第一節(jié)　假膜性腸炎

腸道是人體最大的細(xì)菌庫(kù)，細(xì)菌種群在500種以上，其中許多是條件致病菌。正常狀態(tài)下，腸道菌群形成一個(gè)相互制約的微生態(tài)系統(tǒng)，具有相對(duì)的穩(wěn)定性，成為宿主腸道屏障的一個(gè)組成部分（生物屏障）。在這個(gè)微生態(tài)環(huán)境里，不同種屬的細(xì)菌共生，各得其所，細(xì)菌和宿主之間也相安無(wú)事。當(dāng)因某種感染性疾病使用抗生素或外科（尤其是腹部手術(shù)）圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有可能打破這種平衡，即引起腸道菌群紊亂。此時(shí)可能出現(xiàn)兩種情況：一是對(duì)應(yīng)用抗生素敏感的菌群被大量殺滅或抑制，而非敏感菌群（如真菌）則失去制約而大量繁殖，引起腹瀉或腸炎；二是菌群紊亂、腸黏膜屏障削弱的情況下，某些外來(lái)細(xì)菌或過(guò)路細(xì)菌（如難辨梭菌）得以乘虛而入，在腸道定植并大量繁殖生長(zhǎng)，成為優(yōu)勢(shì)菌群，引起腹瀉或腸炎。

假膜性腸炎（pseudomembranous enteritis）是難辨梭菌外毒素所致的結(jié)腸和小腸黏膜急性壞死炎癥，并在壞死的黏膜上形成假膜。假膜性腸炎的發(fā)病率近年來(lái)有升高趨勢(shì)，如果沒(méi)有及時(shí)診斷和治療，可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如中毒性巨結(jié)腸、腸梗阻、腸穿孔等，死亡率可達(dá)16％～25％。

1971年，Larson等提出假膜性腸炎的主要致病菌是難辨梭菌的毒性株。其根據(jù)是在大便或病變部位可以分離出該菌，并證實(shí)該毒株產(chǎn)生兩種毒素：細(xì)胞毒素和致死毒素。前者能引起特異性細(xì)胞病理效應(yīng)和腸黏膜壞死；后者則引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，如高熱和中毒休克。

一、臨床表現(xiàn)

本病起病較急，一般在手術(shù)后和應(yīng)用廣譜抗生素期間或停藥10～30d內(nèi)發(fā)生。腹瀉是首先出現(xiàn)且最突出的癥狀，病情輕者，糞便稀薄如米湯樣、蛋花樣或稀水樣，不帶血或黏液，不伴全身癥狀，因此易被醫(yī)師誤認(rèn)為手術(shù)后飲食不潔或不當(dāng)引起。嚴(yán)重病例可有大量水樣腹瀉，每日可達(dá)數(shù)十次，量可達(dá)4000～5000ml或更多，迅速出現(xiàn)失水、酸中毒休克、發(fā)熱38～40℃、嘔吐、腹痛、腹脹，腹部可有壓痛和反跳痛。嚴(yán)重患者可有血便、結(jié)腸中毒性擴(kuò)張、穿孔和中毒性休克。有人將水樣腹瀉、發(fā)熱、腹部絞痛和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高稱(chēng)為假膜性腸炎的四聯(lián)征。

二、診斷

早期診斷很重要，因?yàn)轭A(yù)后在一定程度上取決于診斷的遲早，診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。凡在應(yīng)用抗生素的過(guò)程或停用抗生素的3周內(nèi)患者出現(xiàn)腹瀉，糞便呈水樣即應(yīng)考慮本病的可能。確診有賴(lài)于病原學(xué)和組織學(xué)檢查。

1.連續(xù)糞便涂片革蘭染色　發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌逐步減少而革蘭陽(yáng)性桿菌和球菌增多，可初步作出診斷。正常人的桿、球菌之比為3.5～5∶1，本病可為1∶1或倒置。

2.糞便培養(yǎng)　至少送兩份糞便，將糞便標(biāo)本接種于含頭孢霉噻吩、環(huán)絲氨酸、果糖和蛋黃瓊脂的平板上，在厭氧箱中經(jīng)37℃培養(yǎng)24～48h后取菌落進(jìn)行圖像分析，可顯示脂肪圖像，再經(jīng)生化檢驗(yàn)鑒定。

3.細(xì)胞毒素試驗(yàn)　糞便過(guò)濾液對(duì)組織培養(yǎng)細(xì)胞（HeLa）有特異性細(xì)胞病理效應(yīng)，這種效應(yīng)可被污染的梭狀芽胞桿菌抗毒素中和。

4.結(jié)腸鏡與鋇劑灌腸檢查　結(jié)腸鏡是診斷本病的可靠方法，典型的假膜性腸炎表現(xiàn)為受累腸黏膜充血，水腫或正常有跳躍式黃白斑片樣滲出物附著，可融合成片狀假膜。病變?cè)缙诳梢?jiàn)充血水腫的腸黏膜上有點(diǎn)狀小黃斑或潰瘍。

鋇劑灌腸和CT掃描有助于本病的診斷，可見(jiàn)結(jié)腸黏膜上有斑塊狀陰影，CT顯示彌漫性結(jié)腸壁增厚現(xiàn)象。

三、預(yù)防

嚴(yán)格掌握抗生素的應(yīng)用指征，尤其是口服廣譜抗生素，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥特別是濫用。如果在治療中出現(xiàn)腹瀉，均應(yīng)實(shí)施糞便培養(yǎng)。

四、治療

最重要的是停用抗生素，如果不能停用，則盡量改用窄譜抗生素。

（1）及時(shí)停用廣譜抗生素，對(duì)可疑病例要及時(shí)停用抗生素，輕者停藥后可自愈。

（2）對(duì)重癥患者應(yīng)加強(qiáng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量、蛋白制劑以增強(qiáng)患者的抵抗力。

（3）病因治療應(yīng)選擇針對(duì)難辨梭菌的有效藥物：萬(wàn)古霉素、甲硝唑。

（4）恢復(fù)正常菌群選擇干酵母片、乳酸菌素、促菌生口服。乳酸桿菌是腸道菌群的一部分，可使環(huán)境pH降低，具有氧化還原能力。由于它能與其他細(xì)菌競(jìng)爭(zhēng)能源而對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，某些乳酸桿菌在體外可抑制難辨梭菌。

（5）中藥大黃或大承氣湯能促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)減少毒素吸收，防止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，直接發(fā)揮作用以保護(hù)上述重要器官的功能，并能對(duì)抗全身性炎癥介質(zhì)對(duì)機(jī)體的打擊。

（6）其他治療：也可用健康人糞便濾液保留灌腸，以引入正常菌群。