第四章　淋巴瘤及其他疾病

一、霍奇金淋巴瘤

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）確診依靠病理組織學(xué)檢查，并沒有特征性的臨床表現(xiàn)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查可據(jù)以作出診斷。然而，臨床征象可提示本病存在的可能，通過進(jìn)一步的活體組織檢查確診。

1.臨床表現(xiàn)

（1）無痛性淋巴結(jié)腫大。

（2）腫大的淋巴結(jié)引起相鄰器官的壓迫癥狀。

（3）隨著病程進(jìn)展，病變侵犯節(jié)外組織，如肝、脾、骨、骨髓等，引起相應(yīng)的癥狀。

（4）可伴有發(fā)熱、消瘦、盜汗、皮膚瘙癢等全身癥狀。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）可有中性粒細(xì)胞增多及不同程度的嗜酸性粒細(xì)胞增多。

（2）血沉增快和中性粒細(xì)胞堿性磷酸活性酶增高，往往反映疾病活躍。

（3）在本病晚期，骨髓穿刺可能發(fā)現(xiàn)典型Reed-Sternberg細(xì)胞（以下稱R-S細(xì)胞）或單個(gè)核的類似細(xì)胞。

（4）少數(shù)患者可并發(fā)溶血性貧血，Coombs試驗(yàn)陽性或陰性。

3.病理組織學(xué)檢查　系診斷本病的主要依據(jù)，即發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞。典型的R-S細(xì)胞為巨大多核細(xì)胞，直徑25-30μm，核仁巨大而明顯；若為單核者，則稱為Hodgkin細(xì)胞。在腫瘤細(xì)胞周圍有大量小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤。

二、非霍奇金淋巴瘤

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）非霍奇金淋巴瘤（NHL）多有無痛性淋巴結(jié)腫大。

（2）病變也常首發(fā)于結(jié)外，幾乎可以侵犯任何器官和組織，常見部位有消化道、皮膚、韋氏咽環(huán)，甲狀腺、唾液腺、骨、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等。分別表現(xiàn)相應(yīng)的腫塊、壓迫、浸潤或出血等癥狀。

（3）全身癥狀：發(fā)熱、體重減輕、盜汗。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　可有一系列或全血細(xì)胞減少。骨髓侵犯時(shí)涂片可見淋巴瘤細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有腦脊液異常。血清乳酸脫氫酶（LDH）升高可作為預(yù)后不良指標(biāo)。

3.病理組織學(xué)檢查　系確診本病的主要依據(jù)。NHL的病理特點(diǎn)為：淋巴結(jié)活受累組織的正常結(jié)構(gòu)被腫瘤細(xì)胞破壞；惡性增生的淋巴細(xì)胞形態(tài)呈異型性，如R-S細(xì)胞；淋巴結(jié)包膜被侵犯。

4.流式細(xì)胞術(shù)檢測　a或β輕鏈、細(xì)胞遺傳學(xué)方法或FISH發(fā)現(xiàn)染色體異常、PCR測定基因重排突變等手段，皆可協(xié)助判斷淋巴細(xì)胞增生的單克隆性，證實(shí)NHL的診斷。

三、Castleman病

Castleman病（CD）是一種原因不明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病，又稱血管濾泡性淋巴樣增生（angiofollicular　lymphoid　hyperplasia）、巨大淋巴結(jié)增生。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）局灶型

1）單個(gè)胸、腹腔或淺表淋巴結(jié)緩慢腫大，形成巨大腫塊，直徑通常為3～7cm，少數(shù)可達(dá)16cm。

2）大多不伴全身癥狀。

（2）多種新型

1）多出淋巴結(jié)緩慢增大，星辰巨大腫塊。

2）伴全身癥狀，如長期發(fā)熱、乏力、消瘦。常伴肝脾腫大。

3）出現(xiàn)貧血、多株型高免疫球蛋白血癥、低蛋白血癥。

4）有多系統(tǒng)累及的表現(xiàn)，如腎病綜合征、周圍神經(jīng)炎、重癥肌無力、干燥綜合征、淀粉樣變、口腔炎或角膜炎、內(nèi)分泌腺體功能障礙、皮膚病變（如無濾泡）、免疫性血細(xì)胞減少及血栓性血小板減少性紫癜等。

2.病理分型

（1）透明血管型：淋巴結(jié)顯示很多散在分布、增大的淋巴濾樣結(jié)構(gòu)，小血管穿入其中。血管內(nèi)皮明顯腫脹，管壁增厚，晚期成玻璃樣變?yōu)V泡周圍有多層環(huán)形排列的淋巴細(xì)胞，形成洋蔥皮樣或帽帶狀結(jié)構(gòu)。濾泡間有小血管、淋巴細(xì)胞增生，也可有漿細(xì)胞、免疫母細(xì)胞增生。淋巴竇消失或呈纖維化。

（2）漿細(xì)胞性：淋巴濾泡樣增生，濾泡間各級(jí)漿細(xì)胞成片增生。異常小血管也穿入濾泡及濾泡間增生，但程度較透明血管型輕。濾泡周圍洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)層較薄，或缺如。

（3）多種新型：有上述兩型的共同特點(diǎn)，累及多個(gè)淋巴結(jié)，常波及結(jié)外器官。

（4）原始漿細(xì)胞變異型：在淋巴濾泡增生的基礎(chǔ)上有原始漿細(xì)胞的少量聚集，又稱“微小淋巴瘤”。

出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，尤其是淋巴結(jié)形成巨大腫塊時(shí)，要考慮到CD的可能，確診有待病理檢查結(jié)果，然后再根據(jù)上述病例分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。臨床和病理分型常密切相關(guān)，病理呈透明血管型者無全身癥狀，即臨床表現(xiàn)為局灶型；其他兩型則長伴全身癥狀及累及多器官，即臨床表現(xiàn)為多中心型。原始漿細(xì)胞變異型的部分病例可發(fā)展為原始漿細(xì)胞淋巴瘤，臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，大多在一年內(nèi)死亡。

四、竇性組織細(xì)胞增生般巨大淋巴結(jié)病

竇性組織細(xì)胞增生般巨大淋巴結(jié)病（sinus　histiocytosis　with　massive lympha-denopathy，SHML）是一種良性淋巴結(jié)增生的局限性疾病，又稱Rosai-Dorfman綜合征。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）淺表淋巴結(jié)無痛性、進(jìn)行性腫大，常相互融合成巨大腫塊。也可累及深部淋巴結(jié)。

（2）腫大的淋巴結(jié)經(jīng)歷幾周至幾月可自行消退。

（3）伴有發(fā)熱、貧血、中性粒細(xì)胞增多、血沉增快、多克隆性高免疫球蛋白血癥等慢性炎癥征象。

2.病理檢查

（1）淋巴結(jié)竇內(nèi)充滿吞噬型組織細(xì)胞，其吞噬淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞及核碎片。

（2）吞噬型組織細(xì)胞的組織化學(xué)染色特點(diǎn)：S-100蛋白（+）、酸性磷酸酶（ACP）（+）、費(fèi)特異性酯酶（+）。

（3）吞噬型組織細(xì)胞的免疫組織化學(xué)特點(diǎn)：表達(dá)泛巨噬細(xì)胞抗原、吞噬功能相關(guān)抗原、單核細(xì)胞抗原（CD64、CD68、HAM56、CD14、CD15）。

無痛性巨大淋巴結(jié)腫塊，呈自限性消退為SHML的而大臨床特點(diǎn)，是診斷的重要線索，但最后確診仍有賴于病理學(xué)證實(shí)。

五、假性淋巴瘤

假性淋巴瘤（pseudolymphoma）是一種罕見的、組織學(xué)上由成熟淋巴細(xì)胞組成生發(fā)中心和濾泡的慢性炎癥性疾病。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）胸部X線檢查顯示近肺門處錢幣樣或?qū)嵸|(zhì)性浸潤陰影，內(nèi)有支氣管影或空洞形成。

（2）上述病變生長緩慢，通常不累及縱隔淋巴結(jié)和胸膜。

（3）一般無臨床癥狀。

（4）少數(shù)患者合并于干燥綜合征。

（5）手術(shù)切除療效滿意。

2.病理檢查　由成熟淋巴細(xì)胞組成生發(fā)中心和濾泡的慢性炎癥性病變，好發(fā)于肺，也可累及眼眶、甲狀腺、胃、肝、皮膚、腮腺及乳腺等臟器。

不伴有臨床癥狀的、生長緩慢的特殊胸部X線檢查所見可疑為本病，但確診必須證實(shí)有上述病理改變。

六、多發(fā)性骨髓瘤

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（1）骨髓中漿細(xì)胞＞15%并有原漿細(xì)胞或幼漿細(xì)胞，或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤。

（2）血清單克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG＞35g/L；IgA＞20g/L；IgD＞2g/L；IgE＞2g/L；尿中單克隆免疫球蛋白輕鏈（本周蛋白）＞1g/24h。

（3）廣泛骨質(zhì)疏松和（或）溶骨病變。

符合第1和第2項(xiàng)即可診斷MM。符合上述所有三項(xiàng)者為進(jìn)展性MM。診斷IgM型MM時(shí)，要求符合上述所有三項(xiàng)并有其他MM相關(guān)臨床表現(xiàn)。符合第1和第3項(xiàng)而缺少第2項(xiàng)者，屬不分泌型MM，應(yīng)注意除外骨髓轉(zhuǎn)移癌，若有可能，應(yīng)進(jìn)一步鑒別屬不合成亞型抑或合成而不分泌亞型。

七、孤立性漿細(xì)胞瘤（solitary plasmacytoma）

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（1）單個(gè)骨或軟組織漿細(xì)胞瘤。

（2）骨髓中無單克隆漿細(xì)胞增生。

（3）無M蛋白，或有少量M蛋白但髓單個(gè)漿細(xì)胞瘤消失而消失。

（4）不符合多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。

八、髓外漿細(xì)胞瘤（extramedullary plasmacytoma）

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（1）原發(fā)于骨髓和骨骼外的漿細(xì)胞瘤，經(jīng)病理證實(shí)。

（2）骨髓象及骨骼正常。

（3）無多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查陽性指標(biāo)。

九、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（1）反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（reactive plamscytosis）有病因或原發(fā)疾病可查，常見的有。

1）病毒感染。

2）變態(tài)反應(yīng)性疾病。

3）結(jié)締組織疾病。

4）結(jié)核病或其他慢性感染性疾病。

5）慢性肝病。

6）惡性腫瘤。

7）再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、骨髓增生異常綜合征等造血系統(tǒng)疾病。

（2）臨床表現(xiàn)和原發(fā)疾病有關(guān)。

（3）a球蛋白及（或）免疫球蛋白正常紅稍增高，以多克隆IgG增高較為常見。

（4）骨髓漿細(xì)胞≥3%，一般為成熟漿細(xì)胞，這是診斷的主要依據(jù)。

（5）可排除多發(fā)性骨髓瘤、骨髓外漿細(xì)胞瘤、巨球蛋白血癥、重鏈病、原發(fā)性淀粉樣變型等。

十、Waldenstrom巨球蛋白血癥

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）老年患者有不明原因貧血及出血傾向。

（2）有高黏滯綜合征表現(xiàn)（視力障礙、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等）或雷諾現(xiàn)象。

（3）肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血清中單克隆IgM＞10g/L。

（2）可有貧血、白細(xì)胞及血小板減少。

（3）骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)中有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤。免疫熒光檢查可見該細(xì)胞表面及胞漿含IgM。

血清黏滯度增高。

發(fā)病年齡、血清中單克隆體IgM＞10g/L及骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤是診斷本病的必要依據(jù)。

十一、重鏈病

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)　本病分為四型，臨床表現(xiàn)各有不同。

（1）γ重鏈?。悍α?、發(fā)熱、貧血、軟腭紅斑及紅腫，肝、脾、淋巴結(jié)腫大；估值破壞罕見。

（2）α重鏈?。郝愿篂a、吸收不良、進(jìn)行性消耗。

（3）μ重鏈病：伴發(fā)于慢性淋巴細(xì)胞白血病或惡性淋巴細(xì)胞疾患；肝、脾腫大而淺表淋巴結(jié)腫大不顯著。

（4）σ重鏈病：溶骨性骨質(zhì)破壞、腎功能不全。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）γ重鏈?。狠p度貧血、白細(xì)胞和血小板減少，外周圍及骨髓中嗜酸粒細(xì)胞增多，并可見不典型性淋巴細(xì)胞樣漿細(xì)胞；血及尿蛋白免疫電泳僅見γ重鏈，而輕鏈缺如，尿中出現(xiàn)重鏈碎片。

（2）α重鏈?。和庵苎肮撬柚杏挟惓Ａ馨图?xì)胞或漿細(xì)胞，血、濃縮尿、空腸液蛋白免疫電泳僅有α重鏈，輕鏈缺如。

（3）μ重鏈?。貉宓鞍酌庖唠娪緝H見μ重鏈，輕鏈缺如。

（4）σ重鏈?。貉宓鞍酌庖唠娪緝H見σ重鏈，輕鏈缺如。

本病各型的確診均依賴免疫電泳證實(shí)僅有單克隆重鏈而輕鏈缺如。

十二、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

世界衛(wèi)生組織（WHO）2001年公布了診斷MGUS的標(biāo)準(zhǔn)如下。

（1）骨髓中漿細(xì)胞＜10%。

（2）M蛋白IgG＜35g/L；IgA＜20g/L。

（3）無骨質(zhì)破壞。

（4）無感染或其他癥狀。

符合上述全部四項(xiàng)條件，方可診斷為MGUS。

十三、POEMS綜 合 征

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（1）多發(fā)性周圍神經(jīng)系統(tǒng)（polyneuropathy）。

（2）有臟器腫大（organomegaly）（肝脾腫大多見）。

（3）有內(nèi)分泌?。╡ndocrinopathy）（男性陽痿、女性閉經(jīng)、糖尿病多見）。

（4）有M蛋白（monoclonal immunoglobulin）或漿細(xì)胞瘤。

（5）有皮膚病變（skin　change）（多毛、色素沉著多見）。

（6）有骨硬化病變（sclerotic　bone lesion）或Castleman病或視盤水腫。

上述幾項(xiàng)中，M蛋白和周圍神經(jīng)病兩項(xiàng)是主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余為次要標(biāo)準(zhǔn)。有研究報(bào)告提出骨硬化病變、Castleman病和視盤水腫（papilledema）也屬于次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型病例有上述五項(xiàng)病變。診斷PODMS綜合征必須具備兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及至少一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

十四、惡性組織細(xì)胞病

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

診斷標(biāo)準(zhǔn)以1964年全國血液病學(xué)術(shù)會(huì)議“惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)”（草案）及1973年福建三明地區(qū)惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病座談會(huì)紀(jì)要為主要依據(jù)，并參考第二屆全國細(xì)胞學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，歸納如下。

1.臨床表現(xiàn)　長期發(fā)熱，以高熱為主，伴進(jìn)行性全身衰竭，淋巴結(jié)、脾、肝進(jìn)行性腫大，還可有黃疸、出血、皮膚損害和漿膜腔積液等。病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）全血細(xì)胞進(jìn)行性減少，血片中可有少量異常組織細(xì)胞及（或）不典型的單核細(xì)胞，偶可出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。

（2）骨髓涂片發(fā)現(xiàn)數(shù)量不等的多種形態(tài)的不正常組織細(xì)胞。異常組織細(xì)胞及（或）多核巨組織細(xì)胞是診斷本病的細(xì)胞學(xué)主要依據(jù)。

所見細(xì)胞形態(tài)如下：

1）異常組織細(xì)胞：胞體較大（直徑20-50μm），外型多不規(guī)則，常有偽足樣突起；胞漿比一般原始細(xì)胞豐富，呈藍(lán)色或深藍(lán)色，而深藍(lán)者常無顆粒，淺藍(lán)者可有少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒，可有多少不一的空泡；核呈圓形、橢圓形或不規(guī)則，有時(shí)呈分支狀，偶有雙核；核染色質(zhì)致密呈網(wǎng)狀；核仁隱顯不一，常較大而清晰，1-3個(gè)不等。尚可見早幼粒細(xì)胞樣異常組織細(xì)胞。

2）多核巨組織細(xì)胞：胞體大，直徑可達(dá)50μm以上，外形不規(guī)則，胞漿藍(lán)或灰藍(lán)，無顆?；蛴猩贁?shù)細(xì)小顆粒；含有3-10個(gè)或多葉核，核仁隱或顯。

此外，有吞噬型組織細(xì)胞及一些單核樣、淋巴樣和漿細(xì)胞樣組織細(xì)胞，不作診斷依據(jù)。

3.病理檢查　骨髓或肝、脾、淋巴結(jié)及其他受累組織的病理切片中可見各種異常組織細(xì)胞浸潤，這些細(xì)胞呈多樣性，混雜存在，成灶性或片狀，松散分布，極少形成團(tuán)塊，組織結(jié)構(gòu)可部分或全部破壞。

凡具有上述1加2或1加3，且沒有T或B淋巴細(xì)胞的免疫表現(xiàn)型及TCR和Ig基因重排及能排除反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥者可診斷為本病。

十五、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH），原名組織細(xì)胞增生癥X，按組織細(xì)胞增生癥分類屬三類中的第I類，這是一組病因不十分明了、以單核巨噬系統(tǒng)中朗格漢斯細(xì)胞增殖為特點(diǎn)的疾患。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)　可具備下列一種或多種癥狀或體征。

（1）發(fā)熱：熱型不規(guī)則，可呈周期性或持續(xù)性高熱。

（2）皮疹：主要分布于軀干、頭皮和發(fā)標(biāo)。初起為淡紅色丘疹，繼呈出血性或濕疹樣皮脂出樣皮疹，繼而結(jié)痂，脫痂后留白斑。

（3）齒齦腫脹、發(fā)炎、牙齒松動(dòng)，或突眼，或耳流膿，或多飲尿多。

（4）呼吸道癥狀：咳嗽，重者喘憋、發(fā)紺，但肺部體征不明顯，呼吸道癥狀可反復(fù)出現(xiàn)。

（5）肝、脾、淋巴結(jié)腫大，或有貧血。

（6）骨損害：顱骨、四肢骨、脊椎骨、骨盆骨可有缺損區(qū)。

2.X線檢查

（1）骨骼：長骨和扁平骨皆可發(fā)生破壞，病變特征為溶骨性骨質(zhì)破壞。扁平骨病灶為蟲蝕樣至巨大缺損，顱骨巨大缺損可呈地圖樣。脊椎多為椎體破壞，呈扁平椎，但椎間隙不變窄。長骨多為囊狀缺損，無死骨形。

（2）胸片:肺部可有彌漫的網(wǎng)狀或點(diǎn)網(wǎng)狀陰影，尚可見局限或顆粒狀陰影，需與粟粒型結(jié)合鑒別，嚴(yán)重病例可見肺氣腫或蜂窩狀肺囊腫、縱隔氣腫、氣胸或皮下氣腫。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血象：無特異性改變，以不同程度貧血較多見，多為正細(xì)胞正色素性。重癥患者可見血小板降低。

（2）常規(guī)免疫檢查大都正常，T抑制細(xì)胞及T輔助細(xì)胞都可減少，可有淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能降低，T淋巴細(xì)胞缺乏組胺H2受體。

（3）病理活檢或皮膚印片:病理活檢是本病診斷依據(jù)，可做皮疹、淋巴結(jié)或病灶局部穿刺物或刮除物病理檢查。病理學(xué)特點(diǎn)是有分化較好的組織細(xì)胞增生，此外可見到泡沫樣細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。不同類型可有不同細(xì)胞組成，嚴(yán)重者可至原有組織破壞，但見不到分化較差的惡性組織細(xì)胞。慢性病變中可見大量含有多脂性的組織細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞，形成嗜酸細(xì)胞肉芽腫，增生中心可有出血和壞死。

凡符合以上臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線特點(diǎn)，并經(jīng)普通病理檢查結(jié)果證實(shí)，即可做出初步診斷。

確診條件：除上述臨床、實(shí)驗(yàn)室和普通病理結(jié)果外，尚需進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查，如S-100蛋白，特別是電鏡檢查可見Langerhans細(xì)胞。這種細(xì)胞是一種個(gè)體較大的單個(gè)核細(xì)胞，直徑可達(dá)13μm，胞體不規(guī)則。胞漿中可見分散的細(xì)胞器，成為Langerhans顆?；駼irberk顆粒，顆粒長190-360nm，寬33納米，末端可呈泡沫樣擴(kuò)張，形態(tài)如網(wǎng)球拍。細(xì)胞核不規(guī)則，常呈扭曲狀，核仁明顯，多為1～3個(gè)。臨床分型分級(jí)采用國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

十六、噬血細(xì)胞綜合征

噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH）是一組遺傳性或獲得性免疫缺陷導(dǎo)致的以過度炎癥反應(yīng)為特征的疾病。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

當(dāng)患者符合下列二條中任何一條時(shí)診斷為HLH。

1.分子生物學(xué)檢查符合HLH。

2.符合以下8條標(biāo)準(zhǔn)中的5條；

（1）發(fā)熱超過一周，熱峰大于38.5⁰C。

（2）脾大。

（3）兩系或三系血細(xì)胞減少（Hb＜90g/L，PLT＜100×10⁹/L，N＜1.0×10⁹/L）。

（4）血三酰甘油升高≥3mmol/L和（或）纖維蛋白原＜1.5g/L。

（5）血清鐵蛋白升高≥500ug/L。

（6）血清可溶性CD25（可溶性IL-2受體升高≥2400U/ml。

（7）NK細(xì)胞活性下降或缺乏。

（8）骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)嗜血細(xì)胞現(xiàn)象。

十七、神經(jīng)鞘磷脂病

神經(jīng)鞘磷脂病又稱尼曼-皮克?。∟imann-Pick　disease），屬先天性糖脂代謝性疾病，為常染色體隱性遺傳。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

1.臨床分型

A型（急性神經(jīng)型）：多在出生后6個(gè)月以內(nèi)發(fā)病，除肝脾腫大外，智力進(jìn)行性漸退，呈白癡樣。肌張力低下，運(yùn)動(dòng)功能逐漸消失。皮膚有棕色沉著，眼底檢查50%病兒在眼底黃斑可見櫻桃紅斑點(diǎn)，失明、耳聾、重者有貧血和惡液質(zhì)。此型神經(jīng)鞘磷脂累積量為正常的20～60倍，神經(jīng)鞘磷脂酶活性為正常的5%～10%。

B型（慢性非神經(jīng)型）：幼兒或兒童期發(fā)病，進(jìn)展緩慢，肝脾大明顯，智力正常。無神經(jīng)癥狀。

C型（慢性神經(jīng)型）：癥狀A(yù)型，但多見幼兒或少年發(fā)病，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較遲，多在3-7歲以后。神經(jīng)鞘磷脂累積量為正常的8倍酶的活力最高為正常的50%，亦可接近正?；蛘?。

D型（Nova　Scotia型）：2～4歲發(fā)病，有明顯黃疸、肝脾大和神經(jīng)癥狀，多于學(xué)齡期死亡，酶活性正常。

E型（成人非神經(jīng)型）:成人發(fā)病，智力正常?？梢姴煌潭雀纹⒛[大，但無神經(jīng)癥狀，可長期生存。眼底有櫻桃紅斑。神經(jīng)鞘磷脂累積量為正常的4～6倍，酶的活性正常。

2.血象與骨髓象　血紅蛋白正?；蚓哂休p度貧血，脾功能亢進(jìn)明顯時(shí)，白細(xì)胞和血小板減少，單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞常顯示胞漿中特征性空泡。骨髓涂片中找到充滿脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞（Nimann-Pick）細(xì)胞是診斷本病的主要依據(jù)。此類細(xì)胞體積大，直徑20～100μm，有一個(gè)胞核，呈偏心位，染色質(zhì)疏松，可見2-3個(gè)核小體，胞漿充滿空泡，呈泡沫樣，PAS染色空泡中心常呈陰性，泡壁陽性，酸性磷脂酶陰性或弱陽性，此點(diǎn)區(qū)別于戈謝細(xì)胞。電鏡下顯示小泡周圍有部分膜層結(jié)構(gòu)環(huán)繞。

凡臨床有肝脾腫大，伴有貧血，骨髓、肝、脾和淋巴結(jié)組織中有成堆的泡沫細(xì)胞，可診斷為本病。有條件的單位可檢測神經(jīng)鞘磷脂酶的活性對(duì)診斷有決定性意義。

十八、葡萄糖腦苷脂病

葡萄糖腦苷脂病，即戈謝?。℅aucher disease），是一種家族性糖脂代謝病，為染色體隱性遺傳，以猶太人多見。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

1.臨床分型

I型（慢性型）：起病隱匿，病程緩慢，以貧血和肝脾腫大為早期癥狀，隨著病情進(jìn)展，可見肝、脾大，皮膚呈現(xiàn)棕黃色斑，并可由骨與關(guān)節(jié)疼痛，雙眼球芥末可出現(xiàn)對(duì)稱性棕黃色楔形斑塊，先見于鼻側(cè)，后見于顳側(cè)。

II型（急性型）：多在1歲以內(nèi)起病，病情發(fā)展迅速，貧血和肝脾腫大。主要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)喪失、角弓反張、四肢肌張力增強(qiáng)，進(jìn)而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，吞咽困難等，亦可由驚厥。病情嚴(yán)重時(shí)可有咳嗽，甚至呼吸困難。

III（亞急性型）：起病緩慢，進(jìn)行性肝脾腫大伴輕至中度貧血。多在10歲左右出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，腦電圖廣泛異常。病情繼續(xù)發(fā)展，見四肢僵直，語言障礙。

2.X線檢查　長骨髓腔增寬，普遍有骨質(zhì)疏松，股骨遠(yuǎn)端膨大，如燒瓶樣，并可見股骨頸骨折。肺部可見浸潤性病變。

3.血象和骨髓象　末梢血象多為輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血，血小板輕度減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加。骨髓涂片中找到戈謝細(xì)胞是診斷的主要依據(jù)。戈謝細(xì)胞體大，直徑約20-80μm，多成卵圓形，含有一或數(shù)個(gè)偏心胞核，核染色質(zhì)粗糙，胞漿量多，無空泡，呈淡藍(lán)色，充滿交織成網(wǎng)狀或洋蔥皮癢的條紋結(jié)構(gòu)。糖原和酸性磷酸酶染色呈強(qiáng)陽性。電鏡檢查可見胞漿中有特異性的管狀的腦苷脂包涵體。

4.β-葡萄糖腦苷脂酶活性的測定　Ⅰ型病兒沒的活力相當(dāng)于正常人12%～20%。酶活性的測定最好同時(shí)與患兒的雙親一起檢測更有意義。

凡臨床有伴有肝脾腫大者，骨髓涂片或肝、脾或淋巴結(jié)活檢中找到較多戈謝細(xì)胞可作出本病的診斷。在有條件的單位，測定β-葡萄糖腦苷脂酶的活性診斷有決定性的意義；而對(duì)尚無條件檢測酶活性的單位，應(yīng)注意排除白血病、多發(fā)性骨髓瘤、地中海貧血、先天性紅細(xì)胞發(fā)育不良貧血或獲得免疫缺陷綜合征等引起的假戈謝細(xì)胞疾病。

十九、骨髓纖維化

根據(jù)有無原發(fā)病將骨髓纖維化（myelofibrosis，MF）分為原發(fā)性MF（IMF）及繼發(fā)性MF（SMF）；又依據(jù)發(fā)病的急緩、病程的長短，分為急性MF及慢性MF。本文主要介紹慢性IMF。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.脾明顯腫大。

2.外周血象出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞和（或）有核紅細(xì)胞，有數(shù)量不一的淚滴狀紅細(xì)胞，病程中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板的增多或減少。

3.骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。

4.脾、肝、淋巴結(jié)病理檢查示有造血灶。

5.骨髓活檢病理切片顯示纖維組織明顯增生。

上述第5項(xiàng)為必備條件，加其他任何兩項(xiàng)，并能排除繼發(fā)性MF及急性MF者，可診斷為慢性IMF。

二十、血色病

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）皮膚廣泛色素沉著，呈古銅色。

（2）性功能漸退至喪失，陰毛、腋毛稀少、男性睪丸萎縮。

（3）肝、脾輕度腫大，肝功異常，可出現(xiàn)黃疸。

（4）心臟擴(kuò)大至限制性心肌病，心功能不全、心電圖呈低電壓、ST-T異常、各種期前收縮性心律紊亂。

（5）一掌指關(guān)節(jié)為主的疼痛、腫脹，X線檢查示軟組織腫脹，關(guān)節(jié)面不規(guī)整，骨密度降低，皮質(zhì)下囊腫，晚期軟骨、韌帶及關(guān)節(jié)周圍有鈣質(zhì)沉積影。

（6）糖耐性降低、血糖增高、尿糖陽性；可辦糖尿病周圍神經(jīng)炎。

（7）可有陽性家族史，或有鐵負(fù)荷過多的家庭成員。

2.鐵代謝異常的實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血清鐵名言升高，常＞32μmol/L（180μg/dl）.

（2）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度顯著升高，男性＞62%，女性＞50%。

（3）血清蛋白明顯升高，男性＞325ng/ml、女性＞125ng/ml。

（4）去鐵胺（desferrioxmine）排鐵試驗(yàn)陽性，即24消失尿排鐵＞2mg。

3.病理檢查　臟器活組織檢查顯示：○1含鐵血黃素沉積。○2纖維組織增生。臨床常去皮膚、肝活組織活檢?！?活檢肝測鐵濃度＞70μmol/g干肝。

確診條件：臟器組織學(xué)檢查有含鐵血黃素沉積的證據(jù)，病伴有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)，伴有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的鐵代謝異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，同時(shí)又能除外繼發(fā)性血色病，即可診斷為原發(fā)性血色病。

二十一、淀粉樣變性

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)　中老年人有原因不明的器官（舌、肝、脾、腎等）和（或）器官（心、肝、胃腸、神經(jīng)肌肉等）功能不全。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變患者血和尿中有單克隆免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白輕鏈。伴發(fā)于惡性漿細(xì)胞病或其他疾患的淀粉樣變性患者，則有相應(yīng)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查陽性發(fā)現(xiàn)。

（2）活體組織（牙齦、腹部脂肪、直腸、受累組織器官）病理檢查及剛果紅染色證實(shí)為淀粉樣變性。

本病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷必須依靠活體組織病理檢查及剛果紅染色證實(shí)。本病的分型則依賴進(jìn)一步對(duì)淀粉樣沉淀物的定性（如免疫組化）檢查。

二十二、脾功能亢進(jìn)

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（1）脾臟腫大：脾臟腫大程度不一，除依賴一般的體檢測量外，必要時(shí)，特別是對(duì)輕度腫大的肋緣下未觸及的脾臟，還可以借助于超聲波、放射性核素顯像、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振顯像等檢查手段測定。

（2）外周血細(xì)胞減少：紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板可一種或多種（兩種或三種）同時(shí)減少。

（3）骨髓造血細(xì)胞增生活躍或明顯活躍：部分病例可出現(xiàn)輕度成熟障礙表現(xiàn)（因外周血細(xì)胞大量破壞、骨髓中成熟釋放過多造成類似成熟障礙的現(xiàn)象）。

（4）脾臟切除后可使外周血象接近或恢復(fù)正常。

（5）51Cr標(biāo)記的紅細(xì)胞或血小板注入體內(nèi)后，體表放射性測定，發(fā)現(xiàn)脾區(qū)放射性比率大于肝臟2～3倍，提示標(biāo)記的血細(xì)胞在脾臟內(nèi)過度破壞或滯留。

在考慮脾功能亢進(jìn)（脾亢）診斷時(shí)，以前四條更為重要。