第三節(jié)　生理止血與血液凝固

一、生理止血的概念

小血管損傷出血，正常情況下數(shù)分鐘后出血自行停止的現(xiàn)象，稱為生理止血。

生理止血基本過程是：通過局部神經(jīng)反射和血小板釋放的縮血管物質(zhì)使局部損傷的血管收縮，減緩血流，有利止血；血小板在小血管損傷處粘著、聚集，形成松軟的止血栓；在血小板參與下，促進血液凝固、血塊收縮，形成堅實的止血栓。

二、血液凝固的概念與基本步驟

血液由流動狀態(tài)的溶膠轉(zhuǎn)變?yōu)槟z凍狀態(tài)的凝膠的過程，稱為血液凝固。血液凝固是一系列凝血因子通過復(fù)雜的酶促反應(yīng)使纖維蛋白原溶膠轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白凝膠，形成血纖維并網(wǎng)羅血細胞而形成血塊。血塊回縮析出淡黃色的液體，稱為血清。血清與血漿的區(qū)別是血清中不含纖維蛋白原及某些被消耗的凝血因子。

血液和組織中直接參與凝血的物質(zhì)，統(tǒng)稱為凝血因子。按發(fā)現(xiàn)的先后，國際命名用羅馬數(shù)字編號。例如，因子Ⅰ（纖維蛋白原）、因子Ⅱ（凝血酶）等。許多凝血因子是在肝臟內(nèi)合成，其中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成需維生素K參與。凝血因子中，因子Ⅳ是Ca^2＋，因子Ⅲ是組織凝血活素，因子Ⅷ通稱抗血友病因子。

血液凝固的基本過程簡示如圖2－3－2：

圖2－3－2

三、內(nèi)源性與外源性激活途徑的概念

凝血酶原激活物是因子Xa、V、Ca^2＋和PF³（血小板第三因子）的總稱。因子X被激活成因子Xa的過程，可分為內(nèi)源性激活和外源性激活兩條途徑。完全依靠血漿內(nèi)的凝血因子參與下激活因子X的過程，稱為內(nèi)源性激活途徑。其啟動因子是因子Ⅶ。依靠血管外組織釋放的因子Ⅲ激活因子X的過程，稱為外源性激活途徑。其啟動因子是因子Ⅲ。

血液在心血管內(nèi)保持液態(tài)，不會發(fā)生凝固的原因是：血管內(nèi)皮完整光滑，血液中無因子Ⅲ，故不會啟動內(nèi)源性或外源性凝血過程；血液迅速循環(huán)流動，可將少量被激活的凝血因子稀釋沖走；血漿中存在抗凝系統(tǒng)，最重要的是抗凝血酶Ⅲ和肝素?？鼓涪罂膳c因子Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、Ⅹa的酶活性中心結(jié)合，使其失活；肝素能大大提高抗凝血酶Ⅲ的作用。

四、出血時間、凝血時間

出血時間指皮膚毛細血管經(jīng)人工刺傷出血后到自然止血所需的時間。按狄克（Duke）法測定，正常參值為1～3分鐘。出血時間長短主要與血管壁的完整性、收縮功能、血小板數(shù)量和功能、血漿中Ⅷ因子等含量有關(guān)。上述各因素有缺陷時，出血時間可延長。

凝血時間指血液離體后至完全凝固所需要的時間。按試管法測定，正常參考值為4～12分鐘。凝血時間的長短，與內(nèi)源性凝血途徑有關(guān)因子的含量和凝血活性有關(guān)。

五、血液凝固的加速與抗凝

根據(jù)血液凝固的基本理論知識，外科手術(shù)時使用溫?zé)猁}水紗布或明膠海綿壓迫傷口止血，就是利用溫?zé)峒铀倜复俜磻?yīng)，利用粗糙面加速激活Ⅻ因子及血小板的粘附、聚集，加速血液凝固而止血。手術(shù)前注射維生素K，可促進肝合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，有利加速血液凝固而止血。在整個血液凝固過程中，都需Ca^2＋參與。臨床檢驗需要的血漿標(biāo)本，用檸檬酸鈉、草酸鹽作抗凝固劑，其抗凝機制是檸檬酸鈉Ca^2＋結(jié)合形成可溶性絡(luò)合物，草酸鹽與Ca^2＋形成草酸鈣沉淀，兩者都是由于去掉了血漿中的Ca^2＋而阻止血液凝固。臨床上還使用肝素對抗血液凝固。

六、纖溶系統(tǒng)的概念

血液凝固后，血纖維被血漿中的纖溶系統(tǒng)分解液化的過程，稱為纖維蛋白溶解（纖溶）。纖溶系統(tǒng)包括纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）、纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）、激活物、抑制物。纖溶酶原激活物，包括血管激活物、組織激活物及激肽釋放酶。子宮、前列腺、甲狀腺等由于組織激活物較多，因而手術(shù)后易發(fā)生滲血，月經(jīng)血也因含組織激活物較多而不凝固。纖溶抑制物，包括抗活化素、抗纖溶酶、纖溶的生理意義是使血液保持液態(tài)，血流暢通；限制血液凝固發(fā)展，防止血栓形成。