第五節(jié)　心肌致密化不全

心肌致密化不全（noncompliction of vontricular myocardium，NVM）為一罕見的心內(nèi)膜胚胎發(fā)育異常所致的先天性疾病，其解剖學(xué)特征為心室肌內(nèi)持續(xù)存在無數(shù)粗大肌小梁網(wǎng)及小梁間深陷的隱窩，而相應(yīng)區(qū)域的致密心肌形成減少，為心肌致密化過程失敗所致，可與其他先天性心臟畸形并存，如室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈高壓、永存左位上腔靜脈、永存動(dòng)脈干、左心發(fā)育不良等，亦可單獨(dú)存在，歸類于未分類心肌病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有近乎90%的NVM病例被漏診。該病有家族發(fā)病傾向，也可孤立存在。NVM與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病不同，具有特征性的超聲心動(dòng)圖改變，應(yīng)當(dāng)引起臨床的高度重視。超聲心動(dòng)圖是診斷NVM最重要的手段。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

在個(gè)體發(fā)育早期，導(dǎo)致胚胎發(fā)育缺陷的致畸因子可能引起該病，其病因尚不完全清楚。該病呈現(xiàn)家族發(fā)病傾向，是一種罕見的先天性具有臨床特色的、非單一遺傳背景的疾病。目前關(guān)于NVM的遺傳學(xué)研究顯示病變基因點(diǎn)位于Xq28聯(lián)結(jié)區(qū)域內(nèi)，這意味著NVM是X染色體隱性遺傳，但個(gè)別也可表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。

在個(gè)體發(fā)生的原始心管分隔、心室形成期，胚胎的冠狀動(dòng)脈未發(fā)育完善，心肌小梁呈海綿狀，小梁心肌無血管和毛細(xì)血管，而由與心室相通的小梁間隙或竇狀隙供血。人類竇狀隙僅出現(xiàn)在胚胎頭2個(gè)月，正常隨著心肌的發(fā)育，組成心臟的疏松小梁網(wǎng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅芑募?，網(wǎng)間間隙也隨之變平或消失，較大的小梁間隙變?yōu)槊?xì)血管，形成冠狀動(dòng)脈微循環(huán)系統(tǒng)，如發(fā)育缺陷、心肌間竇狀隙未閉合、網(wǎng)狀纖維致密化失敗，則在組織學(xué)上形成肌小梁與小梁間隱窩分隔的海綿狀病理變化。致密化過程從心外膜到心內(nèi)膜，從基底部到心尖部。病變多累及左心室，伴或不伴有右心室受累。

二、病理生理

心力衰竭、心律失常、血栓形成是NVM病理生理的三大特點(diǎn)。

進(jìn)行性心力衰竭系收縮功能及舒張功能受損引起。舒張功能減低是由于粗大的肌小梁引起的室壁主動(dòng)弛張障礙和室壁僵硬度增加、順應(yīng)性下降。雖然該類患者的冠狀循環(huán)基本正常，但較多的粗大肌小梁及肌小梁間隙影響了心肌的供血，異常隆突的肌小梁對(duì)血液的需求和心臟血供不匹配造成了慢性缺血，尤其以心內(nèi)膜下心肌明顯，引起內(nèi)膜下心肌纖維化，心室收縮功能明顯下降。非致密心肌范圍和慢性缺血程度決定病程的進(jìn)展。

室性心律失常和傳導(dǎo)阻滯是本病心電圖的常見表現(xiàn)，其他的心律失常還包括預(yù)激綜合征（多見于嬰幼兒）、心房纖顫等，其電生理機(jī)制不完全清楚?？赡芘c肌束極其不規(guī)則的分支和連接，等容收縮時(shí)室壁張力增加、心肌慢性缺血、局部的冠狀動(dòng)脈灌注減低引起激動(dòng)延遲或心肌電生理紊亂等潛在的致心律失常原因有關(guān)。

心臟血栓形成和系統(tǒng)血栓栓塞事件，是由于房顫和深陷隱窩中的緩慢血流引起的血栓形成、栓子脫落、血栓栓塞而造成的。

三、臨床表現(xiàn)

盡管NVM是先天的發(fā)育異常，但癥狀的首發(fā)年齡跨度非常大，其臨床表現(xiàn)是非特異性的。雖然是先天性疾病，但其首發(fā)癥狀的出現(xiàn)往往是在成年以后，有的患者可持續(xù)多年無癥狀，而有的可能在早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的心衰而導(dǎo)致心臟移植或死亡。其主要臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性的心功能障礙、血栓栓塞及心律失常，多為致命性的室性心律失常，如室性心動(dòng)過速，部分可呈尖端扭轉(zhuǎn)型室速，也可為房性心律失常，如房性早搏、心房纖顫等。常伴胸痛、暈厥、陣發(fā)性呼吸困難、紫紺，如合并房室瓣反流，可聞及相應(yīng)區(qū)域的心臟雜音。

四、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

NVM分為左心室型、右心室型及雙心室型，以左心室型最為多見。

NVM的超聲心動(dòng)圖具有特征性改變，目前已成為該病的篩查和確診手段，主要表現(xiàn)為：

1．心腔內(nèi)多發(fā)、過度隆突的肌小梁和深陷其間的隱窩，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，病變以近心尖部1／3室壁節(jié)段最為明顯，可波及室壁中段，一般不累及基底段室壁。致密化不全部位在左心室依次為心尖段、側(cè)壁中段及下壁中段，而基底段及室間隔中段心肌結(jié)構(gòu)通常正常。正常右心室壁心尖段肌小梁較豐富，但右心室型NVM病例除心尖段外，游離壁的中段也可見到無數(shù)粗大的肌小梁突向右心室腔。

2．室壁外層的致密心肌明顯變薄呈中低回聲，局部低運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，而內(nèi)層強(qiáng)回聲的非致密化心肌疏松增厚，肌小梁組織豐富；有部分學(xué)者提出，NVM患者致密化不全層與致密層厚度的比率＜2。

3．彩色多普勒可顯示隱窩間隙之間有低速血流與心腔相通。嬰幼兒這一特征更為明顯。

4．晚期受累心腔擴(kuò)大，舒張及收縮功能依次受損，心功能減低。

5．少數(shù)患者可于病變區(qū)域的心肌內(nèi)發(fā)現(xiàn)附壁血栓。

6．由于本病易使乳頭肌受累，多侵及左心室前外側(cè)乳頭肌、右心室前組乳頭肌，表現(xiàn)為乳頭肌基底疏松，可見蜂窩，伴房室瓣脫垂，造成房室瓣關(guān)閉不全，引起大量反流。聲像圖上表現(xiàn)為心肌增厚，尤其是左心室心尖部及下后壁明顯，心內(nèi)膜增厚，呈蜂窩間隙狀，心肌收縮減弱。心肌內(nèi)見有血流進(jìn)出，心肌間隙直接與左心室相通，尤其以低速彩色多普勒或多普勒能量圖更為清楚。另外，本例還表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈起始正常，但左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑均略有增寬，可能與通過冠狀動(dòng)脈的血流部分流入腔內(nèi)，致血流量增多所致。

五、鑒別診斷

NVM較少見，晚期較難診斷，故應(yīng)與以下疾病仔細(xì)鑒別：

1．?dāng)U張型心肌病

擴(kuò)張型心肌病超聲主要表現(xiàn)為心室腔擴(kuò)大、室壁多均勻變薄、心內(nèi)膜光滑，心腔內(nèi)也可能出現(xiàn)突出的肌小梁，但程度輕。而NVM主要為受累的心室腔內(nèi)有多發(fā)、異常粗大的肌小梁和交錯(cuò)深陷的隱窩，可達(dá)外1／3心肌。

2．缺血性心肌病

缺血性心肌病屬冠心病的終末期，均有不同程度冠狀動(dòng)脈狹窄，造影顯示冠狀動(dòng)脈支或多支病變，室壁運(yùn)動(dòng)呈多節(jié)段或彌漫性減弱，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，增厚率減低或消失，相對(duì)供血較好的節(jié)段，如基底段心肌運(yùn)動(dòng)可相對(duì)正常。而NVM除特征性表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈造影多顯示正常。

3．高血壓性心臟病

由于心臟后負(fù)荷增加，心肌收縮力代償性增強(qiáng)，會(huì)引起肌小梁增粗，同時(shí)室壁致密心肌也增厚，而NVM病變區(qū)域的致密心肌是變薄的，故致密化心肌的厚度可作為兩者的鑒別點(diǎn)。

4．肥厚型心肌病

肥厚型心肌病可以有粗大的肌小梁，但缺乏深陷的隱窩，而NVM的室壁厚度雖明顯增加，但為非致密心肌取代致密心肌，病變區(qū)域的致密心肌是變薄的，兩者不難鑒別。

5．限制性心肌病

雖然本病內(nèi)膜亦有增厚，心肌運(yùn)動(dòng)差，但無心肌呈間隙樣改變及血流進(jìn)出等表現(xiàn)。

6．左心室內(nèi)多發(fā)性條索

左心室內(nèi)多發(fā)性條索，尤其心尖部條索者，可多發(fā)成網(wǎng)織狀，類似于血竇狀間隙，但仔細(xì)觀察無血流進(jìn)出表現(xiàn)，可以此鑒別。