第十三章　抗精神失常藥

學(xué)習(xí)目標(biāo)

■氯丙嗪的作用、用途、不良反應(yīng)和用藥護理知識。

■抗精神失常藥的概念和分類；奮乃靜、氟哌啶醇的特點和應(yīng)用；丙咪嗪、碳酸理的作用和用途。

精神失常是由多種原因引起的認(rèn)知、情感、意志、行為等精神活動障礙的一類疾病，包括精神病、躁狂癥、抑郁癥和焦慮癥等，治療這些疾病的藥物統(tǒng)稱為抗精神失常藥，也稱為精神藥物?？咕袷СＫ幐鶕?jù)臨床用途可分為抗精神病藥、抗躁狂抑郁癥藥和抗焦慮藥。

第一節(jié)　抗精神病藥

精神病主要表現(xiàn)為精神分裂癥，是一類以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)、精神活動與現(xiàn)實分離為主要特征的最常見的一類精神病。根據(jù)臨床癥狀可將精神分裂癥分為Ⅰ型（以幻覺、妄想等癥狀為主）和Ⅱ型（以感情淡漠、思維貧乏、反應(yīng)遲鈍、意志減退等癥狀為主）?？咕癫∷幹饕糜谥委煝裥途穹至寻Y，對其他精神病的躁狂癥狀也有效?？咕癫∷幬锎蠖嗍菑娦Ф喟桶肥荏w拮抗劑，在發(fā)揮治療作用的同時，大多數(shù)藥物可引起情緒冷漠、精神運動遲緩和運動障礙等不良反應(yīng)。此類藥物根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為吩噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類及其他類抗精神病藥。

一、吩噻嗪類

氯丙嗪（chlorpromazine）

氯丙嗪又名冬眠靈（wintermine），是吩噻嗪類抗精神病藥物的典型代表，也是目前應(yīng)用最廣的抗精神病藥。1952年，在法國治療興奮性躁動病人獲得成功，導(dǎo)致了精神分裂癥臨床治療學(xué)的重大突破，使精神分裂癥患者找到了有效的藥物治療，擺脫了傳統(tǒng)的電休克等療法的痛苦。

【藥理作用】氯丙嗪為多巴胺受體阻斷藥，同時對α受體和M受體也有阻斷作用，故藥理作用廣泛而復(fù)雜。

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）鎮(zhèn)靜、安定作用　正常人口服治療量氯丙嗪表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、安定、感情淡漠，對周圍事物反應(yīng)性降低，在安靜環(huán)境下能誘導(dǎo)入睡，但易被喚醒，且加大劑量不引起麻醉。能明顯減少動物的自發(fā)活動，抑制動物的攻擊行為，使之馴服易于接近。其機制為阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)外側(cè)部位的α受體，抑制特異性感覺傳入沖動沿側(cè)支向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)，使大腦皮質(zhì)興奮性降低。連續(xù)用藥可產(chǎn)生耐受性。

（2）抗精神病作用　精神病患者服藥后，在不引起過分鎮(zhèn)靜的情況下，可迅速控制興奮、躁動等癥狀。繼續(xù)用藥（6周～6個月）可使幻覺、妄想、躁狂及精神運動性興奮逐漸消失，情緒安定、理智恢復(fù)、生活自理。此作用不產(chǎn)生耐受性。

目前認(rèn)為，精神分裂癥的發(fā)病機制與腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)活動過強，特別是與多巴胺D2受體上調(diào)有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的多巴胺能神經(jīng)通路有四條：即黑質(zhì)-紋狀體通路（與錐體外系的運動功能有關(guān)）；中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮質(zhì)通路（均與精神、情緒及行為有關(guān)）；結(jié)節(jié)-漏斗通路（與內(nèi)分泌活動、體溫調(diào)節(jié)等有關(guān)）。腦內(nèi)多巴胺受體主要分為D1、D2兩型，氯丙嗪抗精神病作用與其阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮質(zhì)通路的多巴胺D2受體有關(guān)。

（3）鎮(zhèn)吐作用　鎮(zhèn)吐作用強，小劑量能阻斷延髓第四腦室底部的催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）D2受體，大劑量直接抑制嘔吐中樞。但對刺激前庭神經(jīng)引起的嘔吐無效。

（4）抑制體溫調(diào)節(jié)　能阻斷結(jié)節(jié)—漏斗通路多巴胺受體，抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)功能失靈，體溫隨環(huán)境溫度變化而變化。在環(huán)境溫度低于正常體溫的情況下，不僅能降低發(fā)熱者體溫，還可使正常人的體溫略降。

（5）加強中樞抑制藥的作用　可加強麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和乙醇的作用，與上述藥物合用應(yīng)減量，以免加重對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制。

（6）對錐體外系的影響　可阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺受體，出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。

2.自主神經(jīng)系統(tǒng)

具有α受體阻斷作用（可翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓效應(yīng)），同時還能抑制血管運動中樞和直接舒張血管平滑肌，引起血壓下降。但降壓作用可產(chǎn)生耐受性，故不適宜于高血壓病的治療。氯丙嗪還有較弱的M受體阻斷作用。

3.內(nèi)分泌系統(tǒng)

可阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路的多巴胺受體。減少下丘腦釋放催乳素抑制因子，增加催乳素分泌；抑制促性腺激素的分泌，延遲排卵；抑制促腎上腺皮質(zhì)激素及生長激素的分泌。

【臨床應(yīng)用】

1.治療精神病

對急、慢性精神分裂癥均有效，臨床上主要用于以精神運動性興奮和幻覺、妄想為主的精神分裂癥，對急性患者療效較好，能解除其興奮、躁狂攻擊狀態(tài)。繼續(xù)用藥能解除幻覺與妄想，使認(rèn)知、情感及行為趨于一致。但對精神病無根治作用，需長期服藥維持療效，減少復(fù)發(fā)。此外，也可治療躁狂癥及伴興奮、緊張、妄想的其他精神病。

2.止吐

可用于尿毒癥、癌癥、放射病、胃腸炎及某些藥物引起的嘔吐，對妊娠嘔吐也有效，還可用于頑固性呃逆。但對刺激前庭引起的嘔吐（如暈動病）無效。

3.人工冬眠

在物理降溫的配合下，氯丙嗪可使機體溫度降到正常范圍以下，使機體進入深睡的“冬眠”狀態(tài)，從而降低機體基礎(chǔ)代謝，提高組織對缺氧的耐受力，減低機體對各種病理性刺激的反應(yīng)性。擴張血管，改善微循環(huán)，有利于機體度過危重期。常與異丙嗪、哌替啶等組成冬眠合劑，用于治療嚴(yán)重感染、中毒性高熱、驚厥、甲狀腺危象、妊娠毒血癥、中暑等，還可用于低溫麻醉。

【不良反應(yīng)】

1.一般反應(yīng)

案例分析

氯丙嗪引起的血壓下降，能否用腎上腺素來升壓?并說明原因。

有嗜睡、淡漠、乏力等中樞抑制癥狀；有鼻塞、視力模糊、心動過速、口干、便秘等M受體阻斷癥狀；還可出現(xiàn)血壓下降、體位性低血壓、反射性心悸等α受體阻斷癥狀，故靜脈注射或肌內(nèi)注射后應(yīng)臥床1～2 h方可緩慢起立；長期應(yīng)用有乳房腫大、閉經(jīng)及生長減慢等內(nèi)分泌紊亂癥狀。注射給藥局部刺激性強，不應(yīng)作皮下注射。靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，應(yīng)以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。

2.錐體外系反應(yīng)

是大劑量應(yīng)用最常見的、特有的不良反應(yīng)。

（1）帕金森綜合征　表現(xiàn)為肌張力增高、面容呆板（面具臉）、肌肉震顫、運動困難、流涎等。一般在用藥后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，發(fā)生率為30%。

（2）急性肌張力障礙　由于舌、面、頸部及背部肌肉痙攣，表現(xiàn)為強迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸障礙及吞咽困難。多發(fā)生在用藥1周內(nèi)。

（3）靜坐不能　表現(xiàn)為坐立不安，反復(fù)徘徊，一般較帕金森綜合征出現(xiàn)早。

以上三種癥狀出現(xiàn)系由氯丙嗪阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的多巴胺受體所致，一般減量或停藥后以上癥狀即可消失，中樞抗膽堿藥可緩解之。

（4）遲發(fā)性運動障礙　較為少見，多在長期服用氯丙嗪停藥后出現(xiàn)，且持久存在。表現(xiàn)為不自主、有節(jié)律刻板運動，出現(xiàn)口-舌-頰三聯(lián)癥，如吸吮、舔舌、咀嚼等，若早期發(fā)現(xiàn)，及時停藥，部分患者可恢復(fù)，中樞抗膽堿藥可使之加重。造成遲發(fā)性運動障礙的原因可能與氯丙嗪長期阻斷突觸后多巴胺受體，使該受體數(shù)目增加（上調(diào)）有關(guān)。

3.其他

常見皮疹，偶見光敏性皮炎。少數(shù)患者出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)微膽管阻塞性黃疸及急性粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)立即停藥，并用抗生素預(yù)防感染。

4.急性中毒

一次吞服超大劑量（1～2 g）氯丙嗪后，可出現(xiàn)昏睡、血壓下降、心動過速甚至心肌損傷，心電圖異常（P-R間期或Q-T間期延長、T波低平或倒置），應(yīng)立即進行對癥治療。但禁用腎上腺素解救。

【禁忌證】有癲癇病史者禁用，因氯丙嗪能降低驚厥閾?；杳曰颊?、嚴(yán)重肝損害、青光眼禁用。冠心?。ū舅幰渍T發(fā)猝死）及伴有心血管疾病老年人慎用。

課堂互動

氯丙嗪對中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的多巴胺能神經(jīng)通路的功能有什么影響？這些與其藥理作用、用途及不良反應(yīng)有何關(guān)系？

奮乃靜（perphenazine）、氟奮乃靜（fluphenazine）、三氟拉嗪（trifluoperazine）

共同特點是：①抗精神病作用強；②鎮(zhèn)靜作用弱；③錐體外系反應(yīng)明顯。其中以氟奮乃靜和三氟拉嗪療效較好，最為常用。

硫利達嗪（thioridazine，甲硫達嗪）

療效雖不及氯丙嗪，但鎮(zhèn)靜作用強，錐體外系反應(yīng)小。

吩噻嗪類抗精神病藥特點見表13-1。

表13－1　吩噻嗪類抗精神病藥作用比

注：＋＋＋強；＋＋次強；＋弱。

二、硫雜蒽類

氯普噻噸（chlorprothixene，泰爾登）、氯哌噻噸（cloperthixol）

氯普噻噸為硫雜蒽類代表藥，其作用特點為：①抗精神分裂癥和幻覺、妄想作用比氯丙嗪弱；②鎮(zhèn)靜作用強；③α、M受體阻斷作用弱；④化學(xué)結(jié)構(gòu)似三環(huán)類抗抑郁藥，故兼有抗抑郁和抗焦慮作用。適用于伴有焦慮或焦慮性抑郁的精神分裂癥患者，也可用于更年期抑郁癥及焦慮性神經(jīng)官能癥的治療。不良反應(yīng)與氯丙嗪相似，但錐體外系反應(yīng)輕。氯哌噻噸為選擇性多巴胺受體阻斷藥，抗精神病作用強，起效較快，不良反應(yīng)同氯丙嗪相似。

三、丁酰苯類

氟哌啶醇（haloperidol，氟哌醇）

氟哌啶醇為丁酰苯類代表藥，其藥理作用及作用機制與吩噻嗪類相似。作用特點為：①抗精神病作用強于氯丙嗪，因抗躁狂、幻覺、妄想作用顯著，常用于治療以精神運動性興奮為主的精神分裂癥和躁狂癥；②鎮(zhèn)靜、降溫、降壓作用較弱；③止吐作用強，用于疾病和藥物引起的嘔吐和頑固性呃逆；④錐體外系反應(yīng)常見（高達80%）而較重，以急性肌張力障礙和靜坐不能多見，大劑量可致心肌損傷和心律失常。

氟哌利多（droperidol，氟哌啶）、三氟哌多（triflupefidol）

氟哌利多作用及臨床應(yīng)用基本與氟哌啶醇相似，但作用更快、更強、更短，是目前臨床麻醉中應(yīng)用最廣的強安定藥。常將其與芬太尼聯(lián)合靜脈注射，作“神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)”（精神恍惚，活動減少，不入睡，但痛覺消失）用于外科麻醉。三氟哌多抗精神病作用強而快，對精神分裂癥慢性癥狀療效好，錐體外系反應(yīng)亦較重。

四、其他類抗精神病藥

五氟利多（penfluridol）、匹莫齊特（pimozide）

五氟利多為長效抗精神病藥。在體內(nèi)易蓄積于脂肪組織，緩慢釋放入血及進入腦組織，故一次用藥可維持?jǐn)?shù)天至一周。特點為：①維持療效長，每周口服一次即可；②有較強的阻斷多巴胺受體作用，療效與氟哌啶醇相似，適用于急慢性精神分裂癥，尤其適用于慢性患者的維持與鞏固療效；③無明顯的鎮(zhèn)靜作用；④錐體外系反應(yīng)常見。匹莫齊特為五氟利多的同類藥，作用時間較五氟利多短，口服一次療效可維持24 h。

舒必利（sulpiride）

為選擇性多巴胺受體阻斷藥。其特點為：①抗木僵、退縮、幻覺、妄想作用強，故適用于急慢性精神分裂癥患者，對長期服用其他藥無效的難治患者也有效；②鎮(zhèn)吐作用強于氯丙嗪；③鎮(zhèn)靜及對自主神經(jīng)的影響作用?。虎苠F體外系反應(yīng)少；⑤兼有一定抗抑郁作用。

氯氮平（clozapine，氯扎平）、奧蘭扎平（olanzepine）

氯氮平抗精神病作用強，尤其對其他藥無效的患者仍可有效，也適用于慢性精神分裂癥。幾無錐體外系反應(yīng)，可能與其有較強的抗膽堿作用有關(guān)?？梢鸬脱獕?、嗜睡、便秘、發(fā)熱和粒細(xì)胞減少。奧蘭扎平作用及應(yīng)用與氯氮平相似，不良反應(yīng)較氯氮平輕。

利培酮（fisperidone）

為新型抗精神病藥。能阻斷D2受體和5-HT受體，但不阻斷M受體。有良好的抗精神病作用，錐體外系的反應(yīng)較輕。

第二節(jié)　抗躁狂抑郁癥藥

躁狂抑郁癥是一種情感精神障礙性疾病。分單相型（躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作）和雙相型（躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作）。發(fā)病機制可能與腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)。目前認(rèn)為腦內(nèi)5-HT降低是躁狂、抑郁的共同基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，去甲腎上腺素能神經(jīng)功能亢進為躁狂，發(fā)作時患者表現(xiàn)為情緒高漲、聯(lián)想敏捷、活動增多、伴有妄想。去甲腎上腺素能神經(jīng)功能降低為抑郁，表現(xiàn)為情緒低落、語言減少、精神運動遲緩，常自罪自責(zé)，甚至企圖自殺。

抗躁狂抑郁癥藥主要通過調(diào)節(jié)中樞5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)和受體而發(fā)揮治療作用，可分為抗躁狂藥和抗抑郁藥。

一、抗躁狂藥

抗躁狂藥是能抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)和／或多巴胺能神經(jīng)功能，消除躁狂癥狀的藥物。部分抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇等）及抗癲癇藥（卡馬西平等）對躁狂癥也有效，但典型抗躁狂藥為鋰制劑。

碳酸鋰（lithium carbonate）

【藥動學(xué)特點】口服吸收快而完全，2～4 h血藥濃度達峰值，體內(nèi)分布較廣。雖然吸收快，但通過血腦屏障進入腦組織和神經(jīng)細(xì)胞需一定時間，故顯效較慢。本藥主要經(jīng)腎排泄，鈉鹽能競爭其在腎的重吸收，促進鋰鹽排泄。

【藥理作用】治療量鋰鹽對正常人精神活動幾無影響，但對躁狂癥有顯著療效，使患者語言、行為恢復(fù)正常，為重癥情感障礙的穩(wěn)定劑。亦可使精神分裂癥的情感障礙癥狀得到改善。鋰鹽的作用機制除能抑制腦內(nèi)去甲腎上腺素和多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并促進其再攝取，使突觸間隙中兩種遞質(zhì)濃度下降外，還能抑制腦組織中肌醇的生成，減少二磷酸磷脂肌醇（PIP2）的含量，干擾腦內(nèi)PIP2系統(tǒng)第二信使所發(fā)揮的生物效應(yīng)，產(chǎn)生抗躁狂作用。

【臨床應(yīng)用】主要用于治療躁狂癥，對精神分裂癥的興奮躁動癥狀也有效。本藥起效慢，開始顯效需5～7 d?？咕癫∷幣c鋰鹽聯(lián)合應(yīng)用，既可以快速控制癥狀，又能緩解鋰鹽引起的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

【不良反應(yīng)】鋰鹽的不良反應(yīng)較多，且有個體差異。

1.一般反應(yīng)

用藥初期有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力、肢體震顫、口干、多尿等，繼續(xù)用藥1～2周可減輕或消失。

2.抗甲狀腺作用

可引起甲狀腺功能低下或甲狀腺腫。

3.毒性反應(yīng)

鋰鹽安全范圍窄，血鋰濃度超過2 mmol／L即可中毒。表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如意識障礙、昏迷、肌張力增高、深反射亢進、共濟失調(diào)、震顫及癲癇發(fā)作。一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即停藥，靜脈注射生理鹽水加速鋰鹽排泄。每日劑量不宜超過2 g，且應(yīng)測定血藥濃度。治療濃度應(yīng)維持在0.9～1.2mmol／L，維持治療濃度為0.5～0.8mmol／L。

二、抗抑郁藥

抗抑郁藥是能增強5-羥色胺能神經(jīng)和／或去甲腎上腺素能神經(jīng)功能，使情緒提高、精神振奮的藥物?？挂钟羲幐鶕?jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為三環(huán)類抗抑郁藥、四環(huán)類抗抑郁藥和其他類抗抑郁藥。根據(jù)作用環(huán)節(jié)又可分為非選擇性和選擇性5-HT遞質(zhì)再攝取抑制藥。

（一）三環(huán)類抗抑郁藥

丙咪嗪（imipramine，米帕明）

【藥動學(xué)特點】口服吸收良好，2～4 h達峰值，t1/2為10～20 h，個體差異大。廣泛分布于全身各組織，以腦、肝、腎及心肌較多。在肝代謝，其代謝產(chǎn)物地昔帕明仍有顯著抗抑郁作用。兩者最終被代謝成無活性的羥化物或與葡萄糖醛酸結(jié)合，經(jīng)腎排出。

【藥理作用】

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

正常人服用后出現(xiàn)困倦、頭暈、注意力不集中等以鎮(zhèn)靜為主的癥狀。抑郁癥患者服用后情緒提高、精神振奮、思維敏捷，但起效緩慢，需連續(xù)用藥2～3周才能見效。丙咪嗪為非選擇性5-HT再攝取抑制藥，其機制為：①抑制中樞神經(jīng)突觸前膜對5-HT和／或去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間隙中遞質(zhì)濃度增高，促進突觸傳遞而發(fā)揮抗抑郁作用；②能提高突觸后膜5-HT受體的反應(yīng)性，增強5-羥色胺能神經(jīng)功能。

2.自主神經(jīng)系統(tǒng)

治療量能阻斷M膽堿受體，引起阿托品樣作用。

案例分析

患者，女，65歲，近來出現(xiàn)情緒低落，不愿與人交往，整日感覺空虛，精神不振，思維遲鈍，睡眠障礙，常閉門不出，逃避社會，并有自殺的念頭。近半年病情加重，入院診斷為抑郁癥。試問應(yīng)選用什么藥治療？

3.心血管系統(tǒng)

治療量可引起降壓，易致心律失常，這與其抑制心肌去甲腎上腺素再攝取有關(guān)。此外，丙咪嗪對心肌有奎尼丁樣作用，心血管病患者應(yīng)慎用。

【臨床應(yīng)用】　主要用于各種抑郁癥的治療，對內(nèi)源性、反應(yīng)性及更年期抑郁癥均有較好的療效。但對精神分裂癥伴抑郁狀態(tài)者療效較差。

【不良反應(yīng)】

1.阿托品樣作用

本藥能阻斷M受體，可引起口干、視力模糊、心悸、便秘。

2.體位性低血壓

老年人多見。

3.心臟損害

藥物過量可出現(xiàn)心悸、心律失常、血壓下降、T波降低等。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

可出現(xiàn)乏力、震顫，大劑量可引起精神興奮、躁狂、癲癇樣發(fā)作。

5.其他

極少數(shù)可出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少及黃疸等。長期服用要定期查血常規(guī)和肝功能。

地昔帕明（desipramine）、阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）和氯米帕明（clomipramine）等三環(huán)類抗抑郁藥作用見表13-2。

表13－2　三環(huán)類抗抑郁藥作用比較

注：—無效；±弱；＋＋次強；＋＋＋強。

（二）四環(huán)類抗抑郁藥

馬普替林（maprotiline）、米安色林（mianserine）

為近年來合成的廣譜抗抑郁藥，主要抑制去甲腎上腺素的再攝取。作用與丙咪嗪相似，適用于各種抑郁癥，尤其適用于老年抑郁癥患者。起效快，不良反應(yīng)少，還具有抗焦慮作用。

（三）其他類抗抑郁藥

氟西?。╢luoxetine）

為選擇性5-HT再攝取抑制藥。其作用特點為：①口服吸收良好，t1/2長，一般每日給藥一次即可；②抗抑郁作用起效慢，作用強度與丙咪嗪相當(dāng)；③對去甲腎上腺素再攝取影響少，抗膽堿作用弱，安全范圍大，不良反應(yīng)少。常用于各型抑郁癥的治療，尤其適用于老年抑郁癥患者。此外還可用于強迫癥、恐怖癥以及抑郁癥伴焦慮者。

諾米芬新（nomifensine）

能顯著抑制去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取，對5-HT再攝取抑制作用微弱，心血管及抗膽堿作用亦不強。適用于治療各型抑郁癥，包括內(nèi)源性躁狂抑郁癥、焦慮抑郁癥等。療效比丙咪嗪好，老年患者易于接受。此外，能緩解抑郁癥患者的嚴(yán)重運動遲緩癥。

第三節(jié)　抗焦慮藥

焦慮狀態(tài)是一種精神、神經(jīng)疾病的常見癥狀。焦慮癥則是一種以急性焦慮反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)官能癥，并伴有自主神經(jīng)功能紊亂。主要表現(xiàn)為憂慮、煩躁不安、恐懼、心悸、出汗、震顫、失眠、易怒、消化不良等。不論是焦慮狀態(tài)還是焦慮癥，臨床上常用抗焦慮藥治療。常用藥物為苯二氮 類（見第十一章）和三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、多塞平。此外，尚有新型選擇性5-HT受體部分激動劑丁螺環(huán)酮（baspirone），本藥在解除焦慮癥狀時不產(chǎn)生顯著的嗜睡、遺忘等不良反應(yīng)。

【制劑及用法】

鹽酸氯丙嗪　片劑：12.5mg，25mg，50mg。一般口服量1次12.5～50mg，3／d。注射劑：25 mg/1 ml，50mg/2ml。肌內(nèi)注射，1次25～50mg。治療精神病宜從小劑量開始，輕癥300mg／d，重癥600～800 mg／d，好轉(zhuǎn)后逐漸減用維持量（50～100 mg／d）。拒服藥者用1次50～100mg，加于25%葡萄糖注射液20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射。

奮乃靜　片劑：2～4mg。一般1次2～4mg，3／d。注射劑：10mg/2ml。1次5～10 mg，肌內(nèi)注射。治療精神病：輕癥20～30mg／d，重癥40～60mg／d，分2次肌內(nèi)注射。

鹽酸三氟拉嗪　片劑：5mg。10～30 mg／d，分3次服。

鹽酸氟奮乃靜　片劑：2mg。2.5～20mg／d，分2次服。

氟普噻噸　片劑：25mg,50mg。輕癥150mg／d，重癥300～600mg／d，口服。

氟哌啶醇　片劑：2mg，4mg?？诜?次2～10mg，3／d。注射劑：5mg/1mg。肌內(nèi)注射，1次5rng。

五氟利多　片劑：20mg。1次10～40mg，每周1次。

氟哌利多　注射劑：5 mg/2 ml，10 mg/2 ml。治療精神分裂癥：10～30 mg／d，分1～2次，肌 內(nèi)注射。神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜術(shù)：1次5mg，加入芬太尼0.1mg，在2～3min內(nèi)緩慢靜脈注入，5～6min內(nèi)如未達一級淺麻狀態(tài)，可追加半量至一倍量。麻醉前給藥：手術(shù)前半小時肌內(nèi)注射2.5～5mg。

鹽酸丙米嗪　片劑：12.5mg，25mg。1次25～75mg，3／d。年老體弱者每日自12.5mg開始，逐漸增量。

阿米替林　片劑：25 mg，50mg。75～150mg／d，分3次口服。

氯米帕明　片劑：25mg。治療抑郁癥，開始口服劑量50～100mg／d，逐漸增加到200mg／d，最大用量為250 mg／d，分次服用，也有人主張睡前一次性口服。

馬普替林　片劑：10mg，25 mg。開始25～75 mg／d，分次服，至少2周，然后根據(jù)病情每日增加25mg，有效治療量一般為150mg／d。

氟西汀　片劑：20mg。開始20 mg／d，早餐后服。有效治療量20～40mg／d，1／d。

碳酸鋰　片劑：0.25 g。由小劑量開始，0.5 g／d，遞增至0.9～1.8 g／d，分3～4次口服。

丁螺環(huán)酮　片劑：5～10mg?？诜?，1次5～10mg，3／d。

本章小結(jié)

抗精神失常藥分為抗精神病藥、抗躁狂藥、抗抑郁藥和抗焦慮藥?？咕癫∷幇雌浠瘜W(xué)結(jié)構(gòu)主要分為吩噻嗪類、硫雜蒽類和丁酰苯類。吩噻嗪類代表藥物為氯丙嗪，其抗精神病作用可能與阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)通路的D2受體有關(guān)。鎮(zhèn)靜作用可能與阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的α受體有關(guān)。鎮(zhèn)吐作用可能與阻斷CTZ的D2受體有關(guān)，大劑量還能抑制嘔吐中樞。藥物對體溫調(diào)節(jié)中樞有很強的抑制作用，在藥物的作用下，人的體溫會隨周圍環(huán)境溫度變化而改變。對錐體外系和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響是由于分別阻斷黑質(zhì)-紋狀體和結(jié)節(jié)-漏斗處的D2受體。主要用于精神分裂癥、躁狂癥、嘔吐、頑固呃逆、人工冬眠和低溫麻醉。不良反應(yīng)有一般中樞抑制、M和α受體阻斷癥狀以及錐體外系反應(yīng)等。

抗躁狂癥藥碳酸鋰，其作用機理可能是：①抑制腦內(nèi)NA、DA的釋放，促進NA、DA的再攝取，從而降低突觸間隙中NA、DA的濃度；②干擾腦內(nèi)二磷酸磷脂肌醇(PIP2)代謝。與氯丙嗪合用有協(xié)同效應(yīng)。鋰鹽的不良反應(yīng)較多，高鈉可促進鋰鹽排泄。

三環(huán)抗抑郁藥丙咪嗪的抗抑郁作用，主要與其抑制腦內(nèi)NA的再攝取有關(guān)，可能也與抑制5-HT的再攝取有關(guān)。其不良反應(yīng)主要是對心血管系統(tǒng)的影響和M受體阻斷所引起的不良反應(yīng)。

抗焦慮藥主要用于急、慢性焦慮癥，常用藥物有苯二氮 類和抗抑郁藥多塞平與阿米替林。

復(fù)習(xí)思考題

1.試述氯丙嗪的藥理作用與臨床應(yīng)用的關(guān)系。

2.氯丙嗪的主要不良反應(yīng)有哪些？如何防治？

3.簡述抗抑郁藥的分類及其代表藥。