第三節(jié)　腸息肉及腸息肉病

一、管狀腺瘤

【概述】

大腸息肉常位于直腸及乙狀結(jié)腸內(nèi)，該處息肉占60%～75%。腺瘤是息肉中最常見的一種組織學(xué)類型，管狀腺瘤是大腸腺瘤中最常見的一種。確切病因尚不清楚，管狀腺瘤大多呈圓形、橢圓形或不規(guī)則狀，表面光滑或呈分葉狀，色粉紅或暗紅，質(zhì)軟，可有一長度不一的蒂。腺瘤大小不一，一般腺瘤越大，惡變概率越大。當(dāng)腺瘤＞2cm時(shí)，癌變可能即顯著增高。當(dāng)癌變局限在腺瘤內(nèi)時(shí)，稱為腺瘤癌變或原位癌，僅當(dāng)癌變穿透黏膜肌層或浸潤黏膜下層時(shí)才稱為浸潤型癌。

【臨床表現(xiàn)】

大多大腸腺瘤并無自覺癥狀，而系在纖維結(jié)腸鏡檢查或X射線鋇劑灌腸造影時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)。最常見的癥狀為便血。根據(jù)腺瘤部位，便血可呈鮮紅色或暗紅色，或僅糞便隱血陽性，出血量一般不多，偶爾見引起下消化道大出血。當(dāng)腺瘤位置較高，長期慢性少量出血時(shí)，可引起貧血。較大的結(jié)腸內(nèi)有蒂腺瘤偶爾可引起腸套疊、腹部絞痛，位于直腸內(nèi)較大的有蒂腺瘤還可隨排便脫出肛門外。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷　腺瘤一般通過直腸指檢、纖維結(jié)腸鏡檢查和氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影，明確診斷并無困難，重要的是應(yīng)認(rèn)識(shí)大腸腺瘤多發(fā)性或與癌腫并存者并不少見、臨床檢查時(shí)注意全面的結(jié)腸檢查。

2．鑒別診斷　注意與肛乳頭肥大、幼年型息肉鑒別。

【治療】

大腸腺瘤由于有癌變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)及時(shí)予以祛除。根據(jù)腺瘤的大小、部位、數(shù)目，有無癌變等情況，祛除的方法應(yīng)有所不同。

1．經(jīng)內(nèi)鏡腺瘤摘除術(shù)　是最簡(jiǎn)便的方法，也是首選的方法。可對(duì)直徑＜2．0 cm的有蒂腺瘤進(jìn)行圈套電灼切除術(shù)。廣基腺瘤的處理應(yīng)視大小和部位區(qū)別對(duì)待。＜1．0cm的廣基腺瘤癌變可能極小，可一期咬取活組織做病理檢查后電灼切除。對(duì)1．0～2．0cm的廣基腺瘤，宜先做活組織檢查，確定非惡性或無癌變后，二期經(jīng)內(nèi)鏡電灼切除。

2．經(jīng)腹腺瘤摘除術(shù)　病變位于距肛緣8cm以上的結(jié)直腸內(nèi)，疑有癌變或腺瘤較大，經(jīng)內(nèi)鏡摘除困難，可經(jīng)腹行腺瘤切除或腸段切除，術(shù)中快速病理明確診斷，如確診為癌，按大腸癌原則處理。

3．經(jīng)肛門直腸腺瘤摘除術(shù)　對(duì)位于距肛緣8cm以內(nèi)＞1．0cm的廣基腺瘤可經(jīng)肛管或經(jīng)骶局部切除，整塊切除腫瘤，包括四周0．5～1．0cm正常黏膜做整塊活檢。

4．大腸多發(fā)性息肉的處理　首先應(yīng)通過內(nèi)鏡進(jìn)行活組織檢查，以明確息肉的性質(zhì)。如息肉確系腺瘤，原則上多發(fā)性腺瘤應(yīng)做病變腸段的結(jié)腸部分或結(jié)腸次全切除術(shù)，除非腺瘤僅2～3個(gè)，分布極分散，而腺瘤又較小，可以考慮經(jīng)纖維結(jié)腸鏡予以電灼切除，并嚴(yán)密隨訪觀察，定期復(fù)查。如腺瘤數(shù)較多，即使較小，亦仍應(yīng)做結(jié)腸部分切除或結(jié)腸次全切除術(shù)。如息肉非腫瘤性，則無惡變危險(xiǎn)，可暫予隨訪觀察，定期復(fù)查，無需手術(shù)處理。

二、絨毛狀腺瘤

【概述】

絨毛狀腺瘤又稱乳頭狀腺瘤，是一種癌變傾向極大的腺瘤，一般癌變率為40%，被認(rèn)為是一種癌前病變。其發(fā)病率僅為管狀腺瘤的1/10，多為廣基，常見于直腸，其次為乙狀結(jié)腸。絨毛狀腺瘤具有兩大特征，一是腺瘤基底部與正常黏膜的分界不明顯，容易殘留、復(fù)發(fā)；二是癌變率高。

【臨床表現(xiàn)】

小的絨毛狀腺瘤可無癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為便頻、便血、排便不盡感和黏液便，這些癥狀可同時(shí)存在，或只有其中1個(gè)或2個(gè)，常易被誤當(dāng)做慢性腸炎或痢疾。在巨大的絨毛狀腺瘤時(shí)可產(chǎn)生大量黏液性腹瀉，多達(dá)3 000ml/d，可引起嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和細(xì)胞外容量減少。如不及時(shí)補(bǔ)充糾正體液紊亂和祛除腫瘤，可危及生命。部分位于直腸和乙狀結(jié)腸的較大的絨毛狀腺瘤可在排便時(shí)隨之經(jīng)肛門脫出，此外還可引起肛門墜脹不適、里急后重、便秘和腹痛等癥狀。

【診斷與鑒別診斷】

一般通過直腸指檢及纖維結(jié)腸鏡檢，即能發(fā)現(xiàn)絨毛狀腺瘤，并根據(jù)其形態(tài)特征作出診斷。絨毛狀腺瘤在初起和較小時(shí)，由于腺瘤較軟，檢查如不仔細(xì)，容易被忽視遺漏。

【治療】

1．直腸指檢可及范圍內(nèi)的絨毛狀腺瘤應(yīng)盡量采取經(jīng)肛門局部切除的方法，完整切除整個(gè)腺瘤，包括周圍0．5～1cm的正常黏膜，作整塊切除活檢。

2．＜1．0cm絨毛狀腺瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除。

3．對(duì)位于腹膜返折平面以上的＞1．0cm絨毛狀腺瘤，應(yīng)經(jīng)腹做局部腫瘤切除或局部腸段切除術(shù)。

4．對(duì)多發(fā)性腺瘤的處理，原則上宜選作病變腸段的切除，當(dāng)然還視腺瘤數(shù)目、大小、部位等因素具體考慮，但多發(fā)性腺瘤的再發(fā)和癌變率均比單發(fā)腺瘤高，在處理時(shí)是應(yīng)予考慮的因素。

三、幼年性息肉

【概述】

幼年性息肉是一種錯(cuò)構(gòu)瘤，好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，單發(fā)為主，主要發(fā)生于兒童，以10歲以下多見，尤以2～8歲為最多見。息肉多呈圓球形或橢圓形，鮮紅、粉紅或暗紅色，表面光滑，如繼發(fā)感染可呈現(xiàn)粗糙顆粒狀或分葉狀。大小平均1cm左右，多數(shù)為有蒂。形成機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為幼年性息肉不會(huì)惡變。

【臨床表現(xiàn)】

主要表現(xiàn)為便血，多呈鮮紅色，布于糞便表面或系便后滴血，與糞便不相混，無疼痛，出血量不多。直腸內(nèi)息肉可隨排便脫出于肛門外。個(gè)別位于結(jié)腸內(nèi)的息肉還可引起腸套疊。

【診斷與鑒別診斷】

診斷主要依靠直腸指檢和纖維結(jié)腸鏡檢。

【治療】

可經(jīng)肛門鏡或結(jié)腸鏡予以電灼切除，或在直腸指檢捫到息肉的蒂部后用線將蒂部扎緊待其壞死、脫落。對(duì)息肉位置較高而患兒不能合作者，可暫不予處理，隨訪觀察，因?yàn)闃O有自行脫落的可能。

四、家族性腺瘤性息肉病

【概述】

家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)為結(jié)直腸內(nèi)彌漫性多發(fā)性腺瘤，如不及時(shí)治療，終將發(fā)生癌變。嬰幼兒時(shí)無腺瘤，常隨青春發(fā)育逐漸出現(xiàn)。本病與性染色體無關(guān)，因而父母都有遺傳本病給下一代的可能。

家族性腺瘤性息肉病腺瘤數(shù)目一般在100個(gè)以上，多者腺瘤可呈地毯樣滿布于整個(gè)結(jié)直腸。腺瘤大小不等，自數(shù)毫米至數(shù)厘米，有蒂無蒂不定。有管狀腺瘤，也有絨毛狀腺瘤或混合腺瘤，但多為管狀腺瘤。若不及時(shí)治療，幾乎肯定發(fā)生癌變，是一公認(rèn)的癌前病變。

【臨床表現(xiàn)】

1．腸道癥狀　主要表現(xiàn)為大便帶血、腹瀉、黏液便，少數(shù)甚至發(fā)生腸梗阻、穿孔或嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)等并發(fā)癥。腸套疊少見。

2．腸道外表現(xiàn)

（1）Gardner綜合征　1/4～1/3病人伴有腸道外表現(xiàn)：①皮膚囊性病變，如皮脂囊腫或皮樣囊腫，多見于面部、背部和四肢，且可呈多發(fā)性；②骨瘤，主要發(fā)生在面骨和顱骨；③纖維組織腫瘤，如間皮瘤；④具有較高的胃十二指腸息肉的發(fā)生率；⑤十二指腸或壺腹周圍癌的發(fā)病率在息肉病病人中可高達(dá)10%；⑥甲狀腺乳頭狀癌，幾乎都發(fā)生在女性病人中；⑦先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大，是一種雙側(cè)多發(fā)性病變；⑧牙齒畸形。

（2）Turcot綜合征　家族性腺瘤性息肉病病人同時(shí)伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤時(shí)，即稱為Turcot綜合征，但并非結(jié)直腸癌的腦部轉(zhuǎn)移。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)　診斷家族性腺瘤性息肉病必須符合下列條件之一：①腺瘤數(shù)＞100個(gè)；②具有遺傳傾向的（家族史）病人，腺瘤數(shù)＞20個(gè)。

2．診斷方法　主要方法為結(jié)腸鏡檢查，對(duì)腸鏡發(fā)現(xiàn)的息肉，尤其疑有惡變者，均應(yīng)作組織學(xué)檢查，以確定其性質(zhì)。對(duì)20歲以上的病人應(yīng)進(jìn)一步做纖維胃鏡檢查，以了解胃十二指腸內(nèi)有無息肉。

3．鑒別診斷　應(yīng)與結(jié)直腸多發(fā)性腺瘤、多發(fā)性幼年性息肉、色素沉著息肉綜合征鑒別。

【治療】

家族性腺瘤性息肉病遲早會(huì)發(fā)生癌變。手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。故一經(jīng)確診，即應(yīng)手術(shù)。

1．全結(jié)直腸切除、永久性回腸造口術(shù)　是傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)，徹底性最佳，功能效果最差。

2．全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)　切除全部結(jié)腸和部分直腸，術(shù)中一期直視下清除保留段直腸內(nèi)腺瘤后行回直腸端端吻合術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，安全，并發(fā)癥少，保留段直腸短，術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)查方便。缺點(diǎn)是保留段直腸仍有腺瘤再生和癌變的危險(xiǎn)。控便功能良好，但排便次數(shù)增加，便頻程度與直腸保留段長度呈負(fù)相關(guān)。

3．結(jié)直腸次全切除、升結(jié)腸直腸吻合術(shù)　是全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)的改良術(shù)式。直腸和盲腸升結(jié)腸分別保留6～8cm，術(shù)中在直視下直接檢查腺瘤和黏膜情況，了解有無癌變并進(jìn)行處理。由于本術(shù)式保留了回盲瓣，術(shù)后排便控制功能優(yōu)于回直腸吻合術(shù)。

4．全結(jié)腸切除、直腸黏膜剝除、回腸袋肛管吻合術(shù)　徹底切除了病變范圍，同時(shí)保留了控制排便的括約肌功能。缺點(diǎn)是術(shù)后肛門部對(duì)排便控制功能的恢復(fù)需要較長時(shí)間，近期排便失控現(xiàn)象較重，另外并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是吻合口漏和盆腔感染，為此需做二期手術(shù)。

五、色素沉著息肉綜合征

【概述】

色素沉著息肉綜合征（Peutz－Jeghers綜合征）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，可發(fā)現(xiàn)在任何年齡，但以青少年多見。主要特點(diǎn)是口唇及其周圍、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，呈黑斑，也可為棕黃色斑，同時(shí)胃腸道有多發(fā)性息肉，屬于錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，可癌變。約50%的患者可追查到家族陽性同類患者。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　多表現(xiàn)為不明原因腹痛，為間歇性腹絞痛，常在臍周部，持續(xù)時(shí)間不定，排氣后緩解，可反復(fù)持續(xù)數(shù)年。所產(chǎn)生的腸套疊鮮有導(dǎo)致完全性腸梗阻者，但常有復(fù)發(fā)。腹痛發(fā)作時(shí)可伴有嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)。息肉出血可表現(xiàn)為上消化道出血、嘔血、黑便，出血量大者可出現(xiàn)休克，慢性失血可表現(xiàn)為貧血、頭暈、乏力等。

2．體征　除腹部體征外，可在口唇等處發(fā)現(xiàn)有色素沉著。早在新生兒或幼兒時(shí)期即有色斑，最初為微小的、界線清晰棕褐或黑色斑，多見于口腔、口唇黏膜以及手掌與足底部位，偶爾有見于會(huì)陰、陰道黏膜處。雖然唇部色素隨年齡增長至中年后而逐漸消退，但頰黏膜色素持續(xù)存在，病人的皮膚一般較黑。

3．輔助檢查　大便潛血陽性。X射線胃腸道鋇劑造影檢查可發(fā)現(xiàn)小腸多發(fā)息肉，特別是低張?jiān)煊皺z查更容易發(fā)現(xiàn)息肉的存在。但有時(shí)息肉很小，直徑在0．5cm以下，鋇劑造影難以發(fā)現(xiàn)，不能以陰性結(jié)果排除本病。有時(shí)偶爾可發(fā)現(xiàn)腸套疊或腸梗阻征象。鋇灌腸可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉。纖維十二指腸鏡、小腸鏡與結(jié)腸鏡檢查可進(jìn)一步觀察與切取息肉的活體組織檢查以明確診斷。息肉好發(fā)部位依次為空腸、回腸、直腸、結(jié)腸、十二指腸、胃，其次為盲腸、闌尾、食管，與家族性腺瘤性息肉病相比，息肉數(shù)目少而體積較大。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷要點(diǎn)?、偌易暹z傳史；②胃腸道多發(fā)性息肉；③皮膚與黏膜色素沉著；④息肉性質(zhì)為錯(cuò)構(gòu)瘤。

2．鑒別診斷　本病與Cronkhite－Canada綜合征都具有胃腸道多發(fā)性息肉與皮膚與黏膜色素沉著，但后者具有以下特點(diǎn)：①非家族遺傳性；②色素沉著呈斑片狀，嚴(yán)重者呈彌散性色素沉著，伴毛發(fā)脫落和稀疏及指（趾）甲萎縮；③腹瀉伴低蛋白血癥，維生素缺乏，低鈣，低鉀，及水、電解質(zhì)紊亂；④息肉在組織學(xué)上為炎性息肉樣改變。

【治療】

一般認(rèn)為本病不屬于癌前病變，對(duì)于無明顯癥狀的病人，可作隨訪觀察，當(dāng)有癥狀時(shí)考慮外科治療。手術(shù)目的僅是緩解癥狀，而不是將息肉全部切除。因此，手術(shù)的方式可以是息肉切除術(shù)、腸套疊復(fù)位術(shù)或腸部分切除吻合術(shù)。由于慢性或急性腸套疊是引起腹部癥狀的常見原因，可以對(duì)息肉密集的腸段或是已壞死的腸段切除吻合，對(duì)較大的息肉可行息肉切除。散在的未引起癥狀的息肉可不予處理，因?yàn)橄⑷怆y以全切除，術(shù)后可仍有腹痛或腸套疊再發(fā)。手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮本病的特性，盡量保留腸管的長度，以備因癥狀再發(fā)而需再次腸切除，也應(yīng)避免過多切除而引起的營養(yǎng)吸收不良。