第一節(jié)　脊髓損傷后的康復(fù)

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指脊髓遭受損害并使它的主要功能（感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射等）出現(xiàn)障礙的一類嚴(yán)重?fù)p傷。隨著現(xiàn)代交通事業(yè)和工業(yè)的發(fā)展，脊髓損傷的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)中殘聯(lián)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)SCI的總?cè)藬?shù)約為100萬(wàn)人。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊性，SCI極難治愈，現(xiàn)在世界上許多研究機(jī)構(gòu)和學(xué)者都在積極從事這方面的研究上作，使之成為目前醫(yī)學(xué)研究中的一個(gè)熱點(diǎn)。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使更多的SCI患者從初次損傷中存活下來(lái)，但大部分患者留有嚴(yán)重殘疾，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量。脊髓損傷多發(fā)生于青壯年，雖然其死亡率目前已降低到5%，但終身殘疾率很高，常需數(shù)十年的治療與康復(fù)，對(duì)個(gè)人及其家庭和社會(huì)都是巨大的負(fù)擔(dān)。為此積極開(kāi)展SCI康復(fù)技術(shù)對(duì)SCI患者進(jìn)行康復(fù)，對(duì)于在較短的時(shí)間內(nèi)使患者重新開(kāi)始自理的、創(chuàng)造性生活，重返社會(huì)具有重要意義。

1.病因

（1）外傷性脊髓損傷

外傷性脊髓損傷是因脊柱脊髓受到機(jī)械外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害。脊柱損傷造成了穩(wěn)定性的破壞，而脊柱不穩(wěn)定是造成脊髓損傷，特別是繼發(fā)性損傷的主要原因。

1）直接外力

刀刃刺傷脊髓或子彈、彈片直接貫穿脊髓可造成開(kāi)放性的脊髓損傷。

2）間接外力

交通事故、高處墜落及跳水意外時(shí)，外力多未直接作用于脊柱、脊髓，但間接外力可引起各種類型不同的脊柱骨折、脫位，導(dǎo)致脊髓損傷。間接外力作用是造成脊柱、脊髓損傷的主要原因。

（2）非外傷性脊髓損傷

非外傷性脊髓損傷的發(fā)病率難以統(tǒng)計(jì)，有的學(xué)者估計(jì)與外傷性脊髓損傷近似。非外傷的脊髓損傷的病因很多，Burke與Murra將非外傷性脊髓損傷的原因分為兩類。

1）獲得性病因

主要包括：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）、腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病等。脊柱結(jié)核曾是造成脊髓損傷的重要原因之一。

2）發(fā)育性病因

這包括脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。脊柱側(cè)彎中主要是先天性脊柱側(cè)彎易引起脊髓損傷，而脊椎裂主要引起脊髓栓系綜合征。

2.發(fā)病機(jī)理

脊髓損傷可分為原發(fā)性脊髓損傷與繼發(fā)性脊髓損傷。前者是指急性機(jī)械性創(chuàng)傷造成脊椎骨折或錯(cuò)位時(shí)壓迫、撞擊、牽拉或切割脊髓，造成傷后短期內(nèi)損傷中心不可逆轉(zhuǎn)的損傷，這種損傷是被動(dòng)發(fā)生的，其典型特征是被膜破壞、脊髓灰質(zhì)內(nèi)血管斷裂出血、白質(zhì)水腫以及損傷中心區(qū)域的出血性壞死，其直接后果取決于創(chuàng)傷的類型和程度、損傷涉及的脊髓節(jié)段和神經(jīng)傳導(dǎo)通路。后者是指脊髓損傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，原發(fā)性損傷啟動(dòng)一系列細(xì)胞和分子水平的生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致組織缺血、細(xì)胞死亡、軸突脫髓鞘等對(duì)脊髓造成的進(jìn)一步損害。初始病變的程度逐漸加重、范圍持續(xù)擴(kuò)大，功能障礙的嚴(yán)重程度和范圍也隨之發(fā)展。因此，脊髓損傷的最終結(jié)局不但取決于原發(fā)性機(jī)械損傷的影響，更與繼發(fā)性損傷的發(fā)展程度有關(guān)。

3.治療

近20年來(lái)，CT、MRI等影像技術(shù)的應(yīng)用與脊柱內(nèi)固定器械的進(jìn)步，使SCI的診斷和治療水平有了明顯提高。脊髓損傷的功能恢復(fù)主要取決于脊髓損傷程度，脊髓損傷后臨床上的治療主要是從兩方面入手，一是在急性期針對(duì)減少繼發(fā)性損害的保護(hù)性治療，二是在慢性期促進(jìn)軸突再生與修復(fù)的治療措施。手術(shù)是SCI治療的重要環(huán)節(jié)，其主要目的是椎管減壓重建脊柱的穩(wěn)定性，以促進(jìn)損傷的修復(fù)，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造必要的條件。

（1）脊髓損傷手術(shù)減壓及手術(shù)內(nèi)固定

SCI后手術(shù)的目的是恢復(fù)脊柱原有功能形態(tài)，如正常軸線及椎管內(nèi)徑，解除移位椎體、碎骨塊、椎間盤(pán)等組織對(duì)脊髓的壓迫，另外通過(guò)內(nèi)固定或加植骨融合手術(shù)還可穩(wěn)定脊柱。以上均為目前臨床上治療急性期的重要措施。根據(jù)損傷部位手術(shù)方法有：頸椎前路減壓植骨融合術(shù)；頸椎后路手術(shù)；胸腰椎骨折前路手術(shù)；胸腰椎骨折后路手術(shù)等。

（2）脊髓損傷后藥物治療

維持有效的灌注壓是SCI后處理重點(diǎn)之一。一般來(lái)說(shuō)，SCI后，在受傷后第1周保平均動(dòng)脈壓維持在85mmHg~90mmHg（11.3kPa~12.0kPa）范圍內(nèi)，收縮壓在90mmHg（12.0kPa）以上是有利的。否則脊血流量減少，灌注壓降低將導(dǎo)致脊髓損傷進(jìn)一步加重，早期的升壓治療和維持有效血容量是避免繼發(fā)損傷的保證。

SCI后的藥物治療主要是針對(duì)一系列的繼發(fā)性損傷，為防止脊髓的繼發(fā)性損傷，在SCI不同階段應(yīng)有針對(duì)性的采用不同的藥物進(jìn)行治療。急性期以減輕炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)為原則，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素主；亞急性期以重建損傷組織為原則，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和再生因子為主；慢性期以加強(qiáng)功能恢復(fù)為原則，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥類為主。

1）皮質(zhì)類固醇

激素類藥物能減輕脊髓損傷后的繼發(fā)性水腫，同樣也能減輕神經(jīng)根受壓后的繼發(fā)性水腫，20世紀(jì)60年代被應(yīng)用于臨床。甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）是一種合成的糖皮質(zhì)激素，目前多作為治療SCI的糖皮質(zhì)激素類首選藥物。根據(jù)美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)推薦，在SCI早期，即傷后8小時(shí)內(nèi)，可以給予大劑量的甲基強(qiáng)的松龍。

2）神經(jīng)節(jié)苷酯

神經(jīng)節(jié)苷酯與神經(jīng)細(xì)胞有高度親和力，在神經(jīng)損傷部位神經(jīng)節(jié)苷酯的濃度明顯增高。脊髓損傷后各個(gè)時(shí)期均可以應(yīng)用，沒(méi)有嚴(yán)格的時(shí)間限制。目前臨床上應(yīng)用的神經(jīng)節(jié)苷酯均是在動(dòng)物腦中提取的。

3）促進(jìn)神經(jīng)再生藥物

促進(jìn)神經(jīng)再生藥物大致可分為兩大類：即神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素和神經(jīng)生長(zhǎng)因子。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素包括腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、人神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子3（NT-3）等多種因子，這些因子協(xié)同作用可為軸突再生提供必需的營(yíng)養(yǎng)成分，能誘導(dǎo)軸突走向。

4）抑制因子拮抗劑的應(yīng)用

SCI后機(jī)體啟動(dòng)自身的修復(fù)機(jī)制，通過(guò)一系列復(fù)雜的病理過(guò)程，使新生成的瘢痕在損傷處起到連接和填補(bǔ)缺損的作用。瘢痕的大量增殖形成了阻障軸突生長(zhǎng)的物理屏障；瘢痕內(nèi)含有大量的膠質(zhì)細(xì)胞，這些細(xì)胞釋放大量的硫酸軟骨素形成阻障軸突生長(zhǎng)的化學(xué)屏障。臨床上常用抑制瘢痕形成的藥物是奧羅莫星，該藥通過(guò)控制細(xì)胞分裂周期，抑制膠質(zhì)細(xì)胞增殖以此來(lái)控制癱痕的形成。SCI后脊髓內(nèi)特有的微環(huán)境對(duì)軸突的再生也有抑制作用。髓源性軸突抑制蛋白（Nogo）是發(fā)現(xiàn)最早的抑制因子。髓磷脂相關(guān)性糖蛋白（MAG）是對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)起抑制作用的另一類蛋白，其與Nogo雖然結(jié)構(gòu)不同但有著共同的作用機(jī)制，結(jié)合神經(jīng)元特異性受體后，協(xié)同作用在神經(jīng)發(fā)育早期調(diào)節(jié)軸突生長(zhǎng)。

（3）細(xì)胞移植及基因治療脊髓損傷

細(xì)胞移植和基因治療是目前認(rèn)為修復(fù)脊髓損傷最有前途的方法。移植的細(xì)胞在體內(nèi)成活后能夠通過(guò)多種途徑修復(fù)損傷的脊髓神經(jīng)元，保護(hù)殘存的神經(jīng)元并分泌多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子改善微環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)元更好的恢復(fù)。

神經(jīng)干細(xì)胞與胚胎干細(xì)胞移植：神經(jīng)干細(xì)胞來(lái)源于胚胎或腦室壁下神經(jīng)軸突，屬于定向干細(xì)胞的一種，是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞等細(xì)胞的支持細(xì)胞；胚胎干細(xì)胞是由胚胎內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或原始生殖細(xì)胞經(jīng)體外抑制培養(yǎng)而篩選出的細(xì)胞，具有發(fā)育全能性，理論上可以誘導(dǎo)分化為機(jī)體中200多種細(xì)胞，它具有體外培養(yǎng)無(wú)限增殖、自我更新和多向分化的特性，無(wú)論在體外還是體內(nèi)環(huán)境，胚胎干細(xì)胞都能被誘導(dǎo)分化為機(jī)體幾乎所有的細(xì)胞類型。無(wú)論是神經(jīng)干細(xì)胞或是胚胎干細(xì)胞，都是來(lái)源有限、取材不便，且受到倫理、道德和法律的限制，所以很難使其“走入”臨床，造福廣大患者。

骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植：骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞具有與胚胎干細(xì)胞相似的生物學(xué)特性，可以分化為三個(gè)胚層源的組織細(xì)胞，且具有獲取方便，體內(nèi)，體外增殖旺盛，免疫原性弱，可穿越血腦屏障等特點(diǎn)，使其成為細(xì)胞移植、基因治療組織工程等方法首選的靶細(xì)胞。盡管細(xì)胞移植己在SCI模型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得了明顯療效，但其用于臨床還有許多技術(shù)問(wèn)題需要解決。

基因治療是指將外源基因通過(guò)基因轉(zhuǎn)移技術(shù)插入病人適當(dāng)?shù)氖荏w細(xì)胞中，使外源基因制造的產(chǎn)物能治療某種疾病?；蛑委烻CI的主要策略是為損傷修復(fù)和軸突生長(zhǎng)提供一個(gè)適當(dāng)?shù)奈h(huán)境?；蛑委熂夹g(shù)的應(yīng)用主要是向損傷部位提供各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)生長(zhǎng)因子。利用基因技術(shù)治療SCI尚處在摸索階段，還有很多問(wèn)題亟待解決，例如目的基因選擇、載體選擇、轉(zhuǎn)基因表達(dá)衰減等問(wèn)題，如能很好地解決，那么基因治療將會(huì)成為臨床治療SCI的理想手段。

4.康復(fù)

一般來(lái)說(shuō)SCI住院患者的綜合性康復(fù)治療應(yīng)在傷后立即開(kāi)始，但目前許多患者在受傷后，甚至手術(shù)后的急性期，缺乏有效的康復(fù)治療，并在傷后很長(zhǎng)時(shí)間才有康復(fù)介入，因?yàn)殚L(zhǎng)期以來(lái)，康復(fù)被認(rèn)為是在臨床治療結(jié)束以后才開(kāi)始的，是臨床治療的延續(xù)，因此國(guó)內(nèi)多數(shù)SCI患者在綜合醫(yī)院骨科接受急救處理和外科手術(shù)治療后，便被認(rèn)為臨床治療結(jié)束而出院，消極等待可能的恢復(fù)。由于沒(méi)有開(kāi)展早期康復(fù)，患者褥瘡、足下垂、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，臥床時(shí)間長(zhǎng)，患者的體質(zhì)和心理狀況不利于康復(fù)的實(shí)施。SCI患者在急性期也會(huì)發(fā)生各種不同的并發(fā)癥，影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。因此，必須開(kāi)展早期強(qiáng)化康復(fù)，其含義是根據(jù)SCI的情況確定康復(fù)程序，在身體可承受的情況下，增加康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間及康復(fù)內(nèi)容，同時(shí)完善訓(xùn)練方法，適當(dāng)增加強(qiáng)度。研究證明，早期接受系統(tǒng)的、綜合的康復(fù)治療的患者，其運(yùn)動(dòng)功能、步行能力及獨(dú)立性能夠得到明顯改善，其感染、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥能夠得到有效的控制。

雖然目前SCI還沒(méi)有治愈的方法，但SCI的康復(fù)，特別是早期康復(fù)，能夠減少并發(fā)癥，提高患者的自理能力，對(duì)延長(zhǎng)患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量有很大幫助。對(duì)于SCI患者預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)有四個(gè)方面：運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、功能獨(dú)立性、回歸社會(huì)和生存質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)是患者與家屬最為關(guān)心的方面，但康復(fù)并不僅僅局限于運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，更重要的是功能獨(dú)立性的恢復(fù)、社會(huì)回歸和生存質(zhì)量的提高。

幾乎所有SCI患者在傷后均有嚴(yán)重的心理障礙，出現(xiàn)壓抑或憂郁、焦慮、煩躁、自卑，甚至發(fā)生精神分裂癥等臨床表現(xiàn)。由于心理障礙，患者悲觀失望、喪失信心，明顯影響了康復(fù)效果，所以對(duì)SCI患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮陀嗅槍?duì)性的心理治療對(duì)于緩解病情，提高療效和改善預(yù)后都會(huì)有很大幫助。SCI的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要醫(yī)生、患者和家屬的共同努力，持之以恒，才能使患者得到較為全面的康復(fù)。

（1）康復(fù)治療方法

1）高壓氧治療

高壓氧的治療可以使損傷的脊髓組織獲取更多的氧，有利于水腫消退、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)氧化酶的活性等作用。有研究顯示，高壓氧治療可明顯的清除患者體內(nèi)的自由基，抑制自由基引起的脂質(zhì)過(guò)氧化。SCI后局部組織缺血缺氧，線粒體的氧化磷酸化過(guò)程被阻斷，自由基由此產(chǎn)生，發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致丙二酸增高。此時(shí)若給予高壓氧治療后丙二醛含量會(huì)明顯下降，脂質(zhì)過(guò)氧化可被抑制，提高神經(jīng)細(xì)胞膜上脂結(jié)構(gòu)的抗氧化能力。

目前公認(rèn)的高壓氧治療原則是：SCI后盡早給予高壓氧治療，治療黃金時(shí)機(jī)為傷后6小時(shí)內(nèi)，每次一般不超過(guò)2小時(shí)，每日2次~3次為宜，療程可持續(xù)10~14天。但在應(yīng)用高壓氧治療時(shí)，也應(yīng)注意氧中毒的問(wèn)題。

2）臥床期治療

這一階段的治療訓(xùn)練是康復(fù)治療的重要組成。

保持正確體位：患者在床上的正確體位，不僅對(duì)保持骨折部位的正常排列，而且對(duì)于預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是非常重要的，應(yīng)在發(fā)病后立即按照正確體位擺放患者。仰臥位時(shí)四肢癱患者肩下墊的枕頭要足夠高，使兩肩不致后縮，肘伸展，腕背伸，拇指外展背伸，手指應(yīng)處于微屈位。膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)背屈；側(cè)臥位時(shí)雙肩均向前，呈屈曲位，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)自然伸展，手指自然屈曲。位于下側(cè)的髖、膝關(guān)節(jié)伸展，上側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上與下側(cè)腿隔開(kāi)，踝關(guān)節(jié)自然背伸。

呼吸訓(xùn)練：呼吸肌由膈肌、肋間肌和腹肌三組肌肉組成。膈肌的神經(jīng)支配為頸4，它是主要的吸氣肌。肋間肌的神經(jīng)支配為胸1~7，其主要作用是穩(wěn)定肋骨骨架，以配合膈肌運(yùn)動(dòng)。腹肌的神經(jīng)支配為胸6~12，是主要的呼氣肌，并在咳嗽、嘔吐及排便動(dòng)作中起很大作用。SCI后，損傷平面以下的呼吸肌麻痹，胸廓活動(dòng)能力及肺活量降低，尤其是急性期，呼吸道分泌物增多而無(wú)法排出，很容易發(fā)生肺部感染與肺不張。為增加肺活量，清除呼吸道分泌物以保證呼吸道通暢，應(yīng)每天進(jìn)行2次以上的呼吸和排痰訓(xùn)練。吸氣肌抗阻力訓(xùn)練能夠明顯改善通氣功能，減輕限制性通氣障礙和呼吸困難，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（如呼吸系統(tǒng)感染）的發(fā)生率。為提高患者肺活量、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間及提高呼吸肌肌力，還可設(shè)計(jì)多種多樣的主動(dòng)呼吸訓(xùn)練的方法，如吹蠟燭游戲、吹球等。低水平階段SCI患者的肺功能一般是正常的，但是隨著SCI水平的上升，患者的用力呼氣量和第一秒用力呼氣量也相應(yīng)隨著下降，并且在四肢癱瘓患者中更為明顯，同時(shí)呼氣流速峰值也隨著SCI水平的升高而下降。對(duì)于SCI后臥床的患者，堅(jiān)持呼吸醫(yī)療體操和鼓勵(lì)咳嗽、改善排痰是十分重要的，能夠明顯減少肺部感染和肺不張的發(fā)病率。

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)每天進(jìn)行1~2次，直到患者能夠進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并且能夠靠自己的力量保證充分的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為止。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的要求：每個(gè)肢體活動(dòng)5分鐘，操作要輕柔、緩慢而有節(jié)奏；被動(dòng)活動(dòng)要限制在無(wú)痛范圍內(nèi)；從近端到遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)受累的各個(gè)關(guān)節(jié)；每個(gè)關(guān)節(jié)均應(yīng)做全活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。

3）肌力訓(xùn)練

SCI后，由于肌肉的失神經(jīng)支配和肌肉失用所導(dǎo)致的肌肉萎縮和肌力減退，使其功能康復(fù)受到影響。增強(qiáng)肌力指增強(qiáng)殘存肌力，主要是背闊肌、肩部和上肢肌、軀干肌肌力的增強(qiáng)。一般常用抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練可在床上、墊上及輪椅上進(jìn)行。

背闊肌的訓(xùn)練：背闊肌在撐起動(dòng)作中起到固定肩腳的作用?？梢宰尰颊呃弥匚锘喯到y(tǒng)進(jìn)行增強(qiáng)背闊肌肌力的訓(xùn)練?；颊咦谳喴紊希咽值母叨扰c肩平行，患者肘伸直，向下拉動(dòng)把手。

上肢肌力訓(xùn)練：康復(fù)人員將手置于患者前臂遠(yuǎn)端，向肘關(guān)節(jié)伸展方向加阻力，囑患者抗阻屈肘，以增強(qiáng)肱二頭肌肌力。也可用拉力器，啞鈴進(jìn)行抗阻練習(xí)。

軀干肌力訓(xùn)練：增強(qiáng)腹肌肌力時(shí)，患者取仰臥位，康復(fù)人員一手固定右側(cè)骨盆，使患者向左側(cè)旋轉(zhuǎn)。增強(qiáng)腰背肌肌力時(shí)，患者取俯臥位，康復(fù)人員雙手放在患者肩部，抵抗患者伸展軀干的運(yùn)動(dòng)。

4）功能性動(dòng)作訓(xùn)練

體位變換、坐起和躺下、坐位支撐、坐位支撐移動(dòng)、坐位平衡是掌握床上翻身、各種轉(zhuǎn)移和穿、脫衣等大多數(shù)日常生活動(dòng)作的基礎(chǔ)?；颊邞?yīng)在康復(fù)人員輔助和指導(dǎo)下掌握這些基本動(dòng)作。

5）轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練

轉(zhuǎn)移動(dòng)作方法種類較多，可以根據(jù)SCI患者的損傷平面、殘余肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等情況進(jìn)行選擇。轉(zhuǎn)移動(dòng)作除需具備平衡能力外，還需要有很強(qiáng)的上肢肌力（如肱二頭肌及伸腕肌等）肌力。四肢癱瘓患者只能完成轉(zhuǎn)移平面高度一致的轉(zhuǎn)移動(dòng)作，而大多數(shù)截癱患者則經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后，能夠轉(zhuǎn)移到任一高度的平面上?？蛇M(jìn)行床/輪椅轉(zhuǎn)移和輪椅/坐便器轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練。

6）站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練

在條件允許時(shí)，要鼓勵(lì)所有患者站立、步行。站立的重要性在于①防止體位性低血壓，改善血管運(yùn)動(dòng)功能以促進(jìn)血液循環(huán)；②防止下肢發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮；③使長(zhǎng)骨的骨質(zhì)疏松減少到最低限度，從而減少發(fā)生骨折的危險(xiǎn)；④減輕痙攣；⑤防止泌尿系感染，促進(jìn)腎功能。

起立床站立訓(xùn)練：應(yīng)盡早進(jìn)行起立床的站立訓(xùn)練。對(duì)于剛離床的患者，可先從30°開(kāi)始，每日2次，每次30分鐘到2小時(shí)不等。每3日增加15°，直到能直立為止。起立床站立訓(xùn)練適于頸5~胸12損傷的患者。

平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練：為了用視覺(jué)代償喪失了的姿勢(shì)感覺(jué)，在平行杠的一端要放一面訓(xùn)練鏡?？刂企y關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉麻痹時(shí)，患者的抬腿動(dòng)作要借助于背闊肌的作用以及斜方肌和肩胛肌的協(xié)同作用來(lái)完成。姿勢(shì)感覺(jué)主要是通過(guò)這些肌肉重建。

行走訓(xùn)練：SCI患者首先要掌握平行杠內(nèi)的步行技巧，這是將來(lái)借助拐杖行走的基礎(chǔ)。平行杠中步行訓(xùn)練包括以下內(nèi)容：①擺至步訓(xùn)練：擺至步是最簡(jiǎn)單、最安全及穩(wěn)定的一種步法。胸10以上損傷的患者通常要先掌握這一步法?；颊唠p手沿平行杠向前伸出距足大約15厘米，身體前傾，使頭和肩位于手的上方。然后提起雙腿，向前擺動(dòng)，使雙腿正好落在手的后方。②擺過(guò)步訓(xùn)練：擺過(guò)步是一種最快、最實(shí)用的步法，需要較高的平衡技能?；颊唠p手沿平行杠向前伸，身體前傾，雙手持重。然后提起雙腿并向前擺動(dòng)，使雙腿落在手支撐點(diǎn)的前方。當(dāng)雙足穩(wěn)定持重后，雙手沿平行杠前移，準(zhǔn)備邁出下一步。需要強(qiáng)調(diào)的是，做支撐動(dòng)作并向前擺下肢時(shí)，要保持髖關(guān)節(jié)過(guò)伸、頭部伸展、雙肩后縮，骨盆要有一個(gè)向前沖的動(dòng)作。雙手支撐向前移動(dòng)時(shí)，肘關(guān)節(jié)要伸展，雙肩內(nèi)收。③四點(diǎn)步態(tài)訓(xùn)練：這種步法最穩(wěn)定，動(dòng)作也最復(fù)雜。四點(diǎn)步行有利于患者在有限的空間中完成轉(zhuǎn)身和各種操作動(dòng)作。只有具備一定步行能力的患者才能掌握拐杖四點(diǎn)步行。患者右手沿平行杠前移約15厘米（1點(diǎn)），重心隨之移到右腿（2點(diǎn)），左手支撐平行杠并使左肩下降（3點(diǎn)），將左下肢向上提起并向前擺；左下肢落地后將重心移至左腿（4點(diǎn)），左手沿平行杠向前移動(dòng)，準(zhǔn)備邁出右腿。

拐杖行走訓(xùn)練：各種拐杖的步行方法，與平行杠內(nèi)步行的方法基本相同，但需要更加純熟的技巧?；颊咧挥性谄叫懈軆?nèi)步行訓(xùn)練中掌握了步行技巧并熟練到一定程度之后，才能開(kāi)始進(jìn)行拐杖步行訓(xùn)練。

上下階梯訓(xùn)練：上下階梯需要有良好的腹肌功能。腰12損傷患者有能力完成此動(dòng)作?；颊呱舷码A梯時(shí)，既可向前移動(dòng)，又可向后退。訓(xùn)練時(shí)階梯兩側(cè)都要有扶手，或用一側(cè)扶手，另一側(cè)用拐杖。

此外，正確合理地應(yīng)用步行矯正器不僅可以改善患者的移動(dòng)能力，而且有利于患者心理和體質(zhì)的全面康復(fù)，對(duì)患者早日開(kāi)始生活自理有重要意義。近年來(lái)，減重步行訓(xùn)練是受到關(guān)注的康復(fù)治療方法之一，國(guó)外一些學(xué)者進(jìn)行了該訓(xùn)練的臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大部分下肢癱瘓患者通過(guò)減重步行訓(xùn)練，步行能力有較好的恢復(fù)。

7）助行器和輪椅訓(xùn)練

助行器訓(xùn)練：助行器主要包括各種杖和移動(dòng)式助行架。對(duì)于截癱患者而言，其主要用途是輔助下肢殘存肌力者作為站立和行走的工具。利用助行架進(jìn)行站立訓(xùn)練時(shí)患者坐在輪椅上，雙腿向后移動(dòng)，步行式助行架放在輪椅前而，雙手支撐步行架，使身體向上站起，保持站立位平衡。借助助行架行走訓(xùn)練包括擺至步和交替步。

輪椅訓(xùn)練：訓(xùn)練上肢的力量和耐力是使用輪椅的前提。技術(shù)上包括前后輪操縱、左右轉(zhuǎn)、進(jìn)退操縱、前輪翹起行走和旋轉(zhuǎn)操縱、上下樓梯訓(xùn)練等。

8）步行功能的康復(fù)

隨著現(xiàn)代生物力學(xué)、生物工程學(xué)的發(fā)展，使截癱患者應(yīng)用的步行矯正器有了明顯進(jìn)步，正確合理地應(yīng)用步行矯正器不僅可以改善患者的移動(dòng)能力，而且有利于患者心理和體質(zhì)的全面康復(fù)，對(duì)患者早日開(kāi)始自理的、創(chuàng)造性的生活有重要意義。目前步行矯正器主要分有、無(wú)助動(dòng)功能兩種類型，無(wú)助動(dòng)功能的主要以雙側(cè)髖膝踝足型矯形器和雙側(cè)膝踝足型矯形器為代表，雙側(cè)膝踝足型矯形器又分鉸鏈?zhǔn)胶头倾q鏈?zhǔn)絻煞N類型，鉸鏈?zhǔn)诫p側(cè)膝踝足型矯形器較非鉸鏈?zhǔn)诫p側(cè)膝踝足型矯形器可獲得更好姿勢(shì)的穩(wěn)定性，能使患者無(wú)需用上肢的幫助而使上肢能夠進(jìn)行其他活動(dòng)，并且能明顯降低能量消耗；另外助動(dòng)型步態(tài)矯正器主要以往復(fù)式步態(tài)矯正器為代表。近年來(lái)我國(guó)的往復(fù)式截癱步行器，是在路易斯安那型往復(fù)式步態(tài)矯正器的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)人體形和英國(guó)設(shè)計(jì)的ARGO自動(dòng)解鎖功能而自行設(shè)計(jì)的，經(jīng)臨床初步使用，效果良好；用股四頭肌功能性電刺激和踝足型矯形器結(jié)合起來(lái)以幫助患者獲得更低的能量消耗的步行功能康復(fù)，但是這些矯形器一般只適用于胸6~腰1的SCI后截癱患者，且使用者須具有良好的心理狀態(tài)，由于SCI患者有氧能力常明顯下降，此乃SCI患者步行功能康復(fù)的重要限制因素，最近較多學(xué)者提出在SCI康復(fù)的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)提高有氧能力的訓(xùn)練。

9）四肢癱應(yīng)用的環(huán)境控制及護(hù)理裝置

高位SCI（頸髓損傷）是SCI的重癥患者，也是SCI康復(fù)中的難點(diǎn)，患者表現(xiàn)四肢癱，臨床治療缺少有效的辦法，這類患者殘疾程度重，日常生活自理能力低，往往需他人專門(mén)護(hù)理，處于一種完全依賴的情況下。為提高頸髓損傷患者的生活能力，擺脫對(duì)他人的依賴，康復(fù)工程技術(shù)的介入，為此類患者提供了方便，開(kāi)啟了生活自理之門(mén)。目前對(duì)四肢癱患者，可應(yīng)用環(huán)境控制裝置和護(hù)理機(jī)器人來(lái)進(jìn)行生活自理動(dòng)作（患者可利用身體上殘存的某些能力，如聲控、氣控來(lái)操作控制這些裝置），如：開(kāi)關(guān)家用電器、打電話、開(kāi)關(guān)門(mén)、升降病床、操作計(jì)算機(jī)、驅(qū)動(dòng)電動(dòng)輪椅等等。這一技術(shù)的研究和發(fā)展，提高了患者的生活自理能力，提高了他們的生活質(zhì)量，減輕了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，有著較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

10）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和弱直流電刺激治療

迄今為止，脊髓中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致功能障礙等治療，最好的辦法似乎是綜合性的康復(fù)療法?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目的是盡量減少功能障礙，最大限度地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。近年來(lái)，國(guó)外越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)表明，微弱的電流通過(guò)頭部能夠提高中樞神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言能力，可能會(huì)對(duì)大腦工作方式產(chǎn)生深刻影響，改善健康者的學(xué)習(xí)和記憶力。因此，把直流電刺激作為輔助干預(yù)措施，用來(lái)提高運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)行為訓(xùn)練的反應(yīng)能力，這對(duì)治療中樞神經(jīng)損傷非常有意義。國(guó)內(nèi)外經(jīng)顱直流電刺激大腦，誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元長(zhǎng)期持久的可塑性變化的研究獲得顯著的成果。細(xì)胞間的電信號(hào)傳導(dǎo)是機(jī)體最基本的信息傳導(dǎo)方式，SCI后由于脊髓受損聯(lián)系中斷，導(dǎo)致傳導(dǎo)功能消失。此時(shí)給予適當(dāng)?shù)碾姶碳た赡軙?huì)引導(dǎo)軸突生長(zhǎng)，減少繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。

11）其他方面

有人將太極拳的基本原理和技法應(yīng)用到截癱康復(fù)中，提出太極康復(fù)法更強(qiáng)調(diào)意念運(yùn)用的重要性，是在特定的意、氣活動(dòng)支配下的整體協(xié)調(diào)的螺旋運(yùn)動(dòng)。是在視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等復(fù)合感覺(jué)的刺激下，配合太極拳特有的呼吸方式，使身體較強(qiáng)的部位帶動(dòng)身體較弱的部位運(yùn)動(dòng)，以正常肌群帶動(dòng)癱瘓肌群的運(yùn)動(dòng)，從而更有效地提高患者的功能水平。

太極康復(fù)法的主要作用是“意動(dòng)”，是一種運(yùn)動(dòng)想象，是活動(dòng)在內(nèi)心反復(fù)的模擬排練，而不伴有明顯的身體運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)想象的最有力解釋是心理神經(jīng)肌肉理論，該理論認(rèn)為每個(gè)人的大腦內(nèi)都已儲(chǔ)存了進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的“流程圖”，“意動(dòng)”與實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣可以激活、強(qiáng)化和完善腦內(nèi)的“流程圖”，從而有助于學(xué)會(huì)或完成運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)想象通過(guò)意念活動(dòng)，使受損區(qū)域的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路重新建立起來(lái)，當(dāng)患者用意念時(shí)，相應(yīng)部位的腦電活動(dòng)亦增強(qiáng)并泛化，表現(xiàn)為頻率增加及振幅增大。持續(xù)刺激可能使中樞突觸增強(qiáng)或重建，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)重新組合?！皻鈩?dòng)”即呼吸，應(yīng)用了太極拳緩、細(xì)、勻、長(zhǎng)的腹式呼吸方式，這種呼吸有利于增大膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，增加肺活量，減少殘氣量，增大肺泡表面積，有利于氧和二氧化碳的交換，提高血氧含量，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止肺內(nèi)感染。膈肌運(yùn)動(dòng)幅度增加還可提高腹腔內(nèi)韌帶張力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于排便、排尿功能的恢復(fù)。當(dāng)截癱患者發(fā)生肌肉痙攣時(shí)，緩、細(xì)、勻、長(zhǎng)的呼吸方式可以降低肌張力，使肌肉有節(jié)律地收縮和舒張，緩解痙攣，提高截癱患者肢體控制能力?！靶蝿?dòng)”，是在意、氣控制下和諧的張力性訓(xùn)練，是一種內(nèi)勁練習(xí)，可以明顯提高截癱患者各種功能體位的姿勢(shì)控制能力。在恢復(fù)期康復(fù)的肢體運(yùn)動(dòng)都屬于“形動(dòng)”的練習(xí)。截癱是受損平面以下軀干及雙下肢部分或全部癱瘓，致使患者不能運(yùn)動(dòng)和難以維持身體平衡。軀干是人體運(yùn)動(dòng)的軸心，促進(jìn)軀干肌功能恢復(fù)，對(duì)于截癱患者維持身體平衡非常重要。太極康復(fù)法強(qiáng)調(diào)腰和軀干的訓(xùn)練，要求以腰為軸，以身帶臂，螺旋運(yùn)動(dòng)。這種軀干的螺旋運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)正常肌群帶動(dòng)癱瘓肌群，肢體近端帶動(dòng)遠(yuǎn)端進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。太極康復(fù)法是一種整體運(yùn)動(dòng)，將意、氣、形三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，是大腦支配下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。這種運(yùn)動(dòng)方式使大腦皮層中興奮和抑制過(guò)程準(zhǔn)確地按一定的程序交替活動(dòng)，肌肉協(xié)調(diào)的收縮與放松，從而促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式，抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，提高運(yùn)動(dòng)控制能力，調(diào)動(dòng)患者的潛力，把潛力變?yōu)榭朔系K的能力，從而提高患者的整體功能水平。

脊髓損傷并發(fā)癥的處理

1.皮膚問(wèn)題

骨突出部位受壓過(guò)長(zhǎng)是壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵因素；最有效預(yù)防措施在于堅(jiān)持定時(shí)翻身；減輕骨突出部位受壓；局部壓瘡保持創(chuàng)面干燥、定時(shí)換藥；如創(chuàng)面有壞死組織或感染就要采取外科治療。

2.SCI后膀胱功能障礙的康復(fù)

部分SCI患者由于膀胱功能障礙引起嚴(yán)重尿潴留和尿路感染，至后期發(fā)生慢性腎衰竭，因此預(yù)防尿儲(chǔ)溜和尿路感染、重建SCI后患者的膀胱功能，對(duì)減少腎衰竭，提高截癱患者的生活質(zhì)量、降低死亡率具有重要的意義。治療方法有：巴氯酚治療脊髓損傷后痙攣性膀胱：這被認(rèn)為是目前最有效，副作用最小的肌肉松弛劑，自20世紀(jì)70年代以來(lái)國(guó)外一直用于治療脊髓損傷后肌痙攣。最初劑量每日3次，每次5mg，隔3～7d每次增加5mg，最大劑量為75mg/d。患者服藥后，逼尿肌反射明顯減弱，膀胱容積明顯增加，使患者的貯尿及排尿功能得到恢復(fù)或明顯改善。膀胱腹直肌間置術(shù)，對(duì)SCI后膀胱逼尿肌無(wú)反射或反射低下，而尿道壓力正常者，可手術(shù)分離腹直肌前鞘和后鞘，將膀胱置于腹直肌前后鞘之間，術(shù)后可避免膀胱的過(guò)度膨脹，排尿時(shí)收縮腹直肌以增加逼尿肌的力量，同時(shí)可用手外壓膀胱協(xié)助排尿，術(shù)后人多數(shù)患者可自行排尿，其殘余尿可減少至100ml以下。選擇性切斷骶神經(jīng)根技術(shù)，研究證明適當(dāng)切斷一定數(shù)量的骶神經(jīng)根可明顯緩解逼尿肌、括約肌痙攣，并有效地改善膀胱貯尿功能，降低尿道出口阻力。同時(shí)不會(huì)明顯影響逼尿肌的收縮能力，并且由于膀胱容量的增加及尿道出口阻力降低，可使膀胱的排尿及排空能力得到有效的改善和進(jìn)一步提高。選擇性切斷骶神經(jīng)根可有效控制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，減少惡性傳入，并可適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)神經(jīng)沖動(dòng)和肌張力。膀胱控制器，即骶神經(jīng)前根電刺激器，由3部分組成，包括體內(nèi)植入部分、體外控制部分和測(cè)試塊部分。體內(nèi)植入部分是通過(guò)手術(shù)方法將導(dǎo)線上的兩個(gè)電極分別置左右骶神經(jīng)根前，并通過(guò)電極旁的硅膠片間將其縫合固定。體外控制部分是由控制盒、連續(xù)線和發(fā)射塊組成。測(cè)試塊用于每次刺激前檢查發(fā)射塊是否正常?，F(xiàn)已研制出國(guó)產(chǎn)膀胱控制器，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，該控制器對(duì)重建膀胱功能有良好療效。經(jīng)不斷改進(jìn)如將來(lái)用于臨床，可望大大提高患者的生活質(zhì)量。

3.排便問(wèn)題

脊髓損傷患者大便一般保持2~3天一次，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。如有大便失禁，糞便浸泡肛門(mén)周?chē)菀滓鹈訝€，應(yīng)及時(shí)處理，保持肛周皮膚潔凈?？梢赃m當(dāng)使用開(kāi)塞露等輔助排便。重視飲食調(diào)節(jié)，飲食應(yīng)為富含纖維素、高營(yíng)養(yǎng)。

4.呼吸困難

脊髓損傷患者呼吸困難，臨床常見(jiàn)有兩種情況：一是頸髓損傷伴呼吸困難；二是脊髓損傷合并胸腔臟器損傷。兩者的處理分別為：對(duì)于急性頸脊髓損傷，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施，進(jìn)行體位引流，呼吸功能鍛煉；對(duì)于脊髓損傷合并胸腔臟器損傷，則需要實(shí)施多學(xué)科之間聯(lián)合治療。

5.深靜脈血栓的防治

SCI患者由于長(zhǎng)期臥床、靜脈內(nèi)血流停止、高凝、血管壁受傷等原因，下肢深靜脈血栓發(fā)病率相當(dāng)高，不同文獻(xiàn)報(bào)道在47%~72%，其一般在傷后12周內(nèi)形成，大部分在7~10天形成。由于大多數(shù)下肢深靜脈血栓形成在臨床上沒(méi)有癥狀，所以一般不為患者和醫(yī)務(wù)人員所注意，但是如血栓脫落則可導(dǎo)致肺栓塞，其發(fā)生率一般在8.0%~14%，因其致死率在1.7%~4.7%，為此，最近有較多學(xué)者提出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)下肢深靜脈血栓危害性的認(rèn)識(shí)，并對(duì)SCI癱瘓患者進(jìn)行預(yù)防，可根據(jù)病情給予一定量的阿司匹林、雙密達(dá)莫、肝素、低分子肝素等藥物，也可采用其他干預(yù)措施（如：按摩、穿彈力襪、間隙性氣墊加壓等）以防止下肢深靜脈血栓形成。

6.低鈉血癥

脊髓損傷后血鈉低于130mmol/L為低鈉血癥。入院后應(yīng)定期生化檢查，觀察精神狀態(tài)，適度限水，高鈉膳食，一旦出現(xiàn)低鈉血癥，應(yīng)積極處理，同時(shí)應(yīng)注意尿鈉水平。

7.高熱問(wèn)題

常見(jiàn)原因有中樞調(diào)節(jié)障礙和感染。首先應(yīng)該排除感染性發(fā)熱：上呼吸道感染、肺部感染、泌尿系感染；其次，可能與中樞調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，即中樞熱，應(yīng)以物理降溫為主，注意散熱。

8.心率血壓?jiǎn)栴}

脊髓損傷四肢癱患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，表現(xiàn)為頭痛、大汗、憋氣、皮膚潮紅。處理：立即采取頭高位，并盡快排除誘因。如不能緩解，可給降壓藥，以緩解癥狀?；颊呖沙霈F(xiàn)體位性低血壓。緊急處理措施：立即變換體位，將患者放平，大部分患者可緩解。預(yù)防措施：定期變換體位，逐步抬高床頭訓(xùn)練，并逐步延長(zhǎng)坐的時(shí)間，應(yīng)用腹帶和彈力襪，部分患者可應(yīng)用藥物治療。在早期康復(fù)結(jié)束后，根據(jù)患者情況可以進(jìn)行一定時(shí)間的后期康復(fù)訓(xùn)練，其目的是引導(dǎo)患者回歸家庭和社會(huì)。

9.脊髓損傷并發(fā)骨質(zhì)疏松

SCI后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與傷后的制動(dòng)、廢用、神經(jīng)損傷后自主神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌因素改變有一定關(guān)系。在骨質(zhì)疏松的評(píng)定指標(biāo)上可參考生化指標(biāo)的改變，觀察骨代謝異常，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松影像改變，骨礦測(cè)定能輔助診斷，并可預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性及觀察治療效果。對(duì)SCI后骨質(zhì)疏松的治療，目前一般認(rèn)為有如下幾個(gè)方面：早期離床行坐位、站立及行走訓(xùn)練；早期接受功能性電刺激治療和施用二磷酸鹽類藥物治療，以防止骨量的繼續(xù)丟失。

10.脊髓損傷后疼痛的康復(fù)

脊髓損傷后疼痛會(huì)對(duì)患者的康復(fù)治療以及日?；顒?dòng)造成不良影響，使其生活質(zhì)量降低。脊髓損傷后疼痛的機(jī)制尚不明確。其藥物治療有芬太尼、嗎啡與可樂(lè)定聯(lián)合、曲拉唑酮麻、可樂(lè)定與巴氯芬聯(lián)合鞘內(nèi)應(yīng)用等。非藥物治療有應(yīng)用電刺激治療等，如經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、脊髓電刺激、硬膜外電刺激和深部腦刺激等。針灸和靜氣功對(duì)鎮(zhèn)痛也有一定效果。

11.痙攣的控制

SCI患者傷后常出現(xiàn)嚴(yán)重的痙攣狀態(tài)，給患者增添許多痛苦。現(xiàn)在治療肌肉痙攣的藥物根據(jù)作用部位一般分為兩類：一類是用來(lái)阻斷外周反射弧，如：肉毒毒素、丹曲林鈉等；另一類是作用于中樞部位的，如：甘氨酸類、5－羥色胺類及T-氨基丁酸類等藥物；目前以肉毒毒素和baclofen（GABA-β受體激動(dòng)劑）最為常用。肉毒毒素在臨床上已經(jīng)取得比較理想的治療效果。另外，痙攣治療方法還有緩解痙攣運(yùn)動(dòng)療法，外科手術(shù)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌切斷、選擇性脊神經(jīng)后跟切斷）等。

12.異位骨化的康復(fù)

異位骨化是指在關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織中形成新骨，是脊髓損傷常見(jiàn)發(fā)癥，發(fā)病率10%～53%，兒童及非創(chuàng)傷性脊髓病異位骨化的發(fā)生率較低，常見(jiàn)于20～40歲患者。治療藥物有依替磷酸二鈉，與焦磷酸鹽相似結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，能與羥基磷灰石牢固結(jié)合，阻止未結(jié)晶的鈣磷轉(zhuǎn)化成羥基磷灰石晶體，但不抑制骨基質(zhì)的形成。非甾體類抗炎藥，如消炎痛75mg/d治療3周。小范圍淺層放射治療。其他藥物，法華令可抑制維生素K依賴鈣結(jié)合蛋白的合成和骨鈣素羧化，從而抑制骨基質(zhì)形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，強(qiáng)地松龍能減輕炎癥反應(yīng)和纖維化，從而減少異位骨化形成。異位骨化，基因治療處于實(shí)驗(yàn)研究階段。

13.心理康復(fù)

SCI傷后一部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮和抑郁，并且維持很長(zhǎng)一段時(shí)間，此階段患者會(huì)出現(xiàn)心理和行為倒退。研究認(rèn)為SCI患者傷后焦慮和抑郁的發(fā)展一般分三期：第一期為從傷后住院至住院第18周，其焦慮和抑郁評(píng)分呈中等程度下降；第二期為從住院第19周至住院第48周，其焦慮和抑郁評(píng)分從19周開(kāi)始逐漸增加至第48周達(dá)到高峰；第三期為第49周以后，其焦慮和抑郁評(píng)分有明顯降低，這可能與大部分患者在這段時(shí)間內(nèi)出院有關(guān)。SCI患者會(huì)產(chǎn)生一系列心理、社會(huì)問(wèn)題，患者易產(chǎn)生抑郁，甚至出現(xiàn)自殺。應(yīng)重視心理治療，最大限度地調(diào)動(dòng)患者參與康復(fù)的積極性，以提高其生活質(zhì)量。SCI的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要醫(yī)生、患者和家屬的共同努力，持之以恒，才能使患者得到較為全面的康復(fù)。

（2）脊髓損傷康復(fù)評(píng)定

1）脊髓損傷節(jié)段與神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系

脊髓的不同節(jié)段，其完全性損傷與不完全性損傷的恢復(fù)率各不相同。完全性SCI的預(yù)后較差，不完全性SCI多有恢復(fù)。特別在胸脊髓的完全性損傷，很少有恢復(fù)。已有的研究顯示：完全性頸SCI患者中，可有神經(jīng)根性恢復(fù)，胸段完全性SCI患者皆無(wú)恢復(fù)；胸腰段完全性SCI中，20%有腰神經(jīng)根恢復(fù)，而腰椎完全性馬尾損傷中，因馬尾己是周?chē)窠?jīng)，有22.2%恢復(fù)到FrankC級(jí)。不完全性SCI患者大多可獲得較好的恢復(fù)。

2）脊髓損傷類型與神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系

SCI類型與治療效果即運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的關(guān)系密切，完全性SCI患者經(jīng)治療功能恢復(fù)結(jié)果很差；神經(jīng)根對(duì)損傷的耐受性較脊髓為強(qiáng)，功能可能恢復(fù)。故胸腰段骨折脫位脊髓神經(jīng)根損傷后腰神經(jīng)根功能可能恢復(fù)，而不是脊髓功能恢復(fù)。在治療急性SCI時(shí)，不可將完全性SCI、不完全性SCI及各種類型SCI籠統(tǒng)在一起評(píng)定治療效果，因?yàn)橥耆許CI、不完全性SCI、不同類型SCI的自然恢復(fù)率各不相同，在一起評(píng)定可能顯示不出真正治療效果，因此應(yīng)分別評(píng)定。

（3）脊髓損傷神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)測(cè)

1）完全性SCI神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)測(cè)：完全性四肢癱患者如果損傷超過(guò)1個(gè)月時(shí)，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)仍完全喪失，則下肢運(yùn)動(dòng)功能幾乎沒(méi)有恢復(fù)的可能。但上肢神經(jīng)功能恢復(fù)仍很重要，因?yàn)檫@有助于判斷患者自理的獨(dú)立能力。對(duì)一塊肌肉來(lái)講，肌力至少在3~5級(jí)（在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)抗重力運(yùn)動(dòng)的能力）才有實(shí)用的運(yùn)動(dòng)功能。

2）不完全性SCI神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)測(cè)：頸髓不完全性損傷比完全性損傷的恢復(fù)程度更大。最近1項(xiàng)多個(gè)康復(fù)中心參與的研究比較了不完全性和完全性四肢癱患者上肢肌力的恢復(fù)情況，90%以上不完全性損傷患者的上肢至少有一個(gè)運(yùn)動(dòng)平面恢復(fù)，而完全性損傷則為70%~85%。如果同一節(jié)段皮區(qū)內(nèi)的針刺覺(jué)存在，則最初肌力0級(jí)的肌肉恢復(fù)到3級(jí)的機(jī)會(huì)很高（92%）。

不完全性截癱患者損傷1個(gè)月后肌力1或2級(jí)的肌肉在1年后有85%肌力提高到3級(jí)。不完全性四肢癱神經(jīng)恢復(fù)程度與截癱相似。兩者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)大多數(shù)出現(xiàn)在最初的6~9個(gè)月，12個(gè)月時(shí)達(dá)到平臺(tái)期。

3）行走功能預(yù)后：行走功能是患者必須在無(wú)人扶助下在家里或戶外能走相當(dāng)遠(yuǎn)的距離。有人認(rèn)為SCI患者需要一側(cè)屈髖肌肌力≧3級(jí)，另一側(cè)股四頭肌肌力大于3級(jí)，才能進(jìn)行有效地社區(qū)行走。只要一側(cè)配戴有一定踝背屈活動(dòng)度固定踝關(guān)節(jié)的小腿支具，另一側(cè)用類似踝關(guān)節(jié)固定和鎖住膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)腿支具，患者就能自己行走。完全性SCI患者幾乎不能行走。

4）根據(jù)神經(jīng)損傷平面判斷功能預(yù)后：Cl~C4水平損傷的患者不能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)（ADL）、床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移。他們常用配有像吮—吹等特殊控制裝置的電動(dòng)輪椅。頸1~3節(jié)段損傷的患者通常要持續(xù)性機(jī)械性通氣。頸5損傷的患者具有主動(dòng)屈肘活動(dòng)，借助一定設(shè)備和特殊手裝置可以完成一些簡(jiǎn)單的日常生活活動(dòng)；若沒(méi)有合適的裝置，患者在床上不能翻身和坐起，可以用手控的電動(dòng)輪椅，但不能用手動(dòng)輪椅自己前進(jìn)。頸6節(jié)段損傷患者的肩袖肌群神經(jīng)支配完整，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)。更重要的是其撓側(cè)腕伸肌使主動(dòng)伸腕成為可能。主動(dòng)伸腕伴隨著手指被動(dòng)屈曲及食、拇指對(duì)指產(chǎn)生。這種被動(dòng)抓握動(dòng)作可看作為固定性的抓握，予以恰當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)治療后可以抓握和操作物體。佩戴由腕驅(qū)動(dòng)屈曲鉸鏈的支具可以增強(qiáng)這種腿固定性抓握動(dòng)作的力量，但絕大多數(shù)患者的日常生活活動(dòng)、床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移仍需幫助。借助輪椅的推動(dòng)可在平整路面上短距離移行。手輪邊的捏手裝置有助于此活動(dòng)的實(shí)施。頸7損傷的患者的肱二頭肌具有功能性肌力。強(qiáng)大的伸肘能力可使患者支撐自己的體重?；颊呖梢栽诖采戏碜鸺白粫r(shí)的移動(dòng)。能動(dòng)性強(qiáng)的患者也可以獨(dú)立轉(zhuǎn)移，上廁所和穿衣仍需要某種程度的幫助，特別是下肢。除了切食物外，進(jìn)食可獨(dú)立操作。在平整路面可以獨(dú)立推動(dòng)輪椅長(zhǎng)距離移行。頸8和胸1受損患者的手功能更強(qiáng)一些，患者可獨(dú)立完成床上活動(dòng)和轉(zhuǎn)移。頸8及其以下水平損傷的患者也可獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)。低于胸1損傷的患者至少可達(dá)到輪椅水平的獨(dú)立。下胸段水平的損傷坐位平衡能力逐漸增強(qiáng)。

雖然目前脊髓損傷還沒(méi)有治愈的方法，但脊髓損傷的康復(fù)能夠減少并發(fā)癥，降低致殘率，提高患者的自理能力，最大限度地提高患者的生存質(zhì)量。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人們對(duì)脊髓損傷康復(fù)的重視及康復(fù)工程的開(kāi)發(fā)，有望在今后的研究中能有更先進(jìn)的康復(fù)技術(shù)，使更多的脊髓損傷患者重新站起來(lái)，重返社會(huì)，實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想。