（一）老年健康需求的調(diào)研

通過調(diào)查，獲得社區(qū)老年人的基礎(chǔ)流行病學(xué)資料，建立數(shù)據(jù)庫，分析老年人對社區(qū)保健服務(wù)的實際需求，為政府制定老年保健服務(wù)政策提供科學(xué)的依據(jù)，為社區(qū)干預(yù)老年保健工作提供較好的指導(dǎo)。

國內(nèi)對老年人的社區(qū)保健服務(wù)需求的研究結(jié)果不盡相同，主要由于所提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目不同。如：中國人口和上海市人口老齡化的進程、速度、水平及其對未來老年衛(wèi)生保健發(fā)展趨勢的研究。從人口金字塔預(yù)測了20世紀(jì)50年代末、60年代生育高峰帶來的嬰兒潮（BabyBoom），對下世紀(jì)老年保健的影響，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)護功能的減弱和社區(qū)醫(yī)療展開之間的關(guān)系。同時還比較了上海與世界其他地區(qū)的老年人口發(fā)展及老年衛(wèi)生保健的特點，對現(xiàn)有的老年衛(wèi)生保障基礎(chǔ)從醫(yī)療費用、醫(yī)療設(shè)施、老人經(jīng)濟狀況和老年保健的四大保障方面進行了綜合性的調(diào)研，提出下一世紀(jì)老年衛(wèi)生保障的運行方式和途徑的建議。在此基礎(chǔ)上提出了建立和完善老人保健的國家政策、制定和貫徹老人預(yù)防保健四級原則、依托社區(qū)服務(wù)的居家養(yǎng)護、多元化老年保健的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、自我保健、全科醫(yī)師、基礎(chǔ)研究等重要舉措建議。

中國老齡科學(xué)研究中心從2000年12月1日開始，進行為時2年的調(diào)查工作，“中國城鄉(xiāng)老年人人口狀況一次性抽樣調(diào)查”結(jié)果顯示，老年人的需求層次依次為：合法權(quán)益、身體條件、醫(yī)療條件、住房條件和經(jīng)濟狀況。在這幾項中最為突出的是醫(yī)療條件問題。國內(nèi)對老年人家務(wù)料理、日常照料活動等方面的需求研究較少，顯示人們對老年人的社區(qū)保健服務(wù)只注重老年人生理、心理需求，不注重他們的日常生活照料的需求，而這方面的需求如果不滿足，可嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。

（二）健康檔案的使用

健康檔案是全科醫(yī)師全方位、全過程管理家庭與個人的重要手段與資料。是慢性病規(guī)范管理、達標(biāo)管理的考核依據(jù)；記錄一個人一生的生命體征的變化以及自身所從事過的與健康相關(guān)的一切行為與事件。具體的內(nèi)容主要包括主觀資料、客觀資料、評估、計劃4部分。每個人的生活習(xí)慣、既往病史、診斷治療情況、家族病史及歷次體檢結(jié)果等都詳細地記錄在案。醫(yī)師根據(jù)每個人的具體情況，制訂個人健康管理計劃，風(fēng)險分析，預(yù)防隨訪、慢性病的管理、健康教育等。它是一個動態(tài)連續(xù)且全面的記錄過程，通過其中詳細完整的健康記錄，為每個人提供全方位的健康服務(wù)。因此，它也是提供一切服務(wù)的依據(jù)。

1．健康檔案資料的作用

（1）個人就醫(yī)時，為醫(yī)師快速了解患者的就醫(yī)背景、心理需求、對疾病的反應(yīng)及既往疾病，從而為醫(yī)師作出科學(xué)、合理的診斷，初步給出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┮罁?jù)。

（2）為定期進行健康評估、風(fēng)險分析、健康需求分析，制訂個人健康干預(yù)計劃提供依據(jù)。

（3）個人可以隨時掌握自己健康狀態(tài)的變化，為自我保健，自我健康管理提供依據(jù)。

（4）電子健康檔案可以為其他需求者提供快速的優(yōu)質(zhì)的共享資料。

2．家庭健康檔案的使用　家庭是老年人生活的主要環(huán)境之一，它影響到老年人的健康、與疾病的發(fā)生發(fā)展、傳播及康復(fù)息息相關(guān)，因此，家庭健康檔案是居民健康檔案的重要組成部分。健康管理服務(wù)中的家庭健康檔案包括家庭的基本資料、家系圖、家庭衛(wèi)生保健、家庭評估資料、家庭主要問題目錄及問題描述和家庭各成員的健康檔案（其形式與內(nèi)容如前述個人健康檔案），是全科醫(yī)師實施以家庭為單位保健的重要參考資料。

3．信息采集與整理　收集現(xiàn)有資料包括統(tǒng)計報表、經(jīng)常性工作記錄和既往做過的調(diào)查，經(jīng)核實及質(zhì)量評估，真實、可靠后方可應(yīng)用（表3－1）。

表3－1　現(xiàn)有資料收集總結(jié)

利用現(xiàn)有資料（整理與分析），定性方法收集資料（專題小組討論、訪談、咨詢），定量方法收集資料（抽樣調(diào)查、普查）；攝影法等?？梢暂^全面地得到有效信息。

（三）社區(qū)診斷的形成

1．社區(qū)診斷報告的基本內(nèi)容　社區(qū)診斷報告的內(nèi)容應(yīng)不同的社區(qū)情況和調(diào)查者不同目的應(yīng)有所不同，但其基本內(nèi)容應(yīng)涵蓋以下幾個方面。

（1）社區(qū)的基本情況：包括社區(qū)總面積，人口總數(shù)，家庭數(shù)，男女性別比，年齡分層，民族分布等；社區(qū)的經(jīng)濟文化情況，包括社區(qū)人均收入，低收入人數(shù)，醫(yī)療保險覆蓋率，學(xué)歷分布等；社區(qū)的環(huán)境狀況等。

（2）調(diào)查的目的、內(nèi)容、方法及調(diào)查人群。

（3）調(diào)查的結(jié)果與分析：包括社區(qū)居民的健康情況，疾病的病死率與死因順位，患病率與疾病順位，孕產(chǎn)婦/新生兒死亡率，疫苗接種率，不良行為比例，健康知識知曉率等。

（4）診斷出的主要衛(wèi)生問題及其原因。

（5）解決主要衛(wèi)生問題時社區(qū)可利用的資源：醫(yī)院與衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)目，醫(yī)護人員的數(shù)目，床位數(shù)，居委會或社會志愿人員數(shù)目，學(xué)?；虼笮推笫聵I(yè)單位等等。

（6）提出解決問題的策略、方法和建議：包括對衛(wèi)生政策的改進建議，對目前社區(qū)主要疾病的一、二、三級預(yù)防，與相關(guān)部門的合作，以及在目前社區(qū)背景下對社區(qū)居民健康的干預(yù)計劃或干預(yù)措施等等。社區(qū)診斷是健康管理的重要內(nèi)容，是實施健康管理的先決條件，是評價健康管理服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的關(guān)鍵。

2．社區(qū)診斷的4個步驟

（1）社區(qū)基本情況：社會人口學(xué)；流行病學(xué)；環(huán)境與行為；教育與組織；管理與政策。

（2）信息的收集：利用現(xiàn)有資料（整理與分析）；定性方法收集資料（專題小組討論、訪談、咨詢）；定量方法收集資料（抽樣調(diào)查、普查）；攝影法。

（3）分析所獲的信息：簡單的衛(wèi)生統(tǒng)計分析；流行病學(xué)分析；歸納綜合分析。

（4）社區(qū)診斷報告：社區(qū)優(yōu)先衛(wèi)生問題；社區(qū)重點干預(yù)對象；社區(qū)重點干預(yù)因素；社區(qū)綜合防治策略與措施。