第三節(jié)　心臟驟停的基礎(chǔ)病因

探討和了解引起心臟驟停的病因，有四個(gè)方面的目的和考慮：①不論何種病因，一旦發(fā)生心臟驟停，其病理生理變化的后果都是一致的或相似的，因此復(fù)蘇的總的原則是一致的或相似的。②引起心臟驟停的病因不同，復(fù)蘇過(guò)程和措施也有一些不同。針對(duì)特殊的、明確的病因，采取特殊的復(fù)蘇措施，有時(shí)可極大地或決定性地改善復(fù)蘇的結(jié)局。③心肺腦復(fù)蘇是一個(gè)整體。心肺復(fù)蘇是決定預(yù)后的基礎(chǔ)，腦復(fù)蘇是決定預(yù)后的關(guān)鍵；心肺復(fù)蘇是腦復(fù)蘇的前提和基礎(chǔ)，腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)。④如能明確基礎(chǔ)病因，針對(duì)病因進(jìn)行處理，不僅可提高復(fù)蘇的成功率而且可以鞏固復(fù)蘇的成果，并且對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)也會(huì)有所幫助。

一、心血管系統(tǒng)方面的病因

心臟驟停的基礎(chǔ)病因很多，但引起心臟驟停的直接原因則為致命性心律失常，這是本書講述的重點(diǎn)。其中心室顫動(dòng)或無(wú)脈搏的室性心動(dòng)過(guò)速占80%～85%，其余為嚴(yán)重的緩慢性心律失常包括心室停頓（Asystole）、竇性靜止、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性自搏心律等，以及無(wú)脈搏電活動(dòng)（Pulseless electric activity，PEA）。引起心臟驟停的心血管方面的病因包括：

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。涸谝鹦呐K驟停的患者中，冠心病患者占半數(shù)以上。冠心病所引起的致命性心律失常、急性或慢性心功能不全、急性心肌梗死等，是引起和誘發(fā)心臟驟停的主要原因。

2.各種原因引起的心律失常：主要包括高危室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)、高危預(yù)激綜合征（包括逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激伴有房顫和房撲）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。這些心律失常有時(shí)是心臟驟停的直接原因或其先兆或誘因。

3.各種原因引起的心功能不全：心功能不全患者在各種誘因下可發(fā)生肺水腫，亦可發(fā)生各種心律失常，其中心室顫動(dòng)和撲動(dòng)、心室停頓、心電-機(jī)械分離（Electro-mechanical dissociation，EMD）可直接導(dǎo)致心臟驟停。

4.急性心肌梗死（AcutemyocardiALInfarction，AMI）：急性心肌梗死是冠心病患者最嚴(yán)重的后果之一。AMI可有許多并發(fā)癥，其中最為嚴(yán)重者就是心臟驟停。

5.心臟腫瘤：心臟腫瘤雖然少見，但某些特殊類型的腫瘤可在平時(shí)、在手術(shù)麻醉過(guò)程中或在手術(shù)切除腫瘤后發(fā)生心臟驟停。另外，雖然主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤不屬生物學(xué)意義上的腫瘤，但如剝離范圍突然擴(kuò)大或破裂出血，即可發(fā)生心臟驟停而猝死。

6.心臟大血管嚴(yán)重?fù)p傷：?？砂l(fā)生心臟驟停。實(shí)際上，這是嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷性心臟驟停的其中一個(gè)類型，死亡率極高。

7.其他：包括先天性心臟異常，尤其是傳導(dǎo)系統(tǒng)的先天性異常、急性心肌炎、心肌病（尤其是肥厚性心肌?。⒃l(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、心臟瓣膜?。ㄓ绕涠獍昝摯挂约爸鲃?dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄）等，都有可能引起心臟驟停。

二、呼吸系統(tǒng)方面的病因

各種呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或意外的病理情況，都可導(dǎo)致呼吸心臟驟?；蚝粑E停。而且實(shí)踐已經(jīng)證明，呼吸復(fù)蘇是心肺腦復(fù)蘇的重要環(huán)節(jié)和不可或缺的組成部分。

1.呼吸衰竭：呼吸衰竭為內(nèi)科常見急癥，亦是現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇的重要組成部分。呼吸衰竭時(shí)，嚴(yán)重的低氧血癥、二氧化碳潴留和酸中毒對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等都會(huì)造成嚴(yán)重危害，包括引起室顫或心臟驟停。呼吸衰竭并非一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由于各種病因?qū)е碌慕Y(jié)果。這些病因包括以下因素：

（1）氣道阻塞：包括呼吸道異物。

（2）肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性疾?。涸谄鸩〖保∽兎秶鷱V以及病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性呼吸衰竭。

（3）肺水腫：包括心源性和非心源性。在非心源性肺水腫中，以急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）最為典型。

（4）肺血管疾病：包括肺栓塞。

（5）胸壁和胸膜疾?。喊▌?chuàng)傷所致張力性氣胸。

（6）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：包括顱腦、脊髓、外周神經(jīng)和呼吸肌病變。

2.呼吸道異物：呼吸道異物可引起呼吸道阻塞。嚴(yán)重阻塞可導(dǎo)致窒息，如不能及時(shí)有效進(jìn)行復(fù)蘇處理，數(shù)分鐘內(nèi)即可死亡。呼吸道異物導(dǎo)致的呼吸心臟驟停的復(fù)蘇有其特殊性和特殊的操作手法。呼吸道梗阻致心臟驟停者，不首先恢復(fù)并保持呼吸道通暢，心肺腦復(fù)蘇毫無(wú)希望。

3.肺及呼吸道外傷：呼吸系統(tǒng)損傷在戰(zhàn)爭(zhēng)與和平年代都很常見。如處理不當(dāng)常迅速發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭或呼吸心臟驟停，這是創(chuàng)傷致死的常見原因之一。創(chuàng)傷可導(dǎo)致以下疾患：

（1）張力性氣胸：如不及時(shí)處理，將發(fā)生心臟驟停。如有慢性呼吸循環(huán)障礙的基礎(chǔ)，開放性氣胸也會(huì)導(dǎo)致心臟驟停。

（2）連枷胸或胸壁軟化：如不及時(shí)糾正，引發(fā)的進(jìn)行性低氧血癥可使呼吸循環(huán)停止。

（3）創(chuàng)傷性呼吸道梗阻：創(chuàng)傷性呼吸道梗阻可迅速導(dǎo)致心臟驟停，并且如不及時(shí)恢復(fù)并保持氣道通暢和通氣，心肺復(fù)蘇將毫無(wú)希望。

（4）其他：如創(chuàng)傷性膈疝、氣道斷裂、肺挫裂傷、創(chuàng)傷性濕肺。

4.肺栓塞：由于靜脈血栓、癌栓、脂肪栓、空氣栓或羊水等進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支阻斷了肺循環(huán)血流，這種病理過(guò)程可導(dǎo)致急性肺心病、急性右心力衰竭、休克、心臟驟停。如不及時(shí)復(fù)蘇，可很快發(fā)生猝死。

5.急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）：ARDS指由于各種原因損傷肺實(shí)質(zhì)，使肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高，毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲入肺泡內(nèi)，影響肺內(nèi)氣體交換，從而引起急性呼吸衰竭的臨床綜合征。ARDS可發(fā)生在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，而ARDS本身又要求要進(jìn)行積極的救治。

6.睡眠-呼吸暫停綜合征（Sleep apnea syndrome，SAS）：據(jù)統(tǒng)計(jì)，睡眠呼吸暫停綜合征在成人中的發(fā)病率為2%～4%，男性多于女性，女性則多見于絕經(jīng)后，其病情多較男性為輕。

三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的病因

腦損害主要表現(xiàn)為腦功能障礙。其病因多種多樣，一般可分類成顱內(nèi)病變和全身性病變或疾病。大量研究工作已經(jīng)證明：不論何種原因引起的腦功能損害，其病理生理演變過(guò)程基本上是一致的，其腦復(fù)蘇的原則和措施基本上也是相同的。各種原因?qū)е聡?yán)重腦損害都可引起心肺驟停。心肺驟停后如能及時(shí)有效地復(fù)蘇，不僅有可能使呼吸循環(huán)功能恢復(fù)正常，也可能使腦功能恢復(fù)正常。大多數(shù)情況下，由于各種原因未能及時(shí)有效地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，患者最終發(fā)生腦死亡，心搏、呼吸即便恢復(fù)也可能再度停止，或靠人工和機(jī)器維持心搏、呼吸而大腦已經(jīng)發(fā)生不可逆損害而呈植物狀態(tài)?？梢哉f(shuō)，心肺復(fù)蘇是腦復(fù)蘇的關(guān)鍵，腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)。把心肺復(fù)蘇與腦復(fù)蘇緊密聯(lián)系在一起，是認(rèn)識(shí)上的一個(gè)飛躍。

四、麻醉意外

由于麻醉期間出現(xiàn)的一系列病理生理變化、麻醉處置的失誤及困難、藥物相互作用、手術(shù)不良刺激等因素所導(dǎo)致的意想不到的情況，稱之為麻醉意外。麻醉意外包括循環(huán)系統(tǒng)意外、呼吸系統(tǒng)意外、麻醉藥物引起的意外、麻醉方法引起的意外、急診手術(shù)患者意外，以及麻醉儀器設(shè)備引起的意外。麻醉意外對(duì)患者最為嚴(yán)重的損害是引起心臟驟停。麻醉意外造成心臟驟停的原因十分復(fù)雜，歸納起來(lái)可分以下4個(gè)基本因素。

1.心肌收縮功能減退：由于心臟本身病變，以及不恰當(dāng)?shù)厥褂脤?duì)心臟有負(fù)性作用的藥物，尤其在心肌缺氧的情況下，均可導(dǎo)致心臟驟停。

2.冠狀動(dòng)脈灌注量減少：發(fā)生急性心肌缺血，使心臟傳導(dǎo)和收縮功能同時(shí)受損，極易誘發(fā)心臟驟停。

3.血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化：全身性血管擴(kuò)張，回心血量急劇減少，血壓驟降，導(dǎo)致心臟驟停。

4.心律失常：室顫直接導(dǎo)致心臟驟停。其他心律和心率的異常變化如超出心臟代償范圍均可導(dǎo)致心排出量驟減，使冠脈灌注減少，使心臟激動(dòng)、傳導(dǎo)與心肌收縮力受損，造成心臟驟停。

上述任何一種因素均可導(dǎo)致心臟驟停。然而，麻醉期間的心臟驟停往往是多個(gè)因素造成的。

五、水、電解質(zhì)及代謝紊亂

水、電解質(zhì)及代謝紊亂與心肺腦復(fù)蘇關(guān)系極為密切。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及代謝紊亂，尤其是高鉀血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、酸中毒等，均可直接引起或誘發(fā)心臟驟停。在心肺復(fù)蘇過(guò)程中或復(fù)蘇后，如何調(diào)整和保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，將極大影響復(fù)蘇的成功率和復(fù)蘇成果的鞏固。

六、其他導(dǎo)致心肺驟停的特殊情況

以下特殊情況下的心肺驟停將在以后的章節(jié)中加以詳細(xì)介紹。

1.淹溺：分溺死（Drowning）和瀕臨溺死（Near drowning）。淹溺實(shí)質(zhì)上是一種特殊類型的急性呼吸功能衰竭，其基本病理生理為窒息缺氧，有時(shí)還伴有意外低溫，可同時(shí)或繼而迅速發(fā)生心臟驟停。

2.創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生心肺驟停的常見原因有以下8種。

（1）低氧血癥：各種原因引起的氣道梗阻、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙以及肺實(shí)質(zhì)的損傷，都可導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙。創(chuàng)傷性低氧血癥是創(chuàng)傷性心肺驟停的首位原因。

（2）循環(huán)障礙：包括失血性休克、心臟壓塞、心肌挫傷或心肌梗死等，為創(chuàng)傷性心肺驟停的第二位原因。創(chuàng)傷性心肺驟停的復(fù)蘇有其特點(diǎn)，且預(yù)后一般極差，對(duì)于那些腦干損傷導(dǎo)致即刻心肺驟停者更無(wú)復(fù)蘇希望。然而在實(shí)踐中，當(dāng)時(shí)尚不能完全準(zhǔn)確地了解全部傷情的情況下，對(duì)創(chuàng)傷性心肺驟停進(jìn)行積極的復(fù)蘇是理所當(dāng)然的。而且有些特殊的情況如張力性氣胸或氣道梗阻，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解除，可能使復(fù)蘇立即見效。

3.意外電擊：包括意外觸電和遭雷電擊傷，其即刻死亡的主要原因?yàn)樾姆误E停。

4.意外低溫：由于長(zhǎng)時(shí)間暴露于寒冷環(huán)境之中，或被淹浸在寒冷環(huán)境之中或由于創(chuàng)傷，使核心體溫降至35℃以下，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)28℃以下，此時(shí)常導(dǎo)致室顫或心臟停搏。

5.自縊：其主要病理生理是全腦急性缺血、缺氧。如不及時(shí)解救，很快引起全腦不可逆性損害以及心臟驟停。

6.急性中毒：各種毒物如有機(jī)磷、有機(jī)氮（殺蟲脒）等急性中毒，鎮(zhèn)靜、催眠、安定類藥物中毒等，都可引起心臟驟停或呼吸驟停。

7.嬰幼兒和兒童心臟驟停：與成人不同，嬰幼兒和兒童心臟驟停極少是由于原發(fā)于心臟本身的疾病，而往往是各種病因?qū)е逻M(jìn)行性加重的呼吸衰竭和循環(huán)衰竭（休克）的最終結(jié)局。

8.妊娠期心臟驟停：妊娠期婦女在心血管生理方面發(fā)生顯著改變，同時(shí)也存在一些誘發(fā)心臟驟停的因素，心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意這些特點(diǎn)。