第5講　輕車熟路步五途——李聰甫理血醫(yī)案理法方藥思路評(píng)述

李聰甫（1905－1990），湖北省黃梅縣人，13歲去九江中藥店當(dāng)學(xué)徒，并自學(xué)中醫(yī)，16歲滿師。后回黃梅隨名醫(yī)石福生學(xué)醫(yī)3年，后獨(dú)立應(yīng)診。1946年定居長(zhǎng)沙開(kāi)業(yè)行醫(yī)。解放后，歷任長(zhǎng)沙市中醫(yī)學(xué)會(huì)主任、湖南省立中醫(yī)院院長(zhǎng)、湖南省中醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)、湖南省中醫(yī)藥研究所所長(zhǎng)。曾任中華全國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)湖南分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、農(nóng)工民主黨湖南省主任委員。主撰的《脾胃論注釋》獲1978年全國(guó)科學(xué)大會(huì)獎(jiǎng)。主持的中醫(yī)古籍重點(diǎn)課題華佗《中藏經(jīng)》的研究整理工作，填補(bǔ)了當(dāng)時(shí)中醫(yī)古籍研究工作的空白。還著有《中醫(yī)生理學(xué)之研究》《李聰甫醫(yī)案》《李聰甫醫(yī)論》《金元四大家學(xué)術(shù)思想之研究》（張子和、李東垣部分），主編《傳統(tǒng)老年醫(yī)學(xué)》等。

其對(duì)脾胃病調(diào)治，講究利用方藥的升和降，納和化，燥和濕，使疾病的矛盾轉(zhuǎn)化而陰陽(yáng)重歸于平衡，這種醫(yī)理與哲理相合為一的治法，深受同仁推崇。其對(duì)兒科、婦科的臨床診治造詣?lì)H深。

筆者拜讀由湖南省中醫(yī)藥研究所協(xié)助李聰甫老中醫(yī)整理的《李聰甫醫(yī)案》后獲益甚豐?！独盥敻︶t(yī)案》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)案》）素材真實(shí)，議論精辟，審病用藥充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色，所搜集的案例雖僅屬李老近六十載臨床診治的一小部分，然通過(guò)窺斑知豹，使其學(xué)術(shù)全貌已能較全面得以展現(xiàn)。今僅就其醫(yī)案中辨治血證的經(jīng)驗(yàn)，擷其要者作一淺析。

一、益氣攝血，方取歸脾

經(jīng)云：“氣為血之帥，血為氣之母?！薄皻庋缓?，百病乃變化而生。”其中由于氣虛而致的出血，臨床中較為多見(jiàn)。凡出血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、久治而不能遏止者，大多因于氣虛所致，而尤以脾虛為著。脾氣虛弱，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則絡(luò)損而血溢。故張景岳曰：“血主營(yíng)氣，不宜損也，損者多由于氣，氣傷則血無(wú)所存?！迸R床氣虛出血的特點(diǎn)為病程多較長(zhǎng)，一般量不多（亦有大出血者），血色暗淡不鮮，質(zhì)多稀薄?；颊呙嫔?img title="pagenumber_ebook=77,pagenumber_book=65" class="picture_character" src="http://image.guayunfan.com/attached/image/20200329/11304/1a68836e-fe5b-41c4-b263-23a4789291eb.jpg">白，神疲乏力，舌淡脈濡或芤。李老多以歸脾湯加減治療，屢獲佳效?！夺t(yī)案》中出血病證患者，共有11案采用了此方加減，均取得較滿意之效。

（一）氣虛失固，益氣攝血

前賢曾曰：“肝藏血，脾統(tǒng)血”。所謂統(tǒng)血者，即在脾氣旺盛的正常生理情況下，血液可隨旺盛的脾氣率領(lǐng)或推動(dòng)，在血管內(nèi)循正常的路線運(yùn)行。若因病致脾氣虛乏，失去統(tǒng)領(lǐng)血液循常道運(yùn)行之能力，則血液必泛溢于脈外，而導(dǎo)致由七竅或肌腠外出之疾。其中吐血、便血及崩漏出血，與脾氣虛餒失統(tǒng)關(guān)系尤為密切。

案1

任女，30歲。經(jīng)常月經(jīng)量多，近來(lái)血崩不止，紫黑成塊，面色蒼白，唇淡瞼浮，頭暈不舉，眩瞀怔忡，噫氣惡心，腰疼腹脹，食欲減退，手心熱，足冷。診視：脈三候虛濡而芤，舌質(zhì)色淡無(wú)苔。脾元虛乏，難以統(tǒng)血，任脈不固，血?？仗?。檢視前服方藥如龍、牡、酸、炭之屬，纏綿數(shù)月而崩不止，故非斂澀之劑所能奏功。當(dāng)溫補(bǔ)益脾元，佐苦溫引血?dú)w經(jīng)。炙黃芪13克，黨參、炒酸棗仁、當(dāng)歸身、阿膠珠（艾葉末炒）各10克，炒於術(shù)、茯神、續(xù)斷（炒炭）7克，姜半夏、荊芥炭各5克，陳皮、炙甘草各3克，炮姜炭2克。

復(fù)診：血崩止，常流淡紅色血水。陰絡(luò)既傷，任脈難固，仍須養(yǎng)血?dú)w脾，斂陰攝任。原方去陳皮、姜炭，加懷山藥10克，海螵蛸7克，廣木香2克。

原按：本方服20劑，血崩全止，精神健復(fù)。在本方組成和用量上，加入龍眼肉10克，炙遠(yuǎn)志3克，配10劑研末，煉蜜為丸，補(bǔ)益肝脾，填充沖任，鞏固療效。

案2

馬女，25歲。體質(zhì)素弱，驟然血崩不止，唇甲俱白，目合神昏，額汗如珠，手足逆冷。診視：脈濡舌淡。因思沖任之脈系于脾，血蔭于肝。肝脾兩虛，無(wú)以統(tǒng)攝沖任，血不歸經(jīng)，故出血不止。血脫益氣，治以甘溫，佐以酸溫，益其肝脾，固其沖任。生黃芪13克，當(dāng)歸身、黨參、炒酸棗仁各10克，炒於術(shù)、茯神、續(xù)斷、山茱萸各7克，荊芥炭5克，陳皮、炙甘草各3克。

復(fù)診：血崩大減，惟感四肢困乏，無(wú)力以動(dòng)，怔忡不寧，脾元大虧，反累心氣。原方改炒於術(shù)、茯神各10克，加阿膠珠10克，炙遠(yuǎn)志3克。

原按：本例暴崩脫血，全無(wú)血熱妄行之證。從脈從證，表現(xiàn)脾胃中元?dú)馓撎?，脾不統(tǒng)血。任脈不固，肝血亦虛而不藏，血海失營(yíng)。故治法重在扶益脾胃之氣，其次濡養(yǎng)肝血，此亦治療功能性子宮出血的范例。

評(píng)述：此二案均因脾氣虛乏，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，血注如崩，李老取歸脾湯甘溫補(bǔ)益脾元，主要用芪、術(shù)、黨參甘溫補(bǔ)氣，佐苦溫之阿膠珠（艾葉末炒）、荊芥炭引血?dú)w經(jīng)而奏功。《血證論》云：崩漏者，非經(jīng)期而下血之謂也，少者名曰漏下，多則名為血崩，行經(jīng)而去血過(guò)多，如水之流不能止者，亦是血崩，古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血，是以崩潰，名曰崩中，示人治崩，必治中州也，治法總以治脾為主?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》中曰，歸脾湯主治思慮傷脾，或健忘怔忡，婦人月經(jīng)不調(diào)。后世醫(yī)家宗其補(bǔ)氣血之能事，氣血不足崩漏之證每以歸脾湯加減。李老師遵崇先賢，治療氣虛血崩一證，每以歸脾湯化裁。在補(bǔ)氣攝血之中，佐以苦溫引經(jīng)達(dá)氣之品，效如桴鼓。氣足則固攝有力，經(jīng)氣得以復(fù)行絡(luò)道，故崩漏自止。法取乎上，辨因論治，實(shí)非下醫(yī)所能及。

上述二案中皆有川續(xù)斷，《本經(jīng)》謂其為補(bǔ)不足、理腰腎之要藥。《名醫(yī)別錄》言：“川續(xù)斷主治崩中漏血”?！侗静萁?jīng)疏》云：續(xù)斷得土金之氣，主傷中，補(bǔ)不足。本方補(bǔ)養(yǎng)心脾之藥中佐以川續(xù)斷，乃宗該藥得土金之氣，理腰腎兼調(diào)血脈，且補(bǔ)不留瘀的特點(diǎn)，以脾腎同治。沖任兼顧，益氣攝血，調(diào)理沖任則崩漏自止。故李老亦自認(rèn)為“此案乃治療功能性子宮出血的范例”，此確非自詡，而是用歸脾湯治崩的心得之言也，學(xué)者應(yīng)牢記之。

歷代醫(yī)家治療崩漏主要以溫補(bǔ)中焦為主，李東垣認(rèn)為“下血癥須用四君子合補(bǔ)氣藥收功”，此乃崩漏得治的要法。對(duì)氣陽(yáng)虛兩證，國(guó)醫(yī)大師朱良春在張錫純固沖湯的基礎(chǔ)上化裁出“固沖溫補(bǔ)湯”：炙黃芪30～60克，山茱萸24克，炒白術(shù)20克，烏梅、海螵蛸、艾葉各15克，阿膠、茜草、炙甘草各10克，血余炭9克（研細(xì)用藥汁分3次送服），此方對(duì)中氣虛弱、氣不攝血之崩證多應(yīng)手取效，對(duì)脾腎陽(yáng)虛者酌加制附子10克，炮姜炭8克，鹿角霜30克，亦屢獲效。方中用黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣升陷，山茱萸、烏梅益腎斂肝固脫，且能滋陰養(yǎng)血。海螵蛸、茜草固澀下焦。朱師指出：“海螵蛸、茜草相伍，能澀、能行，大有調(diào)協(xié)之功，海螵蛸咸溫下行，主女子赤白漏下，又能澀精秘氣；茜草既能止血治崩，又能補(bǔ)益精氣，澀中寓通，二藥相伍不僅能固澀下焦，而能通利血脈。為何要通？蓋非通則經(jīng)氣不能行，非通不能入脈，這是調(diào)理奇經(jīng)的一個(gè)重大法則，足以啟迪后人?！狈街羞€用阿膠、艾葉，乃取《金匱》膠艾湯溫經(jīng)升舉、顧陰和陽(yáng)之意，頗合氣陽(yáng)虛而氣化不固、沖任滑脫之崩漏證型。血余炭去瘀止血，乃治崩漏效藥，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授常以一味血余炭治崩漏，每次服3克，1日3次，再次發(fā)病，重復(fù)使用一味血余炭亦能根治。此乃鄧師和朱師博研古方，深悟《千金方》一味血余炭治崩中漏下，赤白不止之妙也。

另烏梅、山茱萸味均極酸，而性收斂，對(duì)大出血正可起固脫斂血之效，且與芪、術(shù)相合，乃取“酸甘可化陰而以生血之源也”。阿膠炒珠，是先將可止血的粉末狀藥（一般多取生蒲黃、海蛤粉、青黛等）在鍋中武火加熱，至藥色漸深后，再將阿膠砸成小塊，投入鍋中快速翻炒，至阿膠成圓珠狀，關(guān)火待冷取出備用。艾葉研粉炒阿膠，他醫(yī)鮮用，似李老獨(dú)創(chuàng)，功在活血化瘀以收止血之功，與生蒲黃炒阿膠作用相仿，但因艾葉性溫祛寒凝之性能勝于蒲黃，故對(duì)氣虛寒瘀凝滯的任女崩中，投用則更好。

炭類藥具有止血作用，對(duì)炭類藥的應(yīng)用，鄧師和朱師均有精深的研究，認(rèn)為炭藥的藥性一分為二，一是炒炭之后所得之性，此乃共性；即明顯增強(qiáng)了原藥的吸附、收斂作用，趲助它藥以更好地止泄瀉、出血等病。一為炒炭后所保留的生藥固有之性，此為特性，乃原生藥的其他治療作用，如荊芥炒炭后仍具有溫通升散之功，而干姜炒炭后還可溫運(yùn)脾陽(yáng)等。故臨證選藥若過(guò)分強(qiáng)調(diào)炒炭后之固澀止血（前人所謂“血見(jiàn)黑則止”）之共性，而忽略了原有生藥的各自特性，有時(shí)難免影響藥效，諸如任、馬二案是氣虛寒凝的下部出血，只可用荊芥、干姜，取其溫升的特性（古人謂：因虛所致下部出血必用升）以炒炭，若改成苦寒沉降的黃芩、地榆炒炭，其效則差之遠(yuǎn)矣！

（二）氣虛營(yíng)虧，益氣斂營(yíng)

李老通過(guò)數(shù)十載臨證指出，血證若病久，營(yíng)血內(nèi)虧，多有神疲畏寒、面色無(wú)華、唇爪俱淡等明顯氣血并虛之證。此時(shí)雖可能會(huì)出現(xiàn)潮熱顴紅，舌干色絳，然無(wú)煩躁大渴，知其仍有虛無(wú)實(shí)，故其治當(dāng)予益氣斂營(yíng)，可用歸脾湯辨證損益。

案3

章女，24歲。牙齦出血成塊，面色白，午后顴紅，唇爪無(wú)華，可用歸脾湯，辨證損益。目乏精光，頭昏眩，少氣怔忡，胸脘痞脹，腹痛便溏，納呆形憊。診視：脈浮芤而數(shù)，舌干色絳。檢閱前方如側(cè)柏、梔子炭、赤芍、牡丹皮、茜根、大薊等用之無(wú)算，衄血不止，更增午后潮熱，痞脹痛瀉，幾不能支。更醫(yī)復(fù)用生地黃、當(dāng)歸、白芍、麥冬、玄參、白茅根、五味子之屬，癥狀亦未稍減。營(yíng)氣大傷，絡(luò)血上溢，陽(yáng)明之脈入齒中，故衄不止。當(dāng)益氣斂營(yíng)，引血?dú)w經(jīng)。黨參、茯神、炒酸棗仁、當(dāng)歸身、石斛各10克，山茱萸、白芍各7克，烏梅肉、炙甘草各3克，黃連（酒炒）、炮姜炭、北五味子各1克。

復(fù)診：服藥后，得熟睡，逐漸痞脹消失；繼續(xù)照服，齒衄大減。虛陽(yáng)初斂，兼養(yǎng)胃陰。按上方加北五味子1克，去黃連、姜炭，加懷山藥10克，麥冬7克。

三診：血止，諸癥緩解，脈來(lái)虛緩，胃陰漸復(fù)，當(dāng)運(yùn)脾機(jī)。前方去茯神、烏梅，加蒸白術(shù)7克，云茯苓10克。

原按：上下齒齦屬于手足陽(yáng)明經(jīng)脈之所過(guò)。陽(yáng)明之絡(luò)傷，血從齒衄而出。久之，營(yíng)血必虧，因而面色無(wú)華，唇爪俱淡。雖有潮熱、顴紅的反映，卻無(wú)煩躁、大渴的癥狀。知其有虛無(wú)實(shí)，治當(dāng)益氣斂營(yíng)。取歸脾之意，益氣如參、苓、炙甘草，斂營(yíng)如歸、芍，萸、味、棗仁寧心，石斛養(yǎng)胃。方中反佐黃連堅(jiān)陰，姜炭攝陽(yáng)，更足以相反相成。當(dāng)其虛陽(yáng)將斂，就應(yīng)側(cè)重于養(yǎng)胃陰如石斛、麥冬之類；當(dāng)其胃陰漸復(fù)，就應(yīng)側(cè)重于運(yùn)脾機(jī)如白術(shù)、山藥之類。這些藥味的變更，都要具體分析。

評(píng)述：李老辨證論治出血證，把傳統(tǒng)的辨證論治與辨因論治、經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，八綱之外，另加經(jīng)絡(luò)氣血四綱，其辨證之精細(xì)準(zhǔn)確，令人嘆服不已，故療效亦高出常醫(yī)多多。上案中章女衄血不止，用清涼藥后，更增午后潮熱，痞脹痛瀉。李老斷為中焦氣營(yíng)兩傷之證，故從補(bǔ)益中焦脾氣入手，澄源治本。方中痛泄一證乃肝氣犯脾之候，然此證以氣血大虛為本，雖有肝郁亦未浪用柴胡，深恐舍本逐末也（因柴胡為升足厥陰經(jīng)氣之要藥，若用之不慎，必會(huì)加重齒衄）。后以養(yǎng)肝和血收功。

薛立齋指出“若潮熱咳嗽，脈數(shù)，乃元?dú)馓撊?，假熱之脈，尤當(dāng)用人參溫補(bǔ)?！贝俗C益氣養(yǎng)陰的同時(shí)，反佐黃連一味苦燥堅(jiān)陰，相反相成。黃連味厚氣薄，陰中陽(yáng)也。其氣升，善治心下痞滿。正如《藥類法象》云：黃連治心下痞滿必用藥也。仲景治九種心下痞，五瀉心湯皆用之?！毒霸廊珪?shū)》：黃連味大苦，氣大寒。降中微升，陰中微陽(yáng)，專治諸火在上。此案病人痞脹痛瀉，用苦燥之酒炒黃連配伍在大隊(duì)補(bǔ)益收斂藥之中，可堅(jiān)陰以療虛熱顴紅，且收苦燥消痞止瀉之功。運(yùn)用之妙，非大家所不能也。

（三）氣虛血脫，益氣固脫

嚴(yán)重之氣虛不固，亦可形成堤決崩潰之勢(shì)；血脫則氣無(wú)所附，可使氣隨血脫，而危殆立至，此時(shí)投溫脾湯加溫陽(yáng)益氣之品，每可挽欲倒之狂瀾。

案4

黃男，24歲。素?zé)o他恙。一日，晨起小溲，忽然頭昏目眩，汗出心悸，四肢逆冷，急欲大便，下如漆黑溏糞，起立時(shí)，頭旋眼黑，暈仆于廁，不省人事。家人奔告救治。診視：面色蒼白，脈虛弦，舌質(zhì)淡。凡近血?jiǎng)t赤，遠(yuǎn)血?jiǎng)t黑，胃中出血，下溢大腸，是為遠(yuǎn)血，此由胃絡(luò)之傷?！瓣幗j(luò)傷則血內(nèi)溢”，溢之甚，血脫而氣無(wú)所附，故眩暈汗厥同見(jiàn)。法當(dāng)甘酸溫養(yǎng)，引血?dú)w經(jīng)。炙黃芪13克。黨參、於潛術(shù)（土炒）、當(dāng)歸身、朱茯神、酸棗仁、枸杞子各10克，山茱萸、荊芥炭各7克，炙甘草5克，熟附子、炙遠(yuǎn)志、陳皮各3克。

復(fù)診：手足回溫，稍得安睡，惟頭昏重不舉，眼閉倦開(kāi)，頗有“頭傾視深，精神將奪”的征兆。當(dāng)續(xù)固陰滋血，治以甘酸。熟地黃（砂仁拌）13克，朱茯神、煅牡蠣、枸杞子、山藥、潼蒺藜、煅龍骨、煅磁石、酸棗仁、當(dāng)歸身各10克，山茱萸、白芍（醋炒）、菊花各7克。

三診：眩暈平，胃納增，大便轉(zhuǎn)黃，惟感精力疲乏。法固攝營(yíng)血兼益元?dú)狻０磸?fù)診方改熟地黃10克，去懷山藥、磁石、白芍，加肉蓯蓉10克，北五味子3克，野山參（另蒸）5克。

原按：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外（上）溢”，治法當(dāng)以清上為要；“陰絡(luò)傷則血內(nèi)（下）溢”，治法當(dāng)以治下為要。清上以止，治下以攝，這是對(duì)于血證一般治療的法則。本例按照治下法則治療，在填補(bǔ)真陰、固攝精氣的前提下，補(bǔ)益元?dú)?，使得陰平?yáng)秘，血止神藏，不治胃而胃治。“血以下行為順”，是指暴下而言。暴下當(dāng)導(dǎo)，久下當(dāng)攝，不是一成不變的。

評(píng)述：患者因絡(luò)傷大量下血致卒然昏倒，李老遵“陽(yáng)絡(luò)傷則血外（上）溢”，治法當(dāng)以清上為要；“陰絡(luò)傷則血內(nèi)（下）溢”，治法當(dāng)以治下為要。一般而言，清上當(dāng)止應(yīng)攝，故急用歸脾湯加入熟附子健脾溫中以立止便血。方中附子只用3克，乃取《內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣，少火生氣”之意，取其行陽(yáng)、救陽(yáng)，且制陰藥之滋膩。三診時(shí)更加野山參（另蒸）大補(bǔ)元?dú)庖约惫剃幯饷摚偌尤肷杰镙?、枸杞子酸甘之品以填補(bǔ)真陰，固攝精氣，使得陰平陽(yáng)秘，血止神藏。中醫(yī)在大出血急救時(shí)，遵前賢“有形之血難以驟生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”之理，采取大補(bǔ)元?dú)庵?，一則可急固元?dú)庖苑镭拭摚欢t有攝血、生血之功能，使既出之陰血得以不斷續(xù)生。黃男陽(yáng)氣漸復(fù)后，則去參、附，以六味丸加減調(diào)理，不治胃而胃得治。李老辨證用藥之精細(xì)于此可見(jiàn)一斑。

（四）五臟相關(guān)，從脾論治

氣血與五臟的關(guān)系十分密切，而五臟之間在生理上相互資生和制約，在病理上相互影響。脾（胃）在五臟中位居中州，故其他四臟的病證?？赏ㄟ^(guò)治脾（胃）而效，此即前賢所謂“五臟俱損，宜治其中”之理也。有鑒于此，李師對(duì)其他臟腑的出血之證，按常法治療少效者，極喜用歸脾湯化裁之。

1．補(bǔ)脾養(yǎng)心

案5

肖男，40歲。常胃脘當(dāng)心而痛，胸膈痞脹，頭昏目眩，耳鳴心悸，自汗失眠，少氣不足以息，背惡寒，面色 白。診脈虛弦無(wú)力，舌淡紅。數(shù)次大量吐血，大便 溏黑，困倦異常。此因胃絡(luò)大傷，脾失統(tǒng)血之職，上溢未盡，流于腸間。法當(dāng)益氣攝血，仿景岳大補(bǔ)元煎意。

炙黃芪、黨參、山藥、酸棗仁、熟地黃、當(dāng)歸身、枸杞子各10克，茯神、山茱萸各7克，炙甘草5克，炙遠(yuǎn)志、陳皮、北五味子各3克。

復(fù)診：連服10劑，血止汗收，夜能安寐，胃納增進(jìn)，大便轉(zhuǎn)黃，更益心脾。按上方去地黃、五味子，加蒸於術(shù)7克，龍眼肉10克。服至10余劑，胃痛全止，面色華潤(rùn)，精神振復(fù)。

原按：本例為“血脫益氣”之法。大凡血證后期，肝脾血虧，心營(yíng)失養(yǎng)，而無(wú)虛火上炎的明顯表現(xiàn)，都可遵“血脫益氣”的治則辨治。

評(píng)述：雖李師按語(yǔ)云“仿景岳大補(bǔ)元煎意”，但由全方組成看，亦可認(rèn)為乃歸脾湯去白術(shù)、木香（恐嫌二藥溫燥有復(fù)致動(dòng)血之虞）、龍眼肉（甘膩太過(guò)，影響胃納）加六味地黃湯中的三補(bǔ)之品（熟地黃、山茱萸、山藥）以益腎、肝、脾三臟之陰，而復(fù)“肝藏血、脾統(tǒng)血”之權(quán)。佐枸杞子、五味子養(yǎng)血寧心，僅配3克陳皮流動(dòng)氣機(jī)，以替代歸脾湯中的木香，而使諸補(bǔ)藥不致壅中礙胃也。藥進(jìn)10劑后血止納增，去熟地黃、五味子加蒸於術(shù)（即浙江於潛縣所產(chǎn)白術(shù)，為道地藥材，又稱貢術(shù)、鵝頸白術(shù)，蒸用可減其燥性）、龍眼肉，此方除木香外，歸脾湯中之藥已全用矣。由此可知李老不僅將該方用于出血之癥，且將其用于后期的調(diào)理，乃因血出后脾失血濡，心失血養(yǎng)，而歸脾湯正可補(bǔ)脾養(yǎng)心也！肖男用歸脾湯作血止以后的調(diào)理方，其理實(shí)本于程國(guó)彭“凡治血癥，不論陰陽(yáng)，俱以照顧脾胃為收功良策”之言，由此可知欲成為蒼生大醫(yī)，古書(shū)豈能不讀乎？！

2．培土生金　中醫(yī)認(rèn)為脾肺為母子相生關(guān)系，故肺臟之虛證，常可通過(guò)培土生金之法從本施治，而對(duì)肺癆引發(fā)的咯血，李老尤重視此法。

案6

廖男，35歲?？人酝卵?，骨蒸潮熱，盜汗失眠，背冷喜曝，飲食納呆，肌肉瘦脫，面色枯索。診視：脈虛弦數(shù)，舌質(zhì)淡紅。病因肺氣虛損，衛(wèi)陽(yáng)不足?！瓣?yáng)氣者，若天與日”，“背為陽(yáng)”，肺衛(wèi)之陽(yáng)不健，賴天日之陽(yáng)以助，故喜曝背；吐血系陽(yáng)絡(luò)之傷，陽(yáng)絡(luò)傷，則血不營(yíng)其肺，痰濃盜汗，陰血日損。法當(dāng)固衛(wèi)溫肺，即“勞者溫之，損者益之”之意。炙黃芪、潞黨參、蒸玉竹、蒸薏苡仁、炙枇杷葉各10克，蒸於術(shù)、云茯神各7克，炙紫菀、炙款冬花、川貝母（糯米炒）、蒸百部各5克，玉蘇子（炒）、廣橘絡(luò)、炙甘草各3克。

二診：咳減眠安，肺氣頗得溫養(yǎng)，精血漸滋。原方去薏苡仁、款冬花，加當(dāng)歸身10克。

三診：背寒大減，盜汗亦收，衛(wèi)固則營(yíng)和。前方續(xù)服，諸癥俱釋，乃定膏方，益脾保肺，鞏固療效。炙黃芪、蒸玉竹、蒸薏苡仁各100克，炙枇杷葉、潞黨參、蒸於術(shù)、云茯神、當(dāng)歸身、酸棗仁各70克，炙紫菀、炙款冬花、川貝母各50克，玉蘇子、蒸百部、炙遠(yuǎn)志、廣橘絡(luò)、北五味子各30克，炙甘草5克。以上藥味，熬取濃汁，過(guò)濾，冰糖1 500克收膏。每日早中晚按時(shí)按量開(kāi)水沖服。

原按：本例患者有肺結(jié)核病史。一般肺結(jié)核病多用滋陰潤(rùn)肺藥，本例雖然蒸熱盜汗，咳嗽吐血，卻以甘溫益氣為主，因其背惡寒是為肺衛(wèi)陽(yáng)虛的特征。補(bǔ)脾保肺，是李士材拯陽(yáng)理癆湯的化裁。

評(píng)述：此案本為陰虛血熱、血?dú)饽鎭y之證，李老卻取歸脾湯加減，益氣養(yǎng)血，使血?dú)庋?jīng)。正如《血證論》所言：“平人之血，暢行脈絡(luò)，充達(dá)肌膚，流通無(wú)滯，是謂循經(jīng)，謂循其經(jīng)常之道也。一旦不循其常，溢出于腸胃之間，隨氣上逆，于是吐出，謂吐血?！笨┩露稣咴从诜?，多因陽(yáng)絡(luò)傷；嘔吐而出者源于中焦胃腸，多因陰絡(luò)損，發(fā)為遠(yuǎn)血。吐血無(wú)論陰陽(yáng)，久病皆傷陰入絡(luò)，甚則陰陽(yáng)兩虛，化源不足。李老臨證之時(shí)尤重辨別新久，認(rèn)為新病多實(shí)少虛，久病多虛少實(shí)。本案肺癆久病吐血，乃陽(yáng)絡(luò)傷。其背冷、納呆為肺衛(wèi)之陽(yáng)虛，土不生金也。因病發(fā)已久，故當(dāng)緩則治本，李老遂以參芪為君，大補(bǔ)中焦氣血，以潤(rùn)養(yǎng)肺金，雖未用收澀之品，然氣血循經(jīng)，吐血即可自止。方中黃芪補(bǔ)氣攝血，擅治血證。《本草備要》曰：“能補(bǔ)氣，固表，瀉火。補(bǔ)氣而不助火，甘溫?zé)o毒，與黨參共成補(bǔ)土生金佳品?！崩罾吓R證用藥，法度森嚴(yán)，實(shí)具大家風(fēng)范。另膏劑中未用龍眼肉，慮其滋膩太過(guò)，壅遏脾運(yùn)；而木香辛燥恐與肺陰虛不合而致咳，而代以橘絡(luò)，其味甘苦平，可通絡(luò)理氣，化痰止咳，較之木香，于證更為貼切。由于用藥考慮全面，故利于久服調(diào)理。竊以為若加制香附30克，以行血中之氣，促其補(bǔ)藥的吸收，則更妙矣，因僅靠橘絡(luò)行氣，未免太勢(shì)單力薄。另川貝母價(jià)極昂貴，今多研吞或裝膠囊吞之，若用于膏劑中，當(dāng)在收膏時(shí)，將研細(xì)貝母粉兌入攪勻?yàn)榧选?/p>

3．補(bǔ)脾疏肝　張景岳言：“血本陰精不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為?。谎鳡I(yíng)氣，不宜損也，而損亦為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存”。故對(duì)肝郁過(guò)久化火犯脾，使肝藏血、脾統(tǒng)血之功失職而致出血者，李老常宗景岳之言，予益氣補(bǔ)脾、達(dá)郁疏肝之法，使肝火寧?kù)o而不逼血妄行，脾氣少損，則血可安存焉。

案7

金女，32歲。吐血數(shù)次，繼發(fā)血崩，崩后經(jīng)漏，連日不凈，頭昏失眠，心悸腹痛，噯氣納呆，手心灼熱，肌肉消瘦，四肢無(wú)力。診視：脈虛弦，舌淡無(wú)苔。診脈時(shí)，以手撫胸臆，形容憔悴，患者必有隱憂，肝氣郁結(jié)，乃“陰虛陽(yáng)搏”的病機(jī)。法當(dāng)疏肝達(dá)郁，養(yǎng)心益脾。生黃芪、黨參、當(dāng)歸身、朱茯神、炒酸棗仁各10克，川續(xù)斷（酒炒）、炒於術(shù)各7克，郁金、牡丹皮（炒）、荊芥炭各5克，炙遠(yuǎn)志、炙甘草各3克，木香2克。

復(fù)診：脈緩眠安，精神振復(fù)。原方加蒲黃炒阿膠珠10克，續(xù)服而痊。

原按：肝氣郁結(jié)，血行阻障，經(jīng)前吐血數(shù)次，反映肝氣橫逆，載血上行；繼則血崩于下，實(shí)際是月經(jīng)過(guò)多，任脈為病，肝不藏血所致。故以實(shí)脾達(dá)郁為急，知其肝病傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，實(shí)脾又加強(qiáng)任脈功能的鞏固。

評(píng)述：李老由患女脈虛弦，噯氣，手撫胸臆，而斷定其“必有隱憂”，但鑒于其又現(xiàn)一派脾虛之癥，故雖知其乃氣郁化火，犯脾出血，卻未貿(mào)然投以苦寒清肝止血之品，如焦山梔子、黃芩炭等，唯恐重傷脾氣，血更失統(tǒng)矣；但亦未過(guò)用芳香升散的疏肝之藥，如柴胡、薄荷等，慮其肝氣過(guò)升而吐血復(fù)作，而仍遵唐容川“治血者，必治脾為主”之高論，投以歸脾湯，去龍眼肉的甘溫壅中，易以少量的牡丹皮、郁金，一可疏肝清火，二可去瘀生新，三可在大隊(duì)溫補(bǔ)藥中作為反佐，以共趲成功。荊芥乃止崩要藥，但畢竟辛溫，故僅用小量，且酒炒或炒炭，既減其辛散之性，又可防留瘀也。用藥之精妙非老手難及。

綜觀方內(nèi)藥物之量，均在10克以內(nèi)，患者正當(dāng)壯年，卻投以如此小量，學(xué)者切勿譏諷李老之膽小，實(shí)因其考慮患女脾虛極盛且病程亦久，藥量若大，反難吸收且重傷脾氣，欲速則不達(dá)也！此和朱良春所言“治療崩漏，必須隨時(shí)注重胃氣，用藥處處照顧胃氣，不使有傷，滋而不膩，補(bǔ)而不呆，證雖有熱，不可純用寒涼止血藥；證屬有瘀，亦不可專以峻攻克伐之劑，避免損傷脾胃沖和之氣”正“心有靈犀一點(diǎn)通”也。二老之卓識(shí)，均系臨證數(shù)十載的心得，我輩應(yīng)牢記謹(jǐn)守之。

二、滋陰養(yǎng)血，擅用六味

《丹溪心法》創(chuàng)“陽(yáng)常有余，陰常不足”之說(shuō)，認(rèn)為出血由于陽(yáng)盛陰虛之故?！镀街嗡C萃?血屬陰難成易虧論》云：“陰氣一虧，所變之證妄行于上則吐衄，衰涸于外則虛勞，妄返于下則便紅?！标幪摶鹜鲅C主要為肝腎陰虛，常由虛熱灼傷脈絡(luò)，其病勢(shì)較緩，每次出血量不多，但反復(fù)發(fā)作，或肌膚時(shí)發(fā)斑疹，多伴有口干咽燥，潮熱骨蒸，顴紅虛煩，舌紅或絳，脈細(xì)數(shù)等。虛火宜滋宜柔，故李老擅用六味地黃丸損益，以療諸血證。

（一）金水相生

李老認(rèn)為“咯血出于腎”，腎陰虧損，虛火上炎，則循喉嚨而上灼肺陰，致金水不能相承，水虧無(wú)以制心火之亢，水精被灼，結(jié)聚成痰，血隨痰上，故而咳血痰。對(duì)此類病人，李老均仿“壯水之主，以制陽(yáng)光”之意，方取六味地黃丸加味，以壯腎水為主治之。

案8

鄭男，40歲。喉嚨燥癢，咳痰帶有少量血絲，食欲不振，病已月余，肌肉漸削。診視：脈象浮芤且數(shù)，苔膩如米糊狀。“咯血出于腎”，腎陰虧損，虛火上炎，循喉嚨而上灼肺陰，肺氣燥癢，咳痰帶血。擬用六味地黃合生脈散加味，滋腎養(yǎng)肺。熟地黃13克，山藥、酸棗仁、當(dāng)歸身、龍眼肉各10克，茯苓、山茱萸、麥冬各7克，牡丹皮5克，西洋參（另煎）、澤瀉、炙甘草各3克，北五味子2克。

復(fù)診：連服10余劑，食欲增進(jìn)，精神見(jiàn)佳，痰中仍有血絲未凈。后來(lái)誤服姜、附、砂、半、肉桂等辛燥熱藥達(dá)3個(gè)月之久，觀其肌枯骨立，精敗神頹，腎陰告竭，氣立孤危，小溲點(diǎn)滴，汗泄昏厥，脈微散。譬比垂絕之絲，系物立斷；破漏之舟，載重立沉。如不服藥，可茍延數(shù)日，服藥則死期更追。當(dāng)時(shí)數(shù)醫(yī)會(huì)診，有謂久病脈虛，猶或可救，共擬一方以應(yīng)。懷山藥13克，吉林參、霍山石斛、枸杞子、麥冬各10克，北五味3克。

原按：初診斷為肺腎陰虛，服藥初見(jiàn)成效?；颊呗?tīng)信人言，3個(gè)月來(lái)，誤服大量辛熱之劑，執(zhí)迷不悟，以致氣陰俱竭。會(huì)診是在3個(gè)月之后，病情危殆，當(dāng)時(shí)判斷皆以為然。

案9

范男，30歲。深秋，咳嗽吐血，痰綠如膿，喉嚨燥癢，兩顴泛赤，腰背痛脹，胃納銳減，午后潮熱，精神萎弱，確診為肺結(jié)核病。診視：脈象虛芤而數(shù)，舌干少津。證見(jiàn)真陰虧損，虛火炎亢；肺受煎熬，水精被灼，結(jié)聚成痰，咳無(wú)寧息，血隨痰上。法當(dāng)壯水制火以滋肺陰，化痰止咳以緩肺急。瓊玉膏（分沖）30克，生地黃、玉竹、蒸薏苡仁、懷山藥、炙枇杷葉、藕節(jié)各10克，川續(xù)斷（鹽水炒）、川貝母各7克，山茱萸、牡丹皮、郁金、川牛膝各5克。

復(fù)診：數(shù)服血止，喉嚨燥癢，咳嗽甚密，火灼肺陰，當(dāng)續(xù)滋陰潤(rùn)肺。按上方去玉竹、牡丹皮、藕節(jié)，加北沙參10克、炙紫菀、炙款冬花各5克。

三診：咳減八成，喉干舌燥，怔忡不寧，煩勞則張，氣陰虧損。法當(dāng)益脾生肺，始克有濟(jì)。瓊玉膏（分沖）30克，炙黃芪、懷山藥、熟地黃、阿膠（蛤粉炒）、炙枇杷葉各10克，西黨參、抱茯神、麥冬（米炒）、炒酸棗仁、川續(xù)斷各7克，山茱萸、川郁金、川貝母各5克。

四診：脈虛緩，舌質(zhì)潤(rùn)，食欲日增，精神漸振，綜上方藥斟酌為丸，以固根本。凈白蜜1 000克，冰糖500克，熟地黃100克，當(dāng)歸身、阿膠珠、肥玉竹、懷山藥、炙黃芪、黨參、茯神、蒸薏苡仁、炒酸棗仁、麥冬、炙枇杷葉、百合各70克，山茱萸、川貝母、紫菀、款冬花、續(xù)斷各50克，炙甘草30克。上藥熬取濃汁，過(guò)濾去渣，蜜糖收膏。每天早、中、晚餐后，各用開(kāi)水沖服一匙。

原按：本例肺癆病所表現(xiàn)的脈證，屬于腎精虧損，肺陰被燥，金水不能相承，水虧無(wú)以制心火之亢，心火又灼肺，造成惡性循環(huán)。在治則上，應(yīng)以壯腎水為主，一是制心火之灼肺，一是助肺陰以清燥。熱清血止必須考慮肺之化源，“補(bǔ)土生金”問(wèn)題。故用藥取脾腎雙治、氣陰兩培之法。

評(píng)述：此二案皆陰虛火旺之證。鄭案初服六味地黃丸合以參麥飲，金水相生，實(shí)為正治，如續(xù)服之，當(dāng)可痊愈?；颊哒`信他言，服姜、附等辛燥熱藥達(dá)3個(gè)月之久，使脾腎氣陰俱傷，正氣衰敗，命如懸絲。藥氣之行全賴胃氣之敷布，今胃氣已敗，谷神將竭，實(shí)無(wú)正氣以承藥力，所謂“如不服藥，可茍延數(shù)日，服藥則死期更追”，即言此也。古人言：有一分胃氣，便有一分藥力，有一分正氣，便有一分生機(jī)。經(jīng)云：“陽(yáng)氣之傷，尚可速補(bǔ)；陰精之損，只可緩圖?！本張D之法，在肝為四物，在腎為六味。此證形體已削，脈象浮芤且數(shù)，苔膩如米糊狀，乃腎陰虧損，濁氣上熏，肺腎臟腑經(jīng)絡(luò)俱病。經(jīng)云：病入于經(jīng)，調(diào)氣以平之，病入于臟，則視臟氣之虛實(shí)，補(bǔ)瀉以調(diào)之。李老記載此案，實(shí)為告誡后人，應(yīng)用扶陽(yáng)一派藥物，當(dāng)需審因辨證以用之。勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。此證陰氣已虛，精血早耗，再投大辛大熱以劫之，必致陽(yáng)脫陰亡，此即《內(nèi)經(jīng)》一再告誡的“壯火食氣”必然后果，我儕豈能不慎乎！當(dāng)今火神派動(dòng)輒取姜、附、萸、桂，且大劑連用，觀此案有何感想也？

國(guó)醫(yī)大師朱良春認(rèn)為：附子是中藥四大主藥（人參、地黃、大黃、附子）之一。張景岳稱之為“藥中四維”。而附子之功，在于溫五臟之陽(yáng)，其行陽(yáng)之功，諸藥莫及，善用益之，濫用誤之。陽(yáng)虛陰盛當(dāng)扶陽(yáng)抑陰，陰虛陽(yáng)盛當(dāng)壯水制陽(yáng)，辨病不離臟腑經(jīng)絡(luò)，辨證不離氣血陰陽(yáng)，辨虛實(shí)當(dāng)體用互參。此為內(nèi)經(jīng)辨證大法，差之毫厘，謬以千里，學(xué)者當(dāng)牢記之。

范案乃肺癆之證，此證實(shí)因結(jié)核桿菌所致，即中醫(yī)所言之瘵蟲(chóng)。此病人一派陰虛火旺之證。壯水制火以治陽(yáng)光，金水相生為正治，李老治病求本，以六味地黃丸補(bǔ)腎為法，故獲效頗佳。李老精研六味一方，認(rèn)為其遣方用藥皆宗傷寒原旨，即本腎臟之性，隨腎臟所喜，蘊(yùn)補(bǔ)于通，用藥體用兼顧，動(dòng)靜結(jié)合，為后世治療臟腑病證之典范。李老認(rèn)為：臨床用藥，勿犯五臟之性，隨五臟所得，和其氣化，以通為補(bǔ)，以調(diào)氣為補(bǔ)，方可扶正祛邪生新。此證因久病，李老故配阿膠（蛤粉炒）、瓊玉膏（分沖）大補(bǔ)精血；牡丹皮、郁金清熱開(kāi)郁，且防留瘀；川貝母、玉竹、枇杷葉、藕節(jié)，皆潤(rùn)肺養(yǎng)陰、止咳寧血妙品；川牛膝咸平入腎，治腰痛并引血下行；續(xù)斷（鹽水炒）固腎氣，味辛苦溫，在止腰痛止血的同時(shí)，還能合薏苡仁健運(yùn)脾胃以防涼膩藥礙胃。舍棄澤瀉，乃因其“利水通淋，而補(bǔ)陰不足”也，李老對(duì)成方的損益可謂貼切無(wú)比，皆緣其對(duì)藥物的性味功用了如指掌也。脾腎兼顧，三診后病已化險(xiǎn)為夷，故又加入麥冬、百合以滋水生金，款冬花、紫菀止咳，更以潤(rùn)肺補(bǔ)腎的白蜜合冰糖熬膏，宗“治慢性病當(dāng)有方有守”之旨，緩收其功。在肺結(jié)核卷土重來(lái)的今天，李老用金水相生之法治該病的佳案，仍有值得今人借鑒的現(xiàn)實(shí)意義。

（二）滋水養(yǎng)營(yíng)

月經(jīng)不調(diào)門(mén)中的馬案因血虛有熱，肝失藏血之司，致經(jīng)血妄行，干血癆中的曾案因血?？轁粯s于沖任，因而成癆，李老均以歸芍地黃丸意加減治之。

案10

馬女，40歲。每當(dāng)經(jīng)汛期，血出不止。某醫(yī)院檢查為功能性子宮出血，并發(fā)輸卵管炎。診視：脈弦數(shù)，舌質(zhì)紅而苔白。詢之，經(jīng)行如崩，身發(fā)寒戰(zhàn)，頭暈?zāi)垦＃缧臒?，面浮腫，耳內(nèi)痛，呈憂慮容，口渴舌干，小溲黃赤。依據(jù)脈證表現(xiàn)，為血虛有熱，肝失藏血之司，血熱妄行，任脈不充。法當(dāng)滋肝養(yǎng)營(yíng)，涼血攝任，主以甘酸。生黃芪16克，生地黃（酒炒）12克，杭白芍（醋炒）、當(dāng)歸身、酸棗仁、阿膠珠、龍眼肉各10克，山茱萸、蒲黃炭各7克，炙甘草3克。

原按：本例患者，每當(dāng)月經(jīng)期，則非?？謶盅霾恢苟l(fā)生暈厥。因?yàn)榻?jīng)前癥狀太多，甚感痛苦。經(jīng)治，認(rèn)為血熱妄行，肝失調(diào)節(jié)作用，故經(jīng)汛如崩。因此，補(bǔ)之以甘，歸、芪、膠、地、龍眼、炙甘草之屬；攝之以酸，芍藥、山茱萸、酸棗仁、蒲黃炭之屬。2劑而出血止，4劑而諸癥平；續(xù)服4劑，眠食漸佳。以后，每月經(jīng)前預(yù)服數(shù)劑，月經(jīng)正常而康復(fù)。

案11

曾女，30歲。體倦神疲，狀似癆損。午后寒熱如瘧，頭痛口苦，四肢關(guān)節(jié)酸痛，心悸腹脹，月經(jīng)愆期不凈，大便溏黑，呻吟不起已2月余。診視脈短數(shù)無(wú)力，苔燥黃白相間。沖任不足，血?？莺?，經(jīng)脈失營(yíng)，血行瘀阻，防止干血成癆。法當(dāng)濡血疏經(jīng)，清熱化瘀。丹參（酒炒）、茺蔚子（酒炒）、茯神各10克，赤芍、白蒺藜各7克，青蒿、牡丹皮、秦艽各5克，柴胡、桃仁、遠(yuǎn)志各3克，薄荷2克。

復(fù)診：經(jīng)行色黑如墨汁，寒熱大減，脈象濡緩，瘀化，經(jīng)血運(yùn)行。原方去白蒺藜、遠(yuǎn)志，加全當(dāng)歸10克、川郁金5克、粉甘草2克。

原按：患者月經(jīng)先后不定期，經(jīng)行遷延數(shù)日不凈，狀似癆損，系血海干枯所形成。如果拖延不治，必致?tīng)I(yíng)血失榮，成為“干血癆”證。

評(píng)述：此二案中馬案為崩漏之證，曾案為崩漏、便血二證并存，然李老皆以滋補(bǔ)肝腎、酸甘化陰為治。實(shí)因下血一證，或出于中焦，或出于下焦。無(wú)論火氣之有無(wú)，其本皆為精血內(nèi)虛。肝腎精血互化，一藏一瀉，乃精血?dú)饣畼袡C(jī)。歸芍地黃丸中，六味丸滋補(bǔ)腎陰，當(dāng)歸、白芍和肝體，助肝用，乃又取逍遙散之意。諸藥合用，精血得補(bǔ)，陽(yáng)氣潛藏，則火氣自息，諸證自消。方中當(dāng)歸為補(bǔ)血要藥，正如《本草正》云：當(dāng)歸血中之氣藥，亦血中之圣藥也。《藥性論》云：當(dāng)歸補(bǔ)女子諸不足。此說(shuō)盡當(dāng)歸之用矣。白芍善養(yǎng)肝血，《藥品化義》云：白芍能補(bǔ)能泄，專行血海，女人調(diào)經(jīng)胎產(chǎn)，悉宜用之調(diào)和氣血；《本草思辨錄》：白芍能入脾破血中之氣結(jié)，又能斂外散之表氣以返于里，凡仲圣方用芍藥，不越此二義，以此求之方得。兩藥皆能補(bǔ)血、止痛，白芍酸寒之體，長(zhǎng)于斂陰平肝，緩急止痛，補(bǔ)血作用弱；當(dāng)歸甘辛溫，其味厚重，長(zhǎng)于調(diào)經(jīng)活血，祛瘀止痛，補(bǔ)血作用強(qiáng)。歸、芍相須為用，其性平而補(bǔ)血之力大增，能補(bǔ)能行，開(kāi)合肝脾氣機(jī)，補(bǔ)而不膩，行而不燥，為調(diào)經(jīng)血必用之品。

李老精研經(jīng)典，治下血一證，既重視肝腎脾胃，沖任氣血，更重視五臟陰陽(yáng)。每以歸、芍相須為用，動(dòng)靜陰陽(yáng)相合，于平凡之中，寓深?yuàn)W醫(yī)理。馬案崩漏為血海虛熱，經(jīng)血妄行所致，李老以歸芍六味丸滋陰養(yǎng)血，調(diào)理肝脾?；颊哒缧臒⒔?jīng)期暈厥及九竅之變，皆為虛火擾動(dòng)所致，李老以酸棗仁安神同時(shí)，更以黃芪、當(dāng)歸相須為用，甘溫除熱以治其本。蒲黃炭活血、止血，一藥兩用，加強(qiáng)白芍收斂陰血之能，又防其淤滯。方中阿膠血肉有情之品，大補(bǔ)精血。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)而不滯，故能四劑而諸癥悉平。曾案為沖脈血少，經(jīng)行不暢所致，月經(jīng)愆期與大便溏黑并見(jiàn)，久病血?？萁?，失榮而成“干血癆”證。此證，陰陽(yáng)精血俱虛，不耐寒熱攻伐。雖有虛熱，也當(dāng)以平和之品，久久圖之。李老治久病入絡(luò)，久病多瘀之證經(jīng)驗(yàn)豐富。先以涼散之赤芍、丹參、柴胡、薄荷疏肝解郁，活血散瘀，待瘀血去，經(jīng)脈通，以當(dāng)歸、白芍相須補(bǔ)血，更合郁金行氣開(kāi)郁，使補(bǔ)而不滯，緩緩圖之，標(biāo)本兼治。

當(dāng)歸有分部用藥之說(shuō)，雷公云：得酒浸過(guò)良。若要破血，當(dāng)使頭節(jié)硬實(shí)處。若要止痛止血，即用尾。若一時(shí)用，不如不使。李老則云：用頭則破血；用尾則止血；若全用則一破一止，則和血也。現(xiàn)代藥理認(rèn)為：頭尾偏于活血破血，歸身偏于補(bǔ)血。然有效成分歸身含量最高，故臨床全當(dāng)歸統(tǒng)而用之，不必分部。芍藥有赤芍、白芍之分，二者作用相仿，赤芍野生要生用。白芍為人工種植之品，可隨證炮制?！墩渲槟摇吩疲荷炙帲籽a(bǔ)赤散；《本草求真》云：白芍有斂陰益營(yíng)之力，赤芍有散邪行血之義，白能土中泄木，赤能血中活滯。現(xiàn)代在臨床運(yùn)用中仍宗此法。

李老在《醫(yī)案》中還諄諄告誡后學(xué)，滋陰藥不可過(guò)分滋膩，而使血壅遏不泄，導(dǎo)致瘀血之弊，臨證應(yīng)恪遵之。

三、疏肝和血，調(diào)以逍遙

朱丹溪曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！逼咔橹虏∮纫愿螝庥艚Y(jié)最為多見(jiàn)。肝氣失疏而橫逆，不但可以克伐脾胃、上乘肺金導(dǎo)致嘔血、咯血，嚴(yán)重者還會(huì)自侮，影響沖任，使血海不足，氣郁血滯，或月經(jīng)不調(diào)，或致經(jīng)閉、干血癆，或漸成癥瘕。對(duì)此等證候，李老概以逍遙散擴(kuò)充，多配入生地黃補(bǔ)血和營(yíng)（即黑逍遙散），佐川芎、丹參、香附、茺蔚子（酒炒）行氣和血，共收舒肝溉任、生血流經(jīng)之效。該方與歸脾湯同為肝脾同治之方，但逍遙重在達(dá)郁，歸脾卻重在補(bǔ)虛，李老臨床運(yùn)用極有分寸。

案12

吳女，24歲。月經(jīng)停止，少腹偏左有腫塊痛脹拒按，中西醫(yī)治療罔效。經(jīng)上海某院診為“卵巢囊腫”，手術(shù)摘出拳頭大小腫瘤，住院3月。陰道常流黃水不凈，怕冷潮熱，盜汗失眠，怔忡納呆，兩顴潮紅，狀似癆損。診視脈虛弦而數(shù)，舌干無(wú)苔。觸診少腹隱痛有塊，約大如卵，赤白帶下，肌肉瘦削，癥復(fù)如前。此由肝氣郁結(jié)、寒凝血瘕之征。肝為藏血之臟，肝氣失于條達(dá)而不遂其生發(fā)之性，血瘀沖任二脈，迂回積蓄漸成瘕聚，血海不充，經(jīng)事停閉。法當(dāng)濡肝達(dá)郁、養(yǎng)血通經(jīng)，治以甘咸，佐以辛溫。龜甲（鹽水制）13克，生地黃（酒炒）、全當(dāng)歸、杭白芍（酒炒）各10克，海螵蛸、續(xù)斷、牡丹皮各7克，荊芥穗（炒炭）5克，柴胡、川芎、木香、炙甘草各3克，上油桂1克。

復(fù)診：少腹痛減，腫塊縮小，寒熱亦退，惟心悸失眠如前，原方增損。制龜甲13克，當(dāng)歸身、酒白芍、酸棗仁、朱茯神各10克，海螵蛸、續(xù)斷、牡丹皮、地骨皮各7克，荊芥炭5克，炙甘草3克，木香2克，肉桂1克。

三診：腫塊消失過(guò)半，腹痛亦輕，赤白帶下減少，沖任漸調(diào)。按復(fù)診方改木香為3克，加煅牡蠣10克。

四診：盜汗止，心悸平，腹軟和，無(wú)塊痛，赤白帶下消失，食納增進(jìn)。仿用歸脾以竟全功。

原按：本例體虛肝郁，寒冷乘虛客于胞中?！叭沃靼ァ薄叭蚊}為病，女子帶下癥瘕”。其為病，多因于寒冷所襲，經(jīng)血凝聚。故治當(dāng)濡血溫經(jīng)為主，消結(jié)軟堅(jiān)為次。一般見(jiàn)其月經(jīng)不行，腹有硬塊，使用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、干漆、虻蟲(chóng)、水蛭之類大攻大破，癥瘕未去，氣血先散，多成虛損而致不救。不知此種病，必因正氣之虛，然后邪氣據(jù)之，龜甲雖為滋陰之品，而軟堅(jiān)化痰勝于棱、莪，以其不傷血；蠣、鲗雖為止帶之品，而軟堅(jiān)消塊勝于桃、紅，以其不損氣。本例血虛與血瘕之間的矛盾所造成的病變，已到嚴(yán)重階段，是補(bǔ)是攻，差之毫厘，謬以千里。

評(píng)述：此案初診用逍遙散損益雖極妙，但患女納呆，故健脾之白術(shù)、茯苓似仍可用之，蓋脾運(yùn)納增將有助消化與軟堅(jiān)藥的藥力發(fā)揮，且可防龜甲、生地黃的滋膩礙運(yùn)也。

案13

黃女，36歲。月經(jīng)一月少于一月，近來(lái)僅出微量黑水。午后惡寒發(fā)熱，兩顴潮紅，頭昏目眩，怔忡驚煩，口干盜汗，肌膚甲錯(cuò)，少氣不足以息，形體虛憊。診視脈弦細(xì)數(shù)，舌淡紅。據(jù)脈證分析，由于沖任干涸，血不榮經(jīng)，病從郁起，故經(jīng)汛大減；郁火內(nèi)燔，營(yíng)衛(wèi)紊亂，故寒熱似瘧；陰血衰少，經(jīng)水變黑，故肌膚甲錯(cuò)?！把麇χ?。法當(dāng)舒肝溉任，生血流經(jīng)，仿逍遙意。生地黃（酒炒）、酸棗仁、當(dāng)歸身、炙黃芪、紅柴胡各10克，朱茯神、杭白芍（酒炒）、西黨參各7克，地骨皮、牡丹皮、於術(shù)各5克，炙遠(yuǎn)志、甘草各3克。

復(fù)診：藥服20余劑，寒熱俱清，諸癥悉減，經(jīng)量較多，色黑如墨汁，胃納日增，大便燥結(jié)。當(dāng)去瘀生新，益氣養(yǎng)血。原方改於術(shù)7克，去酸棗仁、地骨皮、遠(yuǎn)志，加肉蓯蓉10克，川芎5克，廣木香2克。

原按：本方續(xù)服二三十劑，月經(jīng)如期而至，色正赤，諸癥悉除。要知經(jīng)少色黑，是血?？莺?，沖任不濟(jì)的病機(jī)。沖任之血來(lái)源于肝脾，沖任血少則治在肝脾。逍遙散為肝脾同治之方，重在達(dá)郁；歸脾湯亦為肝脾同治之方，重在補(bǔ)虛。若以經(jīng)閉概指為瘀血而恣意攻破，竭澤而漁，鮮不誤人。

評(píng)述：朱丹溪曰：“經(jīng)水者陰血也。陰必從陽(yáng)，故其色紅，稟火色也。血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣清則清，氣濁則濁，上應(yīng)于月，其行有常，名之曰經(jīng)，為氣之配?！贝硕附栽陆?jīng)漸少之證，淡黃如水者為虛，色黑伴肌膚甲錯(cuò)者為瘀，女子為陰，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)之中數(shù)七，故一七而陰血升，二七而陰血溢，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。此二女歲未屆七七而經(jīng)少漸閉，知有其因。以脈象參之，二女脈皆弦數(shù)?！稘?jì)陰綱目?脈法》云：“婦人脈弦也，主痛而不利?！眳桥g(shù)后兼虛，黃女兼細(xì)為氣郁血阻。二證皆為肝郁血弱，經(jīng)水不利之證。補(bǔ)土派名家李東垣認(rèn)為：經(jīng)閉不行有三。婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行，然其總因?yàn)檠萁?jīng)閉。治血枯之法，主于補(bǔ)血瀉火也。

李老認(rèn)為經(jīng)閉一證，雖以血枯經(jīng)閉為本，然須審慎察微，明辨氣之虛實(shí)通滯，蓋氣為血帥，氣動(dòng)則血行，氣郁則血滯，氣閉則血道不通，氣郁則壯火漸成。吳女卵巢囊腫術(shù)后，仍有結(jié)塊，黃女經(jīng)黑有瘀，故二女起病之初必有氣郁，肝郁之病，必犯于脾，而生少陽(yáng)、陽(yáng)明、厥陰、太陰諸證。逍遙散與歸脾湯俱為肝脾同治之方，逍遙散重在達(dá)郁；歸脾湯重在補(bǔ)虛。李老證因合參，治吳女先以逍遙佐以扶正消堅(jiān)之品，去其有形之積聚，再以歸脾湯扶正固本，補(bǔ)氣血之虛，祛邪不傷正，扶正不留邪，藥性平和，全無(wú)燥烈之品。體現(xiàn)出李老治婦科病的顧護(hù)胃氣、勿傷精血的一貫之主張；而治黃女，他仍從肝脾為治，因其久病，正虛邪郁，瘀血內(nèi)阻，少陽(yáng)、少陰臟腑經(jīng)絡(luò)之證互現(xiàn)，過(guò)早補(bǔ)益則閉門(mén)留寇。故也以逍遙為先，佐以涼散、安神，并宗張仲景見(jiàn)肝實(shí)脾之法，以參、芪、白術(shù)補(bǔ)中，柴胡疏解肝郁。諸藥合用，疏通氣血，扶正祛邪。待臟腑經(jīng)絡(luò)諸證漸平，再佐溫潤(rùn)養(yǎng)血，活血化瘀。用藥主次分明，井然有序，于平常之中彰顯大師風(fēng)范。

經(jīng)閉一證雖以肝郁最為多見(jiàn)，然時(shí)人肥胖者亦多間夾痰濕之證，學(xué)者當(dāng)須知之。如近代婦科名醫(yī)哈荔田教授即善于從痰飲論治閉經(jīng)。如：韓女，30歲，已婚，患者16歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)規(guī)律。其素性抑郁，半年前因家事糾紛，情緒波動(dòng)，出現(xiàn)月經(jīng)不潮，婦科檢查未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)中西醫(yī)治療無(wú)效。接診時(shí)形體肥胖，小腹脹痛，白帶量多，色白無(wú)味，納差乏力，食后腹脹，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。辨為氣滯血瘀、痰濕閉阻型閉經(jīng)，治宜疏肝理氣，燥濕健脾。處方：白芍12克，厚樸、香附、茯苓、陳皮、焦三仙各10克，半夏、醋柴胡、炒枳殼各9克，甘草6克。調(diào)治3個(gè)周期，月事恢復(fù)正常。

哈老臨證強(qiáng)調(diào)“肝為女子之先天”的觀點(diǎn)，認(rèn)為肝為諸臟之樞紐，肝之疏泄功能正常，則臟腑氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行暢通。肝氣郁滯，則臟腑氣血失常。且肝與沖任二脈互相絡(luò)屬，肝血充盛，氣機(jī)條達(dá)斯沖任通盛，月事得以時(shí)下，反之則可致沖任不調(diào)，月事失常。本例患者素日多郁，復(fù)致氣滯，沖任失調(diào)，加之木克脾土，中焦運(yùn)化無(wú)力，濕聚而生痰，阻滯胞絡(luò)，發(fā)為閉經(jīng)，患者形體肥胖，納差，腹脹痛，白帶量多，苔白膩脈弦滑亦為肝郁氣滯、痰濕阻絡(luò)之象?！爸尾”厍笥诒尽薄爸螏Ъ词钦{(diào)經(jīng)”，故當(dāng)理氣解郁，健脾化痰，以柴胡疏肝散合二陳湯加減而愈。

閉經(jīng)除器質(zhì)性病變外，中醫(yī)在很多情況下，多遵《內(nèi)經(jīng)》“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”之旨，而治以疏肝解郁之法，上述李、哈二老之案即是運(yùn)用此法的典范，他們均認(rèn)為切勿見(jiàn)經(jīng)閉則概作為瘀血而恣意攻破，學(xué)者當(dāng)牢記之。

四、清火涼血，首選犀地

血熱妄行一證常見(jiàn)于婦人崩漏，嚴(yán)用和云：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)?！逼浠鸹蛞蛴趯?shí)，或因于虛，然因以風(fēng)熱燥邪、酒熱肥甘、五志過(guò)極所致的實(shí)火為絕大多數(shù)。且火性炎上，故又以上竅出血為多見(jiàn)。李梴曰：“凡血越上竅皆是陽(yáng)盛陰虛，有升無(wú)降?！睙崾⑵妊?，往往出血?jiǎng)萦苛慷?，色較鮮紅，常伴面赤、煩熱、口渴、舌紅苔黃、脈數(shù)有力等證。李老遵“實(shí)火折之”，以清火涼血為其大法，每首選犀角地黃湯，或合以十灰散加減。

案14

蔣男，38歲。起病惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，胸痛嘔逆，口苦咽干，小便短赤。診視：脈象弦數(shù)，舌苔黃厚。斷為寒郁濕熱于內(nèi)，病在少陽(yáng)。法當(dāng)和解表里，方用小柴胡湯加減。竹茹、鮮蘆根、薏苡仁、赤茯苓、益元散各10克，杏仁9克，秦艽8克，青蒿7克，柴胡、酒黃芩各6克，法半夏、陳皮各5克，白豆蔻2克。

復(fù)診：服藥2劑，壯熱更甚，但不惡寒，口渴耳轟，胸痞脅痛，大便溏薄。濕熱交阻于膜原，膜原屬少陽(yáng)之樞，樞機(jī)不利，上下拒格，“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”。仍當(dāng)分解濕熱，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之法論治。鮮蘆根、益元散各12克，薏苡仁、竹茹各10克，瓜蔞仁、左秦艽各9克，知母、西枳殼、苦桔梗各7克，柴胡、青蒿、黃芩各6克。

三診：熱盛載血上溢，鼻衄不止，“大動(dòng)經(jīng)血”，血熱攻沖，陽(yáng)絡(luò)受傷。急用犀角地黃湯加味以泄上攻之血熱。生石膏16克，鮮白茅根13克，鮮生地黃12克，側(cè)柏葉10克，連翹殼9克，天花粉8克，牡丹皮7克，烏犀角（磨汁分沖），粉甘草各3克，鮮藕汁（連節(jié)搗）1杯。

四診：連服4劑，熱清衄止，惟感納差神倦，面色白，脈來(lái)虛數(shù)，濕熱分化，肺胃陰傷，調(diào)以甘藥。益元散（鮮荷葉包刺孔）12克，鮮生地黃、鮮蘆根、竹茹、鮮石斛、生粳米各10克，山藥、麥冬各9克，白芍7克，陳皮5克，粉甘草3克。

原按：本例患者原屬溫病范疇。濕熱蘊(yùn)結(jié)于里，外寒襲束于表，從濕熱與外寒的矛盾比較，濕熱是矛盾的主要方面，因其主癥是但熱不寒，胸痛嘔逆，小溲短赤。至于內(nèi)部濕熱之間的矛盾，又以熱為矛盾的主要方面，以其大動(dòng)經(jīng)血，鼻衄不止。本來(lái)，傷寒身發(fā)熱而衄者，是熱從衄解，衄就含有發(fā)汗之義。溫病則不然，溫具濕熱，“濕熱俱盛，則下閉上壅”，血熱妄行而逆，故動(dòng)經(jīng)血，非一般絡(luò)傷之衄可比。用犀角地黃加味直清經(jīng)血之火逆，火降則血順經(jīng)脈而行。當(dāng)其初病濕熱被表寒所遏，便伏有衄血之機(jī)，如柴胡一味避而不用，其血涌之勢(shì)可能無(wú)如此之暴烈，一藥之咎，能不審慎!

評(píng)述：李老臨證不囿于古人經(jīng)驗(yàn)，于正邪變化之中，探尋病因，辨證精當(dāng)獨(dú)到，用藥周全，每于細(xì)微之處，以啟迪后人。在醫(yī)德方面，知錯(cuò)則改，不文過(guò)飾非，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)堪為后世醫(yī)家之典范。此案為李老誤治案，雖后以溫病法治愈該患，然六經(jīng)辨證之誤當(dāng)可警示后人。血證臨證之法全在明辨臟腑經(jīng)絡(luò)，陰陽(yáng)氣血，寒熱虛實(shí)，運(yùn)用之時(shí)須圓通法活，并參考病人之性情、體質(zhì)、習(xí)慣及天地二氣之變換等，僅靠一時(shí)之經(jīng)驗(yàn)實(shí)不可據(jù)。

此案為血熱妄行、大動(dòng)經(jīng)血之證，辨證之焦點(diǎn)在濕之與熱，初病寒熱、胸痛嘔逆、口苦等少陽(yáng)證現(xiàn)，為濕熱郁于中焦膜原，病乃少陽(yáng)、陽(yáng)明樞機(jī)不利，內(nèi)外之氣不達(dá)，當(dāng)以清熱化濕、和中降逆治之，故服柴胡二劑。詎料壯熱更甚、口渴耳轟、胸痞便溏。此為熱盛于內(nèi)，濕熱膠結(jié)于氣分之象，樞機(jī)不利，上下拒格，“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”。此時(shí)若以清涼疏利，化濕開(kāi)郁則病可解，若再進(jìn)辛熱之品，則引邪深入。二診續(xù)用柴胡，至三診則鼻衄不止，此為溫邪深入營(yíng)血，大動(dòng)經(jīng)血，迫血上逆之候，急用犀角地黃湯，加鮮茅根等生藥以泄熱，而使血止；此診因誤投升陽(yáng)動(dòng)經(jīng)之品，致邪去后氣陰兩虛，脈來(lái)虛數(shù)。改以益氣養(yǎng)陰涼血善后，諸癥悉除。

李老認(rèn)為治療血熱出血一證，當(dāng)清肝經(jīng)熱毒，因肝藏血，主升主動(dòng)，主疏泄氣血情志，故不論形體神氣之變導(dǎo)致的血熱出血，皆可治肝。治肝之法可平肝陽(yáng)、涼肝熱、養(yǎng)肝血、疏肝氣、調(diào)脾胃以制肝木之橫，肅肺金以降肝逆之氣。切不可過(guò)投苦寒苦燥傷肝之陰血，辛熱升散助長(zhǎng)肝陽(yáng)亢逆之品。若用藥稍有不慎，必將出血更甚，輕者則傷形，重則損神，甚或一厥不復(fù)。學(xué)者豈可兒戲哉！在三診時(shí)，鼻衄不止，故李老急取烏犀角、鮮生地黃、牡丹皮等咸、甘、酸寒清解肝經(jīng)血分之熱；生石膏、天花粉直清陽(yáng)明中焦之胃熱，鮮茅根甘寒，利尿泄熱走下，連翹殼苦寒輕揚(yáng)透熱于上。使邪熱分別由上、中、下三焦透泄外出，更加鮮藕汁1杯直接滋陰止血，終使熱清血寧，危證立安。

李老治火熱出血證還擅用鮮藥，因其性涼味濃，藥效不受加工炮制的影響，止血效果有時(shí)更佳。如鮮茅根、蘆根甘寒，入肺，用于因肺胃熱盛而致的咯血、吐血。鮮藕汁甘澀平，入肝、肺、胃、大腸、小腸諸經(jīng)，各種血熱皆可用之。清童便咸寒降火、清心涼血，既可止血，又能化瘀，具備多種功效，服之有百利而無(wú)一害。此急救之良法，非草木之品所能及。鄧鐵濤教授治療吐血、咯血亦用童便，他認(rèn)為：大凡吐血、咯血，多為氣滯血瘀、火熱上攻。童便能引火歸原，因濁氣下行，氣火得下則血?dú)w其位。宜取10歲以下健康男童之尿，以5歲左右為佳，取其中段尿。即取即飲，徐徐下咽，日服二三次。若能同時(shí)送服止血散（鄧?yán)献詳M驗(yàn)方：血余炭、煅花蕊石、白及末、炒三七末，等份共為極細(xì)粉末而成）或云南白藥，則療效更佳。對(duì)此先賢也有論述，如李炳治一商賈，咯血，先以生地黃四物無(wú)效，復(fù)診斷為膽經(jīng)蓄熱，加入豬膽汁即愈。二案對(duì)比，實(shí)有異曲同工之妙。以上諸藥皆價(jià)廉易得，用于某些大失血，亦不失為應(yīng)急之措施。

蓋血出有因，火動(dòng)有源，故火熱出血雖主以苦寒清火涼血，然法不可單一，藥忌純投寒涼。前賢于此積驗(yàn)甚多，如丹溪治血以防風(fēng)為使藥；葉桂治血常佐紫蘇子、郁金；吳瑭治血善用桑白皮等。李老受啟發(fā)于諸賢，每以清肝泄肺平逆之品為佐藥，常用郁金、枇杷葉、牛膝、大黃等，不但使火有出路、邪去血安，且能入絡(luò)消凝，防留瘀之弊。

當(dāng)代中醫(yī)大家黃文東教授，擅長(zhǎng)治療血熱一證，曾治王男慢性支氣管炎咯血10余年，痰中帶血，上身熱，大便燥，舌苔薄，脈弦細(xì)數(shù)，辨為肝火犯肺，灼傷陽(yáng)絡(luò)，治以清肺平肝，和絡(luò)止血，予瀉白散合黛蛤散，加少量川大黃，取其活血化瘀兼收止血之功，半月病愈。黃老認(rèn)為平肝降火之法可用于任何血熱出血之證，此乃其臨證五十余載的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)者當(dāng)汲取并應(yīng)用之。

五、理氣活血，妙予四物

明代名醫(yī)李梴曰：“氣留而不行，血壅而不濡。”《醫(yī)宗金鑒》也指出：“血之凝結(jié)為瘀，必先由于氣滯。”故對(duì)于因氣滯而致血瘀者，宜采用理氣活血法，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)。李老常用四物湯擴(kuò)充，每合入丹參、牡丹皮、澤蘭、茺蔚子、桃仁、五靈脂活血化瘀，選用郁金、延胡索、香附、木香、青皮等行氣活血，以使氣行血暢。

案15

潘女，30歲。腹部痛脹，至夜，咽嗌干燥，月經(jīng)量一月少于一月，色紫成塊。病經(jīng)兩年，舌苔長(zhǎng)期如墨，脈象沉澀。此因下焦蓄血，血蓄于肝，肝脈下蔭沖任，上循喉嚨，肝血瘀阻，則當(dāng)經(jīng)期腹痛而經(jīng)少；肝火郁而內(nèi)灼，則入夜嗌干；其脈澀，其苔黑，均反映了蓄血的病機(jī)。法當(dāng)疏肝化瘀，活血通經(jīng)。全當(dāng)歸13克，赤芍、丹參、茺蔚子（酒炒）各10克，牡丹皮、川郁金、澤蘭各7克，桃仁、延胡索、川芎、廣木香各5克。連服10余劑，黑苔全退，月經(jīng)通順。

原按：患者兩年多來(lái)，服過(guò)石膏、黃連、梔子、龍膽草之屬已近百劑，黑苔不退。當(dāng)接手診治時(shí)，考慮舌苔雖黑而舌質(zhì)不燥，且無(wú)身熱癥狀，豈有實(shí)火而身無(wú)熱之理？又豈有實(shí)火而苔黑逾兩年病無(wú)變化之理？且脈澀經(jīng)少，非瘀蓄而何？故采用活血化瘀法而血暢經(jīng)旺。

評(píng)述：李老論治月經(jīng)不調(diào)之證，辨證必先詳審臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)，用藥必先研于歷代先賢，而后隨證發(fā)揮。對(duì)氣滯血瘀經(jīng)色變紫暗之潘女，李老觀其經(jīng)色，查其外證，入夜咽嗌干燥為肝經(jīng)燥熱之征；舌苔黑為瘀血內(nèi)阻之象；腹痛、經(jīng)減色紫為血脈不通之證，斷此證為“血蓄于肝”。婦人經(jīng)血不通之因，可源于寒、熱、虛、實(shí)，皆先有氣滯而后有血瘀。故李老認(rèn)為“調(diào)氣以治血”是調(diào)經(jīng)大法，可“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。

朱丹溪認(rèn)為：經(jīng)水者陰血也。因氣而行，為氣之配。成塊者，氣之凝也；將行而痛者，氣之滯也；紫者氣之熱也；黑者熱之甚也。李東垣認(rèn)為：心主血，故以色紅為正，大概紫者，四物湯加防風(fēng)、白芷、荊芥；黑者，四物湯加芩、連、香附，隨癥選用。李老變通東垣之法，對(duì)氣滯血瘀經(jīng)色紫暗一證，皆以四物湯合以丹參、牡丹皮、澤蘭、茺蔚子、桃仁、五靈脂活血化瘀，合郁金、延胡索、香附、木香、青皮等行氣活血，以使氣行血暢，效如桴鼓。

四物湯乃肝經(jīng)調(diào)血之專劑，李老對(duì)四物湯研究頗深，認(rèn)為治療氣血之病如治臟腑，當(dāng)和氣血之性，隨其所喜所得而調(diào)之。氣主煦之，血主濡之，流通之稱為氣血，郁滯者則為留邪，故治療氣血之病，以溫養(yǎng)流通為正治。切忌苦寒、辛燥之品。

李老臨證強(qiáng)調(diào)“血以和為貴”，以流通為法。并言：過(guò)之則越，不及則滯，皆生病災(zāi)。未成之瘀，當(dāng)采取調(diào)氣和血法，使其循經(jīng)而流轉(zhuǎn)；已成之瘀，宜理氣活血化瘀；化之不除的瘀血，才需攻逐，驅(qū)之體外，但又要結(jié)合體質(zhì)，靈活運(yùn)用，此乃中醫(yī)辨證論治之根本。故李老治血證雖喜投常用方，但由于做到辨證求因，妙手化裁，故能寓奇巧于尋常，開(kāi)無(wú)窮之悟境，既取得彰彰之效，又給后學(xué)莫大啟迪。

（朱建華　徐俊偉　潘　峰）