第15講　甘溫除熱蘊奧義——郭貞卿熱證醫(yī)案理法方藥思路評述

郭貞卿（1892－1983），字靜，著名女中醫(yī)，四川威遠(yuǎn)人。祖輩中有前清廩生，精文史，兼擅醫(yī)術(shù)。父名子韶，以醫(yī)為業(yè)，創(chuàng)辦博濟(jì)生診所，善治內(nèi)、婦、兒科疾病。祖、父皆為邑中名醫(yī)。貞卿自幼聰穎，受家學(xué)影響，除讀諸子百家外，更習(xí)岐黃之術(shù)。后曾執(zhí)教，亦兼行診務(wù)。乃因求診者甚眾，終棄教從醫(yī)，受聘于資中貧民醫(yī)院。1936年求學(xué)于四川國醫(yī)學(xué)院，得該院李斯熾、鄧紹先精心指導(dǎo)。學(xué)成后返威遠(yuǎn)與兄紹卿、弟懋威、顯威共同主持博濟(jì)生診所，享譽榮（縣）、威（遠(yuǎn)）、資（中）、內(nèi)（江）等地。解放后，入威遠(yuǎn)縣中心聯(lián)合診所（威遠(yuǎn)縣中醫(yī)院前身），后奉調(diào)梓潼縣醫(yī)院。1975年，郭貞卿以83歲高齡退體，遂致力于平生經(jīng)驗和心得的回顧與總結(jié)，在其孫張斯特、孫女張斯杰的協(xié)助下，先后發(fā)表了學(xué)術(shù)文章26篇，并出版《郭貞卿醫(yī)論集》，斯特、斯杰在其教誨下亦成一代名中醫(yī)。

拜讀《郭貞卿醫(yī)論集》，獲益尤深的是郭老對中醫(yī)治則（法）的研究精深，見解獨到，理論過人，值得研索。其有關(guān)澀法研究的案評已載于本書第1輯，現(xiàn)對郭老關(guān)于甘溫除熱法的論述與案按，加以擷輯與評述，以饗讀者。

一、對甘溫除熱法的認(rèn)識

郭老認(rèn)為，所謂甘溫除熱法，就是用甘溫之劑去治療發(fā)熱病證，這種治療法則是構(gòu)成東垣脾胃內(nèi)傷學(xué)說的一個重要內(nèi)容。甘溫除熱法的基本精神，是扶正達(dá)邪以協(xié)調(diào)陰陽，主治虛實夾雜之證，其虛為中焦陽氣虛，其實為各種致熱之病邪。甘溫除熱法的作用結(jié)構(gòu)，一般由三個部分組成：①溫補中氣，也就是說用甘溫補氣；②調(diào)整升降出入，消除由氣機、氣化失常所致的病理產(chǎn)物；③祛除各種致熱的病因。為什么會得出這樣的結(jié)論呢？這是因為脾氣（陽）不足，脾胃升降出入功能就會發(fā)生與之相應(yīng)的紊亂，影響到津液和水谷的正常代謝和輸布過程，久之，還會波及到血，從而造成水、飲、痰、食、瘀等病理代謝產(chǎn)物潴留于體內(nèi)致病，這些有形之邪壅塞可化熱，郁積更可化熱，這是氣虛和發(fā)熱共存的一個前提。另一方面，中氣一餒，元氣不足，邪氣便易乘虛入侵，六淫侵襲，大多引起發(fā)熱。這兩種熱，不論其熱勢高低，都是由實邪而致的熱，非虛熱也。如把這種熱當(dāng)作虛熱，就容易混淆概念，無法正確地進(jìn)一步推論下去。另外，當(dāng)氣虛進(jìn)而產(chǎn)生陰虛后，體內(nèi)又會因陰虛而產(chǎn)生熱，這種熱才是虛熱。這種虛熱和上述邪熱都是在氣虛的基礎(chǔ)上錯綜產(chǎn)生的，故為虛實夾雜之熱。因此，東垣的脾胃內(nèi)傷學(xué)說，其基本精神在于扶正達(dá)邪，脾胃內(nèi)傷病證并非單純的虛證，絕大多數(shù)是虛實夾雜證。據(jù)我在臨床上的體會，東垣所說的“陰火”，大多數(shù)是指的實邪所致之熱，這種熱常與脾胃氣（陽）虛同時出現(xiàn)，這種局面的產(chǎn)生，不論是由虛及實，還是由實及虛，在治療上都必須共同解決。從東垣的用藥規(guī)律中也可看出這個問題，因是實邪所致之熱，所以才用黃連、黃芩、黃柏瀉火，才用羌活、防風(fēng)、葛根、柴胡散火。此外，東垣使用甘溫劑還常與祛除氣機、氣化障礙形成的代謝產(chǎn)物的治法相配合運用，如利水用豬苓、茯苓、澤瀉；化濕用蒼術(shù)、陳皮、木香；理氣行氣用青皮、陳皮；活血祛瘀用當(dāng)歸、川芎、紅花、蘇木；消食積用麥芽、神曲、三棱、莪術(shù)等。從東垣到今天，甘溫除熱法的各種配伍均大大擴展，但無論如何擴展，都不過是從如何正確地處理氣（陽）虛、熱象和氣機、氣化障礙及其產(chǎn)物這三個方面出發(fā)并綜合處置的，這個基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)一直沒有發(fā)生變化。

東垣用藥，藥量小而藥味多，后世對這種用藥方法有褒有貶，贊者云其多而不亂，惡者謂之雜亂無章。我從十幾年的臨床體會到，當(dāng)“脾胃之氣下流”，“陰火上乘”，津液和營血又容易瘀積的時候，既要權(quán)衡升降，又要掌握補瀉，已非易事，再感六淫，或傷七情，病情自然就會更加復(fù)雜。試問，那時到底抓住哪個環(huán)節(jié)，才能夠出現(xiàn)理論上所謂的綱舉目張？所以，東垣的這種用藥方法，也是從臨床實踐中不斷摸索出來的治則。藥味多，才能處處兼顧到，藥量少，才不會再傷脾胃。臨床證明，這種從實踐中產(chǎn)生的多方兼顧的用藥法，有它的客觀道理，有它的適用范圍，這決非杜撰標(biāo)新，而是行之有效的。因此，有在臨床實踐中進(jìn)一步發(fā)展、完善和充實這種用藥法的必要。

使用甘溫除熱法，要想取得佳效，必須抓住以下幾個要點：

1．脾宜升則健，胃宜降則和。升降運動是脾胃的主要活動，而這一活動又是全身氣機升降的樞紐。升降是相輔相成的，有時清氣不升，是因為濁氣不降，濁降則清升；有時濁氣不降，是因為清氣不升，清升則濁降。所以，使用甘溫除熱法，要善于權(quán)衡升降，不要獨立地看待，要靈活地運用升降間相互調(diào)整的規(guī)律。

2．發(fā)熱和氣機障礙的產(chǎn)物之間，總是相互聯(lián)系、相互影響的。痰、瘀、水、濕、食等有形之物，均可郁而化熱，這種熱多為低熱；外邪入侵又與之相結(jié)合而形成痰熱、瘀熱、溫?zé)岬龋直憩F(xiàn)為高熱。我把這種情況稱為外內(nèi)合邪，治療上必須內(nèi)外兼顧。

3．人身五臟六腑、十四經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，不可能是一熱俱熱，一寒俱寒，總是此寒彼熱，此虛彼實。從整體上看，就是寒熱并存、虛實共見的局面。因此，甘溫除熱法應(yīng)根據(jù)具體情況，與清化濕熱、溫化水飲、溫補腎陽、滋養(yǎng)肝腎、疏風(fēng)解表、活血化瘀等治則相配伍，這不僅在理論上合乎邏輯，而且臨床實踐也證明了其正確性。

4．脾喜剛燥，胃喜柔潤，甘溫之劑除要權(quán)衡升降外，更要注意調(diào)整其潤燥。倘病人肝腎陰虧，或胃液不足，而中氣又虛餒，用藥就既要忌膩滯以防更傷中陽，也要避溫燥免更耗陰液。但這個忌和避不是絕對不用的意思，象圣愈湯中參、芪和地、芍同用，說到底，就是一個燥潤得宜、剛?cè)嵯酀?jì)的問題。同時，甘溫濡潤之比重，當(dāng)然應(yīng)辨體隨證而定。

5．發(fā)熱之疾需用甘溫劑者，其診斷要點有：面色白或暗；疲乏，精神萎頓，語言無力，甚者覺氣息下墜；食欲不佳，或勞動后食量當(dāng)增而反不欲食；脈不論浮、沉、遲、數(shù)，皆以虛為主；大便常溏薄不成形。不論病的證候表現(xiàn)得如何復(fù)雜，這些本質(zhì)性的表現(xiàn)總是兼挾在其中，只要從中抓住它們，就可以放膽地使用甘溫除熱與其他治則相互配合。

經(jīng)云：“陽盛則熱”“熱者寒之”，是謂“熱”之由生，乃“陽盛”之體感邪使然也，而治之以“寒”（藥），是謂“寒能勝熱”者也，此亦即萬物一理，取象比類之意也。經(jīng)又云：“寒之不寒，責(zé)之無水，壯水之主，以制陽光”，是謂證見非“陽盛”的“陰虛”之“熱”，若同樣治之以“寒”則不能制其“熱”，此時該用何法？答案是當(dāng)取“壯水之主”治法者也。然臨床見證，變化萬千，錯綜復(fù)雜，常寒熱交錯，虛實互見，豈能以一“寒”一“壯”（水）兩法賅之？遂有東垣“甘溫除熱法”之創(chuàng)，以應(yīng)臨證之需。該法是專為“脾胃內(nèi)傷，陽氣虛餒，升降失司，陰火上沖，熱象由生”之“熱”證而設(shè)，實乃中醫(yī)治療八法之外又一法也。

郭老在深入研究東垣學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出了“甘溫除熱法系扶正達(dá)邪、協(xié)調(diào)陰陽之法”；其作用結(jié)構(gòu)由‘溫補中氣，調(diào)整升降氣機而消除病理產(chǎn)物，祛除致病之因’三部分組成；其證屬脾胃內(nèi)傷，陽氣先虛而致水、飲、痰、食、瘀等物郁滯化熱，虛實夾雜；其治當(dāng)以溫補為核心，兼融他法”的新觀點，較之他說更為全面、深入、具體，頗具實用價值，值得后學(xué)認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)悟。

二、甘溫除熱臨證舉要

（一）郭案賞析

案1

張女，27歲，教師。1976年9月12日就診?；颊邚?月7日發(fā)病，腰痛厲害，心中發(fā)冷，皮膚發(fā)熱，嘔吐，口干，汗多，納差，飲水即吐，臥床5天，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。脈沉數(shù)，舌質(zhì)紅，苔干黃且厚，平素面白疲乏，大便溏薄。處方：黨參20克，黃芪15克，天花粉、麥冬各12克，草果、知母、烏梅、厚樸、黃芩、法半夏各10克，生姜汁1勺，水煎服，1劑。

9月13日，吐、汗均止。午后潮熱，面紅耳赤，發(fā)熱時有汗，上方加青蒿、鱉甲各10克，2劑。

9月15日，能起床活動，食欲及諸痛均好轉(zhuǎn)，午后潮熱減，舌苔減少，口苦，小便黃，大便溏薄。仍用上方加炒白術(shù)10克，2劑。

9月19日，熱解痛微，雙手肩髃穴至合谷穴有冷痛感，口干，脈弦細(xì)，面色白，精神不振，舌質(zhì)淡紅，苔白薄滑。此正如葉天士所說的“面色白者須要顧其陽氣，濕盛則陽微也。法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽亦微也?！庇谩稘?jì)生》歸脾湯，5劑，得以恢復(fù)而上班，其體力精神均已如昔。

案2

劉女，36歲，七月盛夏，陪客游玩，出汗較多，又食油膩，歸家后次日即高熱40℃，因困倦乏力，精神萎頓，汗多口渴，面色潮紅，尺膚灼熱，自覺氣息下墜，煩躁欲死。舌質(zhì)紅，苔滑微黃，日痛瀉五六次，所下穢臭如醬，服王孟英清暑益氣湯，無效。越3日邀我診時，癥狀仍如上述，患者面色灰如著粉狀，踡臥懶言，脈虛大而緩，此乃暑傷元氣，兼挾濕邪。用李東垣清暑益氣湯加味：黨參、黃芪、麥冬、葛根各10克，澤瀉、白術(shù)、黃柏各9克，蒼術(shù)、當(dāng)歸、炒神曲、炒山楂、炒麥芽各6克，青皮5克，陳皮、炙甘草、五味子各4.5克，升麻3克，大棗3枚，生姜1片，水煎服，1劑。藥后，當(dāng)晚即平穩(wěn)，次日來診，已能起坐床頭，再服2劑遂愈。

原按：孟英方適用于暑熱偏重、胃津耗損的病證，癥見肌膚灼熱，舌絳、咽干，汗出煩渴，納呆、便燥，脈弦細(xì)而數(shù)者。東垣之方用于暑中挾濕、暑傷元氣者，癥見四肢無力困倦，精神萎頓，胸滿氣促，身熱心煩，口渴多汗，大便溏、黃，脈虛者。此乃甘溫除熱劑也。

總之，所謂甘溫除大熱者，即中氣（陽）不足之人，因外感六淫，或內(nèi)傷七情，以及夾雜痰、飲、食、濕、瘀等有形之邪而致發(fā)熱的病證。此等情況，不用甘溫補其中氣（陽），正氣不支，則邪難退卻，實乃治本顧正之法，并非甘溫本身即能除大熱也。經(jīng)云“甚者從之”，就是這個意思。

評述：案1是急性發(fā)病，病程短暫，然平素面疲乏，證見內(nèi)寒外熱，中氣不運，納飲俱廢，郭老抓住陽虛之體質(zhì)，寒熱并作，脾胃升降失常之主證，以甘溫顧其本，苦燥祛其濕，涼潤濡其胃，1劑知，4劑已，再5劑復(fù)其常。辨治之精當(dāng)，可見一斑。案2系盛夏冒暑，元氣大傷，雖高熱而無陽明之實，面紅膚灼但萎頓困乏，煩躁欲死，卻痛瀉臭穢，非一般實熱、虛熱、傷寒、濕病可比。郭老治以東垣清暑益氣湯加味，1劑平，3劑愈，不能不令人嘆服。

（二）類案擷菁

郭老對甘溫除熱法的研究有素，論述深入，創(chuàng)見頗多，然所附驗案似嫌不足。為彌補缺憾，特“移植”著名中醫(yī)學(xué)家歐陽锜老先生大作——《歐陽锜論臨證》所引錄的甘溫除熱法治案6則（為尊重原文起見，其中處方劑量保留舊制，不予更改，特此說明），以為佐證，供學(xué)界共賞。

案3

徐男，31歲，干部。初起寒熱時作時休，灑灑惡寒，尤以背部為甚，頭暈神疲，脘腹脹滿，食后輒甚，小便黃赤。初曾以小柴胡湯加減，和解少陽樞機無效。六七日來發(fā)熱不除，諸恙如前，昨日俯行用力，即感頭暈氣短、汗出淋漓、四肢不溫而昏仆圊所，須臾自蘇?，F(xiàn)踡臥床上，神情欠佳，語言低弱，體溫39.8℃，舌淡質(zhì)胖，兩邊有齒痕，脈虛細(xì)，右側(cè)尤甚。細(xì)參脈證，乃屬脾陽下陷、虛陽外越之候。治以養(yǎng)胃扶土為主，而兼益命火。處方：黨參三錢，黃芪三錢，白術(shù)三錢，茯苓四錢，陳皮錢半，山藥五錢，甘草一錢，大棗五枚，桂枝八分。服1劑后，諸恙稍減，體溫降至37.9℃，3劑熱平，10劑痊愈。

案4

陳男，24歲，醫(yī)務(wù)人員?；颊咚貙訇柼摬蛔阒w，常易感受客邪，發(fā)熱頭痛，此次發(fā)熱已八九日，熱勢起伏不止，時作時止，咳嗽氣高微喘，口干唇燥，肢體倦怠，時自汗肢冷，面色萎黃，口淡無味，納谷甚少。體溫38.7℃，舌苔薄白，脈細(xì)軟無力。兩旬以來，迭經(jīng)解肌疏表、輕宣肺衛(wèi)、肅肺化痰、養(yǎng)陰清肺等法，均鮮效機。揆此現(xiàn)象，證已不屬外感，良由勞倦內(nèi)傷，脾胃受損、營衛(wèi)失調(diào)，氣血運行失其常度，乃仿甘溫除熱法以治。處方：黃芪四錢，白術(shù)三錢，當(dāng)歸錢半，甘草一錢，白芍三錢，桂枝五分，陳皮錢半，柴胡錢半，大棗四枚。前藥加減連服7劑，熱退，諸癥悉平，后以歸脾丸以善其后（見《中醫(yī)雜志》1962年第6期第25頁）。

原按：從以上兩個病案來看，都有倦怠、腹脹、氣短、食少等脾胃氣虛之證，雖有外感，并沒有“由虛引起實化”，產(chǎn)生胃熱，故體溫升高而脈不數(shù)，口干而舌苔薄白，發(fā)熱而四肢不溫、或冷，自汗出無蒸蒸燥熱之象。據(jù)此證情，既不“陰虛”，更談不上“火旺”，只能說明這種熱是由于脾胃素虛，初治失宜，衛(wèi)氣不能發(fā)腠理而衛(wèi)外，營衛(wèi)失調(diào)虛陽外越所致。所以兩例都是用參、術(shù)、芪、草、栆等甘溫藥為主，只適當(dāng)佐以桂、芍等品。脾能旋運，上下內(nèi)外陰陽和調(diào)而熱亦自退。

評述：兩患均以發(fā)熱為主癥，急性起病，前者予小柴胡劑和解退熱而罔效，后者經(jīng)疏表、宣肺亦枉然，提示病雖起于外感，而以解外法不應(yīng)，理當(dāng)考慮為內(nèi)證，然未顯陽明實化之征，但見身熱而脈不數(shù)，四肢不溫或冷，汗自出而無蒸蒸燥熱，兼倦怠、腹脹、氣短、食少等脾虛之證，故治以甘溫之劑，顧正達(dá)邪，如期獲痊。觀其方，藥無退熱熱自退，方不祛邪邪自卻，可見中醫(yī)辨證之“證”斷非癥狀之“癥”，其義大異，于斯自明。

案5

王某，中氣素虛，常多腹脹、便泄之苦，春末患感冒，發(fā)熱咳喘，發(fā)散后遂愈。自后行動則微喘，喘則額汗出，大便不實，時覺有熱，去衣則寒。入夏傷生冷，腹泄更甚，倦怠懶言、氣喘不續(xù)、發(fā)熱、汗出膚冷。先伯履欽先生診之，謂“此病因中氣無權(quán)，不能斡旋”，已有“上厥下竭”之勢，法當(dāng)升陷以固脫，主用補中益氣湯倍黃芪，1劑而泄止喘平，3劑痊愈。

原按：此證發(fā)熱，亦因中焦谷氣不升，清陽不能發(fā)腠理而衛(wèi)外、虛陽外越所致。且上喘下泄，已有“上厥下竭”之勢，汗出膚冷，更露“外脫”之機，上下內(nèi)外陰陽相交離決，證殊險惡。其所以致陰陽開合失宜，關(guān)鍵在于中氣不能為之樞轉(zhuǎn)，故補其中、升其陽，即能使陰陽升降出入恢復(fù)正常而化險為夷。

評述：辨證準(zhǔn)確，方證的對，謹(jǐn)遵原旨，不隨意化裁，1劑平，3劑愈，岐黃之術(shù)，靈驗若此，能不信乎！作者按語，畫龍點睛，詞璣字珠，吾輩當(dāng)珍視之。

案6

王男，27歲，宿有肺結(jié)核，脾胃素虛。暑季夜感風(fēng)寒，乃寒熱如瘧狀，伴有腹脹泄瀉。經(jīng)西醫(yī)檢查，確診為大葉性肺炎，用抗生素治療。觀察20余日，始終高熱弛張，每于午夜寒戰(zhàn)時許，繼則肌膚灼熱達(dá)40℃，延至翌晨四時，汗出熱退。如此一日一發(fā)，苦于心下支滿，食少口淡，口渴咽干，欲冷飲而畏，反日飲熱水兩暖壺，便水稀而灼肛，尿黃微痛，微咳、吐白痰，心煩難眠，心慌、耳鳴、發(fā)脫。面色浮黃而布微塵，唇干，舌質(zhì)紅，苔白，脈洪數(shù)，重按無力，肌膚灼熱，低聲少氣。初進(jìn)小柴胡湯合導(dǎo)赤散，2劑無效。改進(jìn)加減補中益氣湯：黃芪五錢，白術(shù)三錢，沙參四錢，陳皮二錢，甘草一錢，升麻一錢，柴胡一錢，半夏二錢，瓜蔞實三錢，薏苡仁一兩，生地黃三錢，連服2劑，瘧止，體溫正常。但苔反黃厚而膩，乃酌加黃芩、青蒿，服7劑，癥愈。（見《中醫(yī)雜志》1962年第11期第33頁）。

原按：此證先寒后熱，一日一發(fā)，冷時戰(zhàn)栗，熱時肌膚灼熱，汗出熱退，顯是虛人受暑瘧。暑濕留滯膜原，膜原內(nèi)連腸胃，故苔白脘悶，渴不引飲，尿黃、便瀉，肛門灼熱；正氣雖虛，尚能與邪交爭，故寒熱間作；暑熱內(nèi)郁，上逆心肺，故心煩難眠，微咳有痰。前后兩方，寒溫并用，清補兼施，果使正能勝邪，濕從熱化（苔轉(zhuǎn)黃膩）而愈。此病雖系“內(nèi)外正邪相搏”所致，受病部位主要在膜原而不在脾胃，除心煩難眠為暑病一般的常見癥外，也沒有什么“激動包絡(luò)相火”的特殊表現(xiàn)。因此，我認(rèn)為把這種病人也納入脾胃氣虛發(fā)熱之類，是不夠恰當(dāng)?shù)?。虛人受暑瘧而發(fā)寒熱，定要用什么“陰火”產(chǎn)生“心火”“相火”的理論來解釋，也不免有些牽強之處。

評述：宿患結(jié)核，素體虛弱可知。冒暑感寒，寒熱如瘧，西醫(yī)診為大葉性肺炎，屬急性感染重癥，經(jīng)抗生素治療，仍高熱弛張達(dá)20余日，柴胡劑合方治之無效，改補中益氣化裁，2劑熱平，出入7劑痊愈。以現(xiàn)代觀點視之，感染性疾病后期高熱，屬于人體免疫系統(tǒng)的一種應(yīng)激反應(yīng)，與中醫(yī)所謂氣（陽）虛發(fā)熱學(xué)說頗相契合，故以甘溫劑自然中的遂愿。作者指出，此例熱象不應(yīng)牽強地以“陰火”“心火”“相火”解釋，別具見地，這種質(zhì)疑精神大可提倡。

案7

簡某，病感癥，壯熱時微寒。嗜臥、懶言，日輕夜重，或與姜防發(fā)散，燥渴譫妄不食，脈浮數(shù)無序，重按虛大無力，舌嫩黃，中間焦燥，此內(nèi)傷似外感癥。誤表以劫胃陰、津枯液涸，火無所畏而變生燥癥也。予左歸飲加生地黃、當(dāng)歸、白芍，2劑后便解熱退。再診浮數(shù)俱除、虛火仍在，乃繼起之病已退，而初時之病未減。蓋初病因中氣素虛而來，后病因胃陰暴傷而致，若不先救其陰而急補其氣，是為無制之陽邪樹幟，而將垂竭之真陰下石矣。今陽火既退，陰液漸充，則初起之癥可立除也。以補中氣湯合生脈散，4劑而愈。治內(nèi)傷者，屢以補中益氣湯為神丹，不可不三復(fù)此論（見《續(xù)名醫(yī)類案》）。

原按：患者中氣素虛，兼有新感，誤以表藥劫陰，更致陰虧火旺。此證與陽損及陰、陰虛生熱之證來路雖有不同，“津枯液涸、火無所畏”與“陰虛生熱”的病理變化則沒有什么兩樣?？梢姛o論熱病燥劫傷陰或“臟腑陰陽自我失調(diào)”，只要是病到陰虛生熱階段，就是中氣素虛，也不能驟用甘溫之劑為“陰邪樹幟”而耗“垂竭之真陰”。所以本證先救其陰，再用補中生脈而病得以治愈。其施治的前后步驟，誠足為法。

評述：證相同，體有殊，治當(dāng)各異，這是中醫(yī)治病必遵守之最高準(zhǔn)則。該患素體氣（陽）虛，新感而壯熱，誤表傷陰，急以左歸加味救陰，續(xù)以甘溫復(fù)其陽，數(shù)劑而痊。個中奧義，不可不知。

案8

一儒者素勤苦，因飲食失節(jié)，大便下血，或赤或暗，半載之后，非便血則盜汗，非惡寒則發(fā)熱，血汗二藥，用之無效。六脈浮大，心脾則澀，此思傷心脾，不能攝血歸源。然血即汗，汗即血，其色赤暗。便血盜汗，皆火之升降微甚耳，惡寒發(fā)熱者，氣血俱虛也。乃午前用補中益氣以補脾肺之源，舉下陷之氣，午后用歸脾湯加麥冬、五味以補心脾之血，收耗散之液。不兩月而諸證悉愈（見《薛氏醫(yī)案》）。

原按：此證因血汗耗散過多，以致陽損及陰，氣傷及血。但陰血雖傷，尚無明顯的“骨蒸潮熱，其熱從骨髓臟腑發(fā)出，小便短少而黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，入夜熱甚”等陰虛火旺見癥，故“血汗二藥（可能是指滋陰收斂等品），用之無效”，而當(dāng)補陽以生陰，益氣以收斂血汗。觀此，對“補陽生陰”之法，究應(yīng)如何運用，也就不難領(lǐng)悟。

評述：患者素勤苦，便血盜汗竟逾半載，六脈浮大，氣虛不攝之證顯明?！把苟?，用之無效”，前車之鑒，不應(yīng)復(fù)蹈，徑以補中益氣“補脾肺之源，舉下陷之氣”，更以“歸脾加麥、味”補心脾之血，收耗散之液。證治精、準(zhǔn)、驗，方義簡、明、奧，大師垂范，迥出百家。

（三）甘溫除熱，燦耀古今

東垣所創(chuàng)甘溫除熱理論一出，便引起古今賢達(dá)的高度重視與潛心探究，它不僅被作為一項專門理論充實到中醫(yī)理論體系之中，而且不斷得到無數(shù)臨床案例的檢驗與修正，充分顯示出它的學(xué)術(shù)生命力。上文提及的歐陽锜先生曾與藝勇、劉渡舟共同撰文，對甘溫除熱法所治之“陰火”的相關(guān)概念進(jìn)行了深入討論與透徹辨析，理應(yīng)認(rèn)為他們所論在中醫(yī)理論演進(jìn)、發(fā)展、修正與完善的過程中留下了不容忽視的一筆。其文提出了三個問題。

1．“陰火”不同于“陰虛火亢”　東垣說的“陰火上沖”和丹溪的“陰虛火亢”，兩者發(fā)病性質(zhì)不同，治療有其差別。丹溪所說的陰虛火亢，是腎本身水火不相協(xié)調(diào)的問題，在治療上，可以采用滋陰壯水之法。東垣的陰火上沖，是由于脾氣下流，由脾及腎，病之本在脾，病之標(biāo)在腎，所以在治療上，必先治脾，因此用補中益氣湯是合理的。如果忽視脾在發(fā)病中的主要地位，這是以標(biāo)為本，本末倒置，當(dāng)然不符合東垣學(xué)說的精神。所以脾濕郁遏下焦，雖能激發(fā)陰火上沖，但同燥熱傷陰，房勞耗精，腎水虧損所發(fā)生的“陰火”證，是有所不同的。

如前所述，東垣所指的是脾病導(dǎo)致的“陰火上沖”，所以必先治脾，若兼見腎水不滋時，東垣于補中方內(nèi)亦少加生地黃、黃柏以瀉陰中伏火而滋其水?？梢娺@位前輩懂得滋陰降火的方法，并且對濕熱傷陰亦有充分的認(rèn)識。曾說：“脾胃虛，則濕之氣流于臍下，腎與膀胱受邪……二者俱弱，潤澤之氣不行……津液不濡……口燥、咽干而皮毛不澤也?！痹谥委煯?dāng)中，東垣為了解腎水之困，必須補脾升陽，使?jié)癫幌孪?，以?fù)其位，則“陰火”自降，大熱可去。此證若專事滋補，不從脾胃入手，必更膩脾助濕，激發(fā)“陰火上沖”。

2．濕流于下是否宜用補中益氣　古人雖有“中滿忌甘、嘔家忌甘、酒客忌甘”的說法，但此系指中焦?jié)駸岬膶嵶C而言。今脾虛下陷，濕流于下，則補中益氣湯恰恰不在禁例，正利用它的補土以運濕，升陽以勝濕，使脾氣上升，濕邪自解。濕有虛實之分，治有補瀉之別，豈能一概而論。昔東垣先生病體重肢節(jié)疼痛，大便泄瀉，小便閉塞，考慮到淡滲之品雖能利小便，但必致陽氣愈削而精神愈短。如是改用升陽風(fēng)藥以勝濕，羌活、獨活、柴胡、升麻各一錢，防風(fēng)、炙甘草各五錢，服之而愈。我們從這一病例，不但更好地體會東垣升陽去濕的學(xué)說，對于補中益氣湯治療脾虛下陷之濕亦有了充分的認(rèn)識。

3．陰火與陽越于外的鑒別　東垣所指的“陰火”之熱，同“陽越于外”之熱，有本質(zhì)的區(qū)別。東垣對“陰火”之熱的描寫說：“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發(fā)熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作，須待袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解。”從東垣描寫熱的癥狀來看，顯然不是“陽越于外”之熱。如是“陽越”之熱，豈能蒸蒸乎？袒衣露居乎？能近寒涼乎？能汗出則解乎？正恐一身汗出，陽氣外亡，命亦隨滅矣。我認(rèn)為“脾陽外越”誠有其癥，但不能同東垣陰火學(xué)說混為一談。

另外，補中益氣湯在臨床能治好許多疾病，無疑這是繼東垣之后有了更多的發(fā)展，但不能因為有了發(fā)展，就否定它不能治療“陰火上沖”，產(chǎn)生對東垣學(xué)說的若干懷疑。這對繼承中醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)來講是值得考慮的一個問題。

如果認(rèn)為“虛中夾實析病機，扶正達(dá)邪論治法”是郭老對“甘溫除熱”證治的獨特見解，那么“專題三論”則應(yīng)視為歐陽、藝、劉三老對東垣學(xué)說的深刻闡發(fā)，而其同輩、中醫(yī)大家李聰甫所創(chuàng)“腎中‘相火’安的叫‘少火’，不安而上乘的叫‘陰火’，即為‘壯火’”；“（東垣）‘火與元氣不兩立’的論點，與《內(nèi)經(jīng)》所指‘壯火食氣’同一意義”；“陰虛火旺治在腎，火傷元氣治在脾”之論，可謂見地真切，大可啟人心智。經(jīng)方大師岳美中老指出：“甘溫除大熱，其熱乃陽虛發(fā)熱，屬虛熱范疇，與實熱、外感發(fā)熱不同”；“陽虛乃黃芪證”；“須注意與戴陽證之區(qū)別?！嗡辜踩粽`用寒涼，猶如電線走火，與水更旺，愈涼愈熱，治宜引火歸源，使‘龍安其宅’”。岳老在這里首創(chuàng)“以藥名證”的診斷方法，新人耳目，并告誡勿將陽虛發(fā)熱與戴陽證二者混淆，一語中的。

筆者以甘溫、濡潤之法治療一42歲系統(tǒng)性紅斑狼瘡之女患，病程長達(dá)20余年，前期證屬氣虛發(fā)熱，服余擬芪、參、術(shù)、芍、地、杞、仙茅、淫羊藿等劑達(dá)10年之久，病情始終穩(wěn)定（小量潑尼松服用已逾20年），去冬嚴(yán)寒地凍，不幸跌跤，致一側(cè)股骨頸骨折，西醫(yī)主張采取股骨頭置換，因考慮到其長期服用激素，骨折不易愈合。病者征詢于我，囑先按常規(guī)予鋼釘內(nèi)固定，暫不應(yīng)盲目行“抽筋換骨”術(shù)。3個月后復(fù)查，骨痂生長與常人無異，病家喜不自勝，西醫(yī)亦因此對中醫(yī)刮目相看，嘆為驚奇。

（江厚萬）