)病時(shí)出現(xiàn)的癥狀雖然非常危重，但若能及時(shí)加以急救處理，一般預(yù)后都是良好的。惡性高血壓所引起的腦病，也是可以恢復(fù)的。但驚厥發(fā)作頻繁者，為預(yù)后不良之先兆，如不及時(shí)正確的處理，往往會(huì)演變成腦出血，嚴(yán)重者很快陷入昏迷死亡。

(徐雪梅)