第5章　名醫(yī)臨證心得

第一節(jié)　心肌梗死

鄧鐵濤臨證心得　

1．發(fā)病機(jī)制　當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛是氣、血、陰、陽虧虛；標(biāo)實(shí)是血瘀、痰濁、寒凝、氣滯，其中又以氣虛痰瘀為最主要病機(jī)。其病變部位主要在心，屬心脈痹阻不通之證。痰濁瘀阻于心之脈絡(luò)，閉塞不通，營血不行，內(nèi)陷腠理，心失所養(yǎng)而發(fā)。由于長期飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，勞逸失調(diào)，肝腎虧虛等而致心之氣血陰陽不足及肝脾腎功能失調(diào)，致使痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物，阻于心脈。在情緒激動、勞累過度、飽餐之后、寒冷刺激等誘因作用下，使心脈閉塞而發(fā)。如不及時救治，短時間內(nèi)可致心陽虛衰，鼓動無力，而發(fā)為心力衰竭、脫證等危候，死亡率極高?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，正氣虛則上述因素才起作用。正氣內(nèi)虛包括五臟之虛，但本病是因心陽虧虛，心陰受損，以致“心痹者，脈不通”。心虛的特點(diǎn)：心主火，意味著人體能源之所主，心搏一停，其他系統(tǒng)也隨之逐漸死亡。實(shí)，主要是痰和瘀。故此，鄧?yán)咸岢觥疤叼鱿嚓P(guān)”論，認(rèn)為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展。冠心病心肌梗死患者以氣虛痰濁型多見。此外，鄧?yán)线€認(rèn)為氣滯可導(dǎo)致血瘀，氣虛亦可致瘀。因氣虛則無力推動血液流行。血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊進(jìn)一步發(fā)展，便會影響血液的流通，產(chǎn)生中醫(yī)所謂的瘀。冠心病的早中期以痰證為常見，而中后期至心肌梗死時，則以瘀證為多見。

2．舌苔變化　薄白苔常見于早期或恢復(fù)期，主氣虛，一般病情較輕，預(yù)后較好；厚膩苔多見于急性期，為痰濁明顯，病情較重；紫黯苔、瘀斑舌為血瘀，反映瘀血與高凝、高黏、缺氧等有關(guān)；淡黯舌或兼舌體胖有齒印，多為氣虛血瘀；初起見薄白苔或薄黃苔，其后轉(zhuǎn)變?yōu)楹衲佁φ?，則病情常明顯由輕變重；厚膩苔始終不退者，多示病情危險；舌質(zhì)光紅，陰津欲脫，提示預(yù)后不良。

3．治療　以治標(biāo)為主，以攻瘀為重點(diǎn)，同時治本。心肌梗死的發(fā)生，是標(biāo)病上升為矛盾的主要方面，一切治療措施都應(yīng)著眼于“通”，心脈得通，病才得愈。痰瘀閉阻與正氣內(nèi)虛常同時并見，并且互為因果，息息相關(guān)。所以通法與補(bǔ)法是治療此病不可分割的兩大原則。“通”，有芳香開竅、宣痹通陽、活血化瘀等法；“補(bǔ)”，有補(bǔ)氣、溫陽、養(yǎng)陰等法。臨床是先通后補(bǔ)，還是先補(bǔ)后通，通多補(bǔ)少，或補(bǔ)多通少，或一通一補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，均應(yīng)根據(jù)證型具體情況權(quán)衡而定，不能只知補(bǔ)虛，而忽視疏導(dǎo)痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。

急性心肌梗死多數(shù)病例都有較劇之心絞痛，故通脈止痛是搶救的首要步驟。一般可用冠心蘇合丸1或2枚嚼服；若陰虛或有內(nèi)熱不宜用蘇合丸，可用人工牛黃、冰片各0.4g，麝香0.2g，同研末含服。治本方面，以調(diào)脾護(hù)心法治療。本病雖為心病，但五臟相關(guān)，心氣不足，心火受挫，火不生土，脾土受損，脾不養(yǎng)心，反而加重心氣虛。脾主升運(yùn)，能升騰清陽，從根本上起到益氣養(yǎng)心之效，故鄧?yán)蠌?qiáng)調(diào)補(bǔ)益心氣重在健脾。此外，脾胃健運(yùn)，則濕不聚，痰難成，亦為除痰打下基礎(chǔ)。除痰法在治冠心病的過程中，是一種通法，是針對標(biāo)實(shí)而設(shè)的，通過除痰可以通陽，有利于心陽的恢復(fù)，這又有寓補(bǔ)于通之意。在臨證用藥上，鄧?yán)嫌脺啬憸訙p自擬冠心方：橘紅6g，半夏10g，茯苓12g，甘草5g，枳殼6g，竹茹10g，黨參24g，丹參12g，豨薟草10g。溫膽湯能除痰利氣，條達(dá)氣機(jī)，方中不用枳實(shí)而用枳殼，是取其寬中下氣，且其力緩不致耗氣傷陰。因本病是標(biāo)實(shí)本虛之證，只顧通陽，并非久宜，故加參益氣固本，標(biāo)本同治，不但補(bǔ)益了心氣，而且可使“氣順則一身津液亦隨氣而順矣”。該方用黨參一般不超過15～18g，多用反致補(bǔ)滯，不利于豁痰通瘀。補(bǔ)氣喜選用黃芪、五爪龍，甚者加吉林參或高麗參10～18g另燉服。活血通瘀喜用失笑散，痛甚加三七末，或云南白藥之保險子。兼陰虛可合生脈散，另以西洋參10～18g燉服。兼高血壓加珍珠母、決明子等。兼脾虛合四君子湯。兼高脂血癥加山楂、何首烏、麥芽。兼腎陽虛加淫羊藿。兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。隨癥加減，靈活運(yùn)用。

周次清臨證心得

心肌梗死的病機(jī)關(guān)鍵為陰陽失調(diào)、正邪相搏，甚則陰陽離決。病性以正虛（側(cè)重陽氣及陰血虧虛）為主，邪實(shí)為次，或因虛致實(shí)。治療當(dāng)扶正為先，“以補(bǔ)為通”，注重調(diào)理陰陽平衡、扶正以祛邪，防止再梗死的發(fā)生。多用溫陽、益陰之品。其常用分型及用藥有以下幾個方面。

1．氣陽虛衰型，宜益氣溫陽法　常用方為保元湯或參附龍牡湯。選用人參或黨參、黃芪、黃精、炙甘草以補(bǔ)氣；附子、干姜、肉桂等溫陽，龍骨、牡蠣以固脫。益氣固脫。

2．陽虛水泛型，治宜溫陽利水　方選真武湯加減。常用炮附子、黃芪、人參、肉桂、白術(shù)、茯苓、車前子等。如屬左側(cè)心力衰竭者，辨證多屬水氣凌心射肺，以回陽救急湯加減；右側(cè)心力衰竭者，辨證多屬陽虛水邪泛溢，用真武湯合五苓散。

3．氣陰不足型，治宜益氣養(yǎng)陰法　常用方劑：心肺氣陰虧虛者用生脈散加味；肝腎虧損者，用自擬補(bǔ)腎健心方（熟地黃、制何首烏、枸杞子、制附子、肉桂、補(bǔ)骨脂、黃芪、黨參、炙甘草）。常選用麥冬、百合、五味子、生地黃、玄參、何首烏、枸杞子等養(yǎng)陰。如腎陰陽俱損，尤其是更年期女性，見怕冷怕熱、心煩、手足心熱，宜加淫羊藿、知母、黃柏、白薇等。

邵念方臨證心得

1．病機(jī)　本病的主要病機(jī)為氣陰兩虛，瘀阻心脈，其病位以心為主，又與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。本病的病理變化主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛為主。其本虛表現(xiàn)主要有心、脾、腎三臟氣陰之虧虛，可夾有血虛之證，其標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為多伴有不同程度的血瘀之證。

2．治法　針對本病病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛為主的特點(diǎn)，其治則應(yīng)補(bǔ)其不足，瀉其有余，故治療上當(dāng)予補(bǔ)中寓通，通中寓補(bǔ)，補(bǔ)通兼施，不可濫補(bǔ)，更不可猛攻，當(dāng)以補(bǔ)正而不留邪，驅(qū)邪而不傷正為原則，至于補(bǔ)瀉之多少，當(dāng)根據(jù)臨床具體情況而定。臨床上多采用益氣養(yǎng)陰、活血通冠法為本病的主要治法，方用邵老經(jīng)驗(yàn)方心冠通Ⅱ號方，該方由西洋參3～15g，當(dāng)歸6～18g，川芎6～15g，丹參6～21g，三七1～3g（沖）5味藥物組成。方中西洋參，味苦、微甘，性寒，歸心、肺、腎經(jīng)，為方中君藥，該藥平補(bǔ)氣陰，清火生津，寧神益志，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，潤而不燥。當(dāng)歸，味甘辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，辛香善走，長于活血補(bǔ)血、止痛潤腸，為方中臣藥。對急性心肌梗死患者、特別是因長期臥床而致腸蠕動減慢的老年患者頗為適宜，可避免其因大便過度用力而加重病情。川芎，味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，為方中佐藥，該藥辛香行散，溫通血脈，性最疏通，既能活血祛瘀、又能行氣開郁而止痛，前人稱為血中之氣藥，實(shí)具通達(dá)氣血的功效。丹參，味苦，性微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，為方中佐藥，輔助川芎加強(qiáng)其活血化瘀作用，功善活血祛瘀，并有養(yǎng)血安神之能。對冠心病心肌梗死疼痛劇烈、煩躁不安者頗為合適。三七，味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，為方中佐藥，功效化瘀止血、活血定痛。本藥配伍川芎、丹參活血化瘀作用甚佳，并能止血而防止君、臣二味藥物走竄活血太過。三七能夠影響活血和止血過程，具有雙向調(diào)節(jié)作用。其止血而不留瘀的特長，對溶栓療法所致出血以及避免溶栓療法的并發(fā)癥尤為適宜。即使是對于那些因?yàn)橛谐鲅?、出血傾向或出血既往史、活動性消化性潰瘍、血壓過高、新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈而不能用肝素類、阿司匹林、氯吡格雷等藥物者，也可以酌情考慮使用以活血化瘀作用為主兼顧調(diào)血斂血的心冠通Ⅱ號方?！侗静菥V目》謂其：“止血，散血，定痛?！本C觀全方，扶正不留邪，祛邪不傷正，以補(bǔ)為通，以通為補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，補(bǔ)而不助其阻塞，通而不損其正氣。以上諸藥各展其長而互制其短，溫而不燥，滋而不膩，氣、陰、血兼顧，潤腸、安神統(tǒng)籌，全方共奏益氣養(yǎng)陰，活血通冠之功。

臨床辨證組方治療時，務(wù)必要注意將益氣、養(yǎng)陰、活血、通冠作為重點(diǎn)，同時兼顧養(yǎng)血、安神、潤腸、止痛等治法，這幾點(diǎn)原則有機(jī)結(jié)合，則臨床效驗(yàn)立見。同時需要說明的一點(diǎn)是，考慮到“心主血脈”“心痹者，脈不通”等因素，可以看出瘀血阻脈之病理貫穿于本病的全過程，并在本病的發(fā)生和發(fā)展過程中占有重要地位，故臨床辨證論治中應(yīng)該始終勿忘本病總與“心脈痹阻”的病機(jī)攸關(guān)，恰當(dāng)運(yùn)用活血化瘀，通冠止痛的藥物。

第二節(jié)　心律失常

林鐘香臨證心得　

心律失常屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“暈厥”的范疇。五臟六腑皆令人悸，臨證豈可但治心，心悸怔忡心肝同病者，臨床并不少見。故其治法當(dāng)疏肝、柔肝、養(yǎng)肝為主，肝心同治，在治本上以調(diào)理氣血為主，在治標(biāo)上注意痰火與血瘀之偏重。

1．肝失疏泄、心氣郁滯　肝主疏泄，性喜條達(dá)。心主血脈，以通為順。二者均與氣血及精神、情志活動有關(guān)，其心血之運(yùn)行有賴于肝氣之疏泄功能協(xié)調(diào)。正如《薛氏醫(yī)案·求病臟》所說：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！薄堆C論》亦指出：“以肝屬木，木氣充和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！比粲捎谇橹疽钟簦垢问l達(dá)，氣機(jī)失調(diào)，心氣郁滯，血行不暢則導(dǎo)致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)胸膈滿悶，噯氣太息，怫郁惆悵，心悸氣短，納少眠差，脈弦或結(jié)代等癥，多因情志誘發(fā)或加重。治療此類患者常以疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)為法，方用柴胡疏肝散加減。

2．肝郁化火、痰火擾心　肝為剛臟，體陰用陽，主升主動?！端貑枴そ饏T真言論》認(rèn)為肝屬于“陰中之陽”。肝體柔和，肝氣條達(dá)是維持肝臟正常生理功能的基本條件。心律失常病位在心，但其發(fā)病與肝的功能失調(diào)有關(guān)，心屬火，肝屬木，肝心之間為母病及子的關(guān)系。若肝郁化火，灼津凝痰，痰火擾心，壅遏氣血，心脈阻滯，脈道不通則出現(xiàn)各種心律失常。癥見心悸胸悶，煩躁驚恐，時有頭暈，甚至昏厥。治療此類患者常擬清肝化痰安神之法，柴胡龍牡湯合黃連溫膽湯加減。

3．肝血不足、心脈失養(yǎng)　心主血，肝藏血，《素問·五臟生成篇》：“諸血者，皆屬于心。”又《內(nèi)經(jīng)》：“肝藏血，心行之，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則歸于肝?！闭f明肝有藏血、調(diào)血的雙重功能。肝藏血功能正常對心的功能活動有重要作用。肝與心之間存在著母子相生的關(guān)系，心肝相互協(xié)調(diào)，則肝有所藏，心有所主，脈道充盈，氣血運(yùn)行有序，機(jī)體功能正常，若肝血虛，母不生子，則心脈空虛，血運(yùn)失常，不能養(yǎng)心，臨床出現(xiàn)心悸久而不愈，頭暈神倦，面色不華等癥，治擬補(bǔ)肝養(yǎng)血，以充心脈，常以補(bǔ)肝湯合酸棗仁湯加減。

4．肝血瘀滯、心脈痹阻　肝為起病之源，心為傳病之所?！夺t(yī)碥·肝臟論》：“肝者凝血之本”。肝失疏泄，則氣血逆亂，久則血行遲滯而成瘀血；或肝病升發(fā)陽氣無力，心陽不足，不能溫煦血脈，則寒凝血瘀；或肝陰不足，血為熱結(jié)，熱結(jié)血瘀，皆可導(dǎo)致心脈瘀阻。如王清任所說：“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！睙o論血為寒凝或?yàn)闊峤Y(jié)，總由寒熱諸氣為患，以致氣滯血瘀，脈道不利，心絡(luò)為瘀血滯澀而并發(fā)諸多心律失?；蛐乇孕耐?，即所謂“污血沖心”之患。臨床表現(xiàn)胸悶，心悸氣短，胸部刺痛，舌紫黯或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。主張活血祛瘀，行氣通痹，常以血府逐瘀湯、桃紅四物湯化裁治療。

奚鳳霖臨證心得

1．養(yǎng)心定志法　常見心悸不安，神態(tài)驚惶，恐懼慌張，心煩意亂，寐少夢多，口干，舌紅，苔黃或膩，脈數(shù)或洪滑，或面色乍青紅等。多見于心臟神經(jīng)官能癥、甲亢、自主神經(jīng)功能紊亂等。治當(dāng)鎮(zhèn)驚安神、養(yǎng)心定志，用安神定志丸加遠(yuǎn)志、石菖蒲、磁石。因恐而悸者，須要滋腎降火，用黃連阿膠雞子黃湯，或加肉桂，以交泰心腎。相火旺盛再加知母、黃柏。失眠加磁朱丸。痰濁多而驚悸者加白金丸。

2．蠲痹化痰法　常見心悸氣短，胸悶或痛，關(guān)節(jié)酸痛，或畏寒身重，或發(fā)熱汗出，兩顴紫紅，舌淡黃或淡紅，苔薄白或薄黃，脈細(xì)或伴結(jié)代。多見于風(fēng)濕性心臟病。偏寒則溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕，用桂枝附子湯；痰化濕熱則應(yīng)宣痹蠲痛，用宣痹湯。心氣不足者合保元湯，心營內(nèi)虧者合養(yǎng)心湯，血瘀明顯者合桃紅飲。

3．溫化痰飲法　常見驚悸、怔忡、短氣而咳，胸中窒悶或頭暈嘔惡，或喘而水腫，舌質(zhì)淡胖有紫氣，苔白而滑，脈數(shù)或促或沉滑等。多見于高血壓心臟病、肺源性心臟病、心力衰竭等病。治以滌痰通陽，用二陳湯合菖蒲郁金湯。屬痰火擾心的用溫膽湯合小陷胸湯；脾胃停飲用健脾化飲之苓桂術(shù)甘湯或溫胃化飲之茯苓甘草湯；水邪泛濫用溫陽化水之真武湯；若水氣上凌心肺，可與葶藶大棗瀉肺湯合用，標(biāo)本同治。

4．助陽建中法　常見心悸虛煩，短氣自汗，食減體倦，面黃，舌淡，苔白，脈遲或數(shù)或伴促、結(jié)、代。一般見于竇性心動過緩、心動過速、期前收縮，病態(tài)竇房結(jié)綜合征。治以溫中健脾、調(diào)補(bǔ)氣血，用小建中湯。氣虛甚者重用黃芪，或用益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心安神之歸脾湯加減；多汗虛煩加龍骨、牡蠣；食少神倦加砂仁、陳皮；心煩嘔惡暫減甘味藥，重用小半夏加茯苓湯。

5．益氣復(fù)脈法　常見心悸怔忡，虛煩失眠，羸弱少氣，易汗乏力，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)、結(jié)代。一般見于期前收縮、心房撲動，心房顫動多種心臟疾病。治以通陽復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血，用炙甘草湯，或新方炙甘草湯（炙甘草、桂枝、生姜、黨參、丹參、苦參、玉竹、常山、大棗），如加炙黃芪、芍藥、飴糖，又名建中復(fù)脈湯。如由陽氣虛損或陰陽失調(diào)、心神浮越所致的驚狂臥起不安，怔忡亂顫不已，則治以溫通心陽，用鎮(zhèn)驚安神之桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主治。

6．滋陰降火法　常見心悸心煩，失眠驚惕，頭暈?zāi)垦?，耳鳴腰酸，可伴顴紅、唇燥咽干，舌紅有尖刺，脈細(xì)數(shù)促。多見于陣發(fā)性心動過速、心肌炎或其后遺癥、高血壓、心臟病、心臟神經(jīng)官能癥等。治以滋陰降火，用天王補(bǔ)心丹。心肝陰不足，以養(yǎng)心甘緩之甘麥大棗湯。腎虛火旺而心中煩不得臥，以黃連阿膠湯育陰清熱，隨證配用。

7．溫養(yǎng)心腎法　常見心悸無力，心中　憺憺 大動，氣短喘息，畏寒肢冷，自汗多尿或尿少，或見水腫，唇甲發(fā)紺，舌淡、胖大或淡紫，脈遲或虛數(shù)。多見于心動過緩，傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。治以益氣扶陽，用參附湯；溫補(bǔ)腎陽，兼填精血，用右歸丸；益氣養(yǎng)陰用生脈散；溫陽利水，用真 武湯等。如四肢厥逆合四逆湯，多汗加龍骨、牡蠣，多尿加菟絲子、益智、山藥；血瘀加丹參、紅花、赤芍、桂枝。

8．活血化瘀法　常見心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫黯或瘀斑，脈澀或結(jié)代。治以活血化瘀，理氣通絡(luò)。用桃仁紅花煎、血府逐瘀湯化裁。

張鸛一臨證心得

心律失常是指心臟沖動頻率與節(jié)律以及起源部位、沖動傳導(dǎo)等發(fā)生異常。屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”等范疇。張老根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將其治法歸納為益氣養(yǎng)陰、溫陽復(fù)脈、養(yǎng)血安神、活血通絡(luò)、解郁定悸、化痰降濁等六種，現(xiàn)介紹如下。

1．益氣養(yǎng)陰法　心律失常者，每有氣陰兩虛之脈證。蓋心氣虛則無推動之力，心陰虛則少滋養(yǎng)之源。心失所養(yǎng)，搏動無力，故癥見心悸氣短，神疲乏力，少寐多夢，自汗盜汗，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代，舌淡紅少津，苔少或無。張老治從益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神入手，藥用西洋參、太子參、炙甘草、玉竹、麥冬、五味子、生地黃、阿膠、茯神、山楂、陳皮、酸棗仁、首烏藤。如手足心熱，心煩不安，口糜生瘡，舌質(zhì)紅絳者，加丹參、玄參、黃連、連翹以清火除煩；如驚惕不安，遇事恐慌者，加龍骨、牡蠣、珍珠母、遠(yuǎn)志、柏子仁以安神定志；如脘腹不舒，納谷不馨者，加雞內(nèi)金、砂仁、麥芽、谷芽以開胃助運(yùn)。

2．溫陽復(fù)脈法　凡年邁或久病之后，陽氣虛衰，不能溫煦心脈，心陽振奮之力減弱，則影響血脈正常運(yùn)行，癥見心中空虛，惕惕而動，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，脈沉細(xì)無力或遲緩、結(jié)代，舌淡苔薄白。治當(dāng)溫通心陽，強(qiáng)心復(fù)脈。藥用：紅參、附子、桂枝、黃芪、茯苓、炮干姜、白術(shù)、炙甘草、白芍、細(xì)辛。如兼見胸痛徹背，胸陽痹阻者，加薤白、蓽茇、檀香、甘松以通痹止痛；如兼見水腫尿少，喘憋咳痰者，加澤瀉、豬苓、半夏、葶藶子、防己、車前子以化氣利水；兼見面色晦黯，唇甲青紫者，加丹參、赤芍、紅花、桃仁、毛冬青以活血化瘀；兼脈遲欲厥者，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征，加炙麻黃、補(bǔ)骨脂、茶葉，重用附子、桂枝；兼脈快慢不調(diào)者，如心房顫動，加珍珠母、百合、靈芝。

3．養(yǎng)血安神法　心臟之功能在于運(yùn)血以榮四末，養(yǎng)五臟，但心臟本身也賴心血之榮養(yǎng)，以保其心氣之搏動。如思慮過度，勞傷心脾，致化源不足；或失血過多，致心體失養(yǎng)，皆可引起心律失常。癥見心悸頭暈，面色少華，神疲乏力，目眩耳鳴，脈細(xì)弱或結(jié)代，舌淡紅無苔，治當(dāng)補(bǔ)血養(yǎng)心，寧神平律。藥用：當(dāng)歸、雞血藤、熟地黃（砂仁拌）、枸杞子、酸棗仁、龍眼肉、丹參、黨參、黃芪、炙甘草、大棗。如兼見納呆腹?jié)M者，加陳皮、萊菔子、雞內(nèi)金、麥芽、山楂以理氣消滯；兼見氣短息促者，重用黨參、黃芪，加白術(shù)、茯苓、黃精以健脾益氣；兼心煩口干，多汗舌紅者，加玉竹、沙參、麥冬、五味子、生地黃以益陰增液；兼失眠多夢，健忘腦昏者，加何首烏、首烏藤、石菖蒲、遠(yuǎn)志、柏子仁以健腦安神。

4．活血通絡(luò)法　瘀血所致之心律失常，多系心脈為氣血痰濁之邪壅積變硬，或風(fēng)寒濕邪由外侵入，內(nèi)舍于心，致心脈痹阻，心體失榮所致。癥見心悸不寧，胸悶刺痛，面色晦黯，唇甲青紫，舌質(zhì)黯紅或邊有瘀點(diǎn)，脈澀不利，或有結(jié)代。治當(dāng)活血化瘀，通絡(luò)寧心。藥用：丹參、降香、毛冬青、當(dāng)歸、赤芍、川芎、白芍、生蒲黃、五靈脂、紅花、三七參，或用血府逐瘀湯加減；兼見胸悶憋氣者，加瓜蔞、薤白、厚樸、制香附以寬胸理氣；兼胸痛較甚，瘀血明顯者，加延胡索、乳香、沒藥、桃仁、郁金以活血定痛；兼氣虛者，加人參、黃芪；兼陰虛者，加麥冬、玉竹；兼失眠者，加酸棗仁、首烏藤；有痰者，加半夏、川貝母、茯苓、紫菀。

5．解郁定悸法　張老認(rèn)為，情志失調(diào)也是導(dǎo)致心律失常的病因之一。其中尤以郁怒和驚恐所致者為多。經(jīng)云“驚則心無所倚”“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。故情志刺激可使心神受損而心律失常。癥見胸悶心悸，脅肋脹痛，噯噫太息，咽塞納呆，失眠多夢，神情抑郁，舌紅苔白或薄黃，脈弦細(xì)或結(jié)代。治當(dāng)疏肝解郁，安神定悸。藥用：柴胡、當(dāng)歸、白芍、郁金、川貝母、合歡皮、佛手、枳殼、萱草根、紫蘇梗、萊菔子。兼見多痰苔膩，加茯苓、半夏、枇杷葉、橘紅以除濕祛痰；兼煩躁不安，舌紅口干者，加黃連、炒梔子、玄參、竹葉以清心除煩；兼驚恐時作，惕惕不安者，加磁石、龍骨、牡蠣、珍珠母、紫石英以安神定志；兼頭脹眩暈、血壓偏高者，加石決明、豨薟草、蒺藜、夏枯草、鉤藤以平肝潛陽；兼陣顫不安，心率過速者，加女貞子、酸棗仁、松子仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、玳瑁以定悸復(fù)律。

6．化痰降濁法　痰濁阻絡(luò)是心律失常的又一重要病機(jī)。脾胃受損，健運(yùn)失司致痰濕內(nèi)生；或肺失宣肅，胸陽不布致痰濁阻滯；或肝郁化火，煎液成痰致痰熱內(nèi)停。凡此諸端，皆可阻痹氣機(jī)，擾動心神，使心律發(fā)生紊亂。癥見心悸悶脹，胸脘如堵，泛惡欲嘔，頭暈眼花，舌質(zhì)黯紅，苔白膩，脈弦緩或弦滑或遲或結(jié)代。治當(dāng)化痰降濁，暢胸寧心。藥用：瓜蔞、薤白、半夏、川貝母、陳皮、石菖蒲、枇杷葉、枳實(shí)、萊菔子、旋覆花。兼見煩躁痰盛，面赤口渴，加膽南星、天竺黃、郁金、竹瀝以化痰清熱；兼痰涎壅阻，胸滿氣促者，加紫蘇子、厚樸、杏仁、紫菀、海浮石以開胸利氣；兼氣短乏力，便溏納呆者，加黨參、黃芪、白術(shù)、麥芽、雞內(nèi)金以健脾助運(yùn)；心悸怔忡較甚，加紫石英、珍珠母、龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、酸棗仁以寧心止悸。

周宜軒臨證心得

1．重視顧護(hù)脾胃　脾為后天之本，氣血生化之源，津液輸布之樞紐，脾胃與心有密切的聯(lián)系。心在五行屬火，脾屬土，心與脾胃是母子相生關(guān)系，脾胃的運(yùn)化，有賴于心陽的溫運(yùn)；而心主血脈，則賴于脾胃的滋生。如《素問·經(jīng)脈別論》有“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”的記載，脾胃升降如常，則水谷之精上可奉養(yǎng)心氣，下可滋補(bǔ)真陰，充腎陽，上下交通，協(xié)調(diào)既濟(jì)。脾胃失調(diào)，一則使心之氣血失和，宗氣匱乏，運(yùn)血無力和心血虧虛，血不養(yǎng)心，心脈不利，發(fā)為心悸?！稘?jì)生方·怔忡論治》：“真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”；王清任《醫(yī)林改錯》：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停而留瘀。”二則脾胃失調(diào)使水液代謝失調(diào)，痰濁內(nèi)生，痹阻心脈，或遏制胸陽，痰濁犯心，擾亂心神，而致心悸，故曰“脾為生痰之源”?！堆C論·怔忡》：“心中有疾者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安。”三則脾胃升降失調(diào)，濁陰不降，清陽不升，腎陰不能上升以濟(jì)心火，或心火獨(dú)炎于上，擾亂心神，發(fā)為心悸。導(dǎo)師深得古訓(xùn)，尤為強(qiáng)調(diào)脾胃在氣血化生、津液輸布及氣機(jī)斡旋中的作用，臨床實(shí)踐中重視調(diào)理脾胃，特別是當(dāng)今社會人們生活方式的改變，嗜食肥甘厚味、勞逸過度、年老體衰，均可導(dǎo)致脾胃功能失常。故導(dǎo)師在診病時，必察其舌脈，問其飲食，以察脾胃之強(qiáng)弱，用藥時主張用健脾化濕之品。常用黃芪、法半夏、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、黃郁金、厚樸、薏苡仁、豆蔻、藿香等藥物，以益脾氣，導(dǎo)濁氣，除痰涎。既治脾虛之本，又祛痰濁之標(biāo)，使氣機(jī)通暢，則心脈自利。

2．活血化瘀貫徹始終　心悸的一個突出的標(biāo)證是血瘀，氣虛、氣滯或血寒、血熱，均可使血行不暢而凝滯，產(chǎn)生瘀血。對于血瘀導(dǎo)致心悸，歷代醫(yī)家論述較多，如《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！鼻濉ね跚迦卧凇夺t(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》：“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！碧迫荽ㄔ凇堆C論·怔忡》：“凡思慮過度及失血家去血過多者，乃有此虛證，否則多夾痰瘀，宜細(xì)辨之?！蓖瑫r，瘀血內(nèi)阻可影響津液輸布，而出現(xiàn)津液凝聚為痰。因“津血同源”，在形屬陰，痰濁膠結(jié)脈中，亦可導(dǎo)致血瘀，故痰瘀常常相兼為患。患者或表現(xiàn)為胸痛，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，脈結(jié)代；或表現(xiàn)為胸脘痞滿，苔膩，脈滑。在辨證論治時，著眼于活血化瘀藥物的使用，以降低血液黏、濃、稠的狀態(tài)，抑制血小板聚集，改善心肌供血供氧。故具體治則當(dāng)為益氣活血。①補(bǔ)氣：因氣虛血瘀為本病的重要特點(diǎn)，方中重用補(bǔ)氣藥人參、黃芪、潞黨參等補(bǔ)益心氣，增強(qiáng)心的功能，使心氣足而血流暢，有利于瘀血的消除。②養(yǎng)血活血：血虛亦可致瘀，《景岳全書》治療血瘀證時指出：“血有虛而滯者，宜補(bǔ)之活之。”當(dāng)歸、白芍能補(bǔ)血養(yǎng)血，寓養(yǎng)于活。③行氣活血：氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，臨證中都配以行氣藥，如川芎、柴胡、炒枳殼、郁金等；瘀血甚者加入全蝎、水蛭，因其力強(qiáng)走竄，應(yīng)中病即止，不可攻伐太過。

第三節(jié)　心　絞　痛

程丑夫臨證心得　

1．和解少陽，調(diào)理氣機(jī)　冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，虛、痰、瘀為其主要病因。本病與少陽樞機(jī)不利有關(guān)，而痰熱是本病的主要病理因素，氣陰不足是本病發(fā)生的內(nèi)在因素，治療當(dāng)用和解少陽、清熱化痰、益氣養(yǎng)陰法。

心血欲流暢無阻，須賴肝膽氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)自如。若肝膽失疏，氣機(jī)失常，則氣血閉阻，心脈不暢，心體失養(yǎng)而致心絞痛發(fā)作。宗陳士鐸《石室秘錄》“諸痛治肝”“心痛治肝”的觀點(diǎn)，提出冠心病心絞痛可從肝論治，以調(diào)暢氣機(jī)。他還認(rèn)為，冠心病心絞痛呈發(fā)作性，證類少陽，《素問·藏氣法時論》：“心痛者，胸中痛，支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”冠心病心絞痛發(fā)作部位多在前胸、兩脅、心下、左臂等部位，而這些部位多為少陽經(jīng)循行之處。因此，冠心病的發(fā)作與肝、少陽膽腑關(guān)系密切。冠心病之治療宜采用和解少陽、疏通氣機(jī)之法，方用小柴胡湯加減，常獲良效。方中柴胡宣暢氣血，主心腹腸胃中結(jié)氣，行肝經(jīng)逆積之氣，是疏通胸中氣血之主藥，《雷公炮炙論》：“心痛欲死，速覓柴胡”，半夏“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)”，治“心下急痛”；黃芩善“下血閉”；人參、大棗、甘草、生姜合用，辛甘發(fā)散，調(diào)和營衛(wèi)，增加益氣、行氣、解郁之功。諸藥合用，可使少陽氣機(jī)和解、肝膽郁阻得以疏通，則胸中氣血通暢，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，心絞痛亦以緩解。

2．清熱化痰，貫穿始終　因久食膏粱厚味，飲酒過度，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，飲食不化精微，而歸為濕濁之氣，痰濁故而滋生。肥胖體型者“其血黑以濁，其氣澀以遲”，即其血稠濁凝滯，氣滯澀不行，必易阻滯心脈而發(fā)胸痹。肝失疏泄，肝郁氣滯，郁久化火，灼津?yàn)樘?，痰濁壅塞?nèi)阻，郁久化熱，或阻滯脈絡(luò)形成痰瘀，使氣機(jī)痹阻，血脈運(yùn)行不暢，以致“壅瘀生熱，故心如懸而急，煩懊痛也”?！蹲C治匯補(bǔ)》：“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心隔大痛，次走胸背，”對本病的痰熱病機(jī)作了深刻的描述。在臨證中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者癥狀以悶痛多見，由血瘀所致的刺痛相對少見，而許多患者確有痰熱證候，故認(rèn)為本病多數(shù)存在痰熱病機(jī)。治療宜采用清熱化痰為法，方用《金匱要略》小陷胸湯加減。方中黃連清胸中之熱，半夏散胸中之結(jié)，瓜蔞瀉胸中之熱；瓜蔞配半夏，則潤燥相得，寒溫合宜；黃連配半夏，一辛一苦，辛開苦降；是方藥僅三味，但配伍精當(dāng)，故有滌痰熱、開胸結(jié)之良效。

3．益氣養(yǎng)陰，治病求本　本病多見于60歲以上的中老年人，隨著年齡的增長，元?dú)庵饾u虛損，氣陰暗耗，臟器衰微；反復(fù)發(fā)作，日久耗氣傷陰，且本病的發(fā)展與惡化是氣陰進(jìn)一步耗損的結(jié)果。故治療宜益氣養(yǎng)陰，方用生脈飲。方中人參甘溫補(bǔ)氣、味甘補(bǔ)陰，麥冬甘寒補(bǔ)心陰，五味子酸溫斂心氣、酸甘化陰，三藥同用則氣陰并補(bǔ)。

4．詳辨復(fù)合證，證分主次　冠心病為慢性疾病，病情纏綿難愈，病機(jī)復(fù)雜多變，易成“虛實(shí)夾雜”之證。臨床上本病單一證型少見，多為復(fù)合證型。肝失疏泄，可致少陽經(jīng)氣不展，胸中氣血不暢；亦可致脾胃運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，痰濁郁久化熱，痰熱內(nèi)壅，故見少陽不和、痰熱內(nèi)阻之復(fù)合證。對于這類患者，治宜和解少陽、清熱化痰。采用柴胡陷胸湯加減：柴胡、黃芩、半夏、黨參、黃連、瓜蔞、木香、枳實(shí)、川芎、甘草。痰熱、痰瘀阻滯日久，不僅可耗散心氣，又可化熱傷陰，故雖古人有“痰無陰虛”之說，但在臨床實(shí)踐中，確實(shí)有一部分患者存在氣陰兩虛、痰熱壅阻的矛盾病機(jī)。此“陰虛”乃“人過四十，陰氣日半”之陰氣虧虛，實(shí)際上是虛實(shí)夾雜的復(fù)合證。對于這類患者，應(yīng)標(biāo)本兼顧，采用益氣養(yǎng)陰、清熱化痰法，在古方基礎(chǔ)上組成生脈陷胸湯（人參、五味子、麥冬、半夏、黃連、瓜蔞、木香、枳實(shí)、川芎、甘草）。

正是由于復(fù)合證的存在，在臨證中一定要注意病證的主次，量證用藥，隨癥加減。若胸痹心痛并見氣促、短氣、水腫則在方中合用《金匱要略》茯苓杏仁甘草湯，以宣肺利氣化飲；若伴見舌質(zhì)紫黯、舌下絡(luò)脈明顯可酌情加桃仁、紅花、蒲黃；若心悸不安則合用生龍骨、生牡蠣、苦參等；若心痛日久則加全蝎、五靈脂等。

顧寧臨證心得

據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，注重未病先防，既病防變，采用整體療法，補(bǔ)通兼施，平調(diào)陰陽，扶正顧本，氣血并治。補(bǔ)陰顧陽，補(bǔ)陽顧陰，或補(bǔ)氣兼養(yǎng)血通脈，調(diào)血兼行氣行血。通過調(diào)理陰陽氣血而達(dá)到扶正祛邪之目的，減少心絞痛的發(fā)作，遠(yuǎn)期療效好。標(biāo)實(shí)之證，以通為補(bǔ)，活血化瘀，溫陽化痰，行氣通痹，通中寓補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，對于心絞痛發(fā)作，急則治標(biāo)，應(yīng)用芳香溫通，以平為度，緩解癥狀，不主張久用。強(qiáng)調(diào)辨證施治，治療不拘一格，常用如下八法治療心痛。

1．益氣養(yǎng)陰法　為治療心絞痛基礎(chǔ)之法。因氣行心脈，陰血滋養(yǎng)心脈，若宗氣內(nèi)虛，則無以貫通心脈，行呼吸，而出現(xiàn)胸悶，心悸，氣短，乏力，動則益甚；陰血虧少，心火偏亢，出現(xiàn)心煩，口渴，失眠多夢，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。氣虛陰虧日久則見心絞痛發(fā)作。治宜益氣養(yǎng)陰，佐以安神養(yǎng)心。選用經(jīng)典方生脈散合人參養(yǎng)榮湯，基本藥物：黨參、黃芪、麥冬、五味子、白芍、白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志、熟地黃、當(dāng)歸、陳皮、甘草等。陰虛甚加玉竹、制何首烏各12g；氣虛較甚見自汗，納呆，便溏，神倦者，去麥冬、當(dāng)歸、熟地黃，加山藥30g，炒扁豆15g；心胸疼痛，舌質(zhì)紫黯，加丹參30g，赤芍、郁金各12g，三七粉6g（沖）。

2．溫補(bǔ)腎陽法　陽虛應(yīng)以腎陽為主，因腎陽為一身陽氣之根本，心陽根于腎陽，腎陽虧虛，心陽則鼓動無力，不足以運(yùn)行血脈，出現(xiàn)心悸，胸痛，氣息短促，畏寒肢冷，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿多，水腫，舌淡白，脈沉細(xì)。溫補(bǔ)腎陽能使心悸平，胸痛緩，方用右歸飲加減，基本藥用：制附子、桂枝、杜仲、熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟絲子等。若腎陽虛，夜尿多者，加鎖陽、巴戟天、鹿角膠各10g；心陽虛較顯著，并見脈結(jié)代或遲緩者，紅參用至15g，炙甘草12g，加細(xì)辛3g。

3．健脾益氣法　多用此法扶正固本，減少胸痛發(fā)作。脾氣虛弱，生化不足，故見氣短乏力，胸痛隱隱，胸脘痞悶，納少，便溏，舌淡胖，有齒痕，苔白，脈細(xì)濡無力，或結(jié)代。治療以健脾益氣化濕為主，方選四君子湯加味，基本藥用：黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、陳皮、山藥、薏苡仁、澤瀉、豆蔻、甘草等。若陽虛汗出，胸痛劇，肢體冷，面色蒼白，脈微細(xì)欲絕者，用人參15g，附子、延胡索各10g，龍骨、牡蠣各20g，三七粉6g。

4．養(yǎng)血和血法　認(rèn)為血虛易致瘀，血脈不和而發(fā)為胸痛。胸痛患者心中空虛，時發(fā)心悸，胸悶太息，倦怠乏力，面色萎黃不華，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)血和血，使血脈充，脈道利，心悸痛會自止。自擬養(yǎng)心和血方：當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、遠(yuǎn)志、雞血藤、紅花、丹參、黃芪、茯苓、延胡索。若見心悸重，脈結(jié)代，常加紅參、阿膠、桂枝各10g，食欲不振，納少者加神曲12g，焦山楂10g。

5．活血化瘀法　宗氣不足，脈道不利，血行不暢，氣滯血瘀，不通而痛。臨床較常見，表現(xiàn)為心胸刺痛較劇，痛有定處，歷時較久，入夜甚，時有心悸不寧，遇情志刺激加重，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫，脈澀或結(jié)代。此是標(biāo)實(shí)之證，宜活血化瘀，行氣行血，通脈止痛。方用血府逐瘀湯加減，藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、赤芍、枳殼、川芎、桔梗、柴胡、益母草、乳香、沒藥、甘草。若胸痛甚去生地黃、牛膝，加降香9g，郁金、延胡索各12g，丹參30g。胸部悶痛，氣滯明顯者加檀香6g，沉香4g，娑羅子10g；痛劇伴惡寒肢冷加細(xì)辛3g，桂枝12g。

6．宣痹通陽法　此法用于寒凝心脈之癥：胸痛卒發(fā)，疼痛如絞，甚則胸痛徹背，四肢厥冷，面色晦滯，心悸短氣，感寒痛作或加劇，舌青苔白滑，脈沉遲或沉弦等。寒為至陰之邪，直入心府，損傷心陽重，較為兇險，宜從速溫經(jīng)散寒，宣痹通陽，活血止痛。自擬附姜?dú)w桂湯：炮附子、干姜、當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、川芎、瓜蔞、薤白、香附、甘草。若寒重胸痛徹背者加烏頭10g（先煎），或用烏頭赤石脂丸加減；寒凝心脈，痛劇四肢不溫，用蘇合香丸含服，芳香化濁，溫開通竅。

7．化痰除濁法　形體肥胖，過食厚味，嗜好煙酒者易致痰瘀壅積，脈絡(luò)痹阻。臨床上可見胸痛胸悶如滯，喘促憋氣，肢體倦怠，形體肥胖，頭目不清，食欲不振，口淡無味，每因陰雨天加劇或誘發(fā)，舌淡白、苔薄白膩或厚膩，脈滑或弦滑，濡緩。治法：化痰瀉濁，通陽宣痹。常用瓜蔞薤白半夏湯加減。藥用全瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、枳殼、羌活、茯苓、干姜等。痰濁甚加石菖蒲、枳實(shí)各10g，厚樸6g；痰黃，舌苔黃膩去辛熱之品，加竹茹12g，膽南星10g，黃連6g；胸悶氣澀較甚加桔梗、紫蘇梗、制香附各10g。

8．芳香溫通法　心絞痛發(fā)作，痛勢急迫，應(yīng)以止痛為要，芳香走竄之品，入氣入血，作用迅速，此法為緩解心絞痛的重要方法，用于心絞痛急性發(fā)作時，配合其他方法治療。常用藥物有檀香、乳香、沒藥、延胡索，成藥如冠心蘇合丸、麝香保心丸、速效救心丸等。用藥以扶正為主，使正氣充盛而能抗邪。心氣不足者，益氣以人參、黃芪為主，補(bǔ)氣寧心安神；氣陰兩虛者，主用太子參、麥冬、五味子、丹參；肝腎虧虛者，主用何首烏、女貞子、墨旱蓮、枸杞子；補(bǔ)陰顧陽，補(bǔ)陽護(hù)陰選用山茱萸、菟絲子、五味子、淫羊藿；既補(bǔ)陰血又顧陽氣選用當(dāng)歸、熟地黃、枸杞子、龍眼肉等；育陰潛陽，攝納精氣，陰陽雙補(bǔ)用龍骨、牡蠣。對于標(biāo)實(shí)之證祛邪不可傷正：血瘀氣滯主用丹參、益母草、娑羅子、郁金，旋覆花；痰濁壅塞主用桂枝、瓜蔞、薤白、陳皮、半夏；痰瘀交阻主用丹參、益母草、半夏、陳皮、郁金、旋覆花。同時注意補(bǔ)中兼通，通而不耗，選用不耗正氣之藥牡丹皮、蒺藜、瓜蔞、茯苓、茯神、澤瀉，其他如木香、郁金、厚樸、香附等。

心絞痛發(fā)作時止痛善用藥對：延胡索6g，冰片2g研末沖服。延胡索辛溫，利氣止痛，活血化瘀，冰片辛苦微寒，通竅止痛。生蒲黃12g，五靈脂10g，治一切心腹諸痛；乳香、沒藥各9g，走竄入心經(jīng)，為氣中之血藥，止痛頗好；檀香10g，丹參30g，檀香芳香走竄，止痛較好，丹參化瘀止痛；人參6g，三七3g研末服，人參大補(bǔ)元?dú)?，三七行瘀止痛?/p>

李明富臨證心得

根據(jù)對冠心病基本病機(jī)的認(rèn)識，其治法歸納為“三通三補(bǔ)”，三通即活血通絡(luò)，豁痰通陽，芳香溫通；三補(bǔ)即補(bǔ)氣，補(bǔ)陽，補(bǔ)陰。其中，活血通絡(luò)為本病最基本的治法，最常用的一通；而兼痰濁阻閉者可配伍豁痰通陽；心痛較劇及呈現(xiàn)寒象者，可配合溫通。三補(bǔ)之中以補(bǔ)氣為最常用的一補(bǔ)；陽虛者則須溫陽，因陽虛多由氣虛進(jìn)一步發(fā)展所致，故溫陽的同時常須結(jié)合補(bǔ)氣；陰虛者則宜滋陰，而部分病例兼見氣陰兩虛，則補(bǔ)陰的同時須與補(bǔ)氣并用。三通三補(bǔ)可作為治療冠心病的綱領(lǐng)，提綱挈領(lǐng)方可執(zhí)簡馭繁，知常達(dá)變。

1．活血通絡(luò)法　適用于冠心病見胸部刺痛，固定不移，舌質(zhì)青紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀，或經(jīng)檢查證實(shí)有冠狀動脈狹窄者。常用藥丹參、川芎、郁金、延胡索、三七、當(dāng)歸、桃仁、紅花、莪術(shù)等。其中，最喜用丹參、川芎、莪術(shù)。丹參功擅活血祛瘀，性較平和，能祛瘀生新而不傷正，冠心病無論新久虛實(shí)均可以丹參為主藥，辨證配伍他藥使用，清·陳念祖《時方歌括·卷下》即以丹參飲（丹參、檀香、砂仁）治療心腹諸痛。川芎、郁金、延胡索為一組活血止痛之品，活血而兼理氣，故長于活血定痛，其中以血中氣藥川芎為代表。三七活血化瘀、止血定痛。當(dāng)歸性溫，養(yǎng)血活血，對冠心病血瘀證虛實(shí)夾雜者更為合適。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》即以大劑桃仁、紅花、降香等治療死血心痛，桃仁、紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛，其力較強(qiáng)，血瘀證突出者可暫借用之，過量及久服恐有傷正之虞。莪術(shù)破血散瘀，行氣消積，具有良好的止痛效果，宋代《圣濟(jì)總錄·心痛門》治心痛，元·危亦林《世醫(yī)得效方·大方脈雜醫(yī)科》治卒心痛，均只用莪術(shù)，但莪術(shù)為破血之品，有耗氣傷血之弊，應(yīng)中病即止，不宜過量、久服，?？膳c黃芪等扶正之品同用，以兼顧正氣，攻補(bǔ)兼施。

2．豁痰通絡(luò)　適用于冠心病見胸膺窒悶疼痛，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，舌苔厚膩，脈滑，或伴有高脂血癥者。常用藥瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、枳殼、厚樸、桂枝。其中，瓜蔞、薤白為東漢·張仲景《金匱·胸痹心痛短氣病脈證并治》治療胸痹的瓜蔞薤白諸方中的代表藥物，長于寬胸理氣化痰；半夏、陳皮燥濕化痰；枳殼、厚樸長于理氣而化痰。

3．芳香溫通　適用于冠心病心痛較劇，胸痛徹背，感寒痛甚，面色蒼白，四肢不溫，苔白，脈沉細(xì)，或冠心病心絞痛急性發(fā)作時。常用藥蘇合香、檀香、降香、冰片、高良姜、蓽茇、細(xì)辛。元·危亦林《世醫(yī)得效方·心痛》以蘇合香丸治療卒暴心痛，開創(chuàng)了芳香溫通治療胸痹之先河。臨證運(yùn)用時要注意芳香之品大都走竄，久服易傷正氣。

4．補(bǔ)氣　適用于冠心病見倦怠懶言，短氣乏力，遇勞更甚，自汗，舌質(zhì)淡，脈弱乏力者。常用藥人參、黃芪、黃精、黨參、白術(shù)、五味子。人參大補(bǔ)元?dú)?，氣虛甚者以人?～5g濃煎或嚼服。配伍時又擅長黃芪配黃精，黨參配白術(shù)。黃芪補(bǔ)氣升陽，黃精補(bǔ)氣滋陰，兩者配伍則補(bǔ)益脾氣，燮理陰陽。黨參、白術(shù)均以補(bǔ)益脾氣見長，兩相配伍，補(bǔ)益脾氣之力效專力宏。五味子益氣生津，補(bǔ)腎養(yǎng)心，尤其適用于冠心病兼有心悸、失眠多夢者。

5．補(bǔ)陽　適用于冠心病見心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲淡白，脈沉細(xì)或沉遲。常用藥附子、干姜、肉桂、淫羊藿、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、仙茅、菟絲子、鹿茸等。其中附子、干姜為補(bǔ)陽剛劑，效力峻而不守，常須與補(bǔ)陽柔劑淫羊藿、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、仙茅等相配合，剛?cè)嵯酀?jì)，以圖良效。柔劑之中推崇淫羊藿，補(bǔ)腎壯陽，益精健骨，正如《本草綱目》所述淫羊藿之功效，“能益精氣，真陽不足者宜之”。肉蓯蓉，乃平補(bǔ)之劑，補(bǔ)而不峻，溫而不熱，常與淫羊藿、補(bǔ)骨脂配伍以助溫腎陽之功。

6．補(bǔ)陰　適用于冠心病見心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀者。常用藥玄參、生地黃、麥冬、天冬、女貞子、墨旱蓮、龜甲、石斛。玄參、生地黃、麥冬為增液湯，養(yǎng)陰增液；女貞子、墨旱蓮為二至丸，長于滋養(yǎng)肝腎之陰；龜甲為血肉有情之品，滋陰補(bǔ)腎，以助心陰。

李世文臨證心得

1．標(biāo)本兼治，補(bǔ)氣活血　根據(jù)胸痹心痛的病因病機(jī)，治當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼顧。如單以益氣溫陽補(bǔ)虛，而寒、濕、痰、瘀等實(shí)邪難祛，病亦難愈；而只予祛邪，則正氣更傷，正氣難復(fù)，血脈運(yùn)行無力，又復(fù)痹阻。所以，李老根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，采取雙管齊下，扶正與祛邪同施，標(biāo)本兼顧，扶正可以祛邪，祛邪又可顧護(hù)正氣。因此，在治療冠心病心絞痛時，李老在辨證施治基礎(chǔ)上，多合用補(bǔ)氣活血法。而《難經(jīng)·二十二難》：“經(jīng)言脈有是動，有所生病，一脈輒變?yōu)槎≌?，何?然。經(jīng)言是動者，氣也；所生病者，血也。邪在氣，氣為是動；邪在血，血為所生病。氣主煦之，血主濡之。氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也。故先為是動，后所生病也?！闭f明氣血關(guān)系密切，氣無形，有溫煦推動作用；而血有形，有滋潤濡養(yǎng)功能，血必得氣之溫煦推動方能發(fā)揮作用。心主血脈，血隨氣行，血脈運(yùn)行是否順暢，有賴于心陽氣之鼓動。所以，李老采用氣血同治—“先病”及“所生病”同治，一手溫補(bǔ)心氣治本，一手活血化瘀治標(biāo)。而溫補(bǔ)心氣，又重在脾腎，因心氣有賴于脾之濡養(yǎng)，心陽需腎陽溫煦。所以，李老在臨證中常使用溫陽補(bǔ)氣的藥物有黨參、西洋參、太子參、黃芪、白術(shù)、山茱萸、肉桂、附子、淫羊藿，而活血化瘀藥物有三七、丹參、檀香、川芎、水蛭、紅花、桃仁等。

2．辨證施治　冠心病心絞痛病情多復(fù)雜，臨床一般以虛實(shí)相兼多見。臨證時，李老一般以胸痛性質(zhì)、誘發(fā)加重因素、舌脈象為辨證重要依據(jù)。如胸悶痛，情志不暢時明顯，脈弦，為氣機(jī)郁滯所傷；胸悶痛伴氣短，動則加重，脈細(xì)弱或沉細(xì)，為心氣不足所致；胸痛如刺，夜晚明顯，舌下瘀點(diǎn)，脈澀者，為心血瘀阻；胸悶重如窒，痰多，體胖，陰雨天加重，脈滑，苔膩等，為痰濁痹阻所致。而臨證中，多見氣虛血瘀、氣郁痰阻、氣陰兩虧、痰瘀痹阻等證。李老在治療胸痹心痛時，根據(jù)辨證分別予以疏肝理氣、健脾化痰、養(yǎng)陰補(bǔ)血、溫陽散寒等藥物治療。疏肝理氣多選用柴胡、郁金、香附、沉香；化痰多選用半夏、厚樸、陳皮、茯苓；養(yǎng)陰補(bǔ)血多選用何首烏、生地黃、熟地黃、白芍、麥冬、五味子、當(dāng)歸；溫陽散寒多選用附子、干姜、細(xì)辛、吳茱萸、桂枝等。在各證型的辨證施治基礎(chǔ)上，李老常常合用補(bǔ)氣活血之藥，如黨參、黃芪、三七、丹參、紅花、川芎、水蛭等，臨床療效較好。

沈?qū)毞R證心得

1．穩(wěn)定型勞力性心絞痛　此類患者冠狀動脈斑塊穩(wěn)定，其特點(diǎn)是纖維帽厚，血管平滑肌細(xì)胞及膠原含量多，脂質(zhì)核心小，炎癥細(xì)胞少，不易破裂。臨床病情穩(wěn)定，心絞痛發(fā)作次數(shù)不頻繁。穩(wěn)定型勞力性心絞痛有以下幾種情況。

（1）氣虛血瘀：氣為血帥，氣行則血行，氣虛則運(yùn)血無力，血因之而瘀，瘀血阻滯脈道，氣機(jī)閉塞，心脈瘀阻，發(fā)為胸痹；沈師常善用王清任治療中風(fēng)之補(bǔ)陽還五湯加減，酌加黨參、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、陳皮、半夏、木香、砂仁、山楂、麥芽、內(nèi)金等益氣健脾藥物。沈師在補(bǔ)氣活血通絡(luò)同時重視調(diào)理脾胃，顧護(hù)胃氣，重視脾胃歸根結(jié)底是為了培養(yǎng)元?dú)?，增?qiáng)正氣而達(dá)到祛除邪氣的目的，取氣行則血行達(dá)到促進(jìn)血脈流通、調(diào)和氣血的目的。

（2）寒凝心脈：在氣候驟變或寒冷環(huán)境易誘發(fā)心絞痛，寒主收引，其性凝滯，寒客于脈，則寒凝氣滯，痹阻胸陽，或年老陽虛之體，腎陽虛不能鼓動心陽，心陽不振，心腎陽衰，寒自內(nèi)生，陰寒之邪乘虛侵襲，痹阻胸陽，氣機(jī)失調(diào)，寒凝氣滯，血行不暢而發(fā)胸痹。沈老師常以張仲景瓜蔞薤白桂枝湯為主加減治療。其中瓜蔞化痰散結(jié)開胸順氣，專治胸痹伴痰多胸滿者，現(xiàn)代藥理研究表明瓜蔞有擴(kuò)張冠狀動脈、降低血脂作用；配合薤白、半夏宣痹通陽；喜用桂枝，因痰為陰邪，當(dāng)以溫藥和之，在痰濁和痰瘀壅塞胸膺，胸痛徹背或放射至肩背時，尤為常用。當(dāng)心陽不振，濁陰彌漫，胸膺清曠之區(qū)頓成迷霧之鄉(xiāng)，投以桂枝，猶如離照當(dāng)空，陰離自散。實(shí)際應(yīng)用時注意從小劑量開始，防止陰傷。加用郁金、川芎、紅花、當(dāng)歸、丹參、桃仁、三七活血行瘀止痛；延胡索、川楝子、厚樸、紫蘇梗行氣帥血，疏通血脈。全方寓意通陽散結(jié)、豁痰化瘀，使胸中陽氣宣暢布達(dá)則清陽盛、濁陰退，痞滿憋悶自散亦。

（3）情志因素致病：由于大怒、大喜、大悲等情志波動而誘發(fā)心絞痛。沈師治療胸痹，重視調(diào)理氣機(jī)，他認(rèn)為氣通則陽氣通，氣暢則瘀血行，氣順則痰飲消，氣達(dá)則痹結(jié)散。常根據(jù)病情選用柴胡疏肝散加用郁金、佛手、檀香、延胡索、厚樸、枳實(shí)、枳殼、陳皮、藿香、紫蘇梗等行氣理氣之品，達(dá)寬胸開結(jié)、調(diào)暢氣機(jī)之效。雖有以上因素誘發(fā)心絞痛，但其基本病理在于痰和瘀，動脈粥樣硬化是冠心病最主要的病理變化，而動脈粥樣硬化的基本病理形態(tài)與中醫(yī)的痰濁和瘀血極為相似，動脈粥樣硬化的形成與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)（高脂血癥）是導(dǎo)致經(jīng)脈瘀滯、氣血不暢（動脈粥樣硬化、高黏血癥、高凝狀態(tài)）的直接原因，痰瘀互結(jié)是造成胸痹冠心病的前提條件。本病好發(fā)于40歲以上患者，中醫(yī)認(rèn)為年過四十而陰氣自半，臟氣虧虛，陰陽失調(diào)，氣血不足為根本，其本在臟虛，故本病的病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療當(dāng)虛實(shí)兼顧、扶正祛邪。一方面，調(diào)整臟腑之陰陽氣血，扶正補(bǔ)虛以治本，盡快促進(jìn)心主營運(yùn)，使心主血脈的功能恢復(fù)正常；另一方面，則蕩滌祛邪瀉濁、行氣通滯、活血化瘀以治其本，促進(jìn)痰濁、瘀血、水飲的消散、吸收，改善血脈的循環(huán)狀態(tài)。

2．不穩(wěn)定型心絞痛　沈老師在治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛時強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急，分清標(biāo)本虛實(shí)病機(jī)的主次，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”“標(biāo)本俱急，標(biāo)本皆治”的治療原則。本病起病急驟，病情嚴(yán)重，極易發(fā)生猝死，病機(jī)多見瘀血痰飲痹遏胸陽，阻滯心脈，甚則痹塞心竅，急性期以標(biāo)實(shí)為急，治當(dāng)“急則治其標(biāo)”以宣痹通陽活血，祛瘀開竅為主。不穩(wěn)定性心絞痛常有以下幾種類型。

（1）痰熱互結(jié)，阻滯脈絡(luò)型：多見于平素喜食肥甘厚味之人，形體肥胖，體重指數(shù)及腰圍超標(biāo)，嗜煙飲酒等多重冠心病危險因素，可表現(xiàn)為初發(fā)勞力性心絞痛，即初次發(fā)作心絞痛在1個月內(nèi)的患者，也多見于梗死后心絞痛，即急性心肌梗死后不久或數(shù)周發(fā)生的心絞痛。舌質(zhì)偏紅、苔黃厚膩濁，脈弦滑有力。治以清熱化痰通絡(luò)，用瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯加減。如熱象甚，去薤白、半夏，因其性偏溫，加用黃連、梔子、天竺黃；活血藥物選用清熱涼血活血之品，如赤芍、牡丹皮、丹參等；心前區(qū)疼痛頻發(fā)而劇烈者，選用乳香、沒藥、延胡索、九香蟲、枳殼、厚樸等疏理氣機(jī)。

（2）寒凝心脈，阻遏氣血型：癥見胸痛胸悶以憋悶為主，每于清晨發(fā)作頻繁，夜間容易憋醒，伴氣喘，動則尤甚，心悸氣短，面色晦黯，神疲乏力，畏寒肢冷，舌質(zhì)黯淡、苔白膩，脈沉細(xì)而遲，或脈結(jié)代，多見于惡化勞力性心絞痛，治療以溫陽宣痹、散寒通絡(luò)之法，瓜蔞薤白桂枝湯、麻黃附子細(xì)辛湯，活血藥物則選用溫經(jīng)通絡(luò)之品，心前區(qū)疼痛頻發(fā)而劇烈者，選用延胡索、九香蟲、枳殼、厚樸等疏理氣機(jī)。

（3）心腎氣虛，瘀血阻絡(luò)型：常表現(xiàn)為變異型心絞痛或臥位型心絞痛，特點(diǎn)為休息時或熟睡時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時間較長，癥狀較重，發(fā)作與體力活動或情緒激動無明顯關(guān)系。偏腎陰虛者伴有眩暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱汗出，口干多飲，五心煩熱，舌質(zhì)紅、苔少欠津，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰補(bǔ)腎、活血通脈。方選生脈飲合左歸飲加減，活血藥物則選用養(yǎng)血活血、清熱涼血之品，如當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、丹參等；偏腎陽虛者常于夜間休息時發(fā)病，疼痛持續(xù)時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解，伴有疲乏無力、汗出短氣、精神疲憊、身怯懶言、畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖，脈象虛弱或沉遲，故治療上采取益氣補(bǔ)腎、活血通絡(luò)之法，方取腎氣丸方藥加減，選用肉桂、制附子、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、當(dāng)歸、紅花、川芎等。

汪慰寒臨證心得

1．辨證論治要有動態(tài)變化的觀點(diǎn)　冠心病心絞痛是心氣虛、心陽衰微，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，痰瘀阻滯脈道所致，臨床證候虛實(shí)互呈，互為因果，不斷發(fā)展變化而表現(xiàn)為不同臨床證型，疾病的全過程中每天每時都在不斷地發(fā)展變化，但又有相對穩(wěn)定的不同階段，疾病的不斷發(fā)展變化形成不同的傳變、轉(zhuǎn)歸趨勢，因此強(qiáng)調(diào)必須用發(fā)展的觀點(diǎn)、動態(tài)的觀點(diǎn)進(jìn)行觀察和處理本病。他認(rèn)為，疾病在某些階段常保持相對穩(wěn)定，這種階段性不僅能反映病情的輕重、病勢的進(jìn)退，還能揭示病機(jī)的變化，并可作為易方更藥的依據(jù)，因此，動態(tài)觀察病情、分階段治療，是中醫(yī)治療冠心病心絞痛的重要原則之一，如冠心病心絞痛初期以氣滯、寒凝居多，逐漸發(fā)展為氣滯痰阻、氣滯血瘀或血瘀，再發(fā)展可為真心痛或久心痛，真心痛除少數(shù)死亡外，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，真心痛和久心痛病程日久均可轉(zhuǎn)為氣虛血瘀（或氣陰兩虛、痰瘀交阻），經(jīng)治療后，部分患者可轉(zhuǎn)化為以本虛為主的心氣虛、心陰虛、心陽虛或陰陽兩虛，也可因某些原因使病情加重致陽虛水泛或心陽暴脫而死亡。這種從實(shí)證為主到虛實(shí)夾雜再表現(xiàn)為以虛證為主，再至虛實(shí)夾雜甚至厥脫的病理過程，不同的患者表現(xiàn)有差異。應(yīng)根據(jù)本病不同發(fā)展階段，本虛標(biāo)實(shí)的輕重緩急，患者的先天稟賦等不同，慎察其復(fù)雜錯綜變化而治之，非一方一法一藥能獲全效。

2．治療注重通補(bǔ)治則的靈活應(yīng)用　基于本病的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，故治療原則不外“通”“補(bǔ)”二義。臨床具體運(yùn)用時，需根據(jù)病情的虛實(shí)緩急而靈活掌握。實(shí)證為主者，當(dāng)以“通脈”為主，應(yīng)度其寒凝、熱結(jié)、氣滯、痰阻、血瘀等不同而分別給予溫通、清熱、理氣、化痰、活血化瘀等法；虛證為主者，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足，有否兼肝、腎、脾、胃等臟氣的偏衰，采用益心氣、養(yǎng)心陰、補(bǔ)心血、溫心陽、健脾和胃、補(bǔ)益肝腎等法。本證恒多虛實(shí)夾雜，故在治療上尤須審度證候之虛實(shí)偏重，抑或虛實(shí)并重，而運(yùn)用補(bǔ)中寓通、通中寓補(bǔ)、通補(bǔ)兼施等法，不可一味猛攻或一味呆補(bǔ)，總以祛邪而不傷正，扶正而不礙邪為務(wù)。臨床常用處方如下。①胸陽痹阻：治以宣痹通陽，理氣活血。藥用：瓜蔞、薤白、枳殼、郁金、丹參、川芎、赤芍、紅花、降香等。②痰瘀阻絡(luò)：治以化痰活血。藥用：絞股藍(lán)、白術(shù)、葛根、決明子、山楂、枳殼、郁金、丹參、川芎、赤芍、紅花、降香、炒麥芽等。③瘀血阻絡(luò)：治以活血化瘀。藥用：丹參、川芎、赤芍、紅花、降香、全蝎、延胡索、枳殼、柴胡等。④陰虛陽亢：治以平肝潛陽，理氣活血。藥用：天麻、杜仲、牛膝、葛根、鉤藤、郁金、丹參、牡丹皮、赤芍、山茱萸、山藥、炒麥芽等。⑤心陰不足：治以養(yǎng)心安神，理氣活血。藥用：百合、丹參、酸棗仁、柏子仁、茯苓、知母、麥冬、川芎、赤芍、當(dāng)歸尾、桃仁、枳殼、郁金、炒麥芽等。⑥氣陰兩虛：治以益氣養(yǎng)陰，理氣活血。藥用：人參、麥冬、枳殼、郁金、丹參、川芎、赤芍、紅花、降香等。

3．活血藥物辨證施用　瘀血貫穿于冠心病的全過程，活血化瘀是治療冠心病的一大法則，在臨床應(yīng)用活血化瘀藥物時，要熟練掌握藥物的特性，并根據(jù)病情的輕重、瘀血的程度、病程的長短等，按照中醫(yī)學(xué)辨證論治的原則，靈活運(yùn)用。如①溫經(jīng)活血：常用當(dāng)歸、紅花、川芎、降香等。血具有“寒則澀而不流，溫則消而去之”的特性，故對于寒凝血脈致瘀血者，臨床選藥時應(yīng)選用溫性的活血藥或配以溫經(jīng)藥以溫經(jīng)通脈，助血行瘀。②活血利水：常用澤蘭、益母草，適用于冠心病血瘀兼有水腫者。③活血涼血：常用牡丹皮、生地黃、赤芍等，適用于血瘀兼有熱象者。④活血補(bǔ)血：常用當(dāng)歸、丹參、芍藥等，適用于血瘀兼有血虛者。⑤活血止痛：常用延胡索、徐長卿。⑥活血安神：常用琥珀。⑦活血解痙：臨床上對于冠心病病程較長、胸悶痛癥狀頻繁發(fā)作者，常選用一些通絡(luò)解痙藥物，常用地龍、全蝎、蜈蚣、三棱、莪術(shù)等。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“氣為血帥”“氣行血行”的理論，臨床運(yùn)用活血化瘀藥的同時，必加用行氣藥，常用的如枳殼、香附、郁金、荔枝核等，使氣通血活。

張琪臨證心得

1．益氣通陽，化瘀有度　近數(shù)十年來，活血化瘀一直是冠心病傳統(tǒng)治法，活血化瘀藥、擴(kuò)血管藥、乃至溶栓藥也得到了廣泛的普及。但是目前對活血化瘀藥的應(yīng)用，卻存在一定誤區(qū)，臨床經(jīng)常見到尤其老年患者，單純活血化瘀，效果并不理想，甚至有的患者，常用復(fù)方丹參、血塞通、脈栓通之類，初期有一定效果，但療效并不鞏固，一段時間之后，不僅病情沒有明顯好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)體力下降，疲乏無力，四肢沉重，倦怠嗜臥，口干舌燥，頭暈，頭脹，進(jìn)一步出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度加重，持續(xù)時間延長。究其原因，是過服活血化瘀藥產(chǎn)生的副作用所致。冠心病基本病機(jī)是各種原因?qū)е碌男年柟膭訜o力，心氣不能正常推動血液運(yùn)行，而出現(xiàn)瘀血、痰濁、水飲、濕熱阻滯交互為患，病機(jī)的特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，心陽鼓動無力，心氣不能正常推動血液運(yùn)行為病之本，瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物阻滯為病之標(biāo)。

在治療上僅僅注意血瘀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，活血化瘀雖可迅速起效于一時，但不可過久服用，當(dāng)血瘀基本消退后，在繼續(xù)使用此法則會導(dǎo)致正氣進(jìn)一步耗傷，從而出現(xiàn)一系列不必要的副作用，甚至還可能加重病情。即使血瘀為病情的主要矛盾，在應(yīng)用活血化瘀藥癥狀緩解后也要迅速轉(zhuǎn)入對病“本”的治療，即根據(jù)臨床辨證的不同，采用益心氣，溫心陽等治法，同時恰當(dāng)佐以活血化瘀。其實(shí)臨床單純血瘀證卻并不多見，往往與痰濁、氣滯、氣虛等情況交互為患，在臨床治療上要時刻注意綜合考慮。

在臨證治療心血管病時善用益氣法，即以益氣法為主，輔以溫陽、補(bǔ)腎、養(yǎng)陰等治法，用藥方面善用人參、黃芪、黨參之類。冠心病為中老年疾病，各種原因?qū)е碌恼龤馓撍?，心氣不能正常推動心血運(yùn)行，心陽鼓動無力為發(fā)病的先決條件，痰濁、血瘀、氣滯等是臟腑氣血不能正常運(yùn)行，而逐漸產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。因此益氣法為治療冠心病治本的基本大法，對改善患者血液循環(huán)狀態(tài)，增強(qiáng)心肌收縮力，提高患者體質(zhì)，改善預(yù)后，防止復(fù)發(fā)都具有重要意義?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，人參可以擴(kuò)張冠狀血管，增加血流量，降低心肌耗氧量，在眾多的人參當(dāng)中，常用黨參，認(rèn)為其不寒不熱，益氣生津，為治療心血管病的良藥。此外，還善用黃芪，認(rèn)為黃芪甘溫補(bǔ)氣升陽，健脾療虛，生血生津，活血利水為補(bǔ)氣良藥，尤其適合各種心血管病的益氣治療?，F(xiàn)代藥理證明，黃芪可以具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低膽固醇，降低心肌耗氧量，提高心肌收縮力等一系列功效，與人參和用，臨床用于治療大量冠心病患者，療效滿意。

2．痰瘀交阻，自出樞機(jī)　痰濁與血瘀交互為患是當(dāng)代冠心病的又一大特點(diǎn)。痰濁與血瘀既是病理產(chǎn)物，又都是致病因素，二者之間相互影響。由于瘀血阻滯，影響氣機(jī)通利，氣滯血瘀，可使津液凝而為痰；痰濁阻滯，影響氣血運(yùn)行，反過來進(jìn)一步加重氣滯血瘀。故有“痰瘀同源”之說。痰瘀膠結(jié)，深入經(jīng)絡(luò)臟腑，終成痼疾。對于心血管病來講，臨床求治于中醫(yī)的心臟病患者，多為西醫(yī)治療無明顯效果的疑難患者，其中很大一部分中醫(yī)辨證為“痰瘀交阻”，這時再用西藥擴(kuò)血管、抗凝，大多效果欠佳。發(fā)揮中醫(yī)特色，痰瘀并治，豁痰開瘀，在此時就尤為重要。臨床所見冠心病有一半以上中醫(yī)辨證存在不同程度的“痰瘀交阻”情況，因此痰瘀并治是臨床治療冠心病的一大重要法則?！疤叼鼋蛔琛钡闹饕孀C要點(diǎn)為，一般形體偏胖，病程較長，精神倦怠或萎靡，自覺周身酸重不適，頭目暈沉，記憶力減退，面色滯黯或晦黯，心前區(qū)疼痛發(fā)作以悶痛為主，舌體胖大，邊緣有齒痕，舌色紫黯，舌苔白厚膩或黃厚膩。若痰濁郁而化熱，則可出現(xiàn)口渴喜冷飲、心煩、小便黃赤、大便秘結(jié)、心前區(qū)灼痛、舌色紅紫等一系列熱邪為患的癥狀。若患者宿體陽虛，痰從寒化，則可以出現(xiàn)畏寒肢冷、納呆便溏、小便清長、心前區(qū)冷痛等寒邪阻滯的癥狀。臨床根據(jù)患者具體情況，痰濁瘀血二者孰輕孰重，或二者并重，來決定治療上豁痰開瘀的用藥比例。

3．心腎同治，重在預(yù)后　冠心病的起病發(fā)病預(yù)后，都與腎有著密切的關(guān)系。本病多見于中老年人，尤其多見于年過半百之后，年邁體虛，腎氣漸衰的老人。腎為人體陰陽之根，正所謂“五臟之真，唯腎為根”；另一方面，其他臟腑發(fā)生疾病，嚴(yán)重到一定程度時，也必將進(jìn)一步影響腎臟的功能，即所謂“五臟之傷，窮必及腎”。由于各種原因?qū)е碌哪I臟本身以及其他臟腑的疾病，最終都將影響腎臟的功能，出現(xiàn)腎氣虛衰。

第四節(jié)　心力衰竭

鄧鐵濤臨證心得　

慢性充血性心力衰竭病機(jī)與五臟相關(guān)，且與脾與心的關(guān)系最為密切。心為本，他臟為標(biāo)；心陽虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)；心脾功能失調(diào)則生痰生瘀，痰與瘀互為因果，共同致病，“痰多兼瘀、瘀多兼痰”。故此，采用陰陽分治，重點(diǎn)必須調(diào)補(bǔ)心脾之氣血陰陽，以病證結(jié)合、靈活變通的方法來辨證論治，且強(qiáng)調(diào)治脾胃可以安六腑，調(diào)四臟可以治一臟。心力衰竭治療當(dāng)標(biāo)本兼治，以益氣化濁行瘀為法。

1．心陽虛型　癥見氣短，喘咳倚息，勞動則甚；重者張口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脈沉細(xì)，甚者浮大無根。治則溫心陽，代表方為：①暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅等）。實(shí)驗(yàn)表明，暖心方具有負(fù)性變力與正性變力的雙向調(diào)節(jié)作用，負(fù)性變力出現(xiàn)早、維持時間短，對離體心臟和在體心臟作用較強(qiáng)；正性變力作用出現(xiàn)在抑制之后，維持時間較長，對在體心臟作用較強(qiáng)，對麻醉犬心臟具有改善心肌舒縮功能，增加心排血量與冠脈流量等作用。②四君子湯合桂枝甘草湯或參附湯，加五爪龍（性甘溫，有補(bǔ)氣、祛痰、除濕、平喘的作用）、黃芪、酸棗仁、柏子仁等。注意：附子、桂枝大辛大熱，一般只用于陽虛陰盛，形寒肢冷、面白肢腫的患者。若寒象不明顯者，則多用甘溫之劑，或配合溫膽湯，意在溫通心陽。

2．心陰虛型　癥見口干心煩，心悸，舌嫩紅、少苔。治則養(yǎng)心陰，代表方為：①養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七等），用養(yǎng)心方制成的養(yǎng)心液，靜脈注射能增強(qiáng)麻醉犬心肌收縮與舒張性能，能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，降低總外周血管阻力和后負(fù)荷，使心排血量增加，改善心臟泵血功能。②生脈散加沙參、玉竹、女貞子、墨旱蓮等。注意：心陽虛患者，也宜在益氣溫陽的基礎(chǔ)上，加用滋陰養(yǎng)血之品。在此基礎(chǔ)上，血瘀者則見心悸氣促，胸中隱痛，咳唾血痰，唇紫，爪甲紫黯，頸部及舌下青筋顯露，脅下痞塊，舌質(zhì)紫黯，加用桃紅飲（桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、川芎、威靈仙）或失笑散，或選用丹參、三七、雞血藤等；水腫以下肢為甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)或虛數(shù)，甚則氣促，胸脅脹痛，肋間飽滿，形成懸飲，加用五皮飲；兼外感咳嗽者加　豨 薟草、苦杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫蘇子、芥子、萊菔子、膽南星、海浮石；濕重苔厚者加薏苡仁；喘咳欲脫之危癥則用高麗參合真武湯濃煎頻服，配合靜脈注射麗參注射液、參附注射液或參麥注射液，以補(bǔ)氣固脫。

3．氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)型　癥見氣促心悸，神萎困倦，氣短息微，頭暈，嘔惡，納食即吐，尿少，前額黯淡，鼻頭晦滯，口渴欲飲，大便幾日未行，肢體尚溫，舌嫩，色黯，苔濁，尺脈弱，其余脈虛。常以溫膽湯靈活加減，根據(jù)廣東地處嶺南潮濕之地，易損脾胃正氣的特點(diǎn)，常在溫膽湯中加用益氣健脾之品，如黃芪、黨參、山藥等，且以枳殼易枳實(shí)，以行氣而不破氣；橘紅易陳皮，以化痰而不傷陰。加用三七、丹參以活血化瘀，配合方中二陳湯健脾燥濕，竹茹化痰瀉濁。治宜益氣養(yǎng)陰、化濁行瘀。處方：橘紅6g，法半夏12g，茯苓15g，枳殼6g，竹茹10g，黨參30g，黃芪12g，三七末（沖服）3g，麥冬10g，五味子6g，白術(shù)5g，生姜2片，益母草30g，甘草5g。

4．陰虛夾痰、痰瘀互結(jié)型　則多用溫膽湯合生脈散加減。

5．風(fēng)寒濕邪伏留　本型反復(fù)發(fā)作，治療則在原方基礎(chǔ)上加用威靈仙、桑寄生、豨薟草、防己、雞血藤、桃仁、紅花以祛風(fēng)除濕，并囑患者注意防寒 避濕，預(yù)防感冒，防止風(fēng)寒濕邪再次侵入為害。

心力衰竭的緩解期容易復(fù)發(fā)，誘發(fā)因素尤以感染為首位，因此，重視綜合調(diào)理及調(diào)理脾胃，防止復(fù)發(fā)方能帶病延年。適當(dāng)鍛煉身體，但不能過勞，勞則氣耗”。提倡堅(jiān)持氣功、太極拳、八段錦等運(yùn)動，不但能促進(jìn)氣血周流，增強(qiáng)抗病能力，而且能鍛煉心臟，提高心臟儲備力，起到“治本”作用。防外感、風(fēng)寒及飲食清淡，不宜過咸，以免凝澀血脈，加重心臟負(fù)擔(dān)。脾胃為后天之本，“脾旺則四季不受邪”“有胃則生，無胃則死”。喜用參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯加五爪龍、人參、三七或丹參、陳皮研末長期服用。

柯雪帆臨證心得

1．辨證　中醫(yī)對心力衰竭的辨證，除了中醫(yī)辨證的常規(guī)，辨脈、辨舌與腹診之外，則以主要臨床表現(xiàn)氣喘（或短氣）、水腫與怔忡作辨證的主要依據(jù)。

（1）辨水腫：心力衰竭的水腫來勢比較緩慢，有些患者長期有輕度水腫，其水腫大多先起于足跗，漸及身半以上，或早上面浮，下午足腫，臥床者主要腫于腰骶部，水腫處按之凹而不起。按中醫(yī)辨證，慢性心力衰竭的水腫屬于陰水（如果慢性心力衰竭合并感染，可能有脈浮，有表證，這時可屬風(fēng)水、正水范疇）。

（2）辨氣喘：心源性哮喘有3個臨床特點(diǎn)：①平時無病，勞動則甚；②呼氣吸氣都感不足，聲低息短，若氣欲斷，慌張氣怯；③一般情況下，咳嗽不多，吐痰甚少。這3個特點(diǎn)都符合虛喘的辨證要點(diǎn)。心力衰竭氣喘與肺腎兩臟密切相關(guān)，一般來說以腎不納氣為主，水飲射肺為次。素有痰飲宿疾，或兼外感，肺失宣肅而生痰，甚至化成痰熱，此時亦有出現(xiàn)喘咳頻頻，痰涎涌盛，胸脹腹?jié)M等近似于實(shí)喘的臨床表現(xiàn)，其辨證已非全屬虛證，或?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)，或?yàn)樘擉w感邪成實(shí)，虛實(shí)夾雜。

（3）辨怔忡：怔忡即心悸。也有人認(rèn)為二者有區(qū)別，或認(rèn)為心悸輕而怔忡重，或認(rèn)為怔忡由內(nèi)因所致，病來漸，勞即發(fā)；心悸由外因而成，刺激、驚恐、惱怒所致，病來速，病情輕淺。因此，心力衰竭之病稱怔忡為宜。

（4）辨脈象：心力衰竭脈象，有微細(xì)沉伏幾乎不能按得的；有弦搏長大按之彈指的；有脈來遲緩，甚至一息不足三至的（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）；有脈來數(shù)疾，幾乎難以計數(shù)的（心房顫動或心動過速）。這里特別要注意的是，切勿拘泥于遲寒?dāng)?shù)熱，脈遲固然屬寒，而脈數(shù)也可能是虛寒之象，并且愈是虛寒，脈率愈加數(shù)疾，而由數(shù)疾轉(zhuǎn)為緩慢，則提示陽氣恢復(fù)病情好轉(zhuǎn)，反之則病情加重。心力衰竭出現(xiàn)脈律不齊者頗多，促、結(jié)、代均可出現(xiàn)，更有乍疏乍數(shù)、乍大乍小，三五不調(diào)者（心房顫動）亦頗多見。這種不整脈，病程短暫、病情較輕者，可以服用中藥之后恢復(fù)，病程較長者難以恢復(fù)。不整脈雖不易恢復(fù)，但全身情況仍可好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作。心力衰竭脈象與其原發(fā)心臟病關(guān)系密切。如高血壓心臟病多見弦脈、弦緊脈，即使血壓已不太高，陽虛的征象已經(jīng)出現(xiàn)，而弦脈之象仍然存在。肺源性心臟病多見弦滑而數(shù)的脈象，這種數(shù)脈，肺腎陽虛時可見，肺有痰時亦可見，須仔細(xì)鑒別，也可能兩種病機(jī)同時存在，肺腎已虛，痰熱尚盛。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄者多見微細(xì)脈。主動脈瓣關(guān)閉不全者脈象多見來盛去衰。冠心病多見于老人，脈象多弦，除非舒張壓升高，大多弦而重按無力。心力衰竭還可出現(xiàn)一些怪脈。如脈率很快而力量不足的“釜沸”脈；舒張壓很高，血管壁較硬，血管比較粗大的可見“彈石”脈；血壓很高，血管壁硬而細(xì)者可見“偃刀”脈；心房顫動，脈率較慢的形如“解索”脈；脈率很快而細(xì)小的形如“麻促”脈；脈率極慢而脈律不齊者可見“魚翔”脈或“蝦游”脈；脈律不齊而脈率較快，脈來力量不弱者可見“雀啄”脈。以上十怪脈己見其八，至于“屋漏”與“蝦游”相似，可能更慢一些；“轉(zhuǎn)豆”與“釜沸”相似，可能力量略大于“釜沸”。可見十怪脈并不罕見，治心臟病時值得重視。心力衰竭脈診中還有一種診法容易被人忽視，這就是寸口脈與人迎脈的比較聯(lián)系?！端貑枴ち?jié)臟象論》：“人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽?！备耜枌儆谒雷C，心力衰竭如見人迎脈明顯盛大，而寸口脈卻很細(xì)弱，二者差別很大，甚至達(dá)4倍以上者，為危重病證，須及時搶救。三部診法多已不用，但對心力衰竭頗有應(yīng)用價值。

（5）辨舌象：舌胖大或有齒印，多有水氣停留，氣虛陽衰；舌面大多潤滑，亦水氣停留之象；如兼熱象或損傷津液者，可見舌面干燥，但這并不否定其氣虛陽衰依然存在；舌多紫黯，大多偏淡，是陽氣虛衰，血行瘀阻的表現(xiàn)，如兼有熱象，可以出現(xiàn)紫紅色。舌苔一般為薄白苔，兼有痰飲者多為白膩苔，肺有痰熱者多見黃膩苔或灰黃膩，痰濕重者可見灰膩苔。心力衰竭已得到控制而痰濕、痰熱依然存在者，其膩苔仍不能化。

（6）腹診：腹力軟，為正氣不足；部分腹力偏實(shí)甚至為實(shí)，為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)；鳩尾（劍突下）至中脘，按之較硬，有抵抗與壓痛為“心下痞堅(jiān)”腹候，此腹候表示本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)證較急；“腹脹大”腹力偏實(shí)，可能提示較快增長的腹水，亦屬于標(biāo)證較急；“臍下不仁”則提示腎陽虛衰嚴(yán)重，病情發(fā)展；胸脅苦滿或心下痞硬，這是由于陽氣虛衰，氣血運(yùn)行遲緩所致，而心下痞硬則與水飲停留也有關(guān)聯(lián)。有明顯水氣停留的心力衰竭患者往往出現(xiàn)“腹?jié)M”或“腹脹滿”。

（7）其他癥狀、體征的辨析：心力衰竭口唇多發(fā)紺，為陽氣虛衰，氣滯血瘀。肺源性心臟病見發(fā)紺者最多，并不表示病情十分危重。原來發(fā)紺不明顯者突然發(fā)紺加重，是病情危重的征象。心力衰竭面色大多淡白或蒼白，蒼白者病情較重。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變患者多見兩顴殷紅，病情加重時其紅色加深，切勿誤認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn)。危重患者臨終前面紅如妝，額汗如油，并非心力衰竭所獨(dú)有。但心力衰竭出現(xiàn)這種現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)早及時搶救，或有挽回希望。服大量擴(kuò)血管西藥者往往面色潮紅，難作中醫(yī)辨證依據(jù)，可通過問診區(qū)別。心力衰竭患者有腹部痞塊（肝、脾大），病程較長者為多見，乃氣滯血瘀表現(xiàn)，可不作主癥看待。心臟病患者出現(xiàn)指趾欠溫便是陽氣虛衰的征象，如出現(xiàn)四肢冷則陽虛較嚴(yán)重，如四肢逆冷過腕、達(dá)膝則更為嚴(yán)重，這一體征須加重視。既喘又腫乃肺腎俱虛、氣不歸元，顯示證情嚴(yán)重（參上辨氣喘）。頭眩與心悸并存，提示心臟功能欠佳。心力衰竭出現(xiàn)惡心嘔吐，勿輕易認(rèn)為是胃氣不和小癥而忽視。這可能是陽氣嚴(yán)重虛衰，中焦陽氣無力運(yùn)轉(zhuǎn)，陽不制陰，陰邪上遞所致；或?yàn)樗?、瘀血?yán)重阻滯，中焦氣機(jī)阻塞不通，均屬危重之象。如服用洋地黃者還應(yīng)注意洋地黃中毒之可能。心力衰竭出現(xiàn)煩躁亦須重視，勿輕易認(rèn)為是患者情緒不安，用些寧心重鎮(zhèn)之藥了事。此種煩躁，有可能是真陽衰敗，陰邪內(nèi)盛，虛陽浮越的表現(xiàn)，是十分危重的證候。

2．治療　心力衰竭是一個全身性疾病，病機(jī)復(fù)雜，有真陽虛衰、元?dú)獠蛔?、水飲停留、瘀血凝聚、氣機(jī)阻滯，還有水飲凌心射肺、痰熱、痰濕阻肺、肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)、胃失和降、腎不納氣、心神不安、肺失宣肅等。在這樣復(fù)雜的情況下，治療首要任務(wù)是抓重點(diǎn)。重點(diǎn)是溫陽益氣、利水化飲。在此基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用活血化瘀，宣通氣機(jī)，化痰，疏肝，健脾和胃，納氣，寧心安神，宣肅肺氣等方法。重點(diǎn)突出，主次分明，是治療心力衰竭的指導(dǎo)思想。

（1）溫陽：心力衰竭溫陽要達(dá)到溫振元陽的目的，沒有其他中藥能代替附子。其用熟附子，不用生附子，一般為10～20g。代表方為四逆湯。如水腫嚴(yán)重，不用甘草。干姜與附子配伍同用，可加強(qiáng)附子溫陽功能，古人有“附子無姜不熱”之說；有時為溫化水氣，附子與生姜相配，仿效真武湯的配伍方法。附子雖有溫陽之功，但也有副作用，即過于走散，對散寒濕、利經(jīng)脈關(guān)節(jié)是有利的，對嚴(yán)重陽虛卻不宜過于走散，須配用守中益氣的甘草。有虛陽上越現(xiàn)象者，必須附子與肉桂相配，肉桂溫腎陽，桂附相配，相互促進(jìn)，且能引火歸元，使虛陽下潛。附子與咸寒的牡蠣或石決明相配，可減少附子過于溫燥辛散的副作用，牡蠣既能潛陽，又能利水，對心力衰竭頗宜。

（2）益氣：心力衰竭須大補(bǔ)元?dú)猓盟幨淄迫藚?，紅參、白參隨宜使用。劑量平時調(diào)理，每天3～5g，病情較重者8～10g，嚴(yán)重時15～20g，危急搶救時30g。夏季可用西洋參，但難當(dāng)重任。黨參健脾益氣，可加入煎劑中應(yīng)用。氣脫是心力衰竭致死主要原因，應(yīng)及早預(yù)防，可用參附龍牡湯，益氣溫陽固脫同用。亦可用生脈散，取五味子納氣固脫。參附配伍，益氣與溫陽同用是治療心力衰竭的一個重要方法。黃芪亦能益氣，對心力衰竭來說，其功遠(yuǎn)遜于人參，但益氣行水或益氣行血時可用黃芪。至于黃精、玉竹只能當(dāng)佐使之任。甘草為益氣方中之常用藥，無水腫或水腫較輕而有心律失常時，須用大劑量甘草?！懊}結(jié)代、心動悸”用炙甘草湯時甘草是主藥，但水腫明顯時慎用。

（3）利水：根據(jù)病情輕重緩急，分以下兩類：①通陽利水：是常用方法。即使瀉水逐飲時，通陽利水法仍宜配用，不可放棄。心力衰竭水腫，是陽氣虛衰不能化水，由此可見通陽利水的重要性。通陽利水藥物首推桂枝。桂枝不僅能宣通陽氣、利水，還能平降逆氣、活血，對心力衰竭來說是一味十分重要的藥物，其重要性不亞于附子、人參。桂枝用于利水，劑量不必太大，10～15g為宜，如有心律失常，沖氣上逆，用桂枝平?jīng)_降逆時便須大量，可用15～30g。通陽利水的方劑，五苓散與真武湯均可應(yīng)用，并經(jīng)常合用。二方中均有白術(shù)，可見白術(shù)健脾利水之重要性。澤瀉、茯苓、豬苓等為利水之常用藥，其中澤瀉利水而不傷陰，尤為實(shí)用。真武湯中用芍藥，亦取其有利水之功。芍藥利水，《本經(jīng)》有記載，不應(yīng)忽略。②瀉水逐飲：用于水腫嚴(yán)重或痰涎塞盛時，為急則治標(biāo)法。主方為己椒藶黃丸。主藥當(dāng)推葶藶子，此藥化痰利水平喘，功效顯著。此藥用量應(yīng)酌量增大，以20g左右為宜。防己雖無強(qiáng)心作用，但對冠狀動脈有擴(kuò)張作用，于心臟有利，其利尿作用顯著，且能降壓。如屬高血壓心臟病防己可當(dāng)首選，劑量過大，療程過長，還當(dāng)謹(jǐn)慎。心力衰竭一般不用大黃，水氣停留，胸腹脹滿，舌苔黃膩或穢膩時可用。一般用制大黃，減少通便作用，逐步調(diào)整劑量，可使大便日行一二次軟便，最為滿意。用大黃取其活血化瘀，逐穢化痰濕，利腸胃氣機(jī)，間接達(dá)到利水目的。五加皮有強(qiáng)心利水作用，但有毒性，須謹(jǐn)慎，不宜大量，不宜久服。此外，川花椒、茯苓皮、冬瓜皮、葫蘆殼等均為佐使之品。

（4）其他治法：對心力衰竭來說，活血化瘀只是輔助治法。因?yàn)樾牧λソ叩酿鲅皇腔静C(jī)，而是由于陽氣虛衰，推動無力，血行無力，逐漸積聚成瘀，也會阻礙氣機(jī)，影響各臟腑功能。故恰當(dāng)使用活血化瘀藥仍十分必要?；钛幹衅珳氐挠写ㄜ?、紅花、當(dāng)歸；偏涼的有牡丹皮、丹參、赤芍、桃仁。其中以川芎、桃仁效果較佳。化痰對治療心力衰竭也有多方面輔助作用。第一，化痰可以寧心，心煩不安之因痰引起者宜之；第二，痰熱、痰濕壅肺，肺失宣肅者，不可不用化痰藥；第三，化痰可以和胃，腸胃運(yùn)化正常，有助于心氣的宣通；第四，化痰藥有利于冠心病的治療，如茯苓、半夏、天竺黃、瓜蔞、貝母（川貝母或象貝母）、竹瀝等均可選用。對痰壅于肺者，紫菀、前胡、紫蘇子、桑白皮等亦可應(yīng)用。寧心安神是治療心力衰竭最常用輔助療法。其中琥珀一味，寧心安神，活血利水，最為合適而常用。其他如酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯苓、珍珠或珍珠母、龍骨、龍齒、牡蠣等均可選用。此外，五味子、補(bǔ)骨脂之納氣，柴胡、枳殼之疏肝理氣，麻仁之寬腸通便均可隨機(jī)使用。

（5）掌握虛實(shí)補(bǔ)瀉原則：對心力衰竭來說，最有重要指導(dǎo)意義的原則是虛實(shí)補(bǔ)瀉。心力衰竭最基本的病機(jī)是陽氣虛衰，因而心力衰竭基本治則是虛者補(bǔ)之，其大法是益氣、溫陽。但是，陽氣不足溫運(yùn)無力，可以導(dǎo)致水飲停留，可以導(dǎo)致瘀血郁結(jié)，水飲瘀血屬于實(shí)邪。還有，元?dú)馓撍t抗御外邪之功能減退，外邪易襲，肺臟首當(dāng)其沖，肺失宣肅，通調(diào)水道之功能減退，導(dǎo)致痰飲停留，或釀成痰熱、痰濕，亦屬實(shí)邪。因而，不能舍棄虛實(shí)補(bǔ)瀉的原則。在一般情況下可以標(biāo)本同治，即溫陽益氣與利水、化痰飲、活血化瘀等方法同時并用。病情緩和時可以溫陽益氣為主，酌配利水化飲活血藥調(diào)理，這就是緩則治本，并非完全不能治標(biāo)。水飲泛濫，凌心射肺，病情嚴(yán)重，痰涎壅肺時應(yīng)該以瀉水逐飲為主，這就是急則治標(biāo)的理論。但是，必須注意，此時陽氣虛衰也很嚴(yán)重，絕對不能舍本逐末。此時除瀉水逐飲外，溫陽益氣藥仍需重用。可見對心力衰竭溫陽益氣是最基本的治法，但不要因此而不敢運(yùn)用利水化飲等祛邪方法。補(bǔ)虛瀉實(shí)配合得當(dāng)，相得益彰。虛證與實(shí)證不能誤辨，補(bǔ)法與瀉法不能誤用。但是病情復(fù)雜，往往虛實(shí)并見，或因虛而致實(shí)，或?qū)嵭皞绿?，?dāng)補(bǔ)瀉兼施。然何時宜補(bǔ)，何時可瀉，何時以補(bǔ)為主兼用瀉法，何時以瀉為主兼用補(bǔ)法，又當(dāng)根據(jù)具體病情靈活運(yùn)用。這就是“相反相成”的道理。

李介鳴臨證心得

心力衰竭的發(fā)生是由于心臟長期受累，心氣虧損，陰血不足，久虛不復(fù)的結(jié)果。每因外感六淫、內(nèi)傷七情、勞累以及妊娠分娩等因素誘發(fā)或加重。

1．分型論治

（1）心悸氣短，治以益氣養(yǎng)陰：病變早期，病位多在心肺，最突出的癥狀為心悸氣短，多在活動及勞累后出現(xiàn)，同時伴有胸悶憋氣、頭暈乏力、失眠多夢、雙下肢水腫、尿少、兩顴黯紅、舌黯紅苔薄白或少苔、脈沉細(xì)或結(jié)代等。此時其主要病機(jī)為氣陰兩虛、心血瘀阻，血瘀為氣虛血少、陰液不足所致。治療宜用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法，方以生脈散為主方（太子參15g，麥冬12g，五味子10g，生地黃12g，阿膠9g，炙甘草9g，丹參15g，茯苓15g，生龍骨、牡蠣各24g，玉竹15g，黃芪24g）。

（2）呼吸困難，治以溫補(bǔ)肺腎：呼吸困難為心力衰竭患者的又一常見癥狀。由心之氣陰兩虛，病久及腎，肺腎兩虛，水氣上泛所致。蓋肺為氣之主，腎為氣之根，肺主呼吸，腎主納氣，升降出納，呼吸乃調(diào)。若肺虛不降氣，腎虛不納氣，升降出納失常，或由于腎陽虛損不能蒸化水飲，聚而為痰為飲，凌心射肺，均可出現(xiàn)呼吸困難。其特點(diǎn)為：心悸氣短，呼吸急促，端坐倚息不能平臥，動則尤甚，咳嗽咳痰稀白或成泡沫狀，面黯唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或潤，脈虛數(shù)或滑數(shù)。此時的呼吸困難較所說之氣短憋氣程度為重為危，治療時根據(jù)肺腎兩虛為本，痰飲內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)的特點(diǎn)，宜用溫補(bǔ)肺腎、祛痰化飲之法。方以右歸飲加減（制附片9g，熟地黃12g，肉桂6g，山茱萸10g，茯苓24g，紫蘇子10g，葶藶子10g，五味子l0g，橘紅9g）。若心力衰竭患者肺的通氣功能與布散功能較差，氣短不足以息者，可用人參9g，蛤蚧尾一對燉服或研末沖服，連服7～10d，氣短癥狀即可明顯改善，有的患者服后心肺功能測驗(yàn)亦可提高。若痰多可加海浮石12g，鵝管石12g，芥子l0g；若咳嗽重可加貝母10g，旋覆花10g，枇杷葉10g。

（3）水濕泛溢，治以扶陽抑陰：心力衰竭之水腫屬“陰水”范疇，為病情發(fā)展肺、脾、腎三臟陽氣虛衰所致，主要表現(xiàn)為：膝以下水腫明顯，按之凹陷不起，腰酸膝冷，畏寒乏力，心悸氣短，小便短少，或伴有肝大，腹水，胸腔積液，心包積液等，舌黯淡苔白滑，脈沉細(xì)。治療宜用抑陰扶陽，溫陽化氣利水法。方以苓桂術(shù)甘湯加味［制附子9g，白術(shù)12g，茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，木香6g，大腹皮12g，車前子（包）30g，冬瓜子、皮各30g］。氣短者加黃芪24g，或人參6g；惡心厭食者加砂仁6g，陳皮10g。

2．臨證注意

（1）尿量減少：心力衰竭患者尿量減少，尤其是右側(cè)心力衰竭更為突出，而體液的增加又加重了心臟負(fù)擔(dān)，故利尿?yàn)橹委熜牧λソ咧P(guān)鍵。最常用的利尿中藥有：茯苓、豬苓、車前子、冬瓜子、冬瓜皮、澤瀉等。用量較大者多在30g左右，因其性平和不易傷伐正氣。對水腫較重的患者，尤其是腹水者，多用牽牛子末3～4.5g分沖，逐水消腫通便，使水走前后二陰，往往應(yīng)手而效，但不可久用，以防傷正氣。腹水、肝大者可加三棱、莪術(shù)各6g，活血行瘀，消除瘀痛積聚，以助減輕心臟負(fù)擔(dān)。胸腔積液與心包積液者，可在辨證基礎(chǔ)上加己椒藶黃湯治療。

（2）心律失常：心力衰竭患者往往心率偏快，多伴有房性期前收縮、心房顫動或室性期前收縮等，可加琥珀末3g分沖，紫石英30g，珍珠母30g，加強(qiáng)鎮(zhèn)心安神作　用以解除心臟的“憺憺 大動”之感。有些心力衰竭患者心率偏慢或有傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能低下，可加：①獨(dú)參湯，量要大，多用10～ 15g，可強(qiáng)心大補(bǔ)元?dú)馓岣咝穆?。②保元湯合麻黃附子細(xì)辛湯，其中細(xì)辛量可以在詳細(xì)觀察病情下加至10～15g。③可用補(bǔ)腎陽藥，如仙茅、淫羊藿、鹿角膠、補(bǔ)骨脂等以溫腎陽助心陽。總之對緩慢性心律失常的治療強(qiáng)調(diào)一定要用溫藥。

（3）感冒與感染：心力衰竭患者體質(zhì)虛弱易患感冒，而感冒又加重了心力衰竭，本著先表后里的原則，應(yīng)先糾正感冒再治心力衰竭。合并感染時心力衰竭往往難以糾正，故對心力衰竭患者久治不能控制者，要仔細(xì)查找原因。如曾治一位患者，服藥一周余，心力衰竭仍不能控制，后經(jīng)尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞，但患者卻沒有泌尿系感染癥狀，后經(jīng)抗感染治療，心力衰竭很快糾正。

（4）咳血：心力衰竭患者因肺動脈高壓或肺淤血易出現(xiàn)咯血或痰中帶血絲的癥狀，治療時當(dāng)本著“氣升血則升，氣降血則降”的理論，在辨證基礎(chǔ)上加入赭石、旋覆花、紫蘇子霜等降氣止血藥，同時還可加大小薊、側(cè)柏葉、血余炭、藕節(jié)炭等。咯血重者可加三七粉3g或云南白藥0.5～1g沖服，每日4次，均具有止血而不留瘀的特點(diǎn)。

（5）胃腸癥狀：心力衰竭患者多有胃腸道淤血，又多長期服用強(qiáng)心、利尿以及抗心律失常類藥物，易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，如惡心納呆、胃脘脹滿等癥狀，又?？杉又匦牧λソ?，可加砂仁、陳皮、佩蘭等健脾行氣的藥物，調(diào)和胃腸功能，以助后天之本。

（6）口干渴：心力衰竭患者長期服用利尿劑而損傷陰液，常表現(xiàn)為口干渴思飲水，舌光紅少苔，可用生地黃、石斛、玄參、沙參等養(yǎng)陰生津的藥物，若病情進(jìn)一步發(fā)展至口渴飲冰水亦不能自救，煩躁舌紅絳如豬肝色，為病情危篤，氣陰消竭之象，可用生脈散加大劑量口服，或用西洋參10～15g，濃煎濾汁，冰片0.3g化入，可減輕胸中煩熱、渴欲飲水之癥狀。

顏德馨臨證心得

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)以及“氣為百病之長”“血為百病之始”“久病必有瘀”“怪病必有瘀”的理論，創(chuàng)立了“衡法治則”，衡法就是通過治氣療血來疏通臟腑血?dú)猓寡簳惩?，氣機(jī)升降有度，從而祛除各種致病因子?！笆杵溲?dú)猓钇錀l達(dá)”，則病無以生，處方用藥多從“通”字著眼，平衡氣血為其主要治則，蓋氣血通暢則五臟元真通暢，臟腑功能活動正常，陽氣得以通行經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮溫煦功能。其治法有以下幾個方面。

1．從氣論治　①疏暢氣機(jī)；②升降氣機(jī)；③益氣升陽。

2．從血論治?、偾鍩峄钛?；②活血止血；③活血通絡(luò)；④活血祛瘀。

3．氣血雙治　①理氣活血；②益氣活血；③溫陽化瘀；④溫經(jīng)活血。

陽為一生之主宰，得之則明，失之則不彰。心體陰而用陽，心之氣陽衰弱即心的正常功能衰退，往往出現(xiàn)虛寒證候；心主血脈，心氣不足，推動乏力，必然表現(xiàn)為瘀血證候。因此心力衰竭是本虛標(biāo)實(shí)之證，與氣血失常關(guān)系密切，心力衰竭的病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)是心氣陽虛、心血瘀阻，提出“有一分陽氣，便有一分生機(jī)”“瘀血乃一身之大敵”的觀點(diǎn)。因此，在臨床上將心力衰竭分為心氣陽虛、心血瘀阻可以基本把握心力衰竭的辨治規(guī)律。心氣陽虛為主者，溫運(yùn)陽氣是重要法則；心血瘀阻為主者，行氣活血是關(guān)鍵。衡法的組成，以活血化瘀、行氣益氣等藥味為主，暢利氣機(jī)，凈化血液，具扶正祛邪、固本清源的作用，具備多方面的雙向調(diào)節(jié)功能的作用，正是其攻克心力衰竭病證的原因所在。根據(jù)此而制定了溫運(yùn)陽氣方、行氣活血方。

溫運(yùn)陽氣方：熟附子6g，炙麻黃9g，細(xì)辛4.5g，生蒲黃9g（包煎），丹參15g，葛根15g。行氣活血方：桃仁9g，紅花9g，赤芍9g，當(dāng)歸9g，川芎9g，生地黃12g，柴胡4.5g，枳殼6g，牛膝9g，桔梗6g，降香2.4g，黃芪15g。

方中附子辛熱，有大毒，其性走而不守，功能助陽補(bǔ)火，散寒除溫。附子為百藥之長，為通十二經(jīng)純陽要藥，專能振奮陽氣，可突破正邪相峙的局面，有退陰回陽之力、起死回生之功。麻黃作用在肺，其效甚短，必與附子配伍，肺腎同治，內(nèi)外協(xié)調(diào)，振奮已衰之腎陽。細(xì)辛入肺、腎二經(jīng)，功能溫飲定喘，其辛散有余，但合以附子，攻補(bǔ)兼顧，有相得益彰之功。佐以蒲黃、丹參活血化瘀，葛根升發(fā)清陽，共奏溫運(yùn)陽氣之功，諸藥合用，中病既止，以平為期。

詹文濤臨證心得

心力衰竭雖是局部之病卻是全身之疾。心與五臟之氣相連一脈相承。慢性心力衰竭的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以心氣耗竭為基礎(chǔ)，進(jìn)而損及肺、脾、腎、肝4臟，以致全身陰陽氣血紊亂（在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生痰濁、瘀血、水濕等種種內(nèi)生實(shí)邪），導(dǎo)致一系列的臨床危急征象，如有外邪乘虛而入引動內(nèi)生實(shí)邪，更進(jìn)一步耗傷正氣則形成內(nèi)外合邪虛虛實(shí)實(shí)互為因果的危重局面，其臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。臨床上慢性心力衰竭以左側(cè)心力衰竭及全心衰竭最為常見，單純右側(cè)心力衰竭較少見。慢性心力衰竭患者臨床癥狀復(fù)雜多變，但不論是哪一種心力衰竭均存在不同程度的胸悶、心悸、呼吸困難、咳嗽、咳痰、水腫。中醫(yī)認(rèn)為心肺同居上焦，心脈與肺相通，心脈起于心，其直者卻上肺。若久患心病必將損肺，久患肺病亦損及心；心氣靠宗氣來供養(yǎng)，宗氣不行，則心氣無源；肺不朝百脈，則心氣不通，心脈不暢，心力衰竭就難以緩解；肺失宣發(fā)，不能通調(diào)水道，使水液內(nèi)停，則心脈不暢，心臟受損。肺為嬌臟，感受六淫之邪或濕熱之氣損傷肺體，引起肺失肅降，水氣上犯于肺則咳嗽氣喘；肺失治節(jié)之功，不能通調(diào)水道則水津內(nèi)蓄上焦，停留于肺則生肺水，水氣內(nèi)結(jié)，血行不暢為瘀，水瘀互結(jié)則呼氣不得出，吸氣不得入；濁氣內(nèi)積，致使心失清氣之養(yǎng)，病邪內(nèi)陷于心則心氣內(nèi)閉而成心力衰竭。心力衰竭反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，多有誘因。常見的誘因有勞累、精神刺激及感染，特別是呼吸道的感染。據(jù)此在治療心力衰竭時常常從治肺入手，心肺同治。治肺祛痰在心力衰竭時顯得尤為重要。當(dāng)然對任何疾病的治療都始終不忘辨證論治，此處強(qiáng)調(diào)治肺非只是治肺而是要將治肺貫穿于心力衰竭治療的始終。在心力衰竭臨證治療時用黃芪生脈飲合自擬葦莖三子湯為基礎(chǔ)方，兼見心肺陽虛者同時合用真武湯或人參附子湯；兼見脾陽虛者合用苓桂術(shù)甘湯。自擬葦莖三子湯為千金葦莖湯加自擬的三子湯（葶藶子、牛蒡子、紫蘇子），方中葦莖清瀉肺熱，解毒排膿消癰；冬瓜子清熱化痰、利濕排膿，能清上澈下；薏苡仁上清肺熱排膿，下利胃腸滲濕；桃仁活血化瘀、潤燥滑腸，與冬瓜子合用可使痰瘀從大便而解；紫蘇子降氣平喘、止咳祛痰；牛蒡子清利咽喉、軟堅(jiān)散結(jié)可化頑痰，葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，上能瀉肺降氣、消痰平喘，下能導(dǎo)膀胱以利水消腫，全方配伍用于心力衰竭時可清肺化痰、利濕消腫、強(qiáng)心利尿。瘀血明顯者常加用川芎、丹參、益母草、赤芍等；對下肢水腫明顯者加用車前子、益母草、白茅根、澤瀉等；對心力衰竭頭昏明顯或有意識障礙者加用石菖蒲、天竺黃、郁金等；對胸悶、心悸明顯者加用檀香、川芎、穿心蓮等；對有消化道瘀血，食欲不振者，除加強(qiáng)利尿消瘀作用的藥外，還加用茯苓、山楂、豆蔻等。總之，在治療心力衰竭時應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)心肺同治。

中醫(yī)證候分類為以下幾類。

1．氣虛血瘀證　癥見心悸氣短，面色晦黯，口唇青紫，靜脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，舌有紫斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代，治以自擬參芪活血湯（黃芪、紅參、三七粉、丹參、益母草、白茅根、青皮）益氣活血。

2．心肺氣陰虛證　癥見心悸氣短，咳喘咳痰，痰多黏稠，汗多眠差，夜尿頻數(shù)，口干納呆，面浮足腫，舌質(zhì)紫黯，苔白膩或黃膩，脈沉細(xì)無力，治以自擬黃芪生脈飲（黃芪、太子參或西洋參、麥冬、五味子）益氣養(yǎng)陰。

3．心腎陽虛證　癥見心悸喘息，不能平臥，面浮足腫，或伴胸腔積液、腹水，形寒肢冷，腹脹納呆，小便黃少，舌質(zhì)胖大，苔薄白、脈沉細(xì)無力或結(jié)代，治以加味人參四逆湯（黑附片、紅參、干姜、肉桂、白芍、炙甘草）溫通心腎。

4．陽虛水泛證　癥見喘促氣急，痰涎壅涌，咳嗽，咳吐泡沫樣粉紅色痰，顏面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，脈細(xì)促，治以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減（黑附片、生姜、茯苓、白術(shù)、赤芍、葶藶子、車前子、益母草、白茅根、澤瀉）溫陽利水。

5．心陽虛脫證　癥見心悸煩躁，呼吸短促，不能平臥，喘促不寧，額汗不止，精神萎靡，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)微欲絕，治以張錫純來復(fù)湯（山茱萸、生龍骨、生牡蠣、杭白芍、野山參、炙甘草）回陽救逆固脫。

6．陰陽兩虛證　癥見心悸喘促，氣少息微，口干咽燥，形寒肢冷，汗出如油，頭暈面赤，舌尖紅，苔黃白，脈沉細(xì)或結(jié)代，治以濟(jì)生腎氣丸方加味熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、桂枝、制附子、川牛膝、車前子）雙補(bǔ)陰陽。

溫陽補(bǔ)腎加淫羊藿、補(bǔ)骨脂、桑寄生；活血通絡(luò)加丹參、川芎、赤芍、蘇木、土鱉蟲、莪術(shù)；活血利水加車前子、益母草、白茅根、澤蘭、澤瀉；強(qiáng)心瀉肺平喘加葶藶子、牛蒡子、紫蘇子；清化痰熱加蘆根、桃仁、冬瓜子、薏苡仁、蒲公英、魚腥草、忍冬藤；醒神開竅加石菖蒲、天竺黃、郁金；利水消脹用大劑五苓散、五皮飲；痰熱結(jié)胸加小陷胸丸或小陷胸湯。對于不同病因所致的心力衰竭，用藥各有側(cè)重，如冠心病心力衰竭重用丹參、赤芍、葛根、桃仁、蘇木；肺源性心臟病心力衰竭重用葶藶子、牛蒡子、紫蘇子、蘆根、桃仁、冬瓜子、杏仁、地龍；洋地黃中毒則多選細(xì)辛、干姜、五味子、淫羊藿。

治療本病，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合及從病效、證效、藥效、量效、時效入手達(dá)到治療目的。第一強(qiáng)調(diào)病效、證效，即辨清病證，對證遣方用藥，“必伏其所主，而先其所因”；第二強(qiáng)調(diào)藥效，如人參的使用，病情危重時陽虛當(dāng)先用朝鮮參或紅參，氣陰兩虛先用西洋參，待病情緩解后可改用潞黨參代替紅參，太子參代替西洋參；第三注重量效，特別體現(xiàn)在關(guān)鍵性藥物的劑量，如治心腎陽虛水泛用真武湯，必重用黑附片30～120g，生姜30～50g以溫通心腎，辛散水邪，并用葶藶子30g，益母草30g，白茅根30g以加強(qiáng)其強(qiáng)心、活血、利水的功效；第四注重時效，以保證藥效的連續(xù)作用，用藥最好濃煎，每日服3 或4次，心力衰竭嚴(yán)重者可少量頻服，陽虛水泛者首次服藥宜在清晨陽氣初生時。

周次清臨證心得

心腎陽虛是發(fā)病的根本，心力衰竭主要表現(xiàn)為心慌、氣短、喘促、乏力、發(fā)紺、肝大及下肢水腫等，這些癥狀的出現(xiàn)與心腎陽氣不足有密切關(guān)系。若采用溫陽補(bǔ)氣法治之，往往可獲卓效。腎氣的持續(xù)，需后天脾胃化生的水谷精微之氣和肺吸入自然界空氣的不斷滋生。若脾肺功能失常，勢必會導(dǎo)致或加重心腎陽虛。此外，心氣的正常功能，有賴于肺氣的肅降通調(diào)，脾氣的升發(fā)統(tǒng)攝，腎氣的固納施泄及肝氣的疏泄條達(dá)等共同協(xié)調(diào)作用。臟腑間的這種密切聯(lián)系，可以相互促進(jìn)、相互制約，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生病變，都會程度不同地影響心臟功能。所以，心腎陽虛可以是整體變化的原因，又可以是整體變化的結(jié)果。因此，在心力衰竭的辨治中，不僅要看到心臟癥狀的輕重緩急，還必須考慮到心與腎、腎與脾肺之間的因果關(guān)系，從局部到整體，全面分析考慮。

1．左側(cè)心力衰竭　早期臨床表現(xiàn)主要反映在心肺氣血的關(guān)系上，后期主要表現(xiàn)為腎不納氣的癥狀。故臨床有心肺氣虛與腎不納氣之別。治療重在益心肺與補(bǔ)腎納氣。

（1）心肺氣虛：氣虛者，癥見疲乏無力，短氣自汗，舌淡苔薄白；肺氣虛者，兼見喘促，咳嗽，痰涎；心氣虛者，兼見心悸怔忡，心神不寧，面色灰青，唇青舌紫，脈虛或結(jié)代。氣虛日久，損及陰血，可出現(xiàn)心悸不寧，口干作渴，肢體倦怠，氣短微言，舌淡少苔，脈細(xì)弱。若氣虛較重，可出現(xiàn)心慌，汗多，面色蒼白，血壓下降，脈疾數(shù)無力，甚則昏厥等元?dú)庥撝：?。治法：補(bǔ)益心肺。方藥：單純氣虛癥狀者，首選保元湯（人參、黃芪、甘草、肉桂）；肺氣不足、失于清肅而兼痰、咳、喘促者，宜用補(bǔ)肺湯（人參、黃芪、五味子、熟地黃、紫菀、桑白皮）；心氣虛損者，宜用養(yǎng)心湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、五味子、當(dāng)歸、川芎、半夏、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁）。氣虛日久，損及陰血而見氣陰兩虛者，用生脈散（人參、麥冬、五味子）；氣虛欲脫之重癥，宜急用獨(dú)參湯益氣回陽固脫。辨治中應(yīng)注意心與肺之間的相互影響及標(biāo)本關(guān)系。如咳喘日久，肺氣損傷，就會導(dǎo)致心氣不足，出現(xiàn)心悸氣短，胸悶胸痛，唇青舌紫等癥；反之，心氣虛衰，血脈瘀滯，也會影響肺氣的肅降，出現(xiàn)喘促、咳嗽、痰涎等癥。所以，診治中既要看到現(xiàn)時癥狀，更要注意心肺的標(biāo)本相移。肺病及心者，肺病為本，心病為標(biāo)，治宜益氣為主，活血為次；心病及肺者，心病為本，肺病為標(biāo)，治宜活血為主，益氣為次。

（2）腎不納氣：肺為氣之主，腎為氣之根，心肺氣虛日久，必然導(dǎo)致肺腎氣虛，腎不納氣。癥狀：呼吸短促，呼多吸少，動則更甚，甚則喘息不得平臥。若腎陽虛衰，水氣犯肺，則見咳逆喘促不得臥，面色蒼白，皮膚濕冷，咳吐白色或粉紅色泡沫樣痰；若腎陰虧損、元?dú)獠蛔阏?，可見少氣乏力，形瘦體弱，心悸不寧，口干舌燥等癥。治法：補(bǔ)腎納氣。方藥：肺腎氣虛者，宜用參蛤散（人參、蛤蚧）、人參胡桃湯（人參、胡桃仁）以補(bǔ)肺益腎，納氣定喘。若為腎陽虛衰，水氣犯肺，應(yīng)選用參附湯（人參、附子）或人參胡桃湯加葶藶子、車前子、紫蘇子等以溫陽利水，咳血者，加三七粉、冬蟲夏草等。若為腎陰虧損，元?dú)獠蛔阏?，用大補(bǔ)元煎（熟地黃、山茱萸、山藥、杜仲、枸杞子、當(dāng)歸、人參、甘草），取其從陰引陽，補(bǔ)元納氣。

2．右側(cè)心力衰竭　急宜溫陽利水，緩則活血化瘀。急性期主要表現(xiàn)為陽虛不能制水而致的陰水證，慢性階段則表現(xiàn)為陽氣虛衰不能溫運(yùn)血脈而產(chǎn)生的瘀血征象，故臨床有心腎陽衰與心肝瘀血之異。

（1）心腎陽衰：心悸怔忡，短氣乏力，畏寒肢冷，小便短少，下肢水腫，唇青舌紫，面色晦黯，脈沉細(xì)弱。心力衰竭日久，陽損及陰者，兼見口干舌燥，形體消瘦等癥。陽虛至極欲脫者，則見心悸喘促，汗出肢冷，血壓下降等心源性休克的危候。治法：溫陽化水。方藥：心腎陽衰不能化水者，用真武湯（附子、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜）合五苓散（茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝）。陰陽兩虛者，宜用濟(jì)生腎氣丸（熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、附子、肉桂、車前子、牛膝）。陽衰欲脫者，急宜參附龍骨牡蠣救逆湯（人參、附子、龍骨、牡蠣）。

（2）心肝瘀血：心力衰竭經(jīng)搶救治療后，心腎陽衰癥狀基本緩解，但氣虛不能行血，陽衰不能溫運(yùn)血脈而致的心肝瘀血征象，往往難獲速效。癥狀：心悸怔忡，胸脅滿悶，脅下痞積，兩顴黯紅，唇青舌紫，腹脹納呆，目睛黃染，脈沉澀或結(jié)代等。氣虛甚者，兼見少氣乏力，聲低微言。氣滯者，兼胸脅脹痛，腹脹嘔吐。治法：活血化瘀。方藥：血瘀征象明顯而正氣尚不甚虛者，宜用桃紅四物湯；兼氣虛者，宜補(bǔ)陽還五湯；兼氣滯者，宜用血府逐瘀湯；腹脹肝痛明顯者，宜用膈下逐瘀湯；肝瘀痛積較久者，宜用大黃 蟲丸；腹脹納呆者，加焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁、萊菔子。