第9講　千家妙方解疼痛——彭堅(jiān)痛證醫(yī)案理法方藥思路評(píng)述

彭堅(jiān)，男，1948年8月生，湖南長(zhǎng)沙人。湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，醫(yī)史文化學(xué)者。中醫(yī)臨床名家，曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)史分會(huì)常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)藥文化研究委員會(huì)委員，湖南省第九、十屆政協(xié)常委。出生于中醫(yī)世家，1971－1976年跟師湖南著名中醫(yī)學(xué)家、湘雅醫(yī)學(xué)院中醫(yī)顧問(wèn)、伯父彭崇讓教授。1979年考取湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)史研究生，師從周一謀教授。畢業(yè)后，留校從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、學(xué)術(shù)研究。幾經(jīng)寒暑，終于在2007年，將其大半生心血熔鑄一爐，撰成《我是鐵桿中醫(yī)——彭堅(jiān)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與臨床心得集》，共60萬(wàn)字，由人民衛(wèi)生出版社出版。此書(shū)出版后，在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了很大的反響。

拜讀湖南中醫(yī)藥大學(xué)彭堅(jiān)教授撰著的《我是鐵桿中醫(yī)》，受益匪淺，眼界大開(kāi)。全書(shū)字里行間透露出作者讀書(shū)之廣博，臨床體會(huì)之深刻，學(xué)術(shù)見(jiàn)解之獨(dú)到，治療技術(shù)之全面，理法方藥思路之清晰，實(shí)屬當(dāng)代所出同類書(shū)中所罕見(jiàn)。尤其所舉臨床常見(jiàn)的七大類三十多種病證，分別系統(tǒng)論述其基本概念、歷史沿革、中西醫(yī)診療的比較研究、中醫(yī)治法的優(yōu)勢(shì)所在、作者對(duì)所用方藥的解析與發(fā)揮，給人一種厚重平實(shí)、旁征博引、大益臨床、毫無(wú)空論玄談之感。茲將其中“慢性疼痛”一章擷要并加評(píng)述，供讀者賞析。

一、涵茹中西話痛證

痛證立論最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其中不少篇章分別述及頭痛、心痛、脅痛、胃脘痛、腹痛、腰痛及骨痛等脈證或治法。仲景對(duì)痛證的論述已達(dá)到相當(dāng)?shù)纳疃扰c廣度，為后世臨床治療痛證奠定了可靠基礎(chǔ)。作者遵循仲景《傷寒論》《金匱要略》對(duì)各種痛證的認(rèn)識(shí)路線與理論思考，臨證時(shí)，首先確定疼痛的部位，其次辨析疼痛的性質(zhì)，然后緊扣各種痛證固有的特征，能夠用經(jīng)方治療的，則盡量使用經(jīng)方（兩書(shū)載治療痛證方劑近70首），經(jīng)方?jīng)]有涉及到的，則用后世效方。經(jīng)方、時(shí)方的選擇與合用，一概以療效為標(biāo)準(zhǔn)，以各家經(jīng)驗(yàn)為參照，獨(dú)具匠心地采取以疼痛部位為綱，包含“六經(jīng)分證”或“湯方辨證”的方法，將痛證分為10大類型，并做到方隨證出，首尾一貫，極具實(shí)用價(jià)值。

1．頭痛　太陽(yáng)病頭痛，屬于表虛者，必惡風(fēng)、汗出、脈浮緩，用桂枝湯；屬于表實(shí)者，必惡寒、無(wú)汗、脈浮緊，用麻黃湯；陽(yáng)明病頭痛，大便秘結(jié)、脈沉實(shí)者，用承氣湯；少陰病頭痛，惡風(fēng)寒、脈不浮反沉者，用麻黃附子細(xì)辛湯；太陰病頭痛，干嘔、吐涎沫者，用吳茱萸湯；少陽(yáng)病頭痛，偏于頭部?jī)蓚?cè)，可用小柴胡湯；厥陰病頭痛，呈寒熱錯(cuò)雜，可用烏梅丸。外治法則有頭風(fēng)摩散，用之治療陣發(fā)性頭痛。

2．咽喉疼痛　屬于少陰病二三日，咽痛者，用甘草湯、桔梗湯；咽中痛、生瘡、聲音不出者，用苦酒湯；寒客少陰，咽痛、聲音不出者，可用麻黃附子細(xì)辛湯。屬于陰陽(yáng)毒者，如咽喉痛、唾膿血、面赤斑斑如錦紋，為陽(yáng)毒，用升麻鱉甲湯；如咽喉痛，面目青，身痛如被杖，為陰毒，用升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒。

3．肩頸疼痛　屬于寒證，表虛者，用桂枝加葛根湯；表實(shí)者，用葛根湯；屬于熱證者，可用葛根芩連湯。

4．手臂疼痛　屬于血痹虛勞者，用黃芪桂枝五物湯或建中輩；屬于寒濕、濕熱者，可選用桂枝附子湯、麻杏薏甘湯等方。

5．胸痹心痛　分輕重虛實(shí)辨治。屬于上焦陽(yáng)氣不通，陰邪阻滯而“胸背痛”者，用瓜蔞薤白白酒湯；夾有痰飲上逆，出現(xiàn)不得臥、“心痛徹背”牽引性疼痛者，用瓜蔞薤白半夏湯，這是胸痹的兩首正治方。屬于輕證，出現(xiàn)“心懸痛”即心中空痛者，用桂枝生姜枳實(shí)湯；屬于急證，出現(xiàn)“胸痹，緩急”即陣發(fā)性劇痛者，用附子薏苡散；屬于重證，出現(xiàn)“心痛徹背，背痛徹心”即持續(xù)性、牽引性劇痛者，用烏頭赤石脂丸；屬于中焦虛寒者，用理中湯。

6．胸脅疼痛　屬于少陽(yáng)病者，可用小柴胡湯；兼夾水飲者，可用柴胡桂枝干姜湯；屬于氣滯者，可用四逆散；屬于氣滯血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，為肝著，可用旋覆花湯；屬于懸飲者，“心下痞鞕滿，引脅下痛”用十棗湯。

7．心下痛　屬于熱證者，“按之則痛”，用小陷胸湯；若“按之心下滿痛者”，用大柴胡湯。屬于虛寒證者，可用理中湯。屬于上熱下寒證者，用黃連湯。屬于寒熱錯(cuò)雜者，“心中疼熱”，用烏梅丸。如果“心下按之石硬”，或“從心下至少腹硬滿而痛，不可近者”，為結(jié)胸證，屬于實(shí)熱證者，用大陷胸湯或大陷胸丸；屬于寒實(shí)證者，用三物白散。

8．腹痛　分寒熱虛實(shí)辨治。屬于虛寒證，出現(xiàn)腹中隱隱而痛者，用理中湯；拘急而痛者，用小建中湯、桂枝加芍藥湯；腹中“雷鳴切痛”者，用附子粳米湯；偏于脅下發(fā)熱者，用附子大黃湯。屬于寒疝，“繞臍痛”者，用大烏頭煎；兼身疼痛者，抵當(dāng)烏頭桂枝湯；“腹中痛，及脅痛里急”者，用當(dāng)歸生姜羊肉湯。屬于大寒痛，“上下皮起，出現(xiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”者，用大建中湯。屬于實(shí)熱證，出現(xiàn)腹部疼痛、脹滿、大便秘結(jié)者，根據(jù)不同情況用三物厚樸湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯。腹痛偏于上腹部，用小柴胡湯；腹痛，“氣上沖胸”，“往來(lái)寒熱”者，為奔豚病，用奔豚湯。腹痛偏于右下腹，為腸癰。屬于實(shí)證者，“按之即痛如淋”，用大黃牡丹湯；屬于虛證者，“腹皮急，按之濡如腫狀”，用薏苡附子敗醬散。此外，婦人“腹中痛”，用當(dāng)歸芍藥散；“腹中血?dú)獯掏础?，用紅藍(lán)花酒；“少腹?jié)M痛”，經(jīng)水不利，用土瓜根散。妊娠腹中 痛，用當(dāng)歸芍藥散；腹痛、漏下，用膠艾湯。產(chǎn)后腹痛，屬于虛證者，用當(dāng)歸生姜羊肉湯、小建中湯、當(dāng)歸內(nèi)補(bǔ)建中湯；屬于氣滯者，用枳實(shí)芍藥散；屬于血瘀者，用下瘀血湯。

9．腰腿疼痛　屬于寒濕者，“腰以下冷痛，腰重如帶五千錢(qián)”，為“腎著病”，用甘草干姜茯苓白術(shù)湯。屬于腎陽(yáng)虛者，用八味腎氣丸?！澳_腫如脫”，諸關(guān)節(jié)疼痛，用桂枝芍藥知母湯。腳攣急疼痛，不可屈伸者，用芍藥甘草湯、芍藥甘草加附子湯。

10．周身疼痛　屬于外感風(fēng)寒，表虛者用桂枝湯，表虛兼氣血不足者，用桂枝新加湯；表實(shí)者用麻黃湯、大青龍湯；表實(shí)里虛者，可用麻黃附子細(xì)辛湯；表里俱虛者，用桂枝加附子湯；里虛者，用附子湯。屬于寒濕疼痛者，用麻黃加術(shù)湯；虛實(shí)夾雜，“諸歷節(jié)，不可屈伸疼痛”者，用烏頭湯。屬于風(fēng)濕疼痛，風(fēng)重者，用桂枝附子湯；濕重者，用白術(shù)附子湯；風(fēng)濕并重者，用甘草附子湯；陽(yáng)氣為濕邪抑郁，“發(fā)熱日晡所劇”者，用麻杏薏甘湯；虛實(shí)夾雜者，用桂枝芍藥知母湯。

彭君所論，特色有四，首先，將話題明確限定為“慢性疼痛”，可謂用心良苦。人所共知，對(duì)于諸如腦血管意外、急性心肌梗死、急腹癥等以疼痛為主要表現(xiàn)的急危重癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急救技術(shù)已很成熟，往往可以救命于頃刻，如果將這些中醫(yī)的“弱項(xiàng)”想當(dāng)然地來(lái)一番“辨證論治”，勢(shì)必造成誤導(dǎo)。其次，以人體上下軸為徑橫向劃分確定疼痛部位，易為中西醫(yī)乃至普通民眾所接受與理解，理智地回避本與現(xiàn)代解剖大相徑庭的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，將著眼點(diǎn)落實(shí)到看得見(jiàn)、摸得著的“頭、手、胸、腹、四肢”之間，恰恰體現(xiàn)了岐黃之學(xué)的“大道至簡(jiǎn)”精神。其三，師心仲景，摒棄雜說(shuō)。因?yàn)橹倬皠?chuàng)立的證治體系與經(jīng)方已為無(wú)數(shù)臨床病例所證實(shí)，它的療效與時(shí)興的“雜湊方”不可同日而語(yǔ)。其四，所列八大類痛證皆從中西醫(yī)的基本理論入手，簡(jiǎn)述發(fā)病學(xué)原理、病理改變特征、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷要點(diǎn)、中西醫(yī)治療方法的優(yōu)劣對(duì)比、歷代醫(yī)家痛證治驗(yàn)及其立法遣方選藥心悟，尤其難能可貴的是作者將“奪人之長(zhǎng)”“奪”來(lái)的“看家本領(lǐng)”和盤(pán)托出，非常值得讀者參考。

二、集創(chuàng)效方濟(jì)蒼生

（一）頭痛

常見(jiàn)的慢性頭痛，多數(shù)是功能性疾病，如神經(jīng)血管性疼痛、緊張性疼痛、低顱內(nèi)壓性頭痛等。有的頭痛，是某種疾病的癥狀之一，如顱腦外傷性頭痛、高血壓腦病頭痛、癲癇性頭痛等。腦部發(fā)生器質(zhì)性改變，如腦瘤之類，則可能產(chǎn)生劇烈的、無(wú)法緩解的頭痛，古代中醫(yī)稱作“真頭痛”。除此之外，婦女月經(jīng)期、腦震蕩后遺癥，都可以出現(xiàn)周期性或頑固的頭痛癥。中醫(yī)治療頭痛，須分外感、內(nèi)傷、虛實(shí)、寒熱，在治療方面，均有其特殊的規(guī)律。

案1　血管性頭痛

周某，男，67歲，退休教師，1997年7月26日初診?；颊呱眢w素好，多年來(lái)經(jīng)常頭部冷痛，終年不能脫帽，即使大熱天仍然如此，起因于10余年前冬天，外出淋雨所致。經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)次檢查，3年前確診為血管性頭痛?；颊咦栽V頭部疼痛劇烈，發(fā)冷發(fā)緊，得熱稍舒，口不渴，大便干結(jié)，每頭痛時(shí)，即頭部大量出冷汗，血壓升高，眼珠發(fā)紅，持續(xù)半小時(shí)左右，頭痛消失，眼珠紅色消退，血壓也恢復(fù)正常。察其面容白，舌胖淡，苔白膩，脈浮緊，時(shí)值夏天，仍然頭戴絨帽，取帽以后，觸摸其頭部，感到頭皮頭發(fā)冷汗粘手。此為陽(yáng)虛寒凝，當(dāng)溫陽(yáng)散寒，處以真武湯合吳茱萸湯加減：地龍30克，砂仁20克，吳茱萸、龜甲各15克，附片、白術(shù)、茯苓、白芍、生姜、半夏、黨參、炙甘草、白芥子各10克，麻黃、細(xì)辛各5克，紅糖30克（同煎）。5劑。

8月5日二診：服上方后，疼痛完全緩解，精神好轉(zhuǎn)。仍用原方5劑，吳茱萸改為5克，每劑加雪蓮花1朵，制成蜜丸，每服10克，日2次，早晚各1次。服完1料，大約兩個(gè)半月之后，疼痛不再，至今未發(fā)，冬天也無(wú)須戴帽。

原按：本案屬于寒證頭痛，有陽(yáng)氣虛寒、虛陽(yáng)上浮、寒濕凝聚三種病機(jī)，故一診選用真武湯合吳茱萸湯、潛陽(yáng)丹三方合方?；颊哒诎l(fā)病，疼痛劇烈，因而吳茱萸之用，超過(guò)常量，加紅糖同煎，是出自蒲輔周先生的經(jīng)驗(yàn)，可以減緩大量用吳茱萸帶來(lái)的溫燥之弊，再加麻黃、細(xì)辛、白芥子，以通陽(yáng)、溫寒、化痰，增強(qiáng)止痛的作用，其中暗合麻黃附子細(xì)辛湯于中。患者又見(jiàn)舌苔白膩、脈浮緊、額上冷汗，這是另外一種病機(jī)，為陰邪內(nèi)盛、逼陽(yáng)上浮所致，原方不能完全解決，故加砂仁溫陽(yáng)化濕，龜甲、地龍潛陽(yáng)，這是合用了鄭欽安先生的潛陽(yáng)丹。

張仲景治療各種陽(yáng)虛、寒濕的方劑，都以溫陽(yáng)、通陽(yáng)、滲利為法，幾乎沒(méi)有芳化和潛鎮(zhèn)。葉天士提出“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，首創(chuàng)芳香化濕之法，連對(duì)葉天士十分挑剔的徐靈胎都評(píng)價(jià)說(shuō)：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法”。但葉天士的芳香化濕，是針對(duì)濕熱交纏而設(shè)的，而清末四川名醫(yī)鄭欽安則針對(duì)寒濕內(nèi)盛、逼陽(yáng)上浮的病機(jī)，創(chuàng)制了一首“潛陽(yáng)丹”，藥僅4味：附子24克溫陽(yáng)，龜甲6克潛陽(yáng)，甘草15克和中，砂仁用至30克，其辛溫芳香之性，既可入脾，溫化寒濕，又可入腎，納氣歸原。如此病機(jī)闡釋，如此組方思維，無(wú)疑對(duì)仲景學(xué)說(shuō)，是一大貢獻(xiàn)，可惜識(shí)其人用其方者不多，其代表作《醫(yī)理真?zhèn)鳌妨鱾鞑粡V。因?yàn)榛颊呙}浮緊、舌苔白膩、額上冷汗，病機(jī)與寒濕內(nèi)盛、逼陽(yáng)上浮相符，所以合用潛陽(yáng)丹，并加地龍一味，取其咸寒潤(rùn)下，既可監(jiān)制全方，不使其過(guò)于辛熱，又有降壓通便的作用，防止變生它證。二診加雪蓮花，是考慮到病根是因感受寒濕而起，長(zhǎng)期不愈，又導(dǎo)致陽(yáng)氣受損，而雪蓮花能袪寒濕、溫陽(yáng)氣，能與全方融為一體。

評(píng)述：頭痛一證臨床極其常見(jiàn)，然證雖略同而成因各殊，作者直接引用西醫(yī)“血管性頭痛”以定名，但辨治時(shí)則“以證名病”，做到“不昧于病而又不惑于病”，這是當(dāng)代中西醫(yī)臨床首先必須正視的一個(gè)問(wèn)題——怎樣做到辨（西醫(yī)）病與辨（中醫(yī)）證結(jié)合，相互參照，合理取舍。該患證系陽(yáng)虛寒凝、虛陽(yáng)上浮頭痛，以真武合吳茱萸湯、潛陽(yáng)丹三方合治，5劑大效，再5劑（制丸緩服）諸癥若失，體質(zhì)亦復(fù)常。作者依據(jù)蒲輔周老先生經(jīng)驗(yàn)，方中入紅糖同煎，以制大量吳茱萸之溫燥，看似平淡，實(shí)有妙義。又納名醫(yī)鄭欽安所創(chuàng)之“潛陽(yáng)丹”于方中，恰合寒盛陽(yáng)浮之病機(jī)，非學(xué)養(yǎng)有素，深諳岐黃旨奧者焉能為，學(xué)者當(dāng)識(shí)。另因地龍咸寒，且味極腥，當(dāng)洗盡泥土，酒炒，否則恐致嘔。

案2　腦炎后遺癥

楊某，女，干部，27歲，未婚，1987年6月8日初診。5年前在農(nóng)村實(shí)習(xí)時(shí)，曾患乙型腦炎，治愈后，留下后遺癥，經(jīng)常頭痛。去年以來(lái)，越來(lái)越嚴(yán)重，每個(gè)月要痛20余天，開(kāi)始幾天，尚能忍受，服用去痛片或其他中藥能緩解一時(shí)，到最后幾天，頭痛如破，諸藥罔效，只能靠注射甘露醇，降低顱壓，才能緩解。舒服幾天之后，病又發(fā)作，周而復(fù)始。求醫(yī)無(wú)數(shù)，服藥數(shù)百劑，始終沒(méi)有取得根本性突破?；颊呙嫔野担郯壮尸F(xiàn)青藍(lán)色，舌邊有一二處瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉細(xì)。月經(jīng)量多，有血塊。就診時(shí)，新的疼痛周期尚未開(kāi)始。此為瘀血凝聚于腦，當(dāng)活血化瘀，處以通竅活血湯加減：血竭、三七各20克，川芎15克，當(dāng)歸、赤芍、麻黃、白芥子、全蝎各10克，蜈蚣5條，上肉桂、細(xì)辛各5克，蘇合香、安息香各3克，麝香1克，以上14味研末，裝膠囊，日服3次，每次5粒，飯后服。服用1個(gè)月。

二診，疼痛大為好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量仍多，但顏色轉(zhuǎn)紅，也無(wú)血塊。原方加訶子15克，烏梅20克，仍為膠囊，續(xù)服1個(gè)月，疼痛痊愈。

原按：這個(gè)病案確診為瘀血阻滯腦絡(luò)并不難，因?yàn)樽C候基本齊備；選擇通竅活血湯治療也不難，因?yàn)槭菍?duì)證之方。但醫(yī)生最終在使用這首方劑時(shí)，還是頗費(fèi)思量。首先，方中的麝香價(jià)格昂貴，不易求得，純度高的更難找到，王清任說(shuō)：“通竅全憑好麝香”，既然難求，有人提出用白芷、細(xì)辛代用，用在別處也許行，但在這個(gè)案例中，麝香則無(wú)可替代，因?yàn)椴∪嘶嫉氖悄X炎后遺癥，只有麝香等少數(shù)藥物可以透過(guò)血腦屏障，發(fā)揮藥效，而其他替代品難以作到。其次，通竅活血湯是采用湯劑，對(duì)這種周期性發(fā)作的病不合適。因?yàn)樵谖窗l(fā)作階段服用，恐藥重病輕，藥過(guò)其所；在發(fā)作期服用，又違背了治邪當(dāng)“避其鋒芒”的原則，恐體內(nèi)產(chǎn)生格拒。因此，我選用了散劑的方式緩圖，去掉原方中的黃酒、老蔥、大棗、生姜，加上肉桂、細(xì)辛溫陽(yáng)溫寒；三七、血竭、琥珀活血消瘀，定痛安神；麻黃、白芥子通絡(luò)化痰；蜈蚣、全蝎搜滌止痛；再加蘇合香、安息香，以增強(qiáng)麝香的通竅作用。全方雖藥力雄健，但避開(kāi)了桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等破血藥，以防動(dòng)血，產(chǎn)生崩漏。二診加訶子，烏梅二味酸收藥物，是遵循古人所謂：發(fā)中有收，張中有弛之意，以免辛散太過(guò)，便于久服。

評(píng)述：該患因腦炎后遺癥致頑固性頭痛，百藥罔效，癥情漸加。作者據(jù)“面暗、眼白青、舌邊瘀絡(luò)紫，脈沉”，斷為瘀血阻滯腦絡(luò)之頭痛，處以通竅活血湯為治，當(dāng)屬方證的對(duì)，療效可期。作者明確指出，此處方中之麝香不可以白芷、細(xì)辛代之，因?yàn)橹挥绪晗愕壬贁?shù)藥物可以透過(guò)血腦屏障，發(fā)揮藥效?？芍^語(yǔ)貫中西，一筆點(diǎn)睛。但本品辛竄太過(guò)，故孕婦慎用之，以防胎墜。同時(shí)，散劑緩圖以從病性且防藥過(guò)病所，又遵“避其鋒芒”之訓(xùn)，勘稱經(jīng)驗(yàn)之談。

案3　偏頭痛

楊某，女，41歲，已婚，生育兩胎，1975年5月15日初診。產(chǎn)后患偏頭痛，長(zhǎng)達(dá)17年，每月疼痛的時(shí)間多至20天以上。每天發(fā)作時(shí)，左眼先有金光閃動(dòng)，接著左半邊頭痛，痛如刀割，如針刺，然后擴(kuò)散到整個(gè)頭部，變?yōu)槊浲础Ｍ耆糠弥雇雌徑馔纯?，每天須?0～15片?；颊呙嫔?白，眼圈暗黑，舌淡微青，口不 渴，大便秘結(jié)，脈象模糊，似有似無(wú)。此為痰瘀交阻，當(dāng)疏肝活血化痰，處以散偏湯加減：川芎30克，白芍15克，白芥子9克，香附子6克，柴胡、甘草、郁李仁各3克、白芷1.5克，5劑。

5月21日第二診：患者反映：服用頭道藥時(shí)，疼痛程度超過(guò)以往任何一次，忍痛半小時(shí)以后，頭腦格外清醒，逐漸將5劑藥服完。這5天中，疼痛大為減輕，僅僅服過(guò)2次去痛片。察其面色，已比初診時(shí)有所紅潤(rùn)，精神也振作了許多，脈緩，舌淡，大便通暢。原方不變，續(xù)服15劑。30年后，患者的女兒在“百草堂”見(jiàn)到我，告知其母親服藥30多劑之后，頭痛痊愈，至今30年未發(fā)作。

原按：這是我初出茅廬時(shí)治療的第一個(gè)大病。按照原方劑量開(kāi)出處方時(shí)，因?yàn)榇ㄜ撼龀Ｓ昧?，藥店不肯抓藥，要患者向醫(yī)生詢問(wèn)清楚，以免出事故。我請(qǐng)示伯父該如何處理？伯父沉思再三，談到他的一次教訓(xùn)：他曾經(jīng)用張仲景的酸棗仁湯治療一例失眠癥，沒(méi)有效果，后來(lái)另一醫(yī)生仍取原方，只將方中的川芎加到30克，病人安然入睡?！斑@說(shuō)明大劑量的川芎確有麻醉鎮(zhèn)靜的作用，散偏湯中的川芎超乎常量，必有所為，必有所本，不必疑慮。”伯父作如此解釋，我仍然心存畏懼，給患者作了詳細(xì)說(shuō)明。由于預(yù)先有所準(zhǔn)備，患者在服藥時(shí)，才能忍痛堅(jiān)持服完。使多年沉疴，霍然而愈。

評(píng)述：偏頭痛纏繞17年之久，依賴大量西藥止痛劑只能暫緩，痛苦之甚，可想可知。作者以《辨證錄》之散偏湯，5劑知，1月愈，其效不可謂不神。作者指出“大劑量川芎有麻醉鎮(zhèn)靜作用”，又指出“長(zhǎng)期頭痛之人，氣血奔集于上而不下行，故導(dǎo)致便秘，……郁李仁既可通便，又能止痛，集破血、潤(rùn)燥、利水之功于一身，與白芥子為對(duì)，有很好的消痰化瘀止痛作用”，言簡(jiǎn)意賅，一語(yǔ)中的。需要指出，證之為證必有所因，治之為治必準(zhǔn)其證，方之為方必寓其藥，藥之為藥必有其效，效之所生必含其理。就本案而言，證治方藥幾個(gè)環(huán)節(jié)，作者均掌控得恰到好處。

（二）頸肩疼痛

頸肩疼痛，一般表現(xiàn)為頸項(xiàng)、肩部肌肉的酸脹疼痛、拘急不舒。因?yàn)榍闆r復(fù)雜，可以呈現(xiàn)出各種癥狀，西醫(yī)總稱為頸椎病綜合征，而以頸型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型三種為多見(jiàn)，且經(jīng)常兼見(jiàn)。西醫(yī)治療非常棘手，既無(wú)有效的藥物可服，牽引難以解決根本問(wèn)題，手術(shù)效果也不理想。

案4　頸椎病，多發(fā)性腦梗死

李某，男，59歲。2000年7月4日初診。自訴患頸椎病十多年，3年前拍片，可見(jiàn)第4、5、6頸椎輕度骨質(zhì)增生，頸椎生理曲度變直，有多發(fā)性腦梗死，常年頸部發(fā)脹，頭昏沉，胸懣，咽喉梗塞，時(shí)而一側(cè)頭痛，記憶力、視力下降。1周前，因吹空調(diào)，引起頸肩強(qiáng)直疼痛，右側(cè)頭痛頭暈，畏寒，不出汗，惡心欲嘔，脈浮，舌苔淡白。處方：葛根30克，大棗、威靈仙各15克，桂枝、白芍、炙甘草、生姜、蒼術(shù)、羌活、香薷、厚樸、半夏、白芷、川芎、茵陳各10克，附片5克，服5劑。

7月10日二診：藥后微汗出，全身松解，要求繼續(xù)服藥，希望能得到根治。處以“頸椎寬松散”加減：炙草烏、葛根、黃芪各30克，白芷、丹參、川芎、白芍、骨碎補(bǔ)、天麻、訶子、僵蠶、山茱萸各15克，羌活、三七、穿山甲、威靈仙、白芥子、牛蒡子、鹿角霜、烏梅、全蝎、蜣螂、九香蟲(chóng)、補(bǔ)骨脂各10克，附片、竹蜂各5克。以上諸藥研末，為蜜丸，每丸重10克，日2次。

8月23日三診：多年以來(lái)的頭痛、昏脹大為好轉(zhuǎn)，咽喉梗塞基本消失，精神仍較差，視物模糊，睡眠不好，舌胖淡，脈弦滑，再以“頸椎寬松散”加減：附片、葛根、黃芪、水蛭、楮實(shí)子、枸杞子、紫河車各30克，白芷、遠(yuǎn)志、石菖蒲、丹參、川芎、白芍、僵蠶、骨碎補(bǔ)、天麻、山茱萸、羌活、三七、穿山甲、威靈仙、白芥子、鹿角霜、全蝎、蜣螂、九香蟲(chóng)、補(bǔ)骨脂各10克，大海馬1對(duì)。以上諸藥研末，為蜜丸，每丸重10克，日2次。連續(xù)服3個(gè)月后，感覺(jué)一切正常，視力也有好轉(zhuǎn)，頸椎片維持原來(lái)的結(jié)論，但多發(fā)性腦梗死結(jié)論已被否決。觀察至今，未曾復(fù)發(fā)。

原按：這是典型的頸椎病先治標(biāo)、后治本的例子。治標(biāo)用葛根湯加減，不用黃芪，是因汗不出；不用麻黃改用香薷，是因時(shí)處夏月，古人云：“夏月之香薷，猶冬月之麻黃也”，香薷除了能溫寒解表之外，尚能祛暑利濕；加厚樸，取香薷飲原方之意；再加半夏，復(fù)取厚樸半夏湯之意，和胃止嘔，消除咽部梗塞；加白芷、川芎，散寒止痛；加茵陳，清利濕熱，于夏月頗宜。治本則用頸椎寬松散加減，堅(jiān)持服藥數(shù)月，最終取得根治的效果。

評(píng)述：頸椎病與多發(fā)性腦梗死已成為困擾當(dāng)代中老年人的多發(fā)病與疑難病，目前西醫(yī)只能采取對(duì)癥處理與康復(fù)治療，尚無(wú)特效與根治方法。作者以辛溫通絡(luò)、蟲(chóng)蟻?zhàn)吒Z之自擬“頸椎寬松散”，始5劑煎服投石問(wèn)路，生效后原方出入為丸恒治3月，諸癥悉除，更為驚奇的是多發(fā)性腦梗死征象亦消失。作者指出，多發(fā)性腦梗死、腦萎縮、早期老年性癡呆，可能與頸椎病動(dòng)脈長(zhǎng)期受壓迫導(dǎo)致腦部供血供氧不足有關(guān)，這類患者從頸椎病著手治療，可能是一條新的途徑。

蜣螂，俗稱“推車蟲(chóng)”“鐵甲大將軍”，性味咸寒，入肝、胃、大腸經(jīng)。國(guó)醫(yī)大師朱良春指出該藥可破癥結(jié)，通二便，拔毒去腐，消腫止血，內(nèi)服外敷，用途甚廣。但自宋元以降，醫(yī)家畏其峻厲，多局限于瘍科外治，使良藥明珠投暗。朱師臨床用治多種內(nèi)科疾?。▍⒁?jiàn)《蟲(chóng)類藥的應(yīng)用》），尤以治頑固性便秘為佳。馬繼松對(duì)不完全性腸梗阻，以其配通腑降濁之品，效佳。竹蜂為蜜蜂科昆蟲(chóng)竹蜂的全蟲(chóng)，甘酸寒，可清熱化痰定驚。海馬甘咸寒，朱師認(rèn)為此藥可溫腎壯陽(yáng)，活血化瘀。蕪湖地區(qū)群眾冬至喜服此藥。中年以上男性腎陽(yáng)虛者，常配本品1對(duì)，與熟地黃、紅參等同用，效果滿意。在《我是鐵桿中醫(yī)》一書(shū)中，彭堅(jiān)用蟲(chóng)藥之佳案屢屢可見(jiàn)，其緊步朱師后塵，對(duì)蟲(chóng)類藥應(yīng)用進(jìn)行了大膽延伸與開(kāi)拓，堪稱中青年中醫(yī)的典范。

案5　頸椎綜合征

黃某，女，27歲。2004年5月14日初診?；颊哳^暈，睡眠不佳，頸椎和兩肩脹痛，須捶打方舒，每伏案工作時(shí)加劇，月經(jīng)前后加重，右手指尖常發(fā)麻，工作緊張時(shí)，常出現(xiàn)心悸，心悸的感覺(jué)似乎直沖喉嚨，幾分鐘之后才平息，多次做頸椎拍片和心電圖檢查，均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。察其面色油紅，有數(shù)粒痤瘡，舌苔黃膩，詢其月經(jīng)每提前四五天，量多，月經(jīng)來(lái)之前白帶多，色黃，脈滑，此為濕熱為患，處以益氣聰明湯加減：葛根50克，白芍、薏苡仁、山茱萸、豨薟草、蒼術(shù)各30克，黃柏、木瓜、茯神、香附子各15克，炙甘草、升麻、蔓荊子各10克，7劑。

5月23日二診：服上方后，頸肩酸脹疼痛、手尖麻木、頭暈、心悸、睡眠不佳均有好轉(zhuǎn)，月經(jīng)將來(lái)，白帶增多，顏色偏黃，臉上痤瘡加重，舌苔黃膩，脈滑，處方：葛根50克，白芍、薏苡仁、蒼術(shù)、土茯苓各30克，黃柏、木瓜、金銀花、蒲公英、地榆、生地黃、地骨皮各15克，炙甘草、升麻、牡丹皮各10克，7劑。

6月1日三診：服上方白帶減少，服至5劑后，月經(jīng)即來(lái)，比原來(lái)推后4天，經(jīng)量有所減少，5天干凈，此次月經(jīng)前后頸肩疼痛程度均較以前大為減輕。處方：葛根、白芍、薏苡仁各30克，黃柏、黃芪、木瓜、生地黃、地骨皮各15克，炙甘草、升麻、當(dāng)歸、山茱萸、蒼術(shù)、龜甲各10克，7劑。

以上三方，前后服2個(gè)月，頸肩疼痛諸癥均痊愈，月經(jīng)提前及白帶多亦好轉(zhuǎn)。

原按：本例患者一系列癥狀，多為頸椎松動(dòng)、椎體與椎間盤(pán)銜接不嚴(yán)所致。這類患者，在青少年中特別多，拍片檢查，?？床怀龉琴|(zhì)增生、心電圖ST波改變等器質(zhì)性變化，需要醫(yī)生從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，給予準(zhǔn)確的判斷。本例患者表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故一診處以益氣聰明湯去人參、黃芪，加木瓜、山茱萸、薏苡仁、豨薟草、茯神、蒼術(shù)、甘松、香附子等清熱利濕、柔肝舒絡(luò)、理氣之品，如此加減后，療效立顯。二診月經(jīng)將來(lái)，白帶色黃，與頸椎病的病機(jī)基本吻合。故仍用一診方加生地黃、地骨皮、牡丹皮，即合傅青主清經(jīng)散清熱涼血，加蒲公英、地榆止帶，加金銀花、土茯苓消痤瘡。三診濕熱減退，加黃芪、當(dāng)歸、龜甲以益氣養(yǎng)血、滋陰潛陽(yáng)。調(diào)治2個(gè)月得愈。

評(píng)述：該患證見(jiàn)多端，按西醫(yī)分型，頸椎病四大類型癥狀各占其全，然而，中醫(yī)治病的首要原則是遵循“有是證用是法（方、藥）”，主張“隨證治之”，切忌“眉毛胡子一把抓”、雜亂無(wú)章地堆砌藥物。

（三）肩臂手指疼痛

單側(cè)的慢性肩臂疼痛，可因?yàn)槁湔怼⒇?fù)重、強(qiáng)力牽拉、外傷、風(fēng)濕等未及時(shí)治療而導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為肩部或肩臂部的肌肉、關(guān)節(jié)疼痛酸脹，或單純的手臂疼痛、麻木、抬舉無(wú)力。倘若肩臂疼痛，而肩周關(guān)節(jié)僵硬，抬舉困難，不能摸到自己的后頭，多為肩凝癥，即肩周關(guān)節(jié)炎，又稱“五十肩”，常見(jiàn)于五十歲左右的中老年人。本病的病機(jī)較為復(fù)雜，在外既有風(fēng)寒濕氣的入侵，在內(nèi)又有氣血虧虛、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等各種因素的綜合作用，導(dǎo)致本病常虛實(shí)夾雜、久治不愈。

案6　手指疼痛，抓捏無(wú)力

賈某，女，48歲。2006年3月4日初診?；颊?年前因冬天長(zhǎng)時(shí)間接觸冷水，未及時(shí)保暖，1個(gè)月后，右手中指冷痛，拇指、食指活動(dòng)欠靈活，經(jīng)中西醫(yī)藥物治療，效果不顯。近2個(gè)月來(lái)，拇指、食指握力顯著下降，不能拿筷子吃飯，不能拿筆寫(xiě)字，患者擔(dān)心偏癱。檢查類風(fēng)濕因子正常，血壓、血脂稍高，家族有腦血管病遺傳史。察其體態(tài)稍豐，面色紅潤(rùn)，右手中指稍腫，感覺(jué)溫度低于其他指頭，拇指及食指尚能活動(dòng)，但掐捏力度不大，肌肉未見(jiàn)萎縮，飲食、大小便均正常，月經(jīng)也無(wú)異常，舌胖淡，脈緩。此為寒濕入于筋骨，陽(yáng)氣受損，不能運(yùn)動(dòng)血行，當(dāng)屬痿痹?shī)A雜，處以《金匱》烏頭湯加減：黃芪、雞血藤各30克，白芍15克，炙川烏（蜂蜜30克同煎半小時(shí)）、桂枝、蒼術(shù)、當(dāng)歸、白芥子、炙甘草、生姜、大棗各10克，麻黃5克，7劑。

3月12日二診：服上方后，中指疼痛有所減輕，仍然腫脹，拇指、食指依舊無(wú)力，舌淡，苔薄白，脈緩，轉(zhuǎn)方宣痹湯加減：桑枝50克，海風(fēng)藤、天仙藤、青風(fēng)藤各15克，羌活、秦艽、姜黃、當(dāng)歸、川芎、炙甘草、乳香、木香各10克，肉桂末2克（沖服），7劑。

3月20日三診：服上方后，中指疼痛腫脹基本消失，但拇指、食指無(wú)力未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)方補(bǔ)陽(yáng)還五湯原方：黃芪120克，地龍30克，當(dāng)歸、赤芍各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克，紅花5克，14劑。

4月5日四診：服上方后，手指欠靈活有好轉(zhuǎn)，握力也增強(qiáng)，但進(jìn)步不快，其他無(wú)不適感，脈舌同前，仍用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪120克，地龍、刺五加、雞血藤各30克，當(dāng)歸、赤芍、木瓜、山茱萸各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克，紅花5克，14劑。另外，大活絡(luò)丸每日2次，每次1粒，用湯藥送服。

4月30日五診：服上方后，病已痊愈，患者請(qǐng)賜以單方，以防止復(fù)發(fā)，囑常用豨薟草、桑寄生、黑豆各30克，紅棗10枚，每日水煎代茶服，堅(jiān)持半年。

2007年1月，患者因?yàn)槠渌?lái)診治，告知完全治愈，未曾復(fù)發(fā)。

原按：從中醫(yī)的角度來(lái)看，四肢關(guān)節(jié)疼痛屬痹，肌肉無(wú)力屬痿，本案為痿痹并存，痹易治而痿難療，故先從痹入手?；颊呙黠@起因于冬天感受寒濕，雖已日久，寒濕仍在，并未化熱，一診用烏頭湯溫寒化濕，活絡(luò)止痛，待寒濕得散，中指疼痛有所減輕，則轉(zhuǎn)用專治手臂疼痛的蠲痹湯，去獨(dú)活，加姜黃，使其藥力更集中。加天仙藤，因其善于走手臂、消腫脹；加青風(fēng)藤，則因其善于祛寒濕、治骨節(jié)疼痛。痹證已愈，則轉(zhuǎn)而治痿。開(kāi)始以補(bǔ)陽(yáng)還五湯原方治之，療效不顯，而后在原方基礎(chǔ)上，加刺五加等補(bǔ)氣血、益肝腎之品，再配以大活絡(luò)丸疏通經(jīng)絡(luò)，終于使痿證得起。

評(píng)述：本案以癥狀為切入點(diǎn)，以主證為終極診斷，符合當(dāng)代臨床診療思維，值得提倡。作者指出：“臨近絕經(jīng)期的中年婦女，易患手指關(guān)節(jié)腫痛，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，但類風(fēng)濕標(biāo)志物陰性”，也就是說(shuō)西醫(yī)對(duì)不能確切定名的病證只能對(duì)癥處理，而中醫(yī)辨證論治，則不受西醫(yī)病名牽制，無(wú)論病名是否明確，都可以也必須“隨證治之”?！梆舯圆⒋妗?，予先治痹，后治痿，步步為營(yíng)，法度森嚴(yán)，如期獲痊。值得一提的是，采用嶺南名醫(yī)何炎燊的經(jīng)驗(yàn)方（豨薟草、桑寄生、黑豆、紅棗）令患者水煎代茶飲，以防復(fù)發(fā)，說(shuō)明作者善于“取人之長(zhǎng)，為我所用”，不愧臨床高手，同時(shí)說(shuō)明諸多岐黃妙方尚深藏于無(wú)數(shù)醫(yī)家的醫(yī)籍之中，亟待挖掘。

案7　肩周關(guān)節(jié)炎？三角肌萎縮

王某，男，54歲。2003年8月3日初診。患者50歲左右患右肩疼痛，不能抬舉、反側(cè)，診斷為肩周關(guān)節(jié)炎。治療2年多，服過(guò)多種中西藥，用過(guò)針灸、按摩、熱敷、蠟療、蜂療等，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。近1年來(lái)，手臂上端的三角肌逐漸萎縮，右臂抬舉疼痛無(wú)力，夜間經(jīng)常因?yàn)樗崦浱弁炊?。察其面?img title="pagenumber_ebook=148,pagenumber_book=136" class="picture_character" src="http://image.guayunfan.com/attached/image/20200329/11304/65130303-2860-4fac-af7e-21afef881753.jpg">白，精神欠佳，舌淡苔厚膩，脈沉滑，右肩關(guān)節(jié)處肌肉凹陷，壓之不疼，患處畏冷，關(guān)節(jié)與肌肉之間有粘連，右手抬舉幅度不能超過(guò)90度。問(wèn)其口不渴，長(zhǎng)期大便秘結(jié)，另有慢性支氣管炎病史，咳嗽吐痰多年，痰色白而濃。此已成沉寒積痼，當(dāng)補(bǔ)氣活血，化痰散結(jié)，處以雙臂肩膊痛方加減：當(dāng)歸、白芍各90克，黃芪30克，陳皮、柴胡各15克，羌活、秦艽、半夏、白芥子、桂枝、白芥子、鹿角霜各10克，白附子5克，7劑。煎藥時(shí)，先將藥用冷水浸泡1小時(shí)，急火煮沸半小時(shí)，兌入黃酒30克，趁熱服，以飯后服為 宜。

8月12日二診：服上方后，疼痛有所減輕，夜間不至于痛醒，但仍然疼痛，不能抬舉、反側(cè)，大便稍軟，但不瀉，續(xù)用上方，合指迷茯苓丸，以加強(qiáng)化痰軟堅(jiān)作用：當(dāng)歸、白芍各90克，半夏、茯苓各30克，陳皮、枳殼、生姜各15克，白芥子、鹿角霜、風(fēng)化硝（兌入）各10克，白附子5克，7劑，煎服法同前。

8月20日三診：服上方后，連續(xù)3天腹瀉，每天四五次，后幾天每天兩三次，為黏液狀稀便，瀉后感到全身暢快，咳嗽吐痰減少，手臂疼痛顯著減輕，抬舉、反側(cè)幅度增大，續(xù)用上方，再合陽(yáng)和湯，用丸劑緩圖，處方：鹿膠、半夏、紫河車、黃芪各50克，熟地黃、當(dāng)歸、白芍、肉蓯蓉、麻黃、白芥子、陳皮、茯苓、穿山甲、牽牛子、炙甘草各30克，木香15克，上肉桂10克，大海馬1對(duì)，蛤蚧1對(duì)，蜜丸，日2次，每次10克，飯后開(kāi)水送服。1料藥大約可服2個(gè)月。服2料藥丸后，肩關(guān)節(jié)疼痛完全消失，抬舉自如，萎縮的肌肉已經(jīng)充盈，病告痊愈。

原按：本例患者最初確定為肩周關(guān)節(jié)炎，從年齡和癥狀表現(xiàn)來(lái)看，是符合的，但按照肩周關(guān)節(jié)炎的自然規(guī)律，一般半年到一年，可以不藥而愈，患者治療兩年未獲療效，并且引起手臂上端的三角肌萎縮，很難用肩周關(guān)節(jié)炎的診斷予以解釋，故直到治愈，這個(gè)病例西醫(yī)并沒(méi)有給出一個(gè)令人信服的診斷。一診按照治療肩周炎的常規(guī)方法，用《辨證錄》雙臂肩膊痛方加減，以作試探，效果不顯。二診考慮到該病從風(fēng)寒、寒濕、瘀血的角度論治，已經(jīng)服藥不少，療效不顯，恐循常法難以取效。中醫(yī)有“怪病多生于痰”之說(shuō)，故去掉原方中的風(fēng)藥，合用指迷茯苓丸，重點(diǎn)從痰論治。指迷茯苓丸出自《百一選方》，以茯苓、半夏、枳殼、風(fēng)化硝、生姜五味藥為丸，治療“痰濁阻于經(jīng)絡(luò)，臂痛不能高舉，或轉(zhuǎn)動(dòng)不利，或筋脈攣急而痛，或背上凜凜惡寒，或痰多氣喘，脈沉細(xì)”。很明顯，這是一首從痰論治手臂疼痛的專方。所述證候，與該患者手臂疼痛不能抬舉、咳嗽吐濃痰、舌苔厚膩，脈沉滑基本吻合。一診方中的風(fēng)藥羌活、秦艽可去，而血藥當(dāng)歸、白芍當(dāng)留，因?yàn)椴【靡讶胙j(luò)，況且化痰之品多燥，易傷陰血，不能顧此失彼。二診思路正確，故數(shù)劑之后，凝聚于中焦的頑痰化作黏液從大便瀉出，手臂疼痛立消，抬舉自如。三診以陽(yáng)和湯為主方加減，用熟地黃、當(dāng)歸、白芍、肉蓯蓉補(bǔ)肝腎，養(yǎng)精血，鹿膠、海馬、蛤蚧、紫河車等血肉有情之品益精髓，起痿廢，肉桂溫陽(yáng)，黃芪、炙甘草補(bǔ)氣，木香理氣，仍用麻黃、白芥子、陳皮、茯苓、半夏、牽牛子、穿山甲活血，化痰，軟堅(jiān)，散結(jié)，使補(bǔ)而不滯，氣血流通，痰濕得化，最終痊愈。

評(píng)述：本案給我們的啟示有三：①對(duì)于任何病證的診斷，首先當(dāng)處理好中西雙重診斷的分合關(guān)系，西醫(yī)能明確診斷時(shí)，中醫(yī)辨證理應(yīng)加以參照，但西醫(yī)診斷不明時(shí)，中醫(yī)辨證應(yīng)“我行我素”，不必糾纏它究系何“（西醫(yī)）病”；②常法治常病，可稱“中醫(yī)”，妙方愈“怪病”方為“上醫(yī)”；③一方之立“必有所為，必有所本”（彭崇讓語(yǔ)），案中所用二方皆出自名家之手，視之為“經(jīng)方”當(dāng)之無(wú)愧，而時(shí)下流行的雜湊方，面對(duì)此案，豈能不相形見(jiàn)絀？

蛤蚧微溫咸，入肺腎經(jīng)，可用全身，亦可僅用“蛤蚧尾”（較全身效著）?！侗静菥V目》言其“補(bǔ)肺氣，定喘止咳，功同人參；益陰血，助精扶羸，功同羊肉?！敝炝即豪蠋熃?jīng)50余年的應(yīng)用，總結(jié)其有補(bǔ)肺潤(rùn)腎、定喘止嗽、益精助陽(yáng)、溫壯下元四大功用，可主治虛勞、肺痿、喘嗽、咯血、消渴、陽(yáng)痿、浮腫、呃逆、閉經(jīng)不孕、腰痛等虛寒性患者。彭堅(jiān)教授將蛤蚧用治肩部痹、痿證，顯系對(duì)該藥功用又做了新的研探。其不斷求新的精神，令人欽敬。因非如此，中醫(yī)藥的發(fā)展則無(wú)從談起矣！

（四）心胸疼痛

見(jiàn)于心胸部的慢性疼痛，多為冠心病心絞痛。心絞痛在《素問(wèn)·繆刺論》中稱作“卒心痛”“厥心痛”，在《金匱要略》中，稱之為“胸痹”?！督饏T要略》有“胸痹心痛短氣病”專篇，認(rèn)為其病因、病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，其癥狀特點(diǎn)有“胸背痛”“胸痛徹背，背痛徹胸”“喘息咳唾，短氣不足以息”“胸滿”“氣塞”“不得臥”“脅下逆搶心”等癥，并指出“胸痹緩急”，即胸痛有時(shí)緩和，有時(shí)劇烈發(fā)作的發(fā)病特點(diǎn)?！督饏T要略》還提出了溫寒通痹、化痰去濕、溫陽(yáng)補(bǔ)虛等重要治療原則和九首有效的治療方劑，對(duì)后世有深遠(yuǎn)的影響，至今仍然有指導(dǎo)意義和臨床實(shí)用價(jià)值。

案8　冠心病，心絞痛

于某，女，69歲。2005年11月9日初診?；颊?0年前確診為冠心病三期，心電圖檢查ST波改變，血脂、膽固醇長(zhǎng)期偏高，反復(fù)發(fā)作心絞痛。過(guò)去心絞痛時(shí)，服丹參滴丸、救心丸很快緩解。近年來(lái)，效果越來(lái)越差，由于心絞痛頻發(fā)，最近1年，每個(gè)月須進(jìn)醫(yī)院搶救一二次。初診時(shí)，剛出院2天?；颊哂新晕秆住⒙阅懩已资?，膽囊已切除。察其面色潮紅，精神疲憊，少氣懶言，動(dòng)則氣喘，詢其睡眠不佳，終日心忡，心胸部隱隱悶痛，嚴(yán)重時(shí)，劇烈絞痛，汗出，頭暈欲倒，口苦，舌紅，胖而有黃膩苔，手足冷，脈沉細(xì)澀。此為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，以虛為主，處以雙解瀉心湯加減：紅參須25克，附子、麥冬、茯神、石斛各15克，五味子、遠(yuǎn)志、郁金、瓜蔞皮、半夏、枳實(shí)、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，黃連、合歡花各5克，14劑。

11月25日二診：服上方后，感覺(jué)精神好轉(zhuǎn)，走路比以前有力，睡眠也有改善，心絞痛似乎要發(fā)作，但未發(fā)作，隱痛仍有，手足轉(zhuǎn)溫，口苦減輕，舌苔薄黃，脈沉細(xì)。原方略作調(diào)整，續(xù)服14劑：紅參須25克，附子、麥冬、茯神、石斛、酸棗仁各15克，五味子、遠(yuǎn)志、郁金、瓜蔞皮、半夏、枳實(shí)、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，蓮子心6克，14劑。

12月12日三診：服上方后，患者已經(jīng)連續(xù)1個(gè)月心絞痛未發(fā)作，精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，每天散步、做一些日常家務(wù)，仍感精力不足，勞累時(shí)，胸部偶爾悶痛，舌胖淡，脈沉細(xì)。上方加減為丸緩圖：紫河車、淫羊藿各30克，紅參須25克，三七20克，附子、麥冬、茯神、耳環(huán)石斛、酸棗仁各15克，蓮子心、五味子、遠(yuǎn)志、郁金、瓜蔞皮、半夏、枳實(shí)、甘松、血竭、琥珀、丹參各10克，蛤蚧1對(duì)，蜜丸，日2次，早晚各1次，每次10克，飯后開(kāi)水送服。1料藥大約可服1個(gè)月。患者服上方1年多，病情一直穩(wěn)定，心絞痛基本未發(fā)作，能夠料理自己的生活，勝任輕微日常家務(wù)。

原按：冠心病心絞痛，中醫(yī)每每以活血化瘀為治，瘀血阻滯，或痰瘀阻滯，這是心絞痛形成的標(biāo)，其本是心臟之氣陽(yáng)虛、氣陰虛、氣血虛，元?dú)鉄o(wú)力推動(dòng)，血行不旺不暢，才導(dǎo)致痰瘀停滯，引發(fā)心絞痛。該病須標(biāo)本兼治。本案患者長(zhǎng)期服救心丸、丹參滴丸，開(kāi)始雖然能夠緩解一時(shí)之痛，但并沒(méi)有阻止疾病的發(fā)展，而且效果越來(lái)越差，最終每月須到醫(yī)院搶救，生存質(zhì)量下降，這是長(zhǎng)期以來(lái)只治其標(biāo)，忽視治本的結(jié)果。初診所見(jiàn)到的狀況，已是寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，幸而心絞痛處于緩解期，標(biāo)實(shí)尚不嚴(yán)重，故急投雙解瀉心湯，以治本為主。患者雖然有口苦、舌苔黃膩等內(nèi)熱之象，但不可過(guò)于看重，以至于不敢用溫藥，這可能是患者歷來(lái)有慢性胃炎、慢性膽囊炎所致，方中的黃連，可清心、膽、胃熱，即為此而設(shè)，用量宜輕。方中重用附子、人參，合麥冬、五味子、石斛，溫陽(yáng)益氣養(yǎng)陰而治本，遠(yuǎn)志、茯神、郁金、合歡花寧心而調(diào)神，瓜蔞皮、半夏、枳實(shí)化痰理氣，甘松、琥珀活血止痛。二診守原方不變，但以蓮子心代替黃連，酸棗仁代替合歡花，因?yàn)樯徸有纳魄逍慕?jīng)之虛熱，不若黃連之苦燥，酸棗仁同樣可安神，兼有補(bǔ)肝養(yǎng)心的作用，使得全方進(jìn)一步朝治本的方向靠攏。三診加三七、血竭、蛤蚧、紫河車、淫羊藿，加強(qiáng)活血化瘀、溫陽(yáng)補(bǔ)腎兩個(gè)環(huán)節(jié)，為蜜丸緩圖，則使頻繁發(fā)作的心絞痛終于全部緩解，長(zhǎng)期穩(wěn)定。

評(píng)述：本案以“瓜蔞薤白半夏湯”治其標(biāo)，以“人參湯”治其本，標(biāo)本相得，療效頗佳。病史長(zhǎng)達(dá)10年之久的老年冠心病人，作者以天然價(jià)廉的“草根樹(shù)皮”終起沉疴，說(shuō)明對(duì)某些疑難頑癥的治療，中醫(yī)療效較之西醫(yī)并不遜色，這無(wú)疑是本案給予我們的一個(gè)啟示。

案9　風(fēng)濕疼痛，冠心病，胸悶痛

張某，女，52歲。2005年1月12日初診?；颊呷黻P(guān)節(jié)肌肉疼痛，胸悶痛，頭痛，頭暈，畏冷，檢查有冠心病、頸椎病、腦供血不足。自述從1999年子宮肌瘤手術(shù)后即如此，每遇天冷或變天加劇。察之面色白，舌胖淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱，此為陽(yáng)氣虛弱，不能溫煦周身，當(dāng)溫陽(yáng)散寒，擬用改訂三痹湯加減：瓜蔞皮25克，黃芪、白術(shù)、白芍、丹參、紅棗各15克，炙川烏（加蜂蜜30克先煎1小時(shí)）、桂枝、紅參、茯苓、當(dāng)歸、川芎、防己、薤白、半夏、生姜各10克，7劑。

2月5日二診：上方服14劑后，感到全身轉(zhuǎn)暖，身痛、頭痛均消失，無(wú)口干、咽喉疼痛等“上火”之象，效方不改，續(xù)服14劑。

9月26日三診：間斷服上方，情況一直平穩(wěn)，5天前因受寒，又出現(xiàn)怕冷，頭痛，頭暈，頸脹，惡心，欲嘔，胸悶痛，有痙攣感，全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，仍用上方加減，湯、散并投：葛根、茯苓、澤瀉各30克，蒼術(shù)、黃芪、白芍、紅棗各15克，桂枝、附片、當(dāng)歸、炙甘草、川芎、生姜各10克，14劑。

九節(jié)菖蒲、香附子各60克，紅參50克，三七、琥珀、丹參、血竭、茯神、蒼術(shù)各30克，雞血藤、遠(yuǎn)志各15克，鹿茸10克，研末，每日3次，每次3克，飯后開(kāi)水送服。

患者按照以上藥方，以散劑為常服藥，偶爾服幾劑湯藥，至2007年3月，始終狀況良好，身痛、頭痛、胸悶痛均未發(fā)作。

原按：本案病因起于婦科手術(shù)之后，氣血大虧，又素體陽(yáng)氣不足，故每遇天冷或天氣變化則加劇，從脈舌觀察，與上述病機(jī)相吻合，故一診用《張氏醫(yī)通》改訂宣痹湯。此方托名于《婦人大全良方》三痹湯，實(shí)則張仲景的烏頭湯、黃芪桂枝五物湯、真武湯、防己黃芪湯等方的合方，純走陽(yáng)剛的路子，是溫陽(yáng)益氣、祛除寒濕、宣痹止痛的效方，合瓜蔞薤白半夏湯以宣通心胸的陽(yáng)氣。方證相符，故患者服后感覺(jué)舒暢，間斷服用長(zhǎng)達(dá)半年。二診因?yàn)轭i椎病發(fā)作，稍作變通，用桂枝加葛根湯、茯苓澤瀉湯加黃芪、蒼術(shù)、附子之類，仍然以溫陽(yáng)、祛寒、利濕為治，并以蒲輔周先生的雙和散加鹿茸以溫陽(yáng)、蒼術(shù)以燥濕，把重點(diǎn)放在心腦血管疾病方面，長(zhǎng)期服藥，得以痊愈。

評(píng)述：患者積風(fēng)濕疼痛、冠心病、頸椎病于一身，西醫(yī)暫置風(fēng)濕、頸椎病于不顧，先從冠心病入手治療，雖符合醫(yī)學(xué)的原則，但諸證依然。作者辨證求因，謹(jǐn)守病機(jī)，用《張氏醫(yī)通》改訂宣痹湯，“一石三鳥(niǎo)”，方證相符，守法守方，效果漸顯，二診以變通之法急應(yīng)頸椎病之作，并加強(qiáng)溫通擴(kuò)冠之品以治心陽(yáng)痹阻之本，證辨法定，方準(zhǔn)藥精，喜收全功。筆者曾以大劑參附龍牡湯加味，治愈一六旬男患，心梗史5年，腦梗史3年，陽(yáng)氣脫失、氣短汗泄、陰冷如冰之重證，1劑知，5劑大效，月余近痊，后以丸劑緩圖，至今已15年，病情穩(wěn)定。中醫(yī)不僅能治病，而且能治大病、重病、疑難病，關(guān)鍵在于必須下真功夫、花大力氣提高中醫(yī)療效。

（五）腹痛

按照中醫(yī)對(duì)人體部位的分類，腹部可分為胃脘部、脅肋部、臍腹部、少腹部四大區(qū)域，本節(jié)討論的腹痛范圍，主要是在臍腹部，即胃脘以下，以肚臍為中心三寸左右的范圍。少腹疼痛，主要出現(xiàn)于痛經(jīng)、婦科慢性炎癥、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、輸尿管結(jié)石等。中醫(yī)對(duì)腹痛的辨治，大致可分為寒實(shí)、虛寒、實(shí)熱、食積、蟲(chóng)積幾大類。

案10　神經(jīng)性腹痛？十二指腸潰瘍，貧血待查

董某，男，11歲。2004年12月21日初診?；颊?歲前能吃能睡，發(fā)育正常，3年前開(kāi)始腹痛，經(jīng)常發(fā)作，頻繁時(shí)，每天發(fā)作四五次，每次幾分鐘到十幾分鐘不等，休息半刻，可自動(dòng)緩解，疼痛的部位主要在肚臍周圍，多為痙攣而痛，血紅蛋白較低，只有8克左右，做過(guò)多次檢查，排除地中海貧血、蛔蟲(chóng)癥。近來(lái)查出有十二指腸潰瘍，服用治療潰瘍的西藥仍然不見(jiàn)疼痛好轉(zhuǎn)，服用鐵制劑也不見(jiàn)血紅蛋白上升，特從廣州來(lái)長(zhǎng)沙求治。察之面色白，眼圈發(fā)青，形體消瘦，精神尚可，胃口不佳，腹部柔軟，壓之無(wú)痛感，素來(lái)大便干結(jié)，有時(shí)須服瀉藥才能解出，現(xiàn)已2天未解，腹脹，小便黃，舌胖淡苔黃膩，脈弦緩。此為食積所致，當(dāng)先用消法，處以保和丸加減：炒麥芽、炒山楂各15克，神曲、萊菔子、茯苓、連翹、炒白術(shù)、藿香各10克，陳皮、半夏、胡黃連各5克，5劑。

12月27日二診：服上方后，胃口稍好，大便每天1次，氣臭，仍然陣發(fā)性腹痛，每天二三次，舌苔已凈，舌質(zhì)白而胖淡，脈緩弱。中焦虛證已顯，當(dāng)溫補(bǔ)氣血，處以黃芪建中湯加減：黃芪、生白芍、飴糖各30克，大棗15克，炙甘草、生姜、蒲公英各10克，桂枝6克，三七片3克，7劑。

2005年1月5日三診：服上方后，胃口轉(zhuǎn)佳，大便通暢，7天中腹痛僅僅出現(xiàn)1次，原方加當(dāng)歸10克，續(xù)服30劑。

2005年3月份，患者按上方服藥50余劑，腹痛再未出現(xiàn)，十二指腸潰瘍已排除，血紅蛋白正常，面色白里透紅，體重增加5公斤，食欲、大小便均正常，舌淡紅無(wú)苔，脈弦緩，病已痊愈，囑不必再服藥。

原按：兒童不明原因的神經(jīng)性腹痛，用《傷寒論》芍藥甘草湯、小建中湯一般皆有效，從本例患兒貧血、面色白、眼圈發(fā)黑等全身證候來(lái)看，呈現(xiàn)一派虛證，屬于《金匱要略》所說(shuō)的“虛勞”，當(dāng)用黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯，但初診時(shí)，見(jiàn)患者舌苔黃膩，用建中湯又有所顧忌，仔細(xì)詢問(wèn)患者父母，平常不見(jiàn)此種舌苔，意識(shí)到應(yīng)為旅途活動(dòng)過(guò)少，食積于胃腸所致，故暫用保和丸消食，加藿香化濕，胡黃連瀉下。二診時(shí)見(jiàn)舌苔退凈，舌質(zhì)白而胖淡，虛證本質(zhì)已露，始用黃芪建中湯加減，因西醫(yī)檢查有十二指腸潰瘍，故加蒲公英清熱消癰，三七活血止痛。三診守方不變，堅(jiān)持?jǐn)?shù)十劑，終于使得這一復(fù)雜的病例治愈。

評(píng)述：雖年幼而積三病于一身，迭治三載不效。作者僅僅抓住主證，成竹在胸，然由于患兒旅途靜坐致食積苔膩，故先予消導(dǎo)通便，標(biāo)證去則徑取建中法，僅三診諸證悉除。我們從本案中可領(lǐng)悟到：①病變?nèi)f端而證治有定，只要方證相應(yīng)，則效如桴鼓，這是中醫(yī)取效的真諦所在；②急則治標(biāo)，緩則治本，作者為我們做出了示范；③案中蒲公英、三七之用，一為效法先賢章次公經(jīng)驗(yàn)，一為彭君所創(chuàng)而得自老中醫(yī)周佑仙之言，皆大益于中醫(yī)臨床，不應(yīng)小覷。

案11　癔病？神經(jīng)官能癥？

楊某，女，62歲。2004年5月3日初診?；颊哧嚢l(fā)性腹痛30余年，每次發(fā)作，均因受寒而起，發(fā)作時(shí)，臍周絞痛，感覺(jué)有股寒氣向上攻沖，心慌，頭暈欲倒，一天之中，可以出現(xiàn)四五次，每次幾分鐘到十幾分鐘不等。中年時(shí)，每年發(fā)作二三次，近年來(lái)，發(fā)作頻繁，有時(shí)一個(gè)月發(fā)作三五次，每次發(fā)作過(guò)后，疲憊不堪，幾天才能恢復(fù)，做過(guò)胃鏡、腸鏡、B超、心電圖、CT等各種檢查，除了有竇性心律不齊、早期動(dòng)脈硬化之外，未見(jiàn)其他器質(zhì)性病變。察其面色發(fā)青，嘴唇發(fā)紺，精神疲憊，頭暈，身痛畏冷，舌胖淡，苔白厚，口苦，脈弦緊，1小時(shí)以前剛發(fā)作過(guò)1次。此為寒濕積結(jié)于內(nèi)，不能宣泄，發(fā)為奔豚氣，急用五積散溫散之，生姜15克，五積散每次10克（布袋包煎），紅棗5枚，煎10分鐘，趁熱服，日3次，蓋被取微汗。

5月4日二診：昨日服上方后，三度汗出，身痛已除，已不怕冷，腹痛未發(fā)，心中感覺(jué)舒暢，仍然精神疲憊，偶有心慌，頭暈，面色已恢復(fù)正常，舌淡，苔薄白，脈弦。當(dāng)溫陽(yáng)活血，擬用奔豚湯合苓桂甘棗湯加減：蒼術(shù)、大棗各30克，生姜、合歡皮、茯神各15克，當(dāng)歸、白芍、桂枝、半夏、炙甘草各10克，川芎5克，10劑。

5月15日三診：服上方后，腹痛未發(fā)，其余尚可，惟精神仍感疲憊，脈舌同前，上方加黃芪15克，生姜10克，白芍加至30克，10劑。服10劑后，病情穩(wěn)定，遂停藥，跟蹤至今，病未復(fù)發(fā)。

原按：本病根據(jù)其證候表現(xiàn)，當(dāng)屬于“奔豚”病，《金匱要略》“奔豚氣病篇”云：“師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之?！薄皫熢唬罕茧嗖纳俑蛊?，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。”“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之。”從病因來(lái)看，患者的得病與發(fā)作，每每同受寒、寒濕內(nèi)積有關(guān)，而并非第一條、第二條所說(shuō)的“驚發(fā)”“驚恐”等情志因素。從證候來(lái)看，同第三條所述基本相同，只是本案表現(xiàn)為身痛怕冷，而非往來(lái)寒熱，本案以腹痛為主，而非一般奔豚病的氣沖咽喉為主，這是由不同的病機(jī)所導(dǎo)致的差異，不可徑用奔豚湯原方。故一診先用五積散散寒祛濕解表，以治其標(biāo)，二診用奔豚湯加減化裁合茯苓桂枝甘草大棗湯以治其本，防止復(fù)發(fā)，奔豚湯去柴胡、黃芩，加蒼術(shù)，即不把重點(diǎn)放在疏肝解郁上，而放在溫化寒濕方面，茯苓桂枝甘草大棗湯在《金匱要略》條文中為“發(fā)汗后臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，即有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，故兩方合一，將治療與預(yù)防結(jié)合在一起。三診加黃芪、生姜，加重白芍，取黃芪建中湯之意，因本案以腹痛為主，畢竟與尋常奔豚病有所不同，故當(dāng)有所偏重。由于方證相符，數(shù)十年頑疾，一診見(jiàn)效，三診痊愈。

評(píng)述：該患證候與中醫(yī)“奔豚病”（應(yīng)該說(shuō)“病”即“證”）吻合，作者按此證立法處方，一診效，三診愈，令人嘆服。本案再次告訴我們，中醫(yī)的病證描述是客觀實(shí)在的，治療只要方證相應(yīng)，效果又是有目共睹的。筆者由此想到，西醫(yī)診斷的視野往往只落在器質(zhì)與功能（B）兩點(diǎn)上，不免失之局限，而中醫(yī)本能地注意到器質(zhì)性病變之前功能（A）的改變，更具科學(xué)性。大醫(yī)家張景岳認(rèn)為“（百病所生）莫不由氣行之失序”，醫(yī)哲祝世訥先生指出，疾病的發(fā)生“首先是功能（A）發(fā)生改變，發(fā)展下去才出現(xiàn)器質(zhì)性改變以及由其引發(fā)的相應(yīng)功能（B）的改變”，并主張“醫(yī)學(xué)的視角應(yīng)向器質(zhì)性病變之前（功能A，也可說(shuō)是解剖學(xué)之前）開(kāi)拓，向病理后深入”，令人耳目一新，茅塞頓開(kāi)。

（六）痛經(jīng)

痛經(jīng)是婦科的常見(jiàn)病，特別是青年未婚婦女，發(fā)病率很高，臨床以行經(jīng)前或經(jīng)期少腹及腰部疼痛為主癥，其主要機(jī)制為氣血運(yùn)行不暢所致。只要月經(jīng)周期尚準(zhǔn)，最簡(jiǎn)便有效的方法是每次來(lái)月經(jīng)之時(shí)，提前兩三天服用佛手蛋（彭崇讓經(jīng)驗(yàn)方：全當(dāng)歸30克，川芎、枸杞子各15克，大棗10枚，黑豆30克，紅糖30克，生姜3片，雞蛋1個(gè)），因當(dāng)歸、川芎配成之方，故稱佛手散，故此方稱佛手蛋。每天1次，共服5天，連續(xù)服兩三個(gè)周期。此方對(duì)于未婚婦女原發(fā)性痛經(jīng)效果很好。

如果痛經(jīng)屬于熱證，即月經(jīng)周期正?；蚯昂蟛粶?zhǔn)，小腹疼痛較為嚴(yán)重，且有煩躁、乳房脹痛、口苦、舌苔黃、脈弦數(shù)等熱象，宜用宣郁通經(jīng)湯（傅青主方：酒炒白芍、酒洗當(dāng)歸、牡丹皮各15克，香附子、炒郁金各10克，梔子9克，白芥子6克，柴胡、醋酒炒黃芩、甘草各5克）。緩解后，用生龍活虎丹（長(zhǎng)沙九芝堂藥鋪古方：柴胡10克，當(dāng)歸30克，白芍30克，炙甘草15克，茯苓10克，白術(shù)10克，牡丹皮15克，香附子10克，三七10克，琥珀10克，人參10克，阿膠10克）為丸，連服數(shù)月以善后。

如果痛經(jīng)屬于寒證，往往經(jīng)行錯(cuò)后，經(jīng)色暗淡或紫暗夾有血塊，經(jīng)將行小腹疼痛劇烈，唇面發(fā)青，汗出肢冷，甚至嘔吐，舌胖淡，脈弦緊者，當(dāng)用溫經(jīng)散寒、補(bǔ)血化瘀之法，虛證宜用《金匱要略》溫經(jīng)湯，實(shí)證宜用《醫(yī)林改錯(cuò)》少腹逐瘀湯。

如果患者體質(zhì)肥胖，平時(shí)帶下量多，色白質(zhì)稀，以致痰濕郁滯胞宮，經(jīng)行不暢而小腹脹痛者，常用溫腎健脾、養(yǎng)血舒肝之法，以附子湯合當(dāng)歸芍藥散治之。

如果每次痛經(jīng)伴隨有大量白帶，顏色偏于黑褐色，腹中絞痛，多為經(jīng)期淋雨、受寒、誤食生冷所致，屬于寒濕凝聚，宜用溫臍化濕湯（傅青主方：白術(shù)30克，茯苓15克，山藥15克，扁豆10克，蓮肉不去心30克，巴戟天15克，白果搗破10枚）。

如果月經(jīng)干凈后，小腹綿綿而痛，脈虛細(xì)者，此屬經(jīng)后血海空虛，筋脈失養(yǎng)之故，宜用調(diào)肝湯（彭堅(jiān)經(jīng)驗(yàn)方：山藥15克，山茱萸、阿膠、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、黨參、熟地黃各10克，巴戟天3克，川芎、八月札、綠萼梅各5克）。

此外，有一種“脫膜痛經(jīng)”，疼痛十分劇烈，以未婚青年女性為多，皆起于月經(jīng)初潮期，腹痛多發(fā)于行經(jīng)的第二三天，有大小不等的瘀血塊及膜狀物隨同經(jīng)血脫落而出，待塊物落出后，腹痛漸減，已婚者則多不孕。脫落之膜經(jīng)病理檢查為異常增生的子宮內(nèi)膜，遂有“脫膜痛經(jīng)”或“膜樣痛經(jīng)”之稱。當(dāng)治以活血化膜、理氣止痛或祛瘀止血止痛，可用朱南蓀化膜湯（生蒲黃10～30克，赤芍15克，三棱、莪術(shù)、青皮、乳香、沒(méi)藥各10克，血竭粉5克沖服，生山楂30克)。

案12　原發(fā)性痛經(jīng)

成某，女，17歲，長(zhǎng)沙某中學(xué)高三學(xué)生，2001年4月25日初診?；颊咦?3歲來(lái)月經(jīng)，每次均在第一天疼痛不已，無(wú)法上課，須臥床休息，月經(jīng)周期尚準(zhǔn)，經(jīng)期5天，有少量血塊。西醫(yī)檢查有子宮發(fā)育不良，曾經(jīng)吃過(guò)數(shù)十劑中藥，不見(jiàn)療效。患者厭倦服藥，勉強(qiáng)來(lái)就診。察其面色無(wú)華，舌淡，脈細(xì)，每次月經(jīng)來(lái)時(shí)，即便秘嚴(yán)重。處以佛手蛋，囑其來(lái)月經(jīng)時(shí)，提前四五天服，平常不服。當(dāng)歸、黑豆、桑椹子各30克，生姜、川芎、枸杞子各15克，大棗10枚，紅糖30克，雞蛋1個(gè)，煎好藥后，兌蜂蜜30克，每天1劑，連服5天。另外，乳香、沒(méi)藥、花蕊石、血竭、三七各2克，研勻，裝膠囊，分5天以藥汁送服，每次5粒。5劑藥服完后，疼痛大減，可以去上課，血塊極少，大便亦通暢。囑第二個(gè)月經(jīng)周期仍然照原方服。第三個(gè)月經(jīng)周期即去膠囊，只服佛手蛋。半年后，痛經(jīng)完全消除，且容光煥發(fā)，子宮發(fā)育不良已被排除。

評(píng)述：作者以佛手蛋（可視為藥療加食療）、湯劑、膠囊三箭齊發(fā)，一診痛減便暢，照常上課，三診僅服佛手蛋，半年后癥除體豐，誠(chéng)可令人嘆為觀止。

案13　痛經(jīng)，卵巢囊腫

劉某，32歲，湖南郴州人，營(yíng)業(yè)員，已婚，小孩5歲，2001年11月21日初診?；颊咴陆?jīng)紊亂已經(jīng)3年，每次月經(jīng)均錯(cuò)后1周左右，來(lái)時(shí)小腹脹痛，量少，顏色暗淡，時(shí)有血塊，手足不溫，面色晦暗，頭暈，舌淡，脈沉澀。2001年9月，B超檢查左側(cè)有卵巢囊腫，約4.2cm×3.0cm×2.8cm。處以溫經(jīng)湯加減：當(dāng)歸15克，白芍、川芎、牡丹皮、阿膠（蒸兌）、麥冬、桂枝、黨參、生姜、半夏、炙甘草、三棱、莪術(shù)各10克，吳茱萸5克，7劑。

患者因?yàn)槁吠据^遠(yuǎn)，復(fù)診不便，連服本方50余劑，中間2次來(lái)月經(jīng)，均只有輕微疼痛，手足轉(zhuǎn)溫，精神較以前好，2次月經(jīng)中間的間距為31天。2002年3月4日，B超檢查已不見(jiàn)卵巢囊腫。

評(píng)述：月經(jīng)紊亂，量少色暗有塊，伴少腹脹痛，舌淡脈沉而手足不溫，溫經(jīng)湯本為的對(duì)之方，守方恒治月余，經(jīng)期復(fù)常，腹痛微，手足溫，更可喜的是卵巢囊腫已銷聲匿跡。本案告訴我們，中醫(yī)不僅善于治療功能性疾病，對(duì)某些器質(zhì)性病變也能逆轉(zhuǎn)，其奧秘何在？那就是——“方證相應(yīng)”。

（七）腰腿疼痛

慢性腰腿疼痛，常見(jiàn)于中老年人和體質(zhì)較虛弱之人，如果沒(méi)有伴隨腿脛的浮腫，多為中老年骨骼系統(tǒng)的退行性病變。本病多為虛實(shí)夾雜。中老年腎氣轉(zhuǎn)衰，督脈虛損，耐勞、耐寒、適應(yīng)氣候變化的能力下降，痰淤阻滯于經(jīng)絡(luò)，在治療方面，必須考慮到扶正祛邪兩個(gè)方面。

案14　腰椎間盤(pán)膨出，伴骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)增生

沈某，女，82歲，遼寧人，某機(jī)關(guān)離休干部，2003年11月9日初診?；颊?年前診斷為骨質(zhì)增生、腰椎間盤(pán)膨出。近年來(lái)，又發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松癥，腰腿痛，走路費(fèi)力，日益加重，西醫(yī)認(rèn)為無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，也沒(méi)有其他特效的治療方法，建議經(jīng)常服用有機(jī)鈣。疼痛時(shí)，服炎痛喜康、布洛芬等，可以減輕痛苦。3天前，突然出現(xiàn)腰腿部劇烈疼痛，從右邊臀部一直痛到腳后跟，痛如刀割，西醫(yī)診斷為坐骨神經(jīng)受壓，注射止痛針劑無(wú)效。察其面容緊張痛苦，呻吟不止，臥床不起，轉(zhuǎn)側(cè)不能，已經(jīng)3天未解大便，舌淡無(wú)苔，脈弦緊。此為閃挫疼痛，當(dāng)活血通絡(luò)止痛，擬用復(fù)元通氣散加減：木香、白芍各30克，延胡索20克，牽牛子、炙甘草各15克，穿山甲、陳皮、全蝎、乳香、沒(méi)藥、紅參、附子各10克，蜈蚣2條，2劑。每次煎藥，以黃酒30克同煎，日2次，飯后服。

11月12日二診：服上方1劑后，解大便2次，疼痛減輕大半；服2劑后，大便1次，疼痛十去其九，現(xiàn)感覺(jué)腰腿無(wú)力，微痛，舌淡，脈弦緩。當(dāng)補(bǔ)腎健腰，強(qiáng)筋壯骨，先服煎劑，擬用青娥丸加減：雞血藤30克，核桃肉、肉蓯蓉、白芍、木瓜各15克，杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、巴戟天、菟絲子各10克，7劑。

11月20日三診：服上方后，感覺(jué)尚好，已能下床走動(dòng)，但腰腿仍然乏力，走路時(shí)仍然疼痛，飲食、大小便正常，急于恢復(fù)正常。告知患者：腰椎間盤(pán)膨出、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏生等，屬于老年退行性疾患，非幾劑煎藥可以痊愈，修復(fù)骨質(zhì)需要較長(zhǎng)時(shí)間，須以丸劑緩圖，擬用百損丸加減：雞血藤60克，補(bǔ)骨脂50克，骨碎補(bǔ)、杜仲、懷牛膝、續(xù)斷、肉蓯蓉、當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)、菟絲子、山茱萸、紫河車各30克，三七、琥珀、血竭、穿山甲、鹿角霜各15克，沉香10克，大海馬1對(duì)，蜜丸，日2次，每次10克，飯后開(kāi)水送服。1料藥大約可服一個(gè)半月。

2004年2月，服完1料藥后，患者自行來(lái)診，感覺(jué)腰腿有力，已很少疼痛，對(duì)完全治愈充滿信心。告知仍然須注意：不能受寒，不能提重物，不能做彎腰踢腿等運(yùn)動(dòng)，只要能達(dá)到生活自理即可。原方鹿角霜改鹿茸10克，加地龍30克，續(xù)服1料?；颊咦襻t(yī)囑，安心長(zhǎng)期服藥，腰腿疼痛未發(fā)作，至今仍然健康，起居活動(dòng)自如。

原按：中老年腰椎椎間盤(pán)滑脫、突出、膨出，骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，屬于腰椎退行性病變，特別是一旦膨出、增生的骨質(zhì)壓迫坐骨神經(jīng)，則從臀部到腳后跟產(chǎn)生難以忍受的、放射性的劇烈疼痛，即中醫(yī)所說(shuō)的“閃挫疼痛”，多因受寒、外傷、彎腰、側(cè)身不當(dāng)所引起。一診治療方劑以復(fù)元通氣散為主。方中加大木香的劑量以理氣止痛，加白芍，合炙甘草以緩急止痛，加乳香、沒(méi)藥，合延胡索以活血止痛，加蜈蚣、全蝎，合穿山甲以搜剔經(jīng)絡(luò)止痛，加人參、附子益氣溫陽(yáng)、補(bǔ)虛止痛?；颊?天不大便，這是疼痛癥常有的情況，通便是止痛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，方中有牽牛子可利水瀉下、通便止痛?？傊?jīng)過(guò)這種調(diào)整組合，使得本方止痛效果極快極佳。二診用青娥丸加減，補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯骨，選湯劑以資過(guò)渡。三診以百損丸加減，治本為主，標(biāo)本兼治，在二診原方中已有的補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨藥物的基礎(chǔ)上，再加入菟絲子、山茱萸、紫河車、大海馬、地龍、鹿茸等大隊(duì)補(bǔ)益肝腎藥，幫助骨質(zhì)疏松的改善，加穿山甲、鹿角霜、等軟堅(jiān)散結(jié)之品，以助骨質(zhì)增生的消除。

評(píng)述：此案年高病重，痛苦莫言，作者以名方復(fù)元通氣散改成“湯者蕩也”之湯劑，一劑便通痛減大半，2劑痛去其九，再以青娥丸，補(bǔ)腎壯骨治其本，后以百損丸加減，遵“丸者緩也”之旨，長(zhǎng)期服用，竟起居活動(dòng)自如。作者所創(chuàng)“多法止痛”，并指出“山甲、鹿角霜軟堅(jiān)散結(jié)而抑制骨質(zhì)增生、消溶骨刺”，非經(jīng)驗(yàn)有得，難出此言。然牽牛子畢竟屬苦寒有小毒的峻下之品，學(xué)者對(duì)高年體弱者，用時(shí)尚須從小量漸加為妥。

（八）肢體疼痛

四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛和身體疼痛，多見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，古代通稱為痹證。按《素問(wèn)》的風(fēng)、寒、濕、熱分為四種痹證，在臨床上一直具有指導(dǎo)意義，后世又將遷延經(jīng)年、難以治愈的痹證稱為頑痹，痹證大體上分為這五種。我在臨床上采用更加簡(jiǎn)略的思路，即所謂“三三制”。首先將疼痛部位分作三種：上肢痛，下肢痛，全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛；再將疼痛的性質(zhì)分作三種：寒痛，熱痛，頑痛。

案15　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

楊某，女34歲，已婚，工程師，2005年8月8日初診?；颊弋a(chǎn)后關(guān)節(jié)炎已8年余，到處求醫(yī)，越治越嚴(yán)重。雙膝關(guān)節(jié)僵硬疼痛，行走困難，腫大如脫，感覺(jué)發(fā)熱，小腿肌肉開(kāi)始萎縮，手腕關(guān)節(jié)有骨質(zhì)疏松，肘關(guān)節(jié)僵直。每到下午4時(shí)左右開(kāi)始發(fā)低熱，大約37.8℃，到晚上9時(shí)左右退熱，熱退無(wú)汗。面色白里透紅，略微浮腫，脈細(xì)滑數(shù)，舌胖淡，口干，喜溫水。此為濕熱痹，處方：黃芪100克，石斛、忍冬藤各60克，遠(yuǎn)志、川牛膝、土茯苓各50克，薏苡仁30克，防己20克，蒼術(shù)、黃柏、豬苓各10克，3劑，每劑藥以10碗水煎成3碗，早、中、晚各服1碗，服藥后，避風(fēng)，蓋薄被取微汗。

8月15日二診：服完3劑藥后，膝關(guān)節(jié)腫大消退一半，頓時(shí)感到輕松、靈活，走路比原來(lái)進(jìn)步，但仍然膝蓋內(nèi)發(fā)燒，低熱、疼痛依舊。舌紅，有薄白苔，脈細(xì)滑。處方：地骨皮、薏苡仁、遠(yuǎn)志、忍冬藤、黃芪各30克，川牛膝20克，石斛、防己各15克，秦艽、鱉甲、牡丹皮、蒼術(shù)、黃柏、蠶沙（布袋包）各10克，10劑。另外，全蝎30克，蜈蚣10條，乳香、沒(méi)藥各10克，炙馬錢(qián)子5克，研末，分10天服，每日3次，飯后開(kāi)水送服。

9月1日三診：服上方后，膝蓋內(nèi)發(fā)熱已除，疼痛未減輕，胃中覺(jué)得不適，低熱也未去，脈細(xì)數(shù)，舌淡紅有薄白苔。處方：木瓜、黃柏、薏苡仁、石斛、黃芪、忍冬藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤各30克，白芍25克，遠(yuǎn)志20克，防己、懷牛膝、青風(fēng)藤各15克，蒼術(shù)、秦艽各10克，10劑。

9月8日四診：服上方藥后，止痛效果很好，胃中不適感消失，但仍然有低熱，色微紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：滑石20克，地骨皮、茵陳、牛膝、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、薏苡仁各15克，秦艽12克，青蒿、防己、蒼術(shù)、萆薢、黃柏各10克，通草、穿山甲各5克，7劑。

9月15日五診：低熱退，仍然疼痛，但不劇烈，脈弦細(xì)，舌淡。處方：木瓜、黃柏、薏苡仁、石斛、黃芪、忍冬藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤各30克，白芍25克，遠(yuǎn)志20克，防己、懷牛膝各15克，蒼術(shù)10克，10劑。

9月22日六診：上方止疼效果好，基本不痛。因?yàn)榛颊呔驮\不方便，囑咐原方兩天1劑，連服30劑。

12月1日七診：因?yàn)樘鞖怏E然變冷，關(guān)節(jié)又出現(xiàn)疼痛，痛處發(fā)冷，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，每天用熱水燙腳，身上微微出汗，則稍微舒服，脈沉細(xì)，舌淡。處方：茯苓、白術(shù)、黃芪各30克，忍冬藤15克，麻黃、附子、地龍、防己、遠(yuǎn)志、石斛各10克，細(xì)辛5克，5劑。丸藥：蘄蛇50克，土鱉蟲(chóng)、地龍、鹿筋、紫河車、鹿角膠、龜甲膠各30克，穿山甲20克，乳香、沒(méi)藥各15克，炙馬錢(qián)子9克，鹿茸5克，海馬1對(duì)。研末，裝膠囊，分30天服，每日3次，飯后服。

1月19日八診：服湯藥5劑后，癥狀緩解，繼續(xù)服丸藥，病情穩(wěn)定，關(guān)節(jié)基本不痛，只是活動(dòng)欠靈活，上下樓不方便。處方：黃芪、遠(yuǎn)志、石斛、雞血藤、忍冬藤各30克，巴戟天20克，附片、地龍、石見(jiàn)穿、茯苓各15克，麻黃、神曲、鹿角霜、白芥子各10克，15劑。

3月13日九診：病情穩(wěn)定，可以行走，做家務(wù)，春節(jié)期間雖然勞累、天氣較冷也沒(méi)有反復(fù)。處方：石斛、刺五加、忍冬藤、懷牛膝、黃芪各30克，威靈仙25克，附片15克，防己12克，合歡皮、蒼術(shù)、黃柏各10克，15劑，膠囊照服。從3月13日至今，一直服用此方，情況穩(wěn)定，可行走，并可做早飯，汗出通暢，晚上睡覺(jué)好，因就診不方便，繼續(xù)服原處方。2007年2月隨訪，已經(jīng)基本恢復(fù)正常人的生活。

原按：本案病起于產(chǎn)后未禁生冷，以冷水洗浴，釀成產(chǎn)后關(guān)節(jié)炎。在治療過(guò)程中，醫(yī)生又過(guò)用生烏頭、生附子之類溫寒燥濕之品，以至于戕傷陰血，導(dǎo)致陽(yáng)氣未復(fù)而濕熱內(nèi)蘊(yùn)，骨質(zhì)疏松與陽(yáng)氣受損有關(guān)，肌肉萎縮、痿軟無(wú)力則直接起因于濕熱不攘。一診因其雙膝腫大如脫，類似鶴膝風(fēng)，又有發(fā)低熱等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，故以四神煎合二妙散為治，并悉遵四神煎的煎服法，蓋被取汗，3劑而膝蓋腫消。此后，從二診到六診，針對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致的低熱、疼痛等，用秦艽鱉甲湯、二妙散加減等，歷時(shí)近3個(gè)月，方告臨床治愈。古人形容治療濕熱如“抽絲剝繭”，的確如此。進(jìn)入冬季，因?yàn)槭芎∏榉磸?fù)，陽(yáng)氣虛的一面又凸現(xiàn)出來(lái)，故七診用麻黃附子細(xì)辛湯加減，因?yàn)橛羞^(guò)用溫藥傷陰助熱的先例，乃加忍冬藤、石斛、地龍等解熱、滋陰、柔潤(rùn)之品以監(jiān)制之。

評(píng)述：作者遵《內(nèi)經(jīng)》之訓(xùn)，仲景之法，辨證精準(zhǔn)，法隨證轉(zhuǎn)，方隨法移，終獲大效，尤其是對(duì)“血肉有情之品”的合理運(yùn)用與精到論述，令人服膺。他認(rèn)為，本案屬于頑痹，不僅病史長(zhǎng)，且經(jīng)誤治，又有骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等，非得用“血肉有情之品”不能恢復(fù)。關(guān)于痹癥如何使用動(dòng)物藥，朱良春、焦樹(shù)德等先生都有成熟的經(jīng)驗(yàn)。作者從本人的臨床經(jīng)驗(yàn)提出，“動(dòng)物藥可分為三大類，一類偏于扶正補(bǔ)虛，如紫河車、大海馬、蛤蚧、鹿角膠、龜甲膠等；一類偏于通絡(luò)祛邪，如全蝎、蜈蚣、水蛭等；一類介乎兩者之間，如蘄蛇、地龍、土鱉蟲(chóng)、九香蟲(chóng)等。當(dāng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)時(shí)，不宜于用第一類補(bǔ)虛藥，用之容易出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、面色潮紅、血壓升高等反應(yīng)，此時(shí)用蜈蚣、全蝎配炙馬錢(qián)子通絡(luò)止痛效果甚佳；而對(duì)于骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等退行性病變，不宜于用第二類祛邪藥，用之容易出現(xiàn)精神不振、腳軟無(wú)力等反應(yīng)。本案在根據(jù)病情變化設(shè)計(jì)膠囊時(shí)，充分注意到了這一點(diǎn)。”所論實(shí)發(fā)前人所未發(fā)，補(bǔ)先賢所未逮，這是筆者從本案中讀出的一點(diǎn)體會(huì)。

馬錢(qián)子為止痛力極強(qiáng)的毒性藥物，其生品必經(jīng)精加工（麻油炙或土炒）后方可入藥，成人每次0.2克，日3次，飯后服較好。急性中毒可致眩暈流涎，面頰發(fā)緊，發(fā)音困難，肌肉強(qiáng)直，可予生甘草或綠豆一兩煎汁頓服（參見(jiàn)《國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研讀錄第一輯?朱良春治痹證經(jīng)驗(yàn)》）。

（江厚萬(wàn)）