第三節(jié)　中毒性呼吸系統(tǒng)疾病

職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病是指在職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)接觸較大量化學(xué)物所致的以呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷及功能障礙為主的全身性疾病。最嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

一、病因

(一)急性中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的致病化學(xué)物

為了便于全面的了解情況，列出常見的致病品種，并根據(jù)其作用部位分成以下兩類。

1．直接損害呼吸系統(tǒng)的毒物

(1)刺激性氣體:

①酸類:硝酸、鹽酸、硫酸、鉻酸、氯磺酸等;

②氮的氧化物:一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等;

③氯及其化合物:氯氣、氯化氫、二氧化氯、光氣、雙光氣、氯化苦、二氯化砜、四氯化硅、四氯化鈦、三氯化銻、三氯氫硅、三氯化銻、三氯化砷、三氯化磷、三氯氧磷、三氯硫磷、五氯化磷、三氯化硼等;

④硫的化合物:二氧化硫、三氧化硫、硫化氫等;

⑤氨、臭氧;

⑥酯類:硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二異氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等;

⑦醛類:甲醛、乙醛、丙烯醛、三氯乙醛等;

⑧氟代烷烴類:八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚合物的裂解殘液氣和熱解氣等;

⑨軍用毒劑:芥子氣、亞當(dāng)氏氣、路易氏氣等。

(2)金屬及其化合物:鈹、鎘、汞、錳、羰基鎳、五氧化二釩、氧化銀、硒化氫等。

(3)混合烴類:汽油、煤油、潤(rùn)滑油、柴油等。

(4)農(nóng)藥:有機(jī)磷酸酯、氨基甲酸酯、溴甲烷、百草枯等。

(5)其他:磷化氫、氟化氫、一甲胺、二甲胺、二甲醚、氯甲醚、四氯化碳、環(huán)氧氯丙烷、五氧化二磷、三氯氫硅、某些物質(zhì)燃燒煙霧等。

2．間接損害引起急性呼吸窘迫綜合征的化合物

急性化學(xué)物中毒所致的中毒性腦病、肝病、腎病等，在病程中可誘發(fā)ARDS，為急性中毒所致多臟器功能衰竭的常見表現(xiàn)之一。間接損害所致ARDS，多見于急性一氧化碳中毒、急性五氯酚鈉中毒等。

(二)化學(xué)因素對(duì)呼吸系統(tǒng)毒作用的不同特點(diǎn)

1．刺激性氣體的品種很多，不同的刺激性氣體其毒作用不相同，如水溶性較強(qiáng)者接觸后可立即引起反應(yīng)，而水溶性較弱者可致遲發(fā)性肺水腫，腐蝕性強(qiáng)者可致呼吸道灼傷、壞死等。有些品種常易導(dǎo)致ARDS，掌握其特點(diǎn)對(duì)診斷、治療和預(yù)防都有重要意義。

2．直接損害呼吸系統(tǒng)的其他化學(xué)物質(zhì)如金屬、農(nóng)藥等非刺激性氣體主要系吸入其蒸氣、煙霧或粉塵所致。有些物質(zhì)燃燒后，可產(chǎn)生含有多種化合物的煙霧，吸入后引起呼吸道損害，;也可能是直接將液態(tài)化合物吸入呼吸道引起。有些化合物的主要毒作用靶器官或靶器官之一是呼吸系統(tǒng)，不論其吸入途徑是經(jīng)皮膚、胃腸道或呼吸道，最后都可導(dǎo)致急性呼吸系統(tǒng)損害，如有機(jī)磷酸酯、百草枯等，故亦屬于直接損害類。

3．間接損害是指急性化學(xué)物中毒后，先引起非呼吸系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重時(shí)在原發(fā)病的基礎(chǔ)上誘發(fā)ARDS。這種情況可在任何化學(xué)物所致嚴(yán)重急性中毒時(shí)發(fā)生，因此并無特異性。由嚴(yán)重急性化學(xué)物中毒后發(fā)生急性肺部急性細(xì)菌、霉菌、病毒等感染所致的呼吸衰竭不屬于ARDS的范疇。

4．直接和間接損害兩大病因所致的ARDS，過去認(rèn)為應(yīng)分列診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來對(duì)ARDS有新的概念，認(rèn)為在加入“吸入性肺炎”一項(xiàng)診斷后，兩類病因所致的呼吸系統(tǒng)疾病即可應(yīng)用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

5．在生產(chǎn)、包裝、儲(chǔ)運(yùn)、使用過程中違反操作規(guī)程，生產(chǎn)設(shè)備保養(yǎng)不當(dāng)，發(fā)生跑、冒、滴、漏，或在檢修設(shè)備當(dāng)中發(fā)生意外事故，如設(shè)備爆炸、泄漏、著火，使大量上述化學(xué)物外溢，導(dǎo)致中毒性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重者可殃及周圍居民，發(fā)生大批人員中毒事故。此類事件在國(guó)內(nèi)屢有發(fā)生，因此，預(yù)防急性化學(xué)物中毒顯得十分重要。

二、發(fā)病機(jī)制

(一)病理

中毒性呼吸系統(tǒng)疾病病理改變包括:①間質(zhì)及肺泡水腫、出血;②灶性肺不張;③肺泡壁透明膜形成;④肺上皮細(xì)胞變性壞死與增生;⑤彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn);⑥肺間質(zhì)及終末氣道纖維化;⑦肺微血管及動(dòng)、靜脈形成栓塞。

(二)發(fā)病機(jī)制

1．化學(xué)物對(duì)呼吸道的直接作用

化學(xué)物直接損傷呼吸道黏膜，引起充血、水腫、壞死、黏液分泌亢進(jìn)、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，為細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)創(chuàng)造條件而形成氣道及肺炎癥，并可誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣，氣道阻力增加，氣道高反應(yīng)性(AHR)。肺泡I型上皮細(xì)胞受損使肺泡毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫;肺泡II型上皮細(xì)胞受損及肺泡表面活性物質(zhì)(PS)受損，使表面活性物質(zhì)合成減少，活性降低，肺泡萎縮。肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞(PCEC)受損，通透性增加，導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫。由于上述肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)影響氣體交換，通氣/血流比失調(diào)，導(dǎo)致呼吸衰竭。

2．細(xì)胞因子參與化學(xué)物對(duì)呼吸道的作用

化學(xué)物對(duì)肺泡上皮細(xì)胞的損傷和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，是由于肺泡巨噬細(xì)胞(AM)和中性多形核細(xì)胞(PMN)被激活后，向肺泡炎癥區(qū)游走黏附、聚集，并激活細(xì)胞膜上的輔酶II(NADPH)氧化酶，引起呼吸爆發(fā)，并產(chǎn)生大量氧自由基，如超氧陰離子(O^2－₂)羥自由基(OH－)和單線態(tài)氧(^·O₂)。同時(shí)釋放溶酶體酶，引起細(xì)胞自身溶解破壞，損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加。PMN在磷脂酶A₂(PLA₂)催化下，激活花生四烯酸(AA)的合成和釋放，在酯氧酶和環(huán)氧酶的催化下生成白三烯(LT₃)、前列腺素(PG)、血栓素A₂(TXA₂)、丙二醛(MDA)、血小板活化因子(PAF)，這些介質(zhì)具有很強(qiáng)的支氣管平滑肌和毛細(xì)血管收縮作用，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，滲出性增加。AM被激活后，可釋放白介素II(IL₂)和腫瘤壞死因子(TNF)，對(duì)肺損傷有協(xié)同作用。蛋白溶解酶可引起肺組織的結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致肺纖維化。

3．免疫介導(dǎo)的損傷

近年來認(rèn)為外源性過敏性肺泡炎為免疫復(fù)合物疾病，以III型(免疫復(fù)合物型)、IV型(遲發(fā)型細(xì)胞免疫反應(yīng))變態(tài)反應(yīng)為主要機(jī)制。當(dāng)抗原吸入肺泡后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生相關(guān)抗體(IgG)，少數(shù)情況形成抗原抗體復(fù)合物，在一定條件下沉積于血管壁基底膜或組織間隙，通過激活補(bǔ)體，引起急性炎癥和組織損傷。如飼鴿者的血液對(duì)鴿抗原沉淀抗體的滴度極高?？贵w屬于IgG，能與補(bǔ)體結(jié)合。慢性外源性變態(tài)反應(yīng)肺泡炎為IV型變態(tài)反應(yīng)，過敏性肺炎的動(dòng)物模型也提示IV型變態(tài)反應(yīng)。

此外，遺傳因素與非免疫性炎癥可能也有關(guān)系。

三、臨床表現(xiàn)

(一)急性支氣管炎

短時(shí)間吸入高濃度刺激性氣體后，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸骨后疼痛、咳痰、可有痰中帶血、氣急;常伴有鼻塞、流涕、咽喉疼痛、羞明、流淚，并可有眼結(jié)膜、咽部充血及水腫;兩肺呼吸音粗糙，可聞及干、濕性羅音;胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗，延伸或邊緣模糊;血化驗(yàn)可見白細(xì)胞總數(shù)升高或核左移。少數(shù)病人癥狀以哮喘為主，呼氣時(shí)尤為困難，伴有咳嗽、胸悶等，體征有兩肺彌漫性哮鳴音，胸部X線表現(xiàn)可無異常。

(二)肺炎

肺炎可分為以下三種類型。

1．中毒性肺炎

因短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度刺激性氣體引起。臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣急、咯血、胸痛、發(fā)熱等，肺部聽診可聞及濕羅音，常先有或伴有流淚、眼睛刺痛、畏光、咽痛、嗆咳、胸部緊迫感、聲音嘶啞等眼及上呼吸道刺激癥狀。這是因?yàn)榇碳ば詺怏w首先引起上呼吸道急性炎癥，然后進(jìn)展為肺炎所致。嚴(yán)重者可伴有肺水腫及多臟器損害，并可繼發(fā)細(xì)菌感染，病情較一般為重。胸部X線顯示兩中下肺野點(diǎn)狀或小班片狀浸潤(rùn)影。病程一般為3～4周。

2．吸入性肺炎

因吞吸液體性化學(xué)物如汽油、煤油、潤(rùn)滑油等類脂質(zhì)化合物所致肺炎，如司機(jī)口吸油管時(shí)，不慎將汽油吸入肺內(nèi)引起肺炎，表現(xiàn)為劇烈嗆咳、胸痛、痰中帶血或鐵銹色痰、呼吸困難、乏力、發(fā)熱，可有肺實(shí)變體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)、呼吸音降低，可聞及干濕性羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高，胸部X線顯示云片狀或結(jié)節(jié)狀模糊陰影，從肺門向外擴(kuò)散，以右側(cè)中下肺區(qū)多見，可局限于一葉，也可呈多葉擴(kuò)散。少數(shù)可并發(fā)滲出性胸膜炎，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)肺水腫。一般病程2～4周。

3．過敏性肺炎

急性心發(fā)病急驟，多因吸入高濃度有機(jī)粉塵抗原4～12小時(shí)后，出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、胸悶、氣急和紫紺，也有咳出黃色膿性或膠凍樣痰，嚴(yán)重者痰中帶血;可伴有乏力、四肢酸痛等全身癥狀;肺部可聞及細(xì)濕羅音;白細(xì)胞輕度升高;胸部X線可見種下肺野彌漫性細(xì)小、邊緣模糊結(jié)節(jié)狀陰影或片狀間質(zhì)性浸潤(rùn);肺功能檢查表現(xiàn)為局限性通氣功能障礙;血清學(xué)檢查多數(shù)能沉淀抗體，屬于IgG類，能結(jié)合補(bǔ)體;支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞、IgG、IgM含量增高。一般脫離接觸或治療后，數(shù)日至一周癥狀消失。若再次接觸，上述癥狀則加重出現(xiàn)。慢性型多數(shù)因?yàn)榧毙孕投啻伟l(fā)作，或急性發(fā)作治療不徹底，或持續(xù)接觸抗原所致。起病隱襲，主訴呼吸困難，進(jìn)行性加重，紫紺明顯，體重減輕，兩肺聞及細(xì)濕羅音，胸部X線顯示彌漫性條索陰影，伴有多發(fā)性囊性透明區(qū)，呈蜂窩狀;肺功能顯示殘氣量增加，殘氣比值增高。晚期常并發(fā)呼吸衰竭和(或)肺心病。

(三)肺水腫

1．間質(zhì)性肺水腫

表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣急，較嚴(yán)重者肺部?jī)蓚?cè)呼吸音降低，可無明顯羅音，胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多，肺門陰影增寬，邊界不清，兩肺散在小點(diǎn)狀陰影，肺野透明度降低，?？梢娝搅言龊?，有時(shí)可見支氣管袖口征和(或)克氏B線。

2．肺泡性肺水腫

其臨床過程可分為四期:①刺激期:吸入刺激性氣體后，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嗆咳、胸悶、咽痛，可有輕度頭暈、流涕及惡心、嘔吐等;②潛伏期:自覺上述癥狀減輕，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般為1～6小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)72小時(shí)，此時(shí)肺部病變?nèi)栽诶^續(xù)發(fā)展，肺部可有少許干音;③肺水腫期:癥狀重新開始加重，發(fā)生呼吸困難，咳出大量粉紅色泡沫痰，紫紺、煩躁，兩肺可聞及彌漫性水泡音;X線胸片顯示兩肺野大小不一，邊緣模糊的粟粒狀小片或絮狀陰影，有時(shí)可融合成大片狀陰影，或呈現(xiàn)蝴蝶狀形態(tài)分布;血?dú)夥治鯬aO₂/FiO₂≤40kPa(300mmHg);④恢復(fù)期:如無嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過及時(shí)正確處理，可在2～3天內(nèi)控制癥狀，體征逐漸消失，X線變化約在1周內(nèi)消失。個(gè)別可遺留肺間質(zhì)纖維化改變。

(四)阻塞性細(xì)支氣管炎

部分病例肺水腫基本恢復(fù)2周左右，又發(fā)生咳嗽、胸悶及進(jìn)行性呼吸窘迫癥狀，體征有明顯發(fā)紺，兩肺可聞及干羅音和(或)細(xì)濕羅音;也有少數(shù)患者急性期后，肺部出現(xiàn)纖維化，發(fā)生肺功能障礙，低氧血癥。給予腎上腺皮質(zhì)激素治療后可以治愈。

(五)急性呼吸窘迫綜合征

ARDS是肺水腫發(fā)展到最為嚴(yán)重階段，也是肺水腫的一種類型，其臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸頻率＞28次/分，頑固性低氧血癥，不能用提高FiO₂來糾正，兩肺濕羅音，胸片顯示雙肺彌漫性浸潤(rùn)，Paw≤2．4kPa，PaO₂/FiO₂≤26．7kPa(200mmHg)，除外慢性肺部疾病合并心衰竭。

(六)喉梗阻

職業(yè)性急性化學(xué)物中毒致喉梗阻，根據(jù)梗阻的程度和臨床表現(xiàn)分為4度。1度喉梗阻:表現(xiàn)為安靜時(shí)無呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難，稍有吸氣性喉喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷;2度喉梗阻:安靜時(shí)也有輕度呼吸困難、吸氣性喘鳴和吸氣性周圍軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無煩躁不安等缺氧癥狀，脈搏尚正常;3度喉阻塞:呼吸困難明顯，喉喘鳴音較響，吸氣性胸廓周圍軟組織顯著凹陷，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食、脈搏加快等;4度喉阻塞和(或)窒息:呼吸極度困難，病人坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)速，昏迷，大小便失禁等。若不及時(shí)搶救，則可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)影像學(xué)檢查

1．胸部X射線檢查

包括透視、常規(guī)攝影、高千伏攝影、體層攝影等。常規(guī)胸部攝片為首選常用的X線檢查。由于肺含氣與周圍的組織器官具有非常良好的自然對(duì)比，可以比較清楚地顯示胸內(nèi)正常和異常，能比較明確地定位和定性診斷。監(jiān)護(hù)重癥患者可用床邊胸部X線攝片。高千伏攝影能夠更清楚地顯示肺內(nèi)浸潤(rùn)灶及細(xì)小結(jié)節(jié)、肺門、縱膈、氣管和主支氣管病變，對(duì)塵肺、肺腫瘤頗有幫助。

2．胸部CT檢查

對(duì)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)微細(xì)病變，縱膈、胸膜及隱蔽區(qū)域病變優(yōu)于常規(guī)X線檢查。高分辨率CT有助于肺間質(zhì)病變的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，但在胸部疾病的診斷中CT不能代替常規(guī)的X線檢查。

3．胸部磁共振成像(MRI)

在呼吸系統(tǒng)疾病診斷中MRI的應(yīng)用主要限于血管、鎖骨上高區(qū)、縱膈、胸膜及胸壁等病變。因?yàn)镸RI具有良好的組織特性，如脂肪、肺組織及其病變、血液、肌肉、纖維等均能顯示不同信號(hào)強(qiáng)度，并能多方位成像。

4．胸部超聲檢查

主要用于胸腔積液、胸膜腫瘤、縱膈腫瘤、貼近胸壁的肺表面病灶的定位診斷。

5．胸部核素檢查

核素檢查對(duì)肺栓塞和血管病變有很高診斷價(jià)值，對(duì)彌漫性肺部病變、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤也有很高的診斷參考價(jià)值。

(二)肺功能檢查

肺功能檢查包括肺通氣功能、氣體交換功能、呼吸調(diào)節(jié)功能和肺循環(huán)功能檢查。每項(xiàng)檢查都須有特殊儀器、規(guī)范化操作技術(shù)和計(jì)算方法。各項(xiàng)功能檢查也都有其適用范圍和臨床意義，可以選擇應(yīng)用。如了解呼吸功能基本狀態(tài)，明確其障礙程度、類型及可復(fù)性，可選用肺量計(jì)、流速—容量曲線、最大通氣量、功能殘氣量、一氧化碳彌散量、血?dú)夥治龊瓦\(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等。鑒別呼吸困難原因，查找異常呼吸的原因，判斷呼吸衰竭類型，可選擇血?dú)夥治?、流速—容量曲線、一氧化碳彌散量和呼吸動(dòng)力學(xué)測(cè)定等。評(píng)價(jià)支氣管擴(kuò)張劑、氧療、人工通氣及其他藥物治療的療效，可選用肺量計(jì)、流速—容量曲線、最大吸氣壓測(cè)定和血?dú)夥治龅?。重癥患者的呼吸監(jiān)護(hù)，可選擇血?dú)夥治龊秃粑鼊?dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)定。評(píng)價(jià)大氣污染，有害氣體對(duì)呼吸功能的影響，進(jìn)行呼吸功能障礙的流行病學(xué)研究，多選擇流速—容量曲線的測(cè)定。職業(yè)性肺病的勞動(dòng)能力鑒定，可選擇肺量計(jì)、最大通氣量、功能殘氣量、一氧化碳彌散量測(cè)定和血?dú)夥治?。指?dǎo)康復(fù)醫(yī)療，可選擇運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、最大吸氣壓和肺量計(jì)測(cè)定等。

(三)血?dú)夥治?/p>

血?dú)夥治鍪鞘褂醚獨(dú)夥治鰞x對(duì)動(dòng)脈血中的O₂、CO₂和PH值進(jìn)行測(cè)定，并計(jì)算有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)。

1．動(dòng)脈血氧分壓(PaO₂)

指血漿中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的壓力正常值為80～100mmHg。60～80mmHg為輕度低氧血癥;40～60mmHg為中度低氧血癥;＜40mmHg為重度低氧血癥。

2．血氧飽和度(SaO₂)

指血紅蛋白實(shí)際結(jié)合氧與應(yīng)當(dāng)結(jié)合氧比值，反映血紅蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)氧的能力。正常值為(96．82±0．62)%。

3．動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)

指物理溶解在動(dòng)脈血中的CO₂分子產(chǎn)生的壓力，正常值為35～45mmHg，能較好地反映肺泡通氣。當(dāng)PaCO₂＜35mmHg時(shí)表示肺泡通氣過度，而PaCO₂＞45mmHg時(shí)表示肺泡通氣不足。PaCO₂也是評(píng)價(jià)酸堿平衡的重要指標(biāo)。

4．酸堿度(PH值)

PH值直接反映酸堿平衡紊亂的程度、類型及發(fā)生的急緩，正常值為7．35～7．45。PH值＞7．45表示堿中毒;PH值＜7．35表示酸中毒。

5．標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫(SB)

指血漿在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下(T=37℃，SaO₂=100%，PaCO₂= 40mmHg)HCO^－3含量，正常值為21．5mmol/L～27mmol/L。SB是評(píng)價(jià)代謝性酸堿平衡紊亂的指標(biāo)。代謝性酸中毒時(shí)減少，代謝性堿中毒時(shí)增高。

6．剩余堿(BE)

BE是在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下(T= 37℃，SaO₂=100%，PaCO₂= 40mmHg)將全血用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿滴定至PH=7．4時(shí)所需要的酸或堿量，正常值為±3mmol/L。代謝性酸中毒BE減少，代謝性堿中毒BE增加。

(四)纖維支氣管鏡檢查

在塵肺、肺癌、肺部感染、肺不張、彌漫性肺疾病、呼吸急診等已廣泛應(yīng)用，對(duì)發(fā)現(xiàn)和觀察小氣到病變頗有幫助，纖維支氣管鏡的治療性應(yīng)用目前也日益增加。

(五)支氣管肺泡灌洗(BAL)

對(duì)不少肺部疾病特別是彌漫性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制的研究以及臨床治療提供了手段。按BAL細(xì)胞學(xué)分析，彌漫性肺病可分為兩類:①以淋巴細(xì)胞增高為主，結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、鈹病、膠原性肺病、肺泡蛋白沉著癥。②以中性粒細(xì)胞增高為主，特發(fā)性肺纖維化、組織細(xì)胞增生癥、石棉肺和急性呼吸窘迫綜合征。BAL治療肺泡蛋白沉著癥效果肯定，但是治療塵肺僅能改善癥狀。

(六)活組織檢查

包括經(jīng)內(nèi)鏡活檢、經(jīng)皮穿刺肺活檢和胸膜活檢、剖胸活檢都是經(jīng)過獲取肺組織做病理檢查，以此作為診斷和鑒別診斷依據(jù)。但各種活檢都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)范圍，可根據(jù)病情需要選擇使用。

(七)其他檢查

血清生化、免疫學(xué)檢測(cè)以及分子生物學(xué)技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用，目前大多數(shù)尚在研究階段。

五、診斷及鑒別診斷

(一)診斷原則

根據(jù)短期內(nèi)接觸較大量化學(xué)毒物的職業(yè)史、急性呼吸系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血?dú)夥治龊推渌麢z查所見，參考現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，綜合分析，排除其他病因所致類似疾病后，方可做出職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的診斷。

(二)診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

診斷分級(jí)是根據(jù)呼吸系統(tǒng)病變的部位、范圍、性質(zhì)以及低氧血癥的程度來綜合評(píng)判。可依據(jù)《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 73－2009)的有關(guān)部分。

1．接觸反應(yīng)

短期內(nèi)接觸較大劑量化學(xué)物后出現(xiàn)一過性眼和上呼吸道刺激癥狀，肺部無陽(yáng)性體征和胸部X線相片無異常，通常經(jīng)24～72小時(shí)醫(yī)學(xué)觀察，上述癥狀消失或明顯減輕。接觸反應(yīng)不作為中毒病例。

2．診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

(1)輕度急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病:具有下列情況之一。

①急性氣管—支氣管炎

有眼及上呼吸道刺激癥狀，如畏光、流淚、咽痛、咳嗽、胸悶等，也可有咳嗽加劇，咳黏液痰，偶有痰中帶血。體征有眼結(jié)膜、咽部充血水腫;兩肺有散在的干性或濕性羅音;胸部X線相片表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、延伸或邊緣模糊。這是診斷急性化學(xué)物中毒呼吸系統(tǒng)疾病的起點(diǎn)。

②呈哮喘樣發(fā)作

少部分患者癥狀以哮喘為主，呼氣時(shí)尤為困難，伴有咳嗽胸悶等。體征有兩肺彌漫性哮鳴音，胸部X線可無異常。

③1至2度喉阻塞

1度喉梗阻:表現(xiàn)為安靜時(shí)無呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難，稍有吸氣性喉喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。

2度喉梗阻:安靜時(shí)也有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴和吸氣性周圍軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無煩躁不安等缺氧癥狀，脈搏尚正常。

(2)中度急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病:具有下列情況之一。

①急性支氣管肺炎

有咳嗽、咳痰、氣急、胸悶等，可有痰中帶血，兩肺有干、濕性啰音，常伴有輕度發(fā)紺;胸部X線相片表現(xiàn)為兩中、下肺野可見點(diǎn)狀或小斑片狀陰影。

②急性吸入性肺炎

有吸入碳?xì)浠衔锘蚱渌瘜W(xué)物的歷史，出現(xiàn)劇烈嗆咳、咳痰、痰中帶血，也可有鐵銹色痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，常伴有發(fā)熱、全身不適等，胸部X線相片表現(xiàn)肺紋理增粗及小片狀陰影，以右下側(cè)較多見，少數(shù)可伴發(fā)滲出性胸膜炎。

③急性間質(zhì)性肺水腫

咳嗽、咳痰、胸悶和氣急較嚴(yán)重，肺部?jī)蓚?cè)呼吸音減低，可無明顯啰音，胸部X線相片表現(xiàn)為肺紋理增多，肺門陰影增寬，邊界不清晰，兩肺散在點(diǎn)狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透明度減低，?？梢娝搅言龊?，有時(shí)可見支氣管袖口征和(或)克氏B線。

④3度喉阻塞

呼吸困難明顯，喉喘鳴音較響，吸氣性胸廓周圍軟組織顯著凹陷，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食、脈搏加快等。

(3)重度急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病:具有下列情況之一。

①肺泡性肺水腫

劇烈咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難，明顯紫紺，兩肺密布濕性啰音，胸部X線相片表現(xiàn)為兩肺野有大小不一、邊緣模糊的粟粒小片狀或云絮狀陰影，有時(shí)可融合成大片狀陰影，或呈蝶狀分布。血?dú)夥治鯬aO₂/FiO₂≤300mmHg。

②急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

急性起病，氧合指數(shù)(PaO₂/FiO₂)≤200mmHg;正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的證據(jù)。如PaO₂/FiO₂≤300mmHg，且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。

③并發(fā)嚴(yán)重氣胸，縱隔氣腫

④4度喉阻塞和(或)窒息

呼吸極度困難，病人坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)速，昏迷，大小便失禁等。若不及時(shí)搶救，則可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。

3．鑒別診斷

職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)與普通感冒，上呼吸道感染，細(xì)菌或病毒性肺炎，心源性肺水腫及創(chuàng)傷、感染等原因引起的ARDS、機(jī)械性喉梗阻相鑒別。

六、處理

(一)治療

應(yīng)以整體的思維觀來指導(dǎo)治療方案的制定。嚴(yán)重疾病要用綜合治療措施，用藥不宜過濫，密切觀察療效及不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案并重視預(yù)防性措施。支持治療和心理治療十分重要，以促進(jìn)病情恢復(fù)。中、重度中毒者在恢復(fù)期給予必要的康復(fù)治療。

1．現(xiàn)場(chǎng)急救處理及病因治療

迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，安靜、保暖;徹底清洗眼睛、皮膚污染;嚴(yán)密觀察病情，對(duì)癥處理。

2．保持呼吸道通暢

給予支氣管解痙劑、止咳化痰藥、霧化吸入消泡劑如二甲基硅油;清除脫落黏膜組織;必要時(shí)氣管切開。

3．合理氧療

缺氧可引起很多嚴(yán)重后果，如損傷線粒體，使三磷酸腺苷生成不足、耗盡，并可因膜磷脂降解加速，導(dǎo)致生物膜損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷，氧自由基生成增加，這些情況進(jìn)一步加重缺氧，形成惡性循環(huán)。因此及早糾正缺氧，控制病情發(fā)展是防止發(fā)生治療矛盾的重要環(huán)節(jié)?？筛鶕?jù)患者病情和客觀條件來選擇給氧方式，并防止吸入高濃度氧條件下發(fā)生氧中毒，血?dú)夥治隹勺鳛楸O(jiān)護(hù)指標(biāo)。原則是根據(jù)病情選擇適合的給氧方法，用最低的有效濃度的氧在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到糾正低氧血癥的目的，使動(dòng)脈血氧分壓維持在80～100mmHg。

輕度肺水腫可以用鼻導(dǎo)管吸氧(5L/分鐘～6L/分鐘);嚴(yán)重缺氧患者應(yīng)用面罩給氧(間歇正壓給氧)或呼氣末正壓通氣(PEEP)療法，呼氣末壓力宜在5cmH₂ O柱左右。高頻通氣(HFV)或高頻噴射通氣，對(duì)心臟功能影響較小，可取得一定療效，也可使用反比通氣(IRV)治療ARDS。并可考慮肺外給氧，如應(yīng)用光量子血療法作為輔助治療。高壓氧過去很少用于治療呼吸系統(tǒng)疾病，也有人認(rèn)為是治療ARDS的禁忌癥。近年來國(guó)內(nèi)有高壓氧治療急性肺水腫、ARDS并取得一定療效的報(bào)道，但至今尚未得出一致性結(jié)論，尚待積累更多的資料，以探討治療適應(yīng)征及評(píng)價(jià)療效，故目前不能作為常規(guī)治療措施。

4．機(jī)械通氣

(1)適應(yīng)征:少數(shù)輕癥ARDS，僅自主呼吸加面罩CPAP就治愈;FiO₂達(dá)到50%～60%，PaO₂＜60mmHg，但PaCO₂＞45mmHg或PH＜7．30，排除代謝性酸中毒;氧療中PaO₂≥60mmHg，但增高FiO₂反應(yīng)不佳，進(jìn)行性下降。

(2)PEEP應(yīng)用:首先應(yīng)從低值開始，逐步提高，至最佳PEEP。最佳PEEP指標(biāo):最大程度增加PaO₂，F(xiàn)RC，肺順應(yīng)性;降低Qs/Qt，不明顯影響心輸出量;不產(chǎn)生氣壓損傷。

PEEP的調(diào)整:初調(diào)整FiO₂至1．0，20分鐘后測(cè)血?dú)? PaO₂＞100mmHg，PEEP從5cmH₂O柱開始;如果PaO₂＜100mmHg，PEEP從10cmH₂O柱開始，每次增加2．5～5cmH₂O柱，最高不超過25cmH₂ O柱;肺順應(yīng)性恢復(fù)，PEEP逐漸減少，撤銷。

PEEP不良反應(yīng):肺氣壓傷，多發(fā)生在恢復(fù)期。

(3)反比通氣與PEEP比較:吸氣時(shí)將增加，氣體流速減慢，平均氣道內(nèi)壓升高，明顯改善肺泡通氣;改善通氣/血流比，減低Qs/Qt。

適應(yīng)征:PEEP無效時(shí)使用。

(4)高頻通氣:輕癥有一定療效，重癥ARDS無效。

(5)體外膜氧合器(ECMO)。

5．非特異性拮抗劑

根據(jù)急性化學(xué)物中毒性肺水腫、ARDS的發(fā)病機(jī)制，針對(duì)發(fā)病主要環(huán)節(jié)給予藥物，達(dá)到拮抗其作用、阻斷ARDS病理生理演變過程、減輕肺部和全身?yè)p害的目的，故為搶救中主要治療措施之一。常用的有腎上腺皮質(zhì)激素、氧自由基消除劑、鈣離子通道阻滯劑等。這些藥物的應(yīng)用指征，選擇藥物品種、劑量及療程等，在搶救中可根據(jù)病情合理應(yīng)用。

(1)腎上腺皮質(zhì)激素:保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞;防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附血管壁形成微血栓;穩(wěn)定溶酶體膜;降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝，減少花生四烯酸合成，阻止前列腺素、血栓素生成;保護(hù)肺泡II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì);抗炎;緩解支氣管痙攣;抑制后期肺纖維化。

腎上腺皮質(zhì)激素宜早期、足量、短程應(yīng)用。一般預(yù)防肺水腫可用地塞米松10mg/d;治療間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫時(shí)，分別用地塞米松10mg/d～20mg/d和40mg/d～80mg/d;治療ARDS時(shí)用地塞米松＞60mg/d。給藥途徑為靜脈注射或靜脈滴注，維持時(shí)間為3～5天。

(2)自由基清除劑:有維生素E、超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化酶、別嘌呤醇、N－乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽等，可酌情選擇應(yīng)用。

6．維持血容量，糾正水和電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂，改善微循環(huán)

維持良好的循環(huán)功能，如保持適宜的血容量，改善心泵功能，糾正微循環(huán)障礙，預(yù)防微血栓形成等，常用藥物有山莨菪堿(654－2)、丹參、川芎等。

(1)在保證血容量、穩(wěn)定血壓的前提下，出入量宜維持在輕度負(fù)平衡(－500～－1000ml)，促進(jìn)水腫液消退可用呋塞米(速尿)，每日40～60mg;早期不宜補(bǔ)充膠體溶液。

(2)山莨菪堿:能阻斷膽堿能M受體，解除小血管痙攣，改善微循環(huán);改善V/Q比值，提高PaO₂;間接減少楊自由基的產(chǎn)生，減輕細(xì)胞損傷;抑制PMN和血小板聚集，減輕微血栓;穩(wěn)定溶酶體膜。用法:靜脈點(diǎn)滴，10～20mg/次，每6小時(shí)1次。病情改善后酌情減量或停用。

(3)治療ARDS時(shí)如過度通氣可致呼吸性堿中毒，應(yīng)予以氧療、PEEP、利尿劑;如因排鉀致低血鉀，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀;晚期嚴(yán)重缺氧伴有二氧化碳潴留可致混合型酸中毒，可應(yīng)用5%碳酸氫鈉溶液糾正。

7．控制感染

8．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

急性重癥患者處于高代謝狀態(tài)，病程中因能量消耗過多和營(yíng)養(yǎng)攝取不足，導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，易發(fā)生繼發(fā)感染、呼吸肌疲勞，影響組織修復(fù)，故應(yīng)及早給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)補(bǔ)充熱量，每日總熱量在150kj/kg左右，蛋白質(zhì)、脂肪分別占總熱量的20%和30%左右，其余50%熱量給予葡萄糖?？山?jīng)鼻飼或靜脈補(bǔ)給。

(二)其他處理

輕度、中度急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病治愈后，可恢復(fù)工作;重度急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病治愈后，原則上應(yīng)調(diào)離刺激性氣體作業(yè)，如有后遺癥，可參照《勞動(dòng)能力鑒定——職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180－2006)，結(jié)合實(shí)際情況鑒定致殘程度，妥善處理。