一、細(xì)菌性肝膿腫

細(xì)菌性肝膿腫是化膿性致病菌引起的肝內(nèi)化膿性感染后形成的膿腫，也稱化膿性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫可多發(fā)或單發(fā)，以多發(fā)常見，肝右葉多于肝左葉。近年由于新型抗生素的應(yīng)用、超聲顯像及超聲導(dǎo)引下肝穿刺技術(shù)的推廣，這種嚴(yán)重腹部疾病的預(yù)后已有改善。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

全身細(xì)菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌侵入肝，如患者抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。細(xì)菌可經(jīng)下列途徑侵入肝:

1．膽道系統(tǒng)　膽囊炎、膽道蛔蟲癥或膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時(shí)，細(xì)菌沿膽管上行，引起肝膿腫。常為多發(fā)性肝膿腫，以肝左葉多見。此途徑為最主要入侵途徑，亦為最常見病因。

2．肝動(dòng)脈　機(jī)體任何部位的化膿性病變?cè)谌硇愿腥緯r(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝。此途徑均為多發(fā)性肝膿腫。

3．門靜脈系統(tǒng)　已較少見。如痔核感染、壞疽性闌尾炎、細(xì)菌性痢疾等，引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎，膿毒栓子脫落進(jìn)入肝內(nèi)，即可引起肝膿腫。

4．直接污染　肝外傷或肝手術(shù)后繼發(fā)感染，特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內(nèi)血腫感染而形成膿腫。

5．直接蔓延　鄰近組織器官化膿性炎癥，如膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺、膈下膿腫等肝毗鄰部位感染時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)累及肝，引起肝膿腫。

6．隱匿性感染　有些原因不明的肝膿腫，稱為隱匿性肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在隱匿性病變有關(guān)。這種隱匿性病變?cè)跈C(jī)體抵抗力減弱時(shí)，病原菌在肝內(nèi)繁殖引發(fā)肝膿腫。這類患者常伴有免疫功能低下和全身性代謝疾病。

7．醫(yī)源性感染　臨床上開展的侵入性診療操作將病原菌帶入肝形成肝膿腫。

細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。

【病理生理】

病原菌侵入肝引起肝局部炎癥改變，可形成單個(gè)或多個(gè)小膿腫。及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，散在的小膿腫可吸收機(jī)化。如機(jī)體抵抗力低下或治療無效，炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散，多個(gè)小膿腫可融合成一個(gè)或數(shù)個(gè)較大的肝膿腫。由于肝血供豐富，大量毒素被吸收入血后呈現(xiàn)較嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)。當(dāng)膿腫轉(zhuǎn)入慢性期后，膿腔壁肉芽組織增生和纖維化形成，臨床上毒血癥癥狀減輕或消失。肝膿腫可向膈下、腹腔或胸腔穿破引起嚴(yán)重并發(fā)癥。膽道感染所致肝膿腫還可伴發(fā)膽道出血。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大。體溫?？筛哌_(dá)39～40℃，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力。肝區(qū)鈍痛或脹痛，多屬持續(xù)性，有的可伴右肩牽涉痛，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，腫大的肝有壓痛;如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時(shí)，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫可使右季肋區(qū)呈現(xiàn)飽滿狀態(tài)，有時(shí)甚至可見局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。嚴(yán)重時(shí)或并發(fā)于膽道梗阻者，可出現(xiàn)黃疸。

肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫，亦可再穿破膈肌而形成膿胸，甚至穿破肺組織至支氣管，膿液從氣管排出，形成支氣管胸膜瘺。肝左葉膿腫可穿入心包，發(fā)生心包積膿，嚴(yán)重者可引起心包填塞。膿腫如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎。少數(shù)情況下，膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出。在臨床上表現(xiàn)為上消化道出血。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查　實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯左移;有時(shí)出現(xiàn)貧血。

2．影像學(xué)檢查

(1)B型超聲檢查　可明確其部位和大小，其陽性診斷率可達(dá)96%以上，為首選的檢查方法。肝內(nèi)可顯示液性暗區(qū)，病變大小、形態(tài)。

(2)X射線胸腹部檢查　肝右葉膿腫可使右膈肌升高;肝陰影增大或有局限性隆起;有時(shí)出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。肝左葉膿腫，X射線鋇餐檢查有時(shí)可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象。必要時(shí)可做CT檢查。

(3)診斷性肝穿刺　必要時(shí)可在超聲探測(cè)引導(dǎo)下行診斷性穿刺，抽出膿液即可確認(rèn)。

【治療要點(diǎn)】

細(xì)菌性肝膿腫應(yīng)早期診斷，早期治療，使用有效的抗生素，有效排膿，徹底處理原發(fā)病灶和加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持等。

1．非手術(shù)治療　對(duì)急性期尚未局限的肝膿腫和多發(fā)性小膿腫，宜采用非手術(shù)治療。

(1)全身支持療法　給予充分營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，必要時(shí)多次少量輸血和血漿等以糾正低蛋白血癥，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等。

(2)抗生素治療　應(yīng)使用較大劑量。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細(xì)菌為常見，在未確定病原菌以前，可首選對(duì)此類細(xì)菌有作用的抗生素，如青霉素、氨芐西林加氨基糖苷類抗生素，或頭孢菌素類、甲硝唑等藥物。然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)(以原發(fā)化膿病灶的膿液或血液做培養(yǎng))和抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素

(3)經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)　適用于單個(gè)較大的膿腫。在B型超聲引導(dǎo)下行穿刺。置管引流術(shù)后的第二或數(shù)日起，即可用等滲鹽水(或加抗菌藥物)緩慢沖洗膿腔和注入抗菌藥物。待治療到?jīng)_洗出液體變清澈，B型超聲檢查膿腔直徑約小于2 cm，即可拔管。

(4)其他　多發(fā)性小膿腫全身抗生素治療不能控制者，可以考慮行肝動(dòng)脈或門靜脈內(nèi)置導(dǎo)管滴注抗生素治療。

(5)中醫(yī)中藥治療　多與抗生素治療和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用柴胡解毒湯等方劑治療。

2．手術(shù)治療

(1)肝葉切除或部分肝切除術(shù)　對(duì)于慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開引流后膿腔壁不塌陷留有無效腔、竇道長(zhǎng)期不愈、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝左葉多發(fā)性肝膿腫，可行肝葉切除術(shù)。

(2)膿腫切開引流術(shù)　為常用手術(shù)方法。對(duì)于較大膿腫估計(jì)有穿破可能，或已有穿破并發(fā)腹膜炎、膿胸，膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行膿腫切開引流術(shù)。常用的手術(shù)途徑有以下幾種:①經(jīng)腹腔切開引流;②經(jīng)前側(cè)腹膜外切開引流;③經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流。

手術(shù)治療中應(yīng)注意:①膿腫已破入胸腔者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔;②膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時(shí)妥善處理膽道病變和行膽道引流;③血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶。