第六十一章　經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)

X線、CT、MRI在胸部疾病的診斷和療效評(píng)價(jià)方面有重要的臨床價(jià)值，但是僅僅能從影像學(xué)方面提供診斷線索，并不能從病理學(xué)上確定診斷。痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡檢查對(duì)部分中心性肺部病變可以確定診斷，但對(duì)周圍性肺部病變的診斷比較困難。因此，肺周圍性病變的病理學(xué)診斷不得不求助于其他的病理學(xué)診斷方法，如經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。近年來(lái)，隨著影像學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和穿刺針的改進(jìn)，超聲、CT、MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病的診斷方面得到廣泛應(yīng)用。此方法具有操作簡(jiǎn)單，安全可靠，患者痛苦小，嚴(yán)重并發(fā)癥少，陽(yáng)性率及準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可以診斷＜3 cm的病灶，而CT引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可以診斷＜1 cm的病灶。

一、目的

為肺周邊部位病變的診斷提供病理學(xué)依據(jù)。

二、適應(yīng)證

肺部周圍性、局限性塊狀、結(jié)節(jié)狀及浸潤(rùn)性陰影或彌漫性病變，經(jīng)非侵入檢查方法未能明確診斷者;肺部感染性病變，痰液檢查不能確定致病菌者;肺部原發(fā)性惡性腫瘤，需要組織學(xué)分型，以便指導(dǎo)治療者;原發(fā)不明的肺部轉(zhuǎn)移癌，需要明確病灶的組織來(lái)源者;肺部周圍孤立性腫塊用影像學(xué)、痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡等檢查方法不能確定病理者。

三、禁忌證

患者不能控制咳嗽或不配合者;有凝血功能障礙者;呼吸道急性感染者;患有嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓者;穿刺針經(jīng)過(guò)的部位有大皰性肺氣腫者;肺內(nèi)陰影懷疑棘球囊腫、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形者;病變鄰近心臟和大血管，或在第1前肋以上者;周圍型肺癌有手術(shù)切除可能者，不宜活檢，以免癌細(xì)胞擴(kuò)散;凡經(jīng)纖支鏡能達(dá)到同樣檢查目的者，應(yīng)首選纖維支氣管鏡檢查;嚴(yán)重心肺功能不全者。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

向患者及其家屬講明手術(shù)的目的、意義及危險(xiǎn)性;血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖;備好胸穿包、載玻片、肺活檢針(負(fù)壓抽吸活檢針、細(xì)胞收集器活檢針、切割活檢針、鉆取活檢針、啟動(dòng)鉆活檢針)、局麻藥等。

五、操作方法

(一)定位

患者取臥位(根據(jù)病變部位可采用仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位等)，在B超、X線、CT下對(duì)活檢病變的位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，測(cè)量進(jìn)針深度及角度，選好穿刺點(diǎn)，離腫物離皮膚最近而又避開(kāi)血管、神經(jīng)、肺大皰為宜，并用龍膽紫在皮膚標(biāo)記。

(二)消毒及麻醉

以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因逐層麻醉胸壁。

(三)進(jìn)針

在穿刺點(diǎn)部位的肋骨上緣穿刺(如系兩肺彌漫性病病，可從肩胛骨下端第7或第8肋間或腋后線處進(jìn)針)，當(dāng)針尖接近病灶時(shí)，囑患者暫停呼吸，將針尖刺入病灶。判斷是否刺中病灶的參考標(biāo)準(zhǔn)是:①穿刺針遇到實(shí)質(zhì)性腫塊時(shí)有阻力感;②轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位和移動(dòng)熒光屏，針尖始終和陰影不分離;③從吸出物可以進(jìn)一步判斷，若穿刺針在實(shí)質(zhì)性腫塊內(nèi)，持續(xù)負(fù)壓吸引才有少量血液及小組織塊吸出;穿刺針在囊腫內(nèi)，吸出的是囊內(nèi)容物。

(四)取標(biāo)本

再行正、斜、側(cè)位透視，確定針尖進(jìn)入病灶后，拔出針芯，迅速接上20 ml注射器;再次囑患者暫停呼吸，將針尖刺入病灶深部，抽拉注射器產(chǎn)生負(fù)壓;并將穿刺針旋轉(zhuǎn)數(shù)次或做戳刺動(dòng)作，以利于腫瘤組織游離和取出，最后在輕微負(fù)壓下拔出穿刺針。若用切割活檢針，則將針刺入病灶后，迅速將針芯推進(jìn)，然后固定針芯，將套管前推復(fù)位，連同針芯一同拔出。

(五)標(biāo)本的處理

根據(jù)需要先留普通細(xì)菌和結(jié)核菌培養(yǎng)標(biāo)本，然后涂片查找細(xì)菌和腫瘤細(xì)胞。取出的組織可用固定液固定，組織涂片用95%乙醇固定，組織針取出的有形組織用10%甲醛固定，經(jīng)過(guò)濾后石蠟包埋，做小組織塊切片。

(六)患者的處理

在穿刺過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)注意患者的反應(yīng)和感覺(jué)。穿刺活檢后的患者應(yīng)在檢查室內(nèi)休息3 h，然后胸透，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)血、氣胸等并發(fā)癥。對(duì)門診患者，在離開(kāi)之前應(yīng)向患者或家屬進(jìn)一步交代注意事項(xiàng)。

六、準(zhǔn)確性及影響因素

經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺內(nèi)病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性在80%以上，影響準(zhǔn)確性的因素主要有病灶的大小、位置、良惡性、深度，穿刺針的類型及粗細(xì)。

(一)病灶大小

小病灶的準(zhǔn)確性低于大病灶。

(二)病變性質(zhì)

良性病變活檢得到足量標(biāo)本較惡性病變困難，同時(shí)良性病變異型性小，細(xì)胞形態(tài)特異性差，良性病變活檢診斷的準(zhǔn)確性低。

(三)病變位置

中心性病灶較周圍性病灶活檢技術(shù)要求高，下肺野病變受患者呼吸狀態(tài)影響大，對(duì)穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確性有一定的影響。

(四)穿刺針

穿刺針的類型及粗細(xì)對(duì)診斷的準(zhǔn)確性影響取決于得到的樣本量。

(五)其他

患者的配合情況及病理學(xué)醫(yī)生的診斷水平也是影響診斷準(zhǔn)確性的潛在因素。

七、注意事項(xiàng)

術(shù)后10 min、4 h、24 h分別進(jìn)行胸透，觀察有無(wú)氣胸。小量氣胸?zé)o需處理，大量或張力性氣胸需穿刺或插管排氣。注意有無(wú)咯血，如有較大咯血，應(yīng)及時(shí)處理。胸透發(fā)現(xiàn)液氣胸者，應(yīng)抽液檢查，明確有無(wú)血胸發(fā)生。

八、并發(fā)癥

(一)氣胸

氣胸是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然此并發(fā)癥不難處理，但必須認(rèn)真對(duì)待，否則可造成嚴(yán)重后果?；颊吣挲g越大，病灶越小，病變位置越靠中心，肺氣腫越嚴(yán)重，穿刺針的外徑越粗，進(jìn)針的次數(shù)越多，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)越少越容易發(fā)生氣胸。預(yù)防:①選擇腫塊距胸壁最近的部位進(jìn)針;②穿刺針刺過(guò)或退出胸膜時(shí)，囑患者屏住呼吸，迅速刺過(guò)或退出胸膜，避免多次穿過(guò)胸膜;③穿刺后向針道注射自體血2 ml;④穿刺完畢后，囑患者術(shù)側(cè)臥位1 h。處理:①讓患者安靜臥床休息;②輕度氣胸可自行吸收，無(wú)需處理;③中度氣胸可用注射器抽氣;④重度氣胸應(yīng)行胸腔閉式引流。

(二)出血

其原因主要是不能正確掌握適應(yīng)證、禁忌證和操作方法，刺入胸主動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤、肝和脾可出現(xiàn)此種并發(fā)癥。預(yù)防:①在選擇病例時(shí)要注意禁忌證。②病灶距胸壁深度＞3 cm時(shí)，一般不用切割針或粗針取標(biāo)本。肺周邊部一般無(wú)大血管和大支氣管，肺內(nèi)出血只能形成血腫，不易發(fā)生出血窒息。③對(duì)危險(xiǎn)性大的患者，建議在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行穿刺活檢并準(zhǔn)備好氣管插管，一旦發(fā)生出血窒息，以便及時(shí)進(jìn)行處理。

(三)空氣栓塞

氣體進(jìn)入肺靜脈、左心房、左心室進(jìn)而進(jìn)入體循環(huán)，是一種少見(jiàn)但危險(xiǎn)的并發(fā)癥。其有以下原因:①穿刺針刺入肺靜脈，當(dāng)患者吸氣時(shí)大氣壓超過(guò)肺靜脈壓，氣體經(jīng)開(kāi)放的氣道直接進(jìn)入肺靜脈;②氣體經(jīng)肺微血管進(jìn)入肺動(dòng)脈進(jìn)而進(jìn)入肺靜脈;③穿刺針穿過(guò)肺組織、支氣管或肺靜脈時(shí)產(chǎn)生支氣管靜脈瘺，肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)氣體沿瘺管進(jìn)入肺靜脈。臨床表現(xiàn)為意識(shí)不清、抽搐、失明、大小便失禁，心律紊亂、心肌梗死甚至心跳驟停?？諝馑ㄈ卦陬A(yù)防，措施包括:①臥位穿刺，禁坐位、立位穿刺;②囑術(shù)中、術(shù)后患者平靜呼吸，不要咳嗽、打噴嚏或用力憋氣;③拔出針芯時(shí)囑患者暫停呼吸，迅速連接注射器。處理:①囑患者左側(cè)臥位或垂頭仰臥位，阻止左心房?jī)?nèi)殘余氣體進(jìn)入體循環(huán);②立即吸入100%純氧以促進(jìn)氣栓吸收或進(jìn)行高壓氧療。

(四)針道種植

使用細(xì)針進(jìn)行肺穿刺抽吸活檢時(shí)，可以發(fā)生細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞針道種植，此并發(fā)癥的發(fā)生率很低，約為0.012%。如果用單針穿刺，負(fù)壓吸引，針尖吸住一塊瘤組織。因?yàn)榉谓M織柔軟，彈性好，穿刺針攜帶著瘤塊容易通過(guò)。但胸壁結(jié)構(gòu)緊密，阻力大，瘤塊不容易通過(guò)胸膜、肌肉、纖維結(jié)締組織和皮膚，瘤塊中途脫落造成針道種植。如果用套管針穿刺，取標(biāo)本針外面有外套針保護(hù)，可避免此并發(fā)癥的發(fā)生。

(五)其他

感染、皮下氣腫等。

(郭其森　曾洪生)

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