（四）纖維支氣管鏡氣管插管技術(shù)

1.簡(jiǎn)介 纖維光導(dǎo)喉鏡和纖維光導(dǎo)支氣管鏡是由不同廠商根據(jù)同一基本原理和設(shè)計(jì)方案制造的（圖9-25）。手柄上裝有可視目鏡或與監(jiān)視器相連的集成攝像機(jī)，目鏡上有調(diào)節(jié)目鏡焦距的屈光度調(diào)節(jié)環(huán)，用以適合不同觀察者的視覺(jué)。對(duì)于各種類型的FOB而言，手柄上還有用來(lái)控制前端彎曲部的角度控制旋鈕、吸引按鈕及吸引通道開(kāi)口。角度控制旋鈕位于手柄的背側(cè)，用來(lái)控制插入部前端在同一活動(dòng)平面上的運(yùn)動(dòng)。手柄在設(shè)計(jì)上便于單手把持，角度控制旋鈕可用拇指操作，食指控制吸引，這種單手操作使操作者可以騰出另一只手來(lái)推送、后退或操縱插入部或氣管導(dǎo)管。插入部是FOB在氣管插管期間插入患者體內(nèi)并套有氣管導(dǎo)管的部分。插入部?jī)?nèi)有光導(dǎo)束、圖像傳導(dǎo)束、吸引通道和彎曲牽引鋼絲，由一層不銹鋼網(wǎng)包繞在一起，外部由防水的塑料外膜包裹。插入部的外徑?jīng)Q定可用氣管導(dǎo)管的最小型號(hào)。插入部可以彎曲，并可耐受適度的彎曲以適應(yīng)氣道的彎曲角度。然而，需要注意的是，設(shè)計(jì)的插入部最大彎曲角度是針對(duì)于FOB遠(yuǎn)端而言，其他部位的過(guò)度彎曲會(huì)損壞光導(dǎo)纖維束。

吸引通道或工作通道從FOB手柄處一直延伸到插入部的尖端，可用來(lái)吸引分泌物、噴灑局部麻醉藥、進(jìn)行活組織檢查及清洗設(shè)各或吹入氧氣。操控手柄上的角度控制旋鈕可調(diào)節(jié)插入部遠(yuǎn)端的彎曲角度，這種機(jī)械運(yùn)動(dòng)是緣于兩根起止于角度控制旋鈕和FOB尖端的彎曲牽引鋼絲（圖9-26）。當(dāng)搬動(dòng)旋鈕向下時(shí)，控制尖端向前方彎曲的鋼絲被拉緊，F(xiàn)OB尖端向上或向前彎曲。當(dāng)向上搬動(dòng)旋鈕時(shí)，F(xiàn)OB尖端向下或向后彎曲。粗暴使用或操作不當(dāng)，例如，在FOB尖端位于ET腔內(nèi)時(shí)，使勁搬動(dòng)旋鈕會(huì)拉斷鋼絲，喪失調(diào)節(jié)前端彎曲角度的功能。

圖9-26 FOB插入部構(gòu)造

綜合電纜也是FOB的組成部分，內(nèi)有光傳導(dǎo)纖維束和自動(dòng)曝光系統(tǒng)線纜，其終端是含有光導(dǎo)束、通氣接口和攝像電子接口的光導(dǎo)連接端，在使用FOB之前，先連接光源。通氣接口是安裝環(huán)氧乙烷（ETO）消毒排氣帽和氣體泄漏檢測(cè)儀的部位。蓋上ETO帽時(shí)，F(xiàn)OB內(nèi)部的氣體可以從ETO帽處漏出，從而保持FOB的內(nèi)、外壓相等。在FOB進(jìn)行氣體消毒、通風(fēng)及空運(yùn)時(shí)，必須蓋上ETO帽。但在將FOB浸泡在清洗水或消毒液中之前或在使用FOB時(shí)，必須取下ETO帽。

光源是光導(dǎo)內(nèi)鏡系統(tǒng)的組成部分。可以使用各種光源，充足的照明不僅可用于觀察，還可用于拍照或攝像。光源發(fā)出的強(qiáng)烈照明通過(guò)光源鏡頭或球形反光鏡聚焦在光導(dǎo)線的近端。通過(guò)熱濾器或反光鏡降低聚焦在光導(dǎo)線上的熱量。使用配有使攜光源的FOB，攜帶更加方便，可以簡(jiǎn)單、便捷地在手術(shù)室內(nèi)、外使用（如Olympus Optical）。

2. 清洗和消毒 每次使用FOB后，常規(guī)清洗和消毒是確保FOB安全使用的前提。FOB在每次使用后應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行清洗，用清水在分泌物干燥前沖洗工作通道，有時(shí)還需要使用清洗刷徹底清除工作通道內(nèi)的分泌物。清洗刷應(yīng)從手柄部的吸引口向下插入到插入部的尖端，以防損壞FOB，不建議通過(guò)工作通道逆行插入金屬絲，因?yàn)檫@樣可能會(huì)損壞FOB吸引通道的內(nèi)壁。在用消毒液浸泡FOB之前，應(yīng)檢查FOB有無(wú)破損，以防液體通過(guò)破損處滲透到FOB內(nèi)部。由于頻繁使用FOB可能會(huì)導(dǎo)致插入部尖端的橡膠帽撕裂或破損，所以應(yīng)仔細(xì)檢查。應(yīng)使用廠商提供的氣體泄漏檢測(cè)儀檢測(cè)FOB是否漏氣，如果檢測(cè)出漏氣，應(yīng)馬上將FOB返廠進(jìn)行修理。

在初步檢測(cè)之后，應(yīng)取下吸引和活檢部件，并將FOB浸泡在消毒液如2%的堿性戊二醛中。使用裝有消毒液的注射器清洗FOB的工作通道，非感染患者使用后，推薦的浸泡時(shí)間從戊二醛浸泡的10min到含碘溶液20min不等。所有消毒液對(duì)FOB的材質(zhì)均有潛在的腐蝕性，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照廠家推薦的消毒液濃度和最長(zhǎng)浸泡時(shí)間。浸泡消毒后應(yīng)當(dāng)用清水反復(fù)沖洗FOB和工作通道，保證沒(méi)有消毒液殘留，抽吸空氣10~15s，干燥吸引通道內(nèi)壁。如果患者有結(jié)核病或其他傳染性疾病，應(yīng)對(duì)FOB進(jìn)行消毒。在將FOB用于免疫缺陷患者之前也必須進(jìn)行消毒。必須將FOB貯存在清潔、干燥、通風(fēng)良好室溫恒定的環(huán)境中，陽(yáng)光直射、高溫、高濕及放射線都會(huì)損壞FOB。

3. 視頻下纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB）（圖9-27）引導(dǎo)氣管插管技術(shù) FOB是目前解決困難氣管插管最可靠和最有效的工具之一，具有前端調(diào)節(jié)角度大、直視以及直接引導(dǎo)插管等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用刺激小、損傷輕、成功率高，使一些極度困難的氣管插管成為可能。FOB引導(dǎo)插管技術(shù)可經(jīng)口經(jīng)鼻使用，由于鼻咽部弧度使纖支鏡或氣管導(dǎo)管自然朝向聲門(mén)，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)比經(jīng)口易獲得成功。此外，通過(guò)Cookgas氣管插管型喉罩引導(dǎo)插管，既能保證插管完成前的氣道通暢，又能大幅度降低FOB引導(dǎo)氣管插管的難度，明顯提高困難氣管插管的成功率，是解決困難氣管插管最有效的方法之一。視頻下纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管技術(shù)對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，不僅操作方便，圖像清晰，氣管插管成功率高，而且方便教學(xué)。

圖9-27 FOB

4. 推薦方法 ①常規(guī)通過(guò)FOB的工作通道或用硬膜外導(dǎo)管通過(guò)FOB的工作通道對(duì)咽喉和氣管內(nèi)實(shí)施表面麻醉，效果可靠；②泵入瑞芬太尼0.05~0.15μg/（kg□min）復(fù)合丙泊酚2~6mg/（kg□h）以減輕患者的反應(yīng)；③將FOB、視頻、鷹嘴導(dǎo)管和纖維支氣管鏡專用面罩聯(lián)合應(yīng)用：視頻可清晰地看到聲門(mén)的結(jié)構(gòu)，鷹嘴導(dǎo)管可極大地減少導(dǎo)管的前端掛住聲帶的情況，纖維支氣管鏡專用面罩在不熟練或找不到聲門(mén)時(shí)可不必?fù)?dān)心患者缺氧。