第四節(jié)　病毒性結(jié)膜炎

病毒性結(jié)膜炎（viral conjunctivitis）是一種常見(jiàn)感染，病變程度因個(gè)體免疫狀況、病毒毒力大小不同而存在差異，通常有自限性。臨床上按病程分為急性和慢性?xún)山M，以前者多見(jiàn)，包括流行性角結(jié)膜炎、流行性出血性結(jié)膜炎、咽結(jié)膜熱、單皰病毒性結(jié)膜炎和新城雞瘟結(jié)膜炎等。慢性病毒性結(jié)膜炎包括傳染性軟疣性瞼結(jié)膜炎、水痘-帶狀皰疹性瞼結(jié)膜炎、麻疹性角結(jié)膜炎等。

一、腺病毒性角結(jié)膜炎

腺病毒性角結(jié)膜炎癥是一種重要的病毒性結(jié)膜炎，主要表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，常合并有角膜病變。本病傳染性強(qiáng)，可散在或流行性發(fā)病。腺病毒是一種脫氧核糖核酸（DNA）病毒，可分為37個(gè)血清型。已經(jīng)從眼部感染灶分離到2，3，4，7，8，9，14，16，19，29，31和37型，病毒的體外培養(yǎng)需使用接種細(xì)胞如人胚腎細(xì)胞，通過(guò)熒光抗體、補(bǔ)體－固定抗體實(shí)驗(yàn)、中和實(shí)驗(yàn)或血細(xì)胞凝集抑制實(shí)驗(yàn)等可進(jìn)行分型。不同型別的腺病毒引起的病毒性結(jié)膜炎可有不同的臨床表現(xiàn)，同樣的臨床表現(xiàn)也可由幾種不同血清型的腺病毒所引起。腺病毒性角結(jié)膜炎主要表現(xiàn)為兩大類(lèi)型，即流行性角結(jié)膜炎和咽結(jié)膜熱。

（一）流行性角結(jié)膜炎（epidemic keratoconjunctivitis）

它是一種強(qiáng)傳染性的接觸性傳染病，由腺病毒8、19、29和37型腺病毒（人腺病毒D亞組）引起。潛伏期為5～7天。

【臨床表現(xiàn)】起病急、癥狀重、雙眼發(fā)病。主要癥狀有充血、疼痛、畏光、伴有水樣分泌物。疾病早期常一眼先發(fā)病，數(shù)天后對(duì)側(cè)眼也受累，但病情相對(duì)較輕。急性期眼瞼水腫，結(jié)膜充血水腫，48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)濾泡和結(jié)膜下出血，色鮮紅，量多時(shí)呈暗紅色。偽膜（有時(shí)真膜）形成后能導(dǎo)致扁平瘢痕、瞼球粘連。發(fā)病數(shù)天后，角膜可出現(xiàn)彌散的斑點(diǎn)狀上皮損害，并于發(fā)病7～10天后融合成較大的、粗糙的上皮浸潤(rùn)。2周后發(fā)展為局部的上皮下浸潤(rùn)，并主要散布于中央角膜，角膜敏感性正常。發(fā)病3～4周后，上皮下浸潤(rùn)加劇，形態(tài)大小基本一致，數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)不等。上皮下浸潤(rùn)由遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)引起，主要是淋巴細(xì)胞在前彈力層和前基質(zhì)層的浸潤(rùn)，是機(jī)體對(duì)病毒抗原的免疫反應(yīng)。這種上皮下浸潤(rùn)可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，逐漸吸收，極個(gè)別情況下，浸潤(rùn)最終形成瘢痕，造成永久性視力損害。結(jié)膜炎癥最長(zhǎng)持續(xù)3～4周。原發(fā)癥狀消退后，角膜混濁數(shù)月后可消失。患者常出現(xiàn)耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛，且于眼部開(kāi)始受累側(cè)較為明顯，是和其他類(lèi)型結(jié)膜炎的重要鑒別點(diǎn)，疾病早期或癥狀輕者無(wú)此表現(xiàn)。需注意兒童瞼板腺感染時(shí)也可有耳前淋巴結(jié)腫大。兒童可有全身癥狀，如發(fā)熱、咽痛、中耳炎、腹瀉等。

【診斷】急性濾泡性結(jié)膜炎和炎癥晚期出現(xiàn)的角膜上皮下浸潤(rùn)是本病的典型特征，結(jié)膜刮片見(jiàn)大量單核細(xì)胞，有偽膜形成時(shí)，中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。病毒培養(yǎng)、PCR檢測(cè)、血清學(xué)檢查可協(xié)助病原學(xué)診斷。

【治療】必須采取措施減少感染傳播。所有接觸感染者的器械必須仔細(xì)清洗消毒，告知患者避免接觸眼瞼和淚液，經(jīng)常洗手。當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)盡可能避免人群之間的接觸。治療無(wú)特殊方法，局部冷敷和使用血管收縮劑可減輕癥狀，急性期可使用抗病毒藥物抑制病毒復(fù)制如干擾素滴眼劑、0.1%無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、0.15%更昔洛韋、0.1%三氮唑核苷、4%嗎啉雙胍等，每小時(shí)1次。合并細(xì)菌感染時(shí)加用抗生素治療。出現(xiàn)嚴(yán)重的膜或偽膜、上皮或上皮下角膜炎引起視力下降時(shí)可考慮使用糖皮質(zhì)激素眼藥水，病情控制后應(yīng)減少糖皮質(zhì)激素眼藥水的點(diǎn)眼頻度至每天1次或隔天1次。應(yīng)用中要注意逐漸減藥，不要突然停藥，以免復(fù)發(fā)；另外還要注意激素的副作用。

（二）咽結(jié)膜熱（pharyngoconjunctival fever）

它是由腺病毒3、4和7型引起的一種表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎伴有上呼吸道感染和發(fā)熱的病毒性結(jié)膜炎，傳播途徑主要是呼吸道分泌物。多見(jiàn)于4～9歲兒童和青少年。常于夏、冬季節(jié)在幼兒園、學(xué)校中流行。散發(fā)病例可見(jiàn)于成人。

【臨床表現(xiàn)】前驅(qū)癥狀為全身乏力，體溫上升至38℃以上，自覺(jué)流淚、眼紅和咽痛?；颊唧w征為眼部濾泡性結(jié)膜炎、一過(guò)性淺層點(diǎn)狀角膜炎及上皮下混濁，耳前淋巴結(jié)腫大。咽結(jié)膜熱有時(shí)可只表現(xiàn)出1～3個(gè)主要體征。病程10天左右，有自限性。

【診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)可以診斷。結(jié)膜刮片中見(jiàn)大量單核細(xì)胞，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

【治療和預(yù)防】無(wú)特殊治療?？蓞⒖剂餍行越墙Y(jié)膜炎的治療和預(yù)防措施。發(fā)病期間勿去公共場(chǎng)所、泳池等，減少傳播機(jī)會(huì)。

二、流行性出血性結(jié)膜炎

流行性出血性結(jié)膜炎（epidemic hemorrhagic conjunctivitis）是由70型腸道病毒（偶由A 24型柯薩奇病毒）引起的一種暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病，又稱(chēng)“阿波羅11號(hào)結(jié)膜炎”。1969年在加納第一次爆發(fā)，1971年曾在我國(guó)大范圍流行。該病在許多國(guó)家和島嶼發(fā)生過(guò)流行。

【臨床表現(xiàn)】潛伏期短18～48小時(shí)（病程短5～7天），常見(jiàn)癥狀有眼痛、畏光、異物感、流淚、結(jié)膜下出血、眼瞼水腫等。結(jié)膜下出血呈片狀或點(diǎn)狀，從上方球結(jié)膜開(kāi)始向下方球結(jié)膜蔓延。多數(shù)患者有濾泡形成，伴有上皮角膜炎和耳前淋巴結(jié)腫大。少數(shù)人發(fā)生前葡萄膜炎，部分患者還有發(fā)熱不適及肌肉痛等全身癥狀，印度和日本曾報(bào)告?zhèn)€別病例出現(xiàn)類(lèi)似小兒麻痹樣下肢運(yùn)動(dòng)障礙。

【診斷】急性濾泡性結(jié)膜炎的癥狀，同時(shí)有顯著的結(jié)膜下出血，耳前淋巴結(jié)腫大等為診斷依據(jù)。

【治療和預(yù)防】無(wú)特殊治療，有自限性，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和醫(yī)院管理，防止傳播是預(yù)防的關(guān)鍵。