第四節(jié)　泌尿道感染

【概述】

泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。按病原體侵襲的部位不同，分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。腎盂腎炎又稱上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合稱下尿路感染。感染可累及上、下泌尿道，由于兒童時期感染局限在尿路某一部位者較少，且臨床上又難以準(zhǔn)確定位，故常不加區(qū)別統(tǒng)稱為泌尿道感染?？筛鶕?jù)有無臨床癥狀，分為癥狀性泌尿道感染和無癥狀性菌尿。

1．病因　根據(jù)致病微生物種類可分為特異性和非特異性泌尿道感染。前者系指由真菌、病毒、結(jié)核菌、淋球菌（淋病奈瑟菌）、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；后者指由一般細(xì)菌所引起的感染，其中最常見的是大腸桿菌，占60%～80%，其次為變形桿菌、肺炎克雷白桿菌及副大腸桿菌等，尤其是存在泌尿系畸形的患兒中，非大腸桿菌的培養(yǎng)陽性比例增高。近年來革蘭陽性球菌感染呈上升趨勢，特別是在新生兒中，B族鏈球菌所致的UTI明顯高于其他年齡組。

2．臨床特征

（1）典型表現(xiàn)　高熱、寒戰(zhàn)、腰痛等不適，并有膀胱常見癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等。

（2）不典型表現(xiàn)　輕者無癥狀，重者可表現(xiàn)為全身感染性疾病，如敗血癥等，有的僅表現(xiàn)為血尿，有的以急腹癥就診。

（3）急性泌尿道感染的臨床癥狀　患兒年齡組的特點(diǎn)在診斷中十分重要。

1）新生兒　臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，如發(fā)熱或體溫不升、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉等。許多患兒有生長發(fā)育停滯，體重增長緩慢或不增，伴有黃疸者較多見。部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。新生兒UTI常伴有敗血癥，但其局部排尿刺激癥狀多不明顯，30%的病兒血和尿培養(yǎng)出的致病菌一致。

2）嬰幼兒　臨床癥狀也不典型，常以發(fā)熱最突出。拒食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀也較明顯。局部排尿刺激癥狀可不明顯，但細(xì)心觀察可發(fā)現(xiàn)有排尿時哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹等。

3）兒童期　以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等全身癥狀突出，常伴有腰痛和腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛等。同時尿路刺激癥狀明顯，患兒可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁，偶見肉眼血尿。

（4）慢性UTI　是指病程遷延或反復(fù)發(fā)作伴有貧血、消瘦、生長遲緩、高血壓或腎功能不全者。

（5）無癥狀性菌尿　在常規(guī)的尿過篩檢查中，可以發(fā)現(xiàn)健康兒童存在著有意義的菌尿，但無任何尿路感染癥狀。這種現(xiàn)象可見于各年齡組，在兒童中以學(xué)齡女孩常見。無癥狀性菌尿患兒常同時伴有尿路畸形和既往癥狀尿路感染史。病原體多數(shù)是大腸桿菌。

（6）實(shí)驗(yàn)室檢查

1）尿常規(guī)檢查及尿細(xì)胞計(jì)數(shù)?、倌虺Ｒ?guī)檢查：如清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞＞10個/HP，即可懷疑為尿路感染。血尿也很常見。腎盂腎炎患兒有中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。②1h尿白細(xì)胞排泄率測定，白細(xì)胞數(shù)＞30×10⁴/h為陽性，可懷疑尿路感染；＜20×10⁴/h為陰性，可排除尿路感染。

2）中段尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查　尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷尿路感染的主要依據(jù)。通常認(rèn)為中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥10⁵/ml可確診。10⁴～10⁵/ml為可疑，＜10⁴/ml系污染。但結(jié)果分析應(yīng)結(jié)合病兒性別、有無癥狀、細(xì)菌種類及繁殖力綜合評價(jià)臨床意義。小嬰兒必要時還可無菌操作導(dǎo)尿，或通過膀胱穿刺留取標(biāo)本。

3）尿液直接涂片法找細(xì)菌　油鏡下如每個視野都能找到一個細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)＞10⁵/ml。

4）亞硝酸鹽試紙條試驗(yàn)（Griess試驗(yàn)）　大腸桿菌、副大腸桿菌和克雷白桿菌呈陽性，產(chǎn)氣、變形、綠膿和葡萄球菌為弱陽性，糞鏈球菌、結(jié)核菌陰性。如采用晨尿，可提高其陽性率。

5）其他　如尿沉渣找閃光細(xì)胞（甲紫沙黃染色）2萬個～4萬個/h可確診。新生兒上尿路感染血培養(yǎng)可陽性。

6）影像學(xué)檢查?、俪Ｓ玫挠跋駥W(xué)檢查有B型超聲檢查、靜脈腎盂造影加斷層攝片（檢查腎瘢痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（檢查VUR）、動態(tài)、靜態(tài)腎核素造影、CT掃描等。目的在于檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形；②了解以前由于漏診或治療不當(dāng)所引起的慢性腎損害或瘢痕進(jìn)展情況；③輔助上尿路感染的診斷。

【防治】

1．治療

（1）一般治療　急性期應(yīng)臥床休息，多飲水、尿路刺激癥狀嚴(yán)重者可口服碳酸氫鈉堿化尿液。

（2）抗菌治療　盡快做尿常規(guī)和清潔中段尿培養(yǎng)，盡可能確定菌株類型。

1）磺胺藥　對大腸桿菌、變形桿菌和部分球菌有較強(qiáng)的抑制作用，可作為初次感染或上行感染的首選藥物，常用復(fù)方磺胺異噁唑（SMZ）25～50mg/（kg·d），分2次口服，同時堿化尿液。

2）呋喃妥因　對葡萄球菌、大腸桿菌有抑制作用，治療腎盂腎炎時要酸化尿液，治療膀胱炎時宜堿化尿液，6～10mg/（kg·d），分3～4次口服。

3）喹諾酮類　對大腸桿菌、克雷白桿菌和變形桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，對金黃色葡萄球菌也有效。吡哌酸15mg/（kg·d），分2次口服；諾氟沙星10～15mg/（kg·d），分2次口服或靜脈滴注。

4）β－內(nèi)酰胺類　多用于血行感染或腎盂腎炎患兒的治療，常用劑型：氨芐西林、阿莫西林50～100mg/（kg·d），分2次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；頭孢氨芐50～100mg/（kg·d），分4次口服；頭孢呋辛（頭孢呋肟）200～240mg/（kg·d），分3次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；頭孢曲松100～200mg/（kg·d），1次靜脈滴注。

5）氨基糖苷類　對革蘭陰性菌有良好的效果，但有腎毒性。慶大霉素0．2萬～0．5萬U/（kg·d），分3次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；阿米卡星8～15mg/（kg·d），分2～3次肌內(nèi)注射或靜脈滴注。

抗菌療程：急性尿路感染采用7～14d常規(guī)療法，5歲以上無尿路畸形的單純性膀胱炎患兒亦可選用單次大劑量3～5d短程療法；慢性尿路感染或復(fù)雜性尿路感染為防再發(fā)，均需于常規(guī)療程后改用SMZ或頭孢氨芐小劑量維持；無癥狀性菌尿且不伴有尿路畸形者無需治療，合并畸形者可采用常規(guī)療程后小劑量維持。

（3）復(fù)雜性尿路感染　患兒多合并有尿路畸形，以膀胱－輸尿管反流綜合征（vsipoueteral　reflux　syndrome，VUR）最常見。長期感染并反流易導(dǎo)致腎瘢痕形成，VUR矯治的指征目前尚未統(tǒng)一，可參考以下標(biāo)準(zhǔn)：①1歲以內(nèi)嬰兒多采用藥物預(yù)防，有腎瘢痕形成的Ⅴ級反流可行手術(shù)治療；②1～5歲起初用藥物預(yù)防，有腎瘢痕形成的Ⅳ級和無瘢痕的Ⅴ級反流須行手術(shù)治療；③6歲以上者，除Ⅰ～Ⅱ級外，無瘢痕形成的Ⅴ級和有瘢痕形成的Ⅲ～Ⅳ反流或持續(xù)嚴(yán)重的VUR均應(yīng)手術(shù)根治。

（4）真菌性尿路感染　在小兒中，致病最多者為白色念珠菌，多見于長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等患兒，長期留置導(dǎo)尿管也可增加真菌性尿路感染機(jī)會。

1）白色念珠菌膀胱炎，可用10%制霉菌素或5%兩性霉素B做膀胱內(nèi)灌洗，同時口服制霉菌素以殺死腸道寄生的白色念珠菌；對不宜尿路插管者，改用氟尿嘧啶50～150mg/（kg·d），分次口服。

2）有腎臟損害或全身念珠菌感染者，用兩性霉素B，0．5～1mg/（kg·d），靜脈滴注，應(yīng)注意其毒性，或與氟尿嘧啶聯(lián)合使用，可增強(qiáng)殺菌力減少腎毒性。

3）新型抗真菌藥物中氟康唑效果較好，成人劑量200mg/d，共14d，兒童酌減。

4）如引起真菌性急性腎盂輸尿管梗阻，則應(yīng)緊急手術(shù)治療。

（5）腎結(jié)核　多為全身結(jié)核的一部分，男多于女，約90%有單側(cè)病變，臨床表現(xiàn)有尿頻、尿急、尿痛，血尿、膿尿，腎區(qū)疼痛和腫塊，并伴有全身結(jié)核中毒癥狀。治療：①必須重視全身治療，包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境等；②局部治療應(yīng)正規(guī)、足夠療程、盡量使用殺菌劑；③手術(shù)治療原則：無泌尿生殖系以外的活動性結(jié)核病灶；手術(shù)前后要使用足夠的抗結(jié)核藥物；術(shù)中應(yīng)盡量保留健康的腎組織。

（6）中醫(yī)藥治療　膀胱濕熱型，治以清熱利濕，通利膀胱，用八正散加減。肝膽濕熱型，治以清肝利膽，瀉火解毒，用龍膽瀉肝湯加減。肝腎陰虛，濕熱留戀型，治以滋陰清熱化濕，用知柏地黃丸加味。脾腎陽虛型，治以健脾溫腎，用參苓白術(shù)散合濟(jì)生腎氣丸加減。

2．預(yù)防?、偾趽Q尿布，以清水或肥皂清洗臀部。②女孩子在擦拭會陰部時，必須由前而后。③教育小兒上廁所前后要洗手。④避免洗泡沫浴，尤其是女孩。小女孩應(yīng)學(xué)會淋浴。⑤教育小孩多喝開水，每隔3～4h排空膀胱一次，避免憋尿。⑥內(nèi)褲的選擇以棉質(zhì)布料為宜。⑦教育小男孩沐浴時必須將包皮往上拉清洗龜頭和冠狀溝。