第三節(jié)　新生兒同種免疫性溶血病

新生兒同種免疫性溶血?。╥soimmunohemolytic disease of the newborn，IHDN）是指孕婦與胎兒血型不合，刺激母體產(chǎn)生與胎兒紅細胞血型抗原相對應(yīng)的抗體，該抗體經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，破壞紅細胞而致溶血，也稱新生兒母嬰血型不合溶血病。臨床表現(xiàn)為貧血、水腫及肝脾腫大，出生后短時間內(nèi)即出現(xiàn)進行性黃疸，甚至膽紅素腦病。紅細胞血型系統(tǒng)已知共有26個。幾乎每個血型系統(tǒng)都存在引起IHDN的可能性，但其中以ABO血型不合最常見，約占新生兒溶血病的2/3以上，Rh血型次之，其他血型系統(tǒng)如Diego、Kidd和MN等溶血病罕有報道。

一、ABO溶血病

（一）病因與發(fā)病機制

孕婦與胎兒的ABO血型不合，使母體血液中含有免疫性抗A或抗B抗體，可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，與相應(yīng)的胎兒紅細胞表面的抗原位點結(jié)合，披覆抗體的胎兒紅細胞主要在脾臟內(nèi)被破壞和清除，造成血管外溶血。ABO溶血病好發(fā)于母親為O型、父親及胎兒為A或B型的妊娠中，又因A抗原強于B抗原，故A型胎兒患病機會較多，尤以新生兒為A₁型者為多。A或B型母親形成的免疫抗體因分子量較大而不能通過胎盤，故一般不發(fā)病。ABO溶血病第1胎時即能發(fā)病，約占半數(shù)，因母體可從自然界中接觸類似抗原物質(zhì)如寄生蟲感染、某些植物、疫苗或抗毒素等而產(chǎn)生抗A或抗B抗體，使第1胎時抗體濃度已足夠發(fā)病。免疫性抗體為IgG，可通過胎盤，且不能被人體分泌的A或B血型物質(zhì)所中和。而在母體產(chǎn)生免疫抗體之前，其血清中的抗A、抗B抗體為天然抗體，屬IgM型抗體，不能通過胎盤，故對胎兒無影響。

歐美人中Rh溶血病發(fā)病率較高，國內(nèi)則ABO溶血病遠較Rh溶血病為多。雖母嬰間ABO不相合的概率為25%，但發(fā)病者極少且病情較Rh型為輕，其原因有：①胎盤的保護性屏障作用；②胎兒體內(nèi)其體液及其他細胞上也存在有A或B血型抗原，可結(jié)合一部分抗體，使抗體濃度保持較低水平；③胎兒紅細胞上的A或B受體尚未發(fā)育完善，抗原性弱，對相應(yīng)抗體不敏感，沒有使母體產(chǎn)生免疫抗體的能力，而Rh受體發(fā)育已完善。

（二）臨床表現(xiàn)

黃疸大多較輕，可不伴其他癥狀，黃疸多于出生后2天內(nèi)出現(xiàn)，5天可達高峰，之后即很快消退。少數(shù)病例黃疸可于出生后24h內(nèi)出現(xiàn)，病情較嚴重，甚至發(fā)生膽紅素腦病，并有貧血及肝脾腫大。胎兒水腫僅偶見。

（三）實驗室檢查

（1）溶血指標：血紅蛋白及紅細胞可正常或輕度減少，重癥者貧血明顯。血涂片中多染性紅細胞和有核紅細胞增多，可見到數(shù)量不等的球形紅細胞，后者出生數(shù)天后可消失。網(wǎng)織紅細胞常增高，可達＞7%。紅細胞滲透脆性增加。血清非結(jié)合膽紅素增高。

（2）母嬰ABO血型不合，多數(shù)為母O型，胎兒A或B型。

（3）新生兒抗人球蛋白直接試驗弱陽性或中等度陽性。

（4）新生兒紅細胞乙酰膽堿酯酶活力降低（＜50U）。

（四）診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可做初步診斷，進一步確診須依賴血清學(xué)檢查。

1.產(chǎn)前診斷　孕婦為O型，丈夫為A或B型，胎兒有可能發(fā)生同族免疫性溶血病。于妊娠第16周為孕婦查血清免疫性抗A或抗B抗體作為基礎(chǔ)水平，至第28～30周時復(fù)測抗體，以后每周測1次，如抗體效價逐漸上升，＞1∶64時提示胎兒可能發(fā)生ABO溶血病，宜做羊水檢查，如膽紅素增高，可確定胎兒有同族免疫性溶血存在。如羊水測定血型為母胎同型或胎兒為O型者則可排除ABO溶血病。

2.出生后診斷　檢查母嬰ABO血型，母親為O型，胎兒為A或B型。新生兒抗人球蛋白試驗直接和間接均陰性，將抗人球蛋白稀釋至最適濃度做改良試驗，可提高陽性率。最為有效的是加熱使紅細胞抗體放散至生理鹽水，再作改良的間接抗人球蛋白試驗。

（五）鑒別診斷

1.先天性溶血性貧血　此類疾病一般均有家族史且新生兒黃疸出現(xiàn)一般較晚些。ABO溶血病時球形紅細胞增多及滲透脆性增加須與遺傳性球形紅細胞增多癥鑒別，后者的球形紅細胞終身存在，且紅細胞膽堿酯酶活性正常。G-6PD缺乏癥的G-6PD活性降低，高鐵血紅蛋白還原率下降。珠蛋白生成障礙性貧血的血片中可見較多靶形紅細胞，血紅蛋白電泳出現(xiàn)異常。應(yīng)不難鑒別。

2.Rh溶血病　孕婦為Rh（-）血型，丈夫為Rh（＋）血型。血片中球形紅細胞增多不如ABO溶血病顯著。網(wǎng)織紅細胞及多染性紅細胞增多較ABO溶血病顯著。紅細胞乙酰膽堿酯酶活力正常。

3.生理性黃疸　黃疸程度較輕，一般于出生3天后發(fā)生，10天左右自然消退。偶見高膽紅素血癥。無貧血及肝脾腫大。

4.感染性黃疸　多見于敗血癥，可出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大與貧血。發(fā)熱和中毒癥狀明顯；白細胞數(shù)增多，中性粒細胞核左移；結(jié)合膽紅素增高；血培養(yǎng)陽性等可資鑒別。

5.其他　孕母患有自身免疫性溶血性貧血者，嬰兒亦可發(fā)生新生兒溶血病，應(yīng)注意鑒別。

（六）治療

大多數(shù)病情較輕不需特殊治療。少數(shù)病情較重者可迅速發(fā)生高膽紅素血癥，甚或出現(xiàn)膽紅素腦病，應(yīng)采用綜合治療。

1.藥物治療

（1）三聯(lián)療法：①潑尼松2.5～5mg，每天2～3次，口服；②白蛋白1.0g/kg，或血漿25～30ml，每天1～2次，靜滴；③葡萄糖口服或靜注。有嚴重貧血和心力衰竭時靜脈注藥須慎用。

（2）茵梔黃注射液5ml加入10%葡萄糖液靜滴，每天2次。

潑尼松可阻止抗原-抗體反應(yīng)，抑制溶血過程，且促進肝細胞酶對非結(jié)合膽紅素的結(jié)合。白蛋白能結(jié)合非結(jié)合膽紅素，從而減少膽紅素腦病的發(fā)生。葡萄糖可促進葡萄糖醛酸合成，增加結(jié)合非結(jié)合膽紅素的能力。中藥茵梔黃可促進肝細胞酶系統(tǒng)成熟，降低血清膽紅素濃度，減輕黃疸。

2.光照療法　420～470nm波長的藍色熒光照射可促進膽紅素特別是非結(jié)合膽紅素的氧化分解。連續(xù)照射及雙面光療較間斷照射及單面光療為好。不能阻止溶血的進展，重癥患兒仍須換血。

3.換血療法　可迅速置換出致敏的紅細胞和抗體，去除膽紅素，糾正嚴重貧血，防治發(fā)生核黃疸和心力衰竭。換血的適應(yīng)證為：①臍血血紅蛋白＜140g/L；②臍血血清膽紅素＞7μmol/L；③早產(chǎn)兒；④嬰兒直接抗人球蛋白試驗陽性；⑤嬰兒網(wǎng)織紅細胞計數(shù)＞15%；⑥母親既往妊娠史中有核黃疸史者；⑦母親血清中抗體效價在1∶64以上。

換血應(yīng)選用嬰兒同型或O型血。如母為O型，嬰兒為A或B型，最好采用AB血漿和O型紅細胞混合換血。亦可用抗A和抗B效價不高的O型血。

二、Rh溶血病

（一）病因與發(fā)病機制

Rh血型系統(tǒng)是紅細胞血型中最復(fù)雜的一個系統(tǒng)，按照Fisher命名法，Rh血型共有6個抗原，大寫字母C、D、E代表Rh陽性，小寫c、d、e代表Rh陰性。其抗原強弱依次為D＞E＞C＞c＞e＞d。其中D抗原的抗原性最強，由抗D抗體引起的新生兒溶血病發(fā)病率最高，約占Rh溶血病的90%，病情亦最嚴重。抗E或抗C抗體引起的Rh溶血病也可見于臨床。在白色人種中發(fā)病率為1/300～1/200，我國漢族人群中發(fā)病率很低，母胎Rh血型不合約為0.32%，其中僅有20%發(fā)生溶血病。在我國少數(shù)民族中發(fā)病率相對較高，如苗族中Rh陰性率可達12.3%。在漢族人群中E抗原陰性者為52.12%，故抗E抗體引起的新生兒溶血病臨床上并不罕見。

新生兒Rh溶血病系母親為Rh陰性，父親及胎兒為Rh陽性。由于自然界中不存在與Rh抗原類似的抗原物質(zhì)，一般必須由人紅細胞抗原激發(fā)。因此，第1胎時Rh抗體濃度不高，罕有發(fā)病者，但母體已接受過Rh陽性輸血者可發(fā)病。當(dāng)?shù)诙r，母體產(chǎn)生的Rh抗體增多，且是IgG，可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，與胎兒紅細胞結(jié)合后在單核-巨噬系統(tǒng)內(nèi)破壞，造成血管外溶血。若抗體含量較高，也可使紅細胞在血液內(nèi)破壞而致血管內(nèi)溶血，使病情加重。另外，臨床上通常將含有D抗原的紅細胞稱為Rh陽性，無D抗原者稱為Rh陰性。若母體為Rh陽性，而胎兒由父方遺傳來的Rh抗原恰為母體所無，如E、e、C、c等，母體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，也可導(dǎo)致新生兒溶血病。還有，胎兒若有2個或3個其母所缺乏的Rh抗原，母體可產(chǎn)生聯(lián)合抗體，如抗eE、抗Ce或抗CeE等，亦有報道一些Rh抗原的變異體，如D^u和E^w，可引起新生兒溶血病。Rh抗體亞型中，以IgG₁和IgG₃兩種抗體共同引發(fā)的溶血最嚴重，臨床過程最兇險。

溶血可使非結(jié)合膽紅素增高，胎兒期時，非結(jié)合膽紅素通過胎盤在母體肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素后排泄，故新生兒出生時不出現(xiàn)黃疸。出生后，由于新生兒處理非結(jié)合膽紅素的能力較差，使之在體內(nèi)蓄積，而此時的血-腦屏障尚不夠成熟，于是通過血-腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基底核等處，導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生。早產(chǎn)兒則更易發(fā)生。膽紅素腦病時神經(jīng)原受到嚴重損傷，神經(jīng)細胞腫脹、變性及壞死，進而神經(jīng)膠質(zhì)增生，可造成死亡或留下嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的后遺癥。

肝脾腫大的原因為：①溶血性貧血使紅細胞生成素的合成和分泌增加，致髓外造血組織代償性增生；②溶血后釋放出的鐵沉積于肝、脾等組織中，形成含鐵血黃素沉著；③膽紅素增多導(dǎo)致膽小管的膽汁淤積，肝內(nèi)紅細胞大量代償性增生，壓迫肝內(nèi)小血管和肝細胞，導(dǎo)致門靜脈高壓。

嚴重貧血時出現(xiàn)胎兒水腫，其原因與貧血性心力衰竭、缺氧所致毛細血管通透性增加、肝功受損致低蛋白血癥及腎衰竭等因素有關(guān)。胎兒水腫多造成死胎或死產(chǎn)，即使出生也可于數(shù)小時內(nèi)夭亡。另外，血管內(nèi)溶血使血漿游離血紅蛋白增多，對胰島素的活性有抑制作用，促使胰島細胞增生，導(dǎo)致胰島素分泌代償性增加，造成患兒常出現(xiàn)低血糖。

（二）臨床表現(xiàn)

約有15%的患兒屬輕癥病例，僅有輕度溶血的實驗室證據(jù)。當(dāng)母體的Rh效價達1∶64以上時患兒的病情多屬嚴重，出現(xiàn)黃疸、貧血和肝脾腫大，甚或心力衰竭、全身水腫和循環(huán)衰竭。

1.黃疸　黃疸多于出生后24h內(nèi)出現(xiàn)，并呈進行性加重。4天后Rh抗體不斷消耗及新生兒肝功能日漸成熟。輕癥患兒溶血減輕而黃疸消退，但重癥患兒可因嚴重的高膽紅素血癥而引起膽紅素腦病，一般在出生后2～5天出現(xiàn)，早產(chǎn)兒可稍晚，約于出生后7天出現(xiàn)。典型的進行性神經(jīng)癥狀分為4期：①先兆期，此期癥狀較輕，表現(xiàn)為厭食、嗜睡、萎靡、低熱、吸吮反射減弱、肌張力減低、四肢舞動、擁抱反射消失及呼吸暫停等；②痙攣期，出現(xiàn)高熱、高聲尖叫、心動過速、呼吸困難、肌肉痙攣、驚厥或角弓反張等，嚴重者常因呼吸衰竭、肺出血、顱內(nèi)出血等死亡；③恢復(fù)期，患兒若得以存活則于出生1周后病情逐漸減輕以至消失；④后遺癥期，約于出生后2個月時出現(xiàn)腦癱、錐體外系統(tǒng)功能異常，如手足徐動癥、眼球運動障礙等、神經(jīng)性耳聾、智力低下及牙釉質(zhì)發(fā)育不全等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。若救治及時，病情不一定出現(xiàn)典型分期。另外，早產(chǎn)兒及低體重患兒常缺乏典型的痙攣癥狀。

2.貧血　輕癥者出生時可無貧血或僅有輕度貧血，出生后逐漸加重，于第5～8天可呈中度貧血。重癥患兒經(jīng)過換血治療5～6周時，常再度出現(xiàn)貧血，以后又逐漸好轉(zhuǎn)，歷時約8個月恢復(fù)正常水平。這種晚期貧血的原因除抗Rh抗體影響外，尚與患兒骨髓造血功能暫時停滯有關(guān)，此時的網(wǎng)織紅細胞可減少。出生時貧血明顯者可并發(fā)貧血性心臟病，甚至出現(xiàn)心力衰竭，呈胎兒水腫者常夭亡。

3.肝脾腫大　輕癥者可無肝脾腫大或僅輕度腫大，呈胎兒水腫者有重度肝脾腫大。

4.出血　重癥患兒常有出血癥狀，可為皮膚瘀點或瘀斑，甚或發(fā)生肺出血和顱內(nèi)出血，也可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。出血與血小板減少及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ缺乏有關(guān)。

5.其他　低血糖與胰島素分泌增生有關(guān)，當(dāng)重癥患兒及出生后未能及時喂養(yǎng)時更易發(fā)生。孕婦懷有水腫胎兒易發(fā)生羊水過多和妊高癥，如為死胎，可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。

（三）實驗室檢查

1.血常規(guī)　血紅蛋白量：妊娠34周以上的新生兒，出生后48h內(nèi)Hb＞160g/L，以后至1周內(nèi)＞145g/L，1周后＞100g/L。臍血的血紅蛋白量可反映溶血的程度，140g/L以上為輕度，110～140g/L為中度，110g/L以下為重度。網(wǎng)織紅細胞一般增高至15%～20%，嚴重者可達60%～80%。白細胞數(shù)增高可達30×10⁹/L左右，中性粒細胞比例增多并有核左移。血小板一般正常，嚴重者減少。外周血片有核紅細胞明顯增多。

2.膽紅素　患兒出生后3～4天時膽紅素含量最高，4天后開始下降，8～10天時可降至正常。在非結(jié)合膽紅素下降過程中，由于非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素的速度較快。而后者的排泄又較慢，可使結(jié)合膽紅素含量增高，達20～40mg/L，甚至更高。約持續(xù)1周以上隨肝功能的好轉(zhuǎn)而降至正常。

溶血患兒出生時，其羊水可因膽紅素含量高而呈黃綠色。臍血膽紅素含量可用于估計病情輕重程度。正常量＜51.3μmol/L，＞68.4μmol/L提示溶血嚴重，85～256μmol/L時核黃疸發(fā)生率為3.3%，274～513μmol/L時為18%，更高值時可達50%左右的發(fā)生率。

3.血清學(xué)　檢查患兒及父母的Rh血型，以明確母子間有無Rh血型不合。臍血的抗人球蛋白直接試驗陽性，表明患兒的紅細胞與免疫抗體結(jié)合，提示新生兒Rh溶血病。間接試驗則常為陽性，因患兒血清中含有來自母體的免疫抗體，故對診斷幫助不大。

檢查產(chǎn)婦血清中有無與其丈夫和患兒紅細胞Rh血型抗原相應(yīng)的免疫抗體。其中有兩種情況：一是當(dāng)母嬰間ABO血型相合時，將嬰兒或其父親的紅細胞加入母親血清中，再分別作膠體介質(zhì)試驗、木瓜酶試驗、抗人球蛋白試驗，任一試驗結(jié)果陽性均可診斷新生兒溶血病；然后再將ABO血型與產(chǎn)婦相同的各種標準抗原紅細胞加入母親血清中，重復(fù)上述試驗，以檢出母體血清中所含的免疫抗體種類；另一是當(dāng)母嬰ABO血型不合時，有兩種方法可用：①先用特異性血型物質(zhì)中和產(chǎn)婦血清中的自然抗A或抗B抗體，然后進行上述各項步驟；②先將產(chǎn)婦血清和各種標準抗原紅細胞做上述試驗，任一陽性則表明此標準抗原紅細胞與血清中抗體特異性地結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，然后，進一步做吸收釋放試驗，將抗體從此復(fù)合物中釋放出來，再將釋放液與父親或嬰兒紅細胞做上述三項試驗，任一項陽性均可診斷為Rh溶血病。

4.其他　重癥患兒可有凝血障礙，主要是血漿凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ等降低，也可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室指標，如纖維蛋白降解產(chǎn)物增加等。部分病例可出現(xiàn)低血糖。

（四）診斷

1.產(chǎn)前診斷　常規(guī)檢查孕婦及其丈夫的ABO和Rh血型。若孕婦為Rh陰性，丈夫為陽性時，則須做間接抗人球蛋白試驗，以了解孕婦血清中有無抗Rh抗體存在及其抗體效價情況?？笵抗體滴度測定應(yīng)在妊娠12～16周、28～32周及36周各做一次。當(dāng)效價達1∶64或以上時，應(yīng)采取下列措施監(jiān)測胎兒溶血病的嚴重程度。

（1）超聲波：胎兒水腫的早期于超聲波下可見肝脾及心臟腫大，腸壁水腫及胎盤增厚。一般當(dāng)胎兒血紅蛋白低于50g/L時，會發(fā)生胎兒水腫。嚴重時可有皮膚或頭皮水腫，胸腔、心包積液及腹水。超聲波也可了解胎兒的存活情況。此外，尚可提高胎盤定位的準確性，減少羊水穿刺傷的發(fā)生。

（2）羊水檢測：增高的膽紅素在通過胎盤進行清除時可有一定比例進入羊水，用分光光度法可測定其含量，羊水中膽紅素含量與胎兒溶血的嚴重程度有關(guān)，據(jù)此可判斷其病情及預(yù)后，并由此選擇何時進行宮內(nèi)輸血和引產(chǎn)的時機，以拯救危重胎兒生命。羊水穿刺的適應(yīng)證：①孕婦的妊娠史中有新生兒溶血?。虎谠袐D抗Rh抗體效價≥1∶16，其丈夫為Rh陽性；③超聲波下有溶血征象、胎兒水腫及宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象。羊水穿刺時間可早至妊娠18～20周，需要時應(yīng)每隔1～3周復(fù)查一次。

（3）臍血檢查：超聲波引導(dǎo)下行臍帶穿刺術(shù)取血樣，能精確顯示胎兒貧血程度，也較安全。但其結(jié)果的可靠性有賴于取血技術(shù)和血液純度。

（4）PCR法檢測胎兒D抗原：胎兒的有核紅細胞在妊娠早期可出現(xiàn)于母體外周血中，故可用高敏感的PCR法檢測母體中胎兒有核紅細胞表面的D抗原。

2.產(chǎn)后診斷　根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和特異性抗體檢查不難作出診斷。并應(yīng)做好下列事項。

（1）凡Rh陰性孕婦的新生兒均應(yīng)在出生后立即取臍帶血或新生兒血，檢查Rh血型、ABO血型、血紅蛋白量、血細胞比容及抗人球蛋白直接試驗。后者在Rh溶血病往往呈強陽性，且可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

（2）若抗人球蛋白直接試驗陽性，應(yīng)測定新生兒基礎(chǔ)膽紅素濃度。

（3）確定母親血清中存在的紅細胞抗體類型，為換血治療選擇最宜的血源。

（五）鑒別診斷

1.ABO溶血病　孕婦為O型，丈夫為A或B型。孕婦及新生兒血清中均有免疫性抗A或抗B抗體。溶血病情一般較輕，外周血片中球形紅細胞較多，而網(wǎng)織紅細胞及多染性紅細胞較Rh溶血病為少。

2.其他　先天性溶血病如G6PD缺陷癥、遺傳性球形紅細胞增多癥、珠蛋白生成障礙性貧血等，生理性黃疸及感染性黃疸等的鑒別內(nèi)容同ABO溶血病中所述。

（六）治療

1.母體處理

（1）及時終止妊娠：當(dāng)孕婦血清中抗Rh抗體效價＞1∶64，既往有死胎或胎兒水腫史或羊水膽紅素含量＞4.7mg/L時，均應(yīng)考慮及早終止妊娠。因妊娠越近足月時抗體的產(chǎn)生越多，提前引產(chǎn)可減少重病胎兒的死亡率和圍生期死亡率。終止妊娠的時間一般在第35～38周時，過早引產(chǎn)可使胎兒易患肺透明膜病，引起新生兒窒息和呼吸窘迫綜合征以及低血糖等問題，造成新生兒死亡。此外，終止妊娠的指征尚有胎兒宮內(nèi)窘迫和做經(jīng)皮臍帶穿刺取血時發(fā)生嚴重并發(fā)癥等。

（2）藥物治療：①維生素E口服，30mg，每天3次，孕婦一經(jīng)證實存在胎兒Rh溶血病即應(yīng)服用，可增強胎盤氧的交換和葡萄糖的利用；②苯巴比妥口服，10～30mg，每天3次，于產(chǎn)前1～2周應(yīng)用，可促進胎兒肝細胞酶系統(tǒng)的成熟，增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活力，提高非結(jié)合膽紅素和葡萄糖醛酸的結(jié)合能力，使血清中的非結(jié)合膽紅素易進入肝細胞內(nèi)；③妊娠早、中、晚期（終止妊娠前2周）各進行10天綜合療法，包括：維生素K口服，2mg/d，維生素C 500mg加入25%葡萄糖中靜滴，每天1次，氧氣吸入20min，每天2次。

（3）血漿置換：可有效地降低孕婦和胎兒血循環(huán)中抗Rh抗體的濃度，有利于改善胎兒的病情。血漿置換的最好時機是孕10～12周，此時母體的IgG開始通過胎盤至胎兒體內(nèi)，每周置換10～20L，直至孕23～26周，以盡量推遲胎兒輸血的需求時間。

（4）宮內(nèi)輸血：可有效改善胎兒貧血，減少胎兒水腫和死胎的發(fā)生率，延長胎兒的存活時間，以求獲得進一步治療的機會。直接胎兒靜脈輸血優(yōu)于胎兒腹腔內(nèi)輸血。

2.新生兒處理

（1）臍帶處理：出生后應(yīng)立即結(jié)扎臍帶以防止胎盤血進入新生兒體內(nèi)過多，斷臍殘端留6～10cm，在殘端臍靜脈內(nèi)注入四聯(lián)劑，包括：①維生素C 100mg；②可拉明25mg；③氫化可的松25mg；④25%葡萄糖液10ml。將臍帶包以無菌紗布，并滴上1∶5 000呋喃西林液保持濕潤狀態(tài)，以備換血時用。

（2）換血療法：可迅速置換出致敏的紅細胞和抗體，去除膽紅素，提供白蛋白，糾正嚴重貧血，防止發(fā)生核黃疸和心力衰竭。適用于重癥患兒。其適應(yīng)證是：①出生時有嚴重貧血、黃疸或水腫，此時常顯示臍血血紅蛋白＜110g/L，臍血膽紅素＞85.5μmol/L，嬰兒網(wǎng)織紅細胞計數(shù)＞15%；②光療24h后無效者；③母親既往妊娠史中有核黃疸史者；④有膽紅素腦病早期癥狀者。對于早產(chǎn)兒，換血指征應(yīng)適當(dāng)放寬。換血前，應(yīng)抽去新生兒胃內(nèi)容物，防止嘔吐時吸入，并肌注苯巴比妥鈉30mg以鎮(zhèn)靜。為增加新生兒血漿結(jié)合膽紅素的能力，促進膽紅素的換出，術(shù)前應(yīng)給予少鹽人體白蛋白10ml靜滴。某些對膽紅素與清蛋白結(jié)合有競爭作用的藥物，如水楊酸鈉、磺胺、苯甲酸鈉、新生霉素、苯唑西林及頭孢類等，應(yīng)盡量不用。

血源選擇一般選Rh血型與患兒母親相同者，而ABO血型與患兒相同或O型且抗A、抗B滴度低者，須用新鮮血。因CPD抗凝加重酸中毒情況，繼之導(dǎo)致代謝性堿中毒，故應(yīng)選用肝素鈉抗凝，但肝素抗凝血易導(dǎo)致低血糖，應(yīng)注意補充，一般每換100ml可注入臍靜脈內(nèi)50%葡萄糖注射液5～10ml。并應(yīng)每換100ml血后給予靜注1%硫酸魚精蛋白溶液0.45ml，以防出血。換血量通常為新生兒全部血容量的2倍，可換出85%～90%的致敏紅細胞，并降低60%的膽紅素和抗體。換血后，組織中的膽紅素滲入血循環(huán)，可使血清膽紅素量回升，故換血后應(yīng)繼以光療，進一步降低膽紅素含量。若換血后血清膽紅素回升至342μmol/L以上時可再次換血。

換血還是比較安全的，其本身死亡率＜1%，并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%。并發(fā)癥主要有：心血管方面的心律紊亂、心臟驟停及空氣和血栓栓塞；細菌和病毒感染；低血糖和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；過度肝素化所致出血；壞死性小腸結(jié)腸炎及腸功能紊亂等。

（3）光照療法：膽紅素能吸收光線，其中以420～470nm波長的藍色熒光為最好，非結(jié)合膽紅素在光的作用下轉(zhuǎn)化為水溶性的同質(zhì)異構(gòu)體，經(jīng)膽汁排泄到腸腔或從尿內(nèi)排出，從而降低血清膽紅素濃度。光療的作用部位在皮膚的淺層組織，光療后皮膚黃疸的減輕并不代表血液中膽紅素的下降濃度，故須抽血檢查以核實療效。光療指征為：①產(chǎn)前已明確診斷者，出生后一旦出現(xiàn)黃疸即應(yīng)行光療；②新生兒膽紅素＞205μmol/L者；③作為換血療法前的準備措施及換血后的后續(xù)治療。對早產(chǎn)兒、低體重兒應(yīng)適當(dāng)放寬指征。連續(xù)照射及雙面光療較間斷照射及單面光療為好。光療雖簡單易行，且療效肯定，并無嚴重不良反應(yīng)，但不能阻止溶血的進展，重癥患兒仍需換血。光療的不良反應(yīng)有發(fā)熱、輕度腹瀉、皮膚玫瑰斑疹、核黃素缺乏、低血鈣、青銅癥等，應(yīng)及時補充水分及相應(yīng)物質(zhì)。發(fā)生青銅癥時應(yīng)立即停止光療，可自愈。

（4）藥物治療：目的是降低血清膽紅素，減少并發(fā)癥的發(fā)生。包括：①使用酶誘導(dǎo)劑，常用的是苯巴比妥和尼可剎米，前者優(yōu)于后者，兩者合用可增效。該類藥物能誘導(dǎo)肝細胞微粒體增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成，促進非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力，增加肝細胞膜的通透性，使肝臟消除膽紅素的功能增加，從而使血清膽紅素下降。用藥2天后才起效，故于患兒出生后數(shù)小時內(nèi)即開始用藥，一療程為7天。②10%藥用炭溶液5ml口服，每小時1次，或瓊脂125～250mg每天4～6次，以減少腸壁對間接膽紅素的吸收。③白蛋白1g/kg，葡萄糖液10～20ml靜滴，或血漿25～30ml靜滴，每天1～2次，白蛋白能結(jié)合非結(jié)合膽紅素，以減少膽紅素腦病的發(fā)生。亦可用10%葡萄糖液100～150ml/d靜滴，有促進葡萄糖醛酸合成的作用。有嚴重貧血和心力衰竭時靜注藥物須慎用。④抑制溶血過程，可用腎上腺皮質(zhì)激素治療，潑尼松2.5～5mg口服，每天2～3次。⑤以碳酸氫鈉糾正酸中毒，可減少膽紅素腦病的發(fā)生。若并發(fā)心力衰竭者可用洋地黃制劑，利尿劑可少量間斷使用。

（七）預(yù)防

1.母體預(yù)防

（1）Rh陰性者如輸血時應(yīng)輸Rh陰性血，隨機輸血的Rh陰性婦女在第一胎時必須進行抗體篩查，以便及早采取應(yīng)對措施。

（2）應(yīng)用Rh免疫球蛋白即抗D抗體，于妊娠第28周時常規(guī)給予RhIg 300μg，肌注，其半衰期為3～4周，注射后可提供被動免疫保護至足月時。其目的是解決妊娠過程中有少量經(jīng)胎盤出血使母體發(fā)生產(chǎn)前致敏問題。

（3）由于胎兒循環(huán)在妊娠第4周開始建立，Rh抗原的形成約在第38天，經(jīng)胎盤出血使母體致敏最早可在此期發(fā)生，故Rh陰性孕婦在此期后若發(fā)生流產(chǎn)（人工或自然）、死胎、宮外孕破裂、腹部外傷等時，均應(yīng)給予注射RhIg，劑量是孕12周以前為50μg，之后為250～300μg。若孕28周時行羊水穿刺者也應(yīng)給予300μg肌注。

2.新生兒預(yù)防　Rh陰性婦女分娩Rh陽性胎兒后72h內(nèi)給予肌內(nèi)注射1次RhIg 300μg，若存在使胎兒血流進母體增加的情況，如多胎、前置胎盤、胎盤娩出困難等時，應(yīng)增加RhIg的劑量。