學(xué)習(xí)目標(biāo)

◆說出非典型增生（上皮內(nèi)瘤變）、原位癌、早期浸潤癌、浸潤癌的概念。

◆列出慢性宮頸炎、宮頸癌、子宮內(nèi)膜增生癥、乳腺癌的病變類型。

◆分析非典型性增生與鱗狀上皮細胞癌的關(guān)系。

◆闡述葡萄胎、惡性葡萄胎、絨癌的病變特征。

◆比較乳腺腺病、乳腺癌病理變化、臨床特點之不同。

慢性子宮頸炎（chronic cervicitis）是婦科常見病，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦最易發(fā)生。多數(shù)是由于急性子宮頸炎未能及時治愈或反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性。主要臨床癥狀為白帶增多，偶爾白帶中帶血絲伴腰痛、下腹部墜脹或腰骶部疼痛等癥狀。

（一）病因

引起本病的病原菌多為葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌。常在分娩、流產(chǎn)或手術(shù)操作引起的宮頸損傷后，由細菌感染而發(fā)病。陰道內(nèi)酸性環(huán)境的改變，也可以成為感染的有利條件。另外，部分病人與乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)。

（二）病理變化及類型

根據(jù)慢性子宮頸炎的臨床病理特點，將其分為以下幾種類型。

【說出】

糜爛愈復(fù)、納博特囊腫、宮頸息肉之含義。

1．子宮頸糜爛（cervical erosion）　糜爛是指覆蓋在子宮頸陰道部鱗狀上皮壞死脫落，形成表淺的缺損（真性糜爛）。較少見，臨床上常見的子宮頸糜爛實際上是子宮頸損傷的鱗狀上皮被子宮頸黏膜柱狀上皮取代所致。由于柱狀上皮較薄，上皮下血管較易顯露而呈紅色，病變黏膜呈邊界清楚的紅色糜爛樣改變，實際上不是真性糜爛。隨后，柱狀上皮又被化生的鱗狀上皮所替代，稱為糜爛愈復(fù)。如上述過程反復(fù)進行，則部分病例可通過非典型增生進展為子宮頸鱗狀細胞癌。因此，對該類患者臨床隨訪是很有必要的。

2．子宮頸腺體囊腫　慢性子宮頸炎時，過度增生的鱗狀上皮覆蓋和阻塞子宮頸管腺體的開口，增生的纖維組織壓迫子宮頸腺體，使黏液潴留，腺體逐漸擴大呈囊，形成納博特囊腫（Nabothian cyst）（圖9－1）。

3．子宮頸息肉（cervical polyp）　慢性子宮頸炎時，子宮頸管黏膜上皮、腺體和間質(zhì)結(jié)締組織呈局限性增生，形成單個或多個帶蒂的結(jié)節(jié)狀小腫物，下垂于子宮頸管或子宮頸外口，稱為子宮頸息肉。肉眼觀呈灰白色，表面光滑，有蒂，如圖9－2。子宮頸息肉屬良性病變，切除即可治愈，極少惡性變。

圖9－1　宮頸腺體囊腫

子宮頸外口附近見多個大小不一的囊泡

圖9－2　宮頸息肉

子宮外口處息肉，蒂與子宮頸管內(nèi)膜相連

4．子宮頸肥大（cervical hypertrophy）　由于長期慢性炎癥刺激，子宮頸結(jié)締組織和腺體明顯增生致子宮頸肥大。若結(jié)締組織增生顯著，則可使宮頸明顯變硬。肥大宮頸黏膜表面光滑呈乳白色。

5．子宮頸白斑（cervical leukoplakia）　指子宮頸黏膜的鱗狀上皮過度增生及角化過度，黏膜下慢性炎癥等。較少見，通常出現(xiàn)在子宮頸陰道部，亦可累及子宮頸管，大體觀察，病變區(qū)呈現(xiàn)大小不一的灰白色斑塊，故稱白斑。多由于子宮頸長期慢性炎性刺激所致，也可能與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。子宮頸白斑如若經(jīng)久不愈。少部分病例可轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮細胞癌。

子宮頸癌（carcinoma of cervix）多發(fā)生于生育年齡的婦女，以35～55歲婦女最多，國外統(tǒng)計，子宮頸癌約占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的55%～65%，國內(nèi)約占80%。近年來由于子宮頸脫落細胞學(xué)檢查的推廣和普及，子宮頸癌的發(fā)生率已明顯下降，其預(yù)后也已大為改善，其中期宮頸癌的5年生存率已超過95%。

（一）病因

子宮頸癌的病因尚未完全闡明，一般認為與早婚、早育及多產(chǎn)、性生活過頻、慢性宮頸炎、宮頸糜爛、包皮垢及雌激素對局部黏膜的長期刺激有關(guān)。近年來，對子宮頸癌的病毒病因進行的不少研究認為，人乳頭狀瘤病毒和單純皰疹病毒Ⅱ型可能是子宮頸癌致病因素之一。

（二）類型及病理變化

子宮頸癌的組織發(fā)生來源主要是子宮頸外口的鱗狀上皮和子宮頸管的黏膜柱狀上皮或多潛能的干細胞。

1．肉眼觀察　分為如下四型。

（1）糜爛型　似宮頸糜爛，病變處黏膜潮紅，呈顆粒狀，質(zhì)脆、接觸性出血陽性。在組織學(xué)上多屬原位癌和早期浸潤癌。

（2）外生菜花型　癌組織主要向子宮頸表面生長，在子宮頸外口形成乳頭狀或菜花狀突起，表面常有壞死和淺表潰瘍形成（圖9－3）。

（3）內(nèi)生浸潤型　較多見，癌組織主要向子宮頸深部生長，使子宮頸前唇或后唇增厚變硬，表面常較光滑。該型可較早的侵及子宮頸周圍組織（圖9－4）。

圖9－3　子宮頸癌（內(nèi)生浸潤型）

圖9－4　子宮頸癌（外生菜花型）

（4）潰瘍型　癌組織除向深部浸潤外，表面同時有大塊壞死脫落，形成潰瘍，似火山口狀。

2．組織學(xué)觀察　主要有鱗狀細胞癌和腺癌兩型。

（1）子宮頸鱗狀細胞癌　是子宮頸癌的主要類型，約占宮頸癌的95%。多發(fā)生于子宮頸外口鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。通常由局部上皮的非典型增生進一步發(fā)展而來。

非典型增生：是指子宮頸上皮部分被不同程度的異型性細胞所取代，有惡性變的潛能。增生的細胞大小不等、核大小不一、分裂象多、極向紊亂，核漿比例失調(diào)，近年來世界衛(wèi)生組織（WHO）將子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過程稱為子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。根據(jù)非典型增生病變在上皮內(nèi)分布的范圍適當(dāng)參考細胞異型性將其分為三級，亦稱CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級（輕度）非典型增生，異型細胞局限于上皮層內(nèi)的下1／3區(qū)，又稱CINⅠ級。Ⅱ級（中度）非典型增生，異型細胞占上皮層下1／2～2／3，又稱CINⅡ級。Ⅲ級（重度）非典型增生，異型細胞顯著增多，超過上皮層的下2／3，核異型性大，深染，又稱CINⅢ級。值得提出的是子宮頸上皮的CINⅠ級和CINⅡ級并不一定都發(fā)展為原位癌，大約一半的CINⅠ級可自行消退，僅不到2%的CINⅠ級最終發(fā)展為浸潤癌。發(fā)展為原位癌的概率和所需時間與上皮內(nèi)瘤變的程度有關(guān)。病變級別越高，其轉(zhuǎn)變?yōu)榘┑母怕试礁撸钑r間越短。CINⅠ級發(fā)展為原位癌的平均時間為10年左右，如經(jīng)適當(dāng)治療，絕大多數(shù)CIN可治愈。

【分析】

什么叫子宮頸上皮內(nèi)瘤變？分級與臨床有何意義？

原位癌：當(dāng)非典型增生的細胞達黏膜全層即稱為原位癌，原位癌細胞尚未突破基底膜。原位癌亦稱為CINⅢ級，至少有20%的原位癌（CINⅢ）可以經(jīng)過相當(dāng)長時間（一般為5～10年）才演變?yōu)榻櫚?；極少數(shù)例子可自行消退，或長期不演變?yōu)榻櫚?5年），早期原位癌手術(shù)治療效果非常好，術(shù)后五年生存率為95%以上。

早期浸潤癌：原位癌部分癌細胞突破基底膜，向深部浸潤，但其浸潤深度不超過上皮層3～5mm者稱為早期浸潤癌。此時一般肉眼不能判斷，臨床上常誤認為子宮頸糜爛，在活檢時才能發(fā)現(xiàn)，若能早期診斷，可以大大提高子宮頸癌的治愈率。

綜上所述，子宮頸上皮的非典型增生－原位癌－早期浸潤癌－浸潤癌是一個逐漸連續(xù)發(fā)展的組織學(xué)變化過程（圖9－5）。當(dāng)然并非所有子宮頸浸潤癌的形成必須通過這一過程。也不是所有的上皮不典型增生均必然發(fā)展成為子宮頸癌。故積極治療非典型增生、原位癌患者對預(yù)防宮頸癌的發(fā)生有著積極的意義。

圖9－5　子宮頸鱗狀上皮細胞癌發(fā)展過程示意

（2）子宮頸腺癌　較少見，占宮頸癌5%左右，通常起源于子宮頸管內(nèi)膜的柱狀上皮。其形態(tài)與一般的腺癌相同。腺癌對化療、放療敏感性較差，預(yù)后不良。

（三）擴散和轉(zhuǎn)移

1．直接蔓延　子宮頸癌可向上浸潤破壞整個子宮頸并向?qū)m體蔓延，向下浸潤至陰道穹隆及陰道壁，向前侵入膀胱，向后侵入直腸，癌組織壞死可形成子宮膀胱瘺或子宮直腸瘺，向兩側(cè)侵入輸尿管、闊韌帶、子宮旁及盆壁組織。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移　首先轉(zhuǎn)移到子宮頸旁淋巴結(jié)，然后可繼續(xù)轉(zhuǎn)移至閉孔、髂外、髂總等盆腔淋巴結(jié)。少數(shù)可伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3．血道轉(zhuǎn)移　子宮頸癌主要是淋巴道轉(zhuǎn)移，少數(shù)可通過血道轉(zhuǎn)移到肝和肺，引起相應(yīng)的肝功能障礙或出現(xiàn)咯血、肺功能不全的癥狀。

子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia），是一種無排卵性功能性子宮出血病，也是常見的子宮疾病之一，臨床主要癥狀為不規(guī)則子宮出血和月經(jīng)量過多。

（一）病因及發(fā)病機制

本病多見于青春期或更年期婦女。由于青春期卵巢尚未發(fā)育成熟，更年期卵巢漸趨衰退，卵巢－垂體－下丘腦之間功能失調(diào)，垂體前葉分泌的卵泡刺激素及黃體生成素的比例失調(diào)，卵巢內(nèi)僅有不同程度的成熟卵泡而無排卵，故無黃體形成，孕激素分泌缺乏，致使體內(nèi)大量雌激素增多而引起子宮內(nèi)膜過度增生。

圖9－6　子宮內(nèi)膜增生癥

內(nèi)膜呈息肉狀增生

（二）病理變化

肉眼觀：子宮內(nèi)膜普遍增厚（可達1．5cm），表面可呈息肉狀突起（圖9－6）。刮宮所得內(nèi)膜量多，色灰白或灰黃，質(zhì)韌。

鏡下觀：基于細胞形態(tài)和腺體結(jié)構(gòu)增生和分化程度的不同，組織學(xué)上可分以下四型。

1．單純性增生　包括過去稱為輕度增生或囊性增生，腺體數(shù)量增加，腺體可以擴張并稍顯擁擠，腺上皮一般為單層或假復(fù)層，細胞無異型性（圖9－7）。腺體與間質(zhì)之比，腺體為多。約1%的單純型增生可發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌。

圖9－7　子宮內(nèi)膜增生癥

單純型：左圖示輕度，右圖示中度

2．復(fù)雜型增生　包括過去稱中度增生及腺瘤型增生，腺體明顯增生，相互擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜而不規(guī)則。由于腺上皮細胞增生，可向管腔內(nèi)呈乳頭狀或向間質(zhì)內(nèi)出芽樣生長，腺體之間的間質(zhì)較稀少，但細胞無異型性，約3%可發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌。

【分析】

積極治療子宮內(nèi)膜增生癥有何臨床意義？

3．非典型增生　為癌前病變，組織結(jié)構(gòu)與腺瘤樣增生相似，腺體排列擁擠并呈不規(guī)則形、分支狀或出芽樣增生，但腺體之間仍可見少量間質(zhì)。腺上皮細胞出現(xiàn)較為明顯異型性，細胞核大，染色質(zhì)粗，有明顯的核仁，上皮復(fù)層，失去極性，常見核分裂象。約有1／3的患者可發(fā)展為子宮腺癌。重度非典型性增生有時與子宮內(nèi)膜腺癌尚難鑒別，需經(jīng)子宮切除后全面檢查確診。

【回答】

何謂子宮腺肌?。孔訉m腺肌瘤？

子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在正常內(nèi)膜以外的部位稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）。異位于子宮肌層的子宮內(nèi)膜異位癥，稱作子宮腺肌病，異位于子宮外器官則稱為子宮外子宮內(nèi)膜異位癥。

（一）子宮腺肌病

子宮內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)呈良性侵入并伴有平滑肌增生，局限性者稱為子宮腺肌瘤；彌漫性者稱為子宮腺肌病。前者多見于子宮后壁，病變處子宮肌增厚，有時可呈結(jié)節(jié)狀，但無包膜。后者子宮肌層呈對稱性增厚，使子宮增大。因異位的子宮內(nèi)膜也有周期性變化，故在切面上?？梢姷叫〕鲅?，呈紅色或巧克力色。鏡下，異位的子宮內(nèi)膜呈灶狀分散于肌纖維間，內(nèi)膜形態(tài)與正常子宮內(nèi)膜無異，其附近的肌纖維增生。

臨床上，子宮增大、變硬，由于子宮肌壁收縮受限，可產(chǎn)生痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等癥狀，主要發(fā)生于育齡婦女。

（二）子宮外子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位于子宮以外，以卵巢最多見，其次見于子宮直腸窩、子宮韌帶、陰道壁、膀胱、輸卵管等漿膜面及腹壁手術(shù)瘢痕處。

子宮內(nèi)膜異位處見暗紅色或紫紅色結(jié)節(jié)，有時形成含血囊腫，稱巧克力囊腫，囊腫不斷增大，當(dāng)囊腫破裂時易與周圍組織粘連。組織學(xué)觀察囊腫壁中可見到子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，常伴有出血及含有含鐵血黃素的巨噬細胞。

臨床上，患者可有痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)，檢查時子宮不大，但在卵巢或盆腔、腹壁等部位可捫到固定的包塊，當(dāng)月經(jīng)來潮時包塊增大并有疼痛。

異位的子宮內(nèi)膜組織多數(shù)來自子宮的內(nèi)膜，由于子宮內(nèi)膜組織直接向子宮肌層擴展或經(jīng)血道、淋巴道播散到盆腔而發(fā)生；也可因月經(jīng)期子宮內(nèi)膜脫落，經(jīng)輸卵管逆流種植到盆腔器官表面。

水泡狀胎塊（hydatidiform mole）又名葡萄胎，是胎盤絨毛的一種良性病變，在我國比較常見，約占就診、住院妊娠總數(shù)1／1 000；國外發(fā)病率較低，在美國僅約1／2 000。發(fā)病年齡多在20～30歲之間。其發(fā)生原因及本質(zhì)尚未完全明了。

（一）病理變化

1．大體觀察　病變局限于宮腔內(nèi)，不侵入肌層，胎盤絨毛體積腫大，形成透明或半透明的水泡，內(nèi)含清亮液體，水泡大小不一，小者肉眼勉強可見，大者直徑可達1cm左右（圖9－8），有蒂相連，狀似葡萄，故有葡萄胎之稱。若所有絨毛均呈葡萄狀，稱之為完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole），但少數(shù)病例部分絨毛呈葡萄狀，可見正常胚胎及胎盤結(jié)構(gòu)，稱為部分葡萄胎。

圖9－8　水泡狀胎塊（大體觀察）

子宮體積增大，子宮腔中充滿腫脹成葡萄的胎盤絨毛

2．組織學(xué)觀察　有三種主要病變：①絨毛高度水腫，形成肉眼的水泡；②絨毛內(nèi)血管減少以至完全消失；③滋養(yǎng)層細胞呈不同程度的增生，增生的細胞可為合體滋養(yǎng)層細胞或細胞滋養(yǎng)層細胞，兩者以不同程度的比例存在，如圖9－9，并有輕度異型性，滋養(yǎng)層細胞增生為葡萄胎的最重要的特征。

圖9－9　水泡狀胎塊（組織學(xué)觀察）

胎盤絨毛顯著腫大，間質(zhì)水腫，血管消失，滋養(yǎng)層細胞明顯增生

（二）臨床病理聯(lián)系

1．子宮異常增大　由于胎盤絨毛的高度腫脹及宮腔內(nèi)積血可使子宮明顯增大，以致超出正常妊娠月份的子宮大小。

2．無胎心音　胚胎常早期死亡，故子宮雖可大如5～6個月妊娠，但患者不覺胎動，臨床檢查也聽不到胎心音。

3．反復(fù)的子宮出血　由于水泡狀胎塊的滋養(yǎng)層細胞侵蝕血管能力很強，故常有反復(fù)的子宮出血，葡萄胎組織也可自陰道排出，故臨床上患者常出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血及排出血液中有時可見透明的葡萄樣組織，因而多數(shù)患者常有貧血現(xiàn)象。

4．尿內(nèi)絨毛膜促性腺激素增多　由于滋養(yǎng)層細胞明星增生，雌激素分泌顯著增多，分泌的絨毛膜促性腺激素的量超過正常妊娠水平，故尿妊娠試驗呈陽性，是協(xié)助臨床診斷的重要指標(biāo)。過多的絨毛膜促性腺素可刺激卵巢濾泡發(fā)生黃體化而形成黃體囊腫，此囊腫往往是雙側(cè)多發(fā)性。

大多數(shù)葡萄胎患者經(jīng)徹底清宮手術(shù)后，即可痊愈；約81．5%病例呈良性經(jīng)過，預(yù)后良好；約16．5%可發(fā)展為侵襲性水泡狀胎塊；2．5%以下的病例可轉(zhuǎn)變?yōu)榻q毛膜癌。

侵襲性水泡狀胎塊（invasive mole）又稱惡性葡萄胎（malignant mole），以水泡狀胎塊侵入子宮肌壁深層為其特征，少數(shù)可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

【回答】

根據(jù)所學(xué)你怎樣確診侵襲性水泡狀胎塊？刮宮的內(nèi)膜能診斷嗎？

（一）病理變化

1．大體觀察　侵襲性水泡狀胎塊侵入子宮肌層的深度自數(shù)毫米至達漿膜面，切面可見肌層破壞，內(nèi)含不等量的水泡狀胎盤絨毛及凝血塊，子宮腔內(nèi)也有水泡狀胎盤絨毛，但也可因完全脫落而消失。

2．組織學(xué)觀察　①絨毛腫大，滋養(yǎng)層細胞增生，其增生的程度和細胞的異型性一般較水泡狀胎塊顯著；②絨毛侵入子宮壁較深，并常侵蝕和破壞靜脈血管而形成出血性結(jié)節(jié)。侵襲性水泡狀胎塊的病理診斷，只有在子宮肌深層內(nèi)發(fā)現(xiàn)有侵入完整的水泡狀絨毛時，才能確立。

（二）臨床病理聯(lián)系

侵襲性水泡狀胎塊的浸潤性較強，能穿破子宮壁引起腹腔大出血；也可通過子宮壁血竇進入血管，轉(zhuǎn)移至陰道或肺以及其他器官，造成嚴重后果。由于這時的水泡狀胎塊性質(zhì)已和惡性腫瘤一樣，具有較大的破壞性，所以有人稱之為惡性葡萄胎。

侵襲性水泡狀胎塊經(jīng)化療后，預(yù)后仍較好，即使已發(fā)生轉(zhuǎn)移，也多能治愈，少數(shù)病例可復(fù)發(fā)。

絨毛膜上皮癌（choriocarcinoma）簡稱絨癌，是來自胎盤絨毛滋養(yǎng)層細胞的惡性腫瘤，比較常見，育齡婦女均可發(fā)生，且以青年婦女居多。其發(fā)生與妊娠有關(guān)，約50%病例繼發(fā)于葡萄胎后，約25%發(fā)生于流產(chǎn)后，其余病例發(fā)生于早產(chǎn)或正常分娩后，可在妊娠后數(shù)日至數(shù)年才發(fā)生。此癌侵襲性很強，病灶所在處均伴有明顯出血壞死，易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。過去此癌死亡率高，近年來因開展化療死亡率明顯下降。

（一）病理變化

1．大體觀察　子宮不規(guī)則增大，切面可見宮壁腫塊呈暗紅色，常因出血壞死而質(zhì)軟，形成血腫樣腫塊為其大體特征。腫塊一般多位于子宮體后上部，并往往突入宮腔內(nèi)，大小不一，大者可充滿宮腔，癌組織常穿透肌壁，達漿膜下，甚至可侵入宮旁組織和盆腔，形成出血性腫塊。

2．組織學(xué)觀察　癌組織由兩種具有診斷特征的細胞成分組成，一種癌細胞與細胞滋養(yǎng)層細胞相似，其特點是細胞多角形，界限清楚，胞漿豐富，核大，染色質(zhì)粗細不等、分布不均，細胞具有明顯異型性；另一種癌細胞與合體細胞滋養(yǎng)層細胞相似，細胞體積大，形狀不規(guī)則，胞漿紅染互相融合，核橢圓形、濃染，頗似一般的多核巨細胞。兩種細胞?；祀s在一起呈團塊狀或條索狀排列，沒有絨毛結(jié)構(gòu)（圖9－10），腫瘤內(nèi)常無血管和間質(zhì)存在。癌組織常發(fā)生出血和壞死。

圖9－10　子宮絨毛膜癌

癌侵及子宮肌壁，可見細胞滋養(yǎng)層和合體滋養(yǎng)層細胞

（二）擴散和轉(zhuǎn)移

1．直接浸潤　子宮體絨毛膜上皮癌可向下直接浸潤至宮腔，穿透宮壁至闊韌帶或腹腔。后者可導(dǎo)致腹腔大出血。

2．血道轉(zhuǎn)移　血道轉(zhuǎn)移為主，絨毛膜癌大多數(shù)經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，其中肺和陰道壁轉(zhuǎn)移最為常見，其次為腦、肝、腎、脾、皮膚和牙齦等。少數(shù)病變在原發(fā)癌切除后，轉(zhuǎn)移灶可自行消失。在絨毛膜癌尸檢病例中，也可見子宮內(nèi)原發(fā)癌已消失而轉(zhuǎn)移癌仍存在的現(xiàn)象。

（三）臨床病理聯(lián)系

由于癌組織侵蝕血管，常引起子宮不規(guī)則出血，癌組織穿透宮壁可導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血。轉(zhuǎn)移至其他器官時可出現(xiàn)相應(yīng)器官的損傷癥狀，如肺轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)咯血、胸痛，腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、偏癱，腎轉(zhuǎn)移出現(xiàn)血尿癥狀。血和尿中絨毛膜促性腺激素水平明顯升高。

乳腺增生癥（mazoplasia）又稱乳腺腺病或乳腺結(jié)構(gòu)不良，是最常見的乳腺疾病。30 ～40歲為其發(fā)病年齡高峰，絕經(jīng)期后下降，青春期前少見。本病既非炎癥，亦非腫瘤，而是以乳腺實質(zhì)和間質(zhì)不同程度增生為表現(xiàn)的病變。一般認為其發(fā)病與黃體素減少而雌激素分泌過多，刺激乳腺組織過度增生有關(guān)。臨床上常在一側(cè)或雙側(cè)乳腺內(nèi)捫及邊界不清的腫塊，可活動，其病理改變復(fù)雜多樣，名稱繁多。依其乳腺組織增生變化的形式可分為以下三種類型。

1．乳腺組織增生（breast lobular hyperplasia）　為乳腺結(jié)構(gòu)不良早期病變，臨床上常呈乳腺周期性疾病，在單側(cè)或雙側(cè)乳腺可觸及彌散的顆粒狀腫塊。組織學(xué)上可見乳腺小葉大小不一，形狀不規(guī)則，末梢導(dǎo)管呈芽狀增生，因而腺泡增多，小葉的大小和形態(tài)不整，小導(dǎo)管輕度擴張，上皮細胞可正?；蜃?yōu)槎鄬樱械某史置跔?，有的可變扁平或脫落。小葉間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，這類病變可自行消失，部分病例可在多年后發(fā)展為乳腺腺病。

【名人傳記】

宋鴻釗，著名婦產(chǎn)科學(xué)家、腫瘤學(xué)家、中國工程院資深院士，第七、八屆全國政協(xié)常委，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科教授，江蘇蘇州人，生于1915年8月13日。1938年畢業(yè)于東吳大學(xué)，獲理學(xué)博士，1943年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。宋鴻釗教授是聞名國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)家，他在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的諸多方面頗有建樹，50年代即開始進行計劃生育的研究，創(chuàng)制“北京式”節(jié)育環(huán)，組織口服避孕藥減量研究，并沿用至今；他首創(chuàng)大劑量6－巰基嘌呤（6MP）、5－氟尿嘧啶（5FU）等化療方法，使絨癌和其他惡性滋養(yǎng)細胞的治療取得突破。宋鴻釗教授從醫(yī)近60年，為國為民做出了卓越的貢獻。

2．乳腺腺?。╞reast adenosis）　乳腺的腺泡和導(dǎo)管呈局限性增生，并伴有不同程度的結(jié)締組織增生，小葉結(jié)構(gòu)基本保存。此種病變以20～40歲婦女較為多見，多位于乳腺的外上方，單發(fā)，偶可多發(fā)，腫物質(zhì)地較硬，稍固定，邊界不太清楚。

大體觀察：以下幾點可與乳腺癌鑒別：①質(zhì)地不如癌堅硬，有韌感；②體積一般較??；③切面灰白色，其中雜以顆粒狀黃色區(qū)，無包膜，也無浸潤性生長及壞死出血；④無乳頭回縮。

組織學(xué)觀察：依其不同發(fā)展階段大致可分為如下三型。

（1）小葉增生型　為腺病之早期形態(tài)，主要是小葉增生，小葉內(nèi)腺管數(shù)目增多，上皮細胞呈雙層或多層，小葉間質(zhì)變化不明顯，小葉內(nèi)及其周圍有多少不等的淋巴細胞浸潤。

（2）纖維腺病型　一般由小葉增生型發(fā)展而來。這時小葉內(nèi)除末梢導(dǎo)管和腺泡上皮增生外，間質(zhì)結(jié)締組織也有較明顯的增生。當(dāng)腺管和纖維組織進一步灶性增生時，可見有形成纖維腺瘤的傾向。后期由于小葉內(nèi)結(jié)締組織明顯增多，致使腺泡分散、變形，上皮成分明顯減少，這時可稱之為硬化性腺?。╯clerosing adenosis）。

（3）纖維化型　是纖維腺病繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果。由于間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生超過腺管增生，使腺管上皮受擠壓而扭曲、變形、萎縮、消失，往往僅見殘存的萎縮小導(dǎo)管。

上述分型表明，乳腺腺病有一個由輕到重的發(fā)展過程，早期之腺病，有些經(jīng)過一定時間后可以消失，也有的繼續(xù)發(fā)展為纖維化型，某些伴有上皮明顯乳頭狀增生的腺病尤其值得注意，有人認為這也是一種癌前病變，應(yīng)予隨訪。

3．乳腺囊腫?。╞reast cystic disease）　此病以往名稱很多，如乳腺囊性病，纖維囊性病等。病變可累及乳腺的一部分甚或全部，有時為多發(fā)性，且易侵及雙側(cè)乳腺。突出的特點是小葉末梢導(dǎo)管和腺泡高度擴張成囊。囊腔大小不等，多少不一，往往在大體上即可見到多個散在分布的小囊腫形成。囊壁薄而光滑，囊內(nèi)充滿無色透明液體或暗藍色、棕色黏稠液體。組織學(xué)觀察可見導(dǎo)管明顯增生和部分增生的導(dǎo)管擴張成囊腫，囊壁上皮萎縮或增生，部分上皮呈乳頭狀增生而突入囊內(nèi)（圖9－11），并往往由于增生乳頭非常豐富，在囊腔內(nèi)互相連接而形成篩狀結(jié)構(gòu)。此外，還往往可見大汗腺化生現(xiàn)象。

乳腺囊腫病認為是一種癌前病變，應(yīng)當(dāng)對本病隨訪和早期治療。

圖9－11　乳腺囊腫病

乳腺導(dǎo)管擴張呈囊狀，上皮細胞增生呈乳狀突入囊腔

乳腺癌（carcinoma of the breast）是從乳腺導(dǎo)管（特別是末梢導(dǎo)管）上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤。在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中占第2位，僅次于子宮頸癌，發(fā)病年齡為40～60歲，20歲以前婦女發(fā)病較少。

（一）病因及發(fā)病機制

乳腺癌的病因尚未完全明了，目前認為可能與下列因素有關(guān)：

1．雌激素作用　從動物實驗和臨床觀察均說明乳腺癌的發(fā)生與雌激素高低有關(guān)，如：①動物實驗中長期給以雌激素可使小鼠發(fā)生乳腺癌；②月經(jīng)初潮早、閉經(jīng)晚、生育晚或不生育、患有子宮內(nèi)膜癌、長期服用雌激素等雌激素水平較高者均易患乳腺癌，臨床上約70%乳腺癌病例的癌細胞中可查到雌激素受體；③而35歲以前因某種原因切除雙側(cè)卵巢者，則極少發(fā)生乳腺癌。

2．遺傳因素　有乳腺癌家族史的婦女乳腺癌發(fā)病率比無家族史者高2～3倍，發(fā)病年齡也較早。

3．乳腺腺病或乳腺囊腫病　一般認為，乳腺腺病或乳腺囊腫?。ㄖ饕前橛猩掀ぜ毎錾撸┡c乳腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系?；加腥橄傧俨』蛉橄倌夷[病的患者，比一般婦女更易發(fā)生乳腺癌，因而被視為癌前病變。

4．環(huán)境因素　經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食、酒精中毒和青少年期大劑量胸部放射線照射等對乳腺癌的發(fā)生有一定作用。

5．病毒因素　已證實小鼠乳腺癌中有“乳汁因子”，即病毒顆粒。在人類乳腺癌組織中也曾發(fā)現(xiàn)類似小鼠乳腺癌病毒的小體。病毒與乳腺癌的關(guān)系，已受到人們重視。

（二）病理變化及類型

乳腺癌通常以單側(cè)多見，最常發(fā)生在乳腺的外上象限，約占50%；其次是乳腺中央?yún)^(qū)，約占20%。乳腺癌均起源于終末小葉單位，形態(tài)類似導(dǎo)管上皮者稱為導(dǎo)管癌，占80%～90%；類似小葉上皮者稱小葉癌，其發(fā)生率占乳腺癌5%～20%不等。

1．乳腺導(dǎo)管癌　來源于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)，包括導(dǎo)管內(nèi)癌和浸潤性導(dǎo)管癌。

（1）導(dǎo)管內(nèi)癌　約占乳腺癌總數(shù)的5%。肉眼觀察：切除標(biāo)本可見條索狀或小結(jié)節(jié)狀灰白色或黃色腫塊，腫物邊界尚清，質(zhì)軟，可擠出黃色牙膏樣物，因而又有粉刺癌之稱。

【回答】

單純癌、硬癌、不典型髓樣癌的概念。

組織學(xué)觀察：癌細胞位于擴張的導(dǎo)管腔內(nèi)，而基底膜完整。其組織結(jié)構(gòu)多樣，癌細胞可在擴張的導(dǎo)管內(nèi)排列成實體團塊、乳頭狀、篩狀，部分病例在管內(nèi)實體細胞團中央可發(fā)生大片壞死。

（2）浸潤性導(dǎo)管癌　由管內(nèi)癌發(fā)展而來，是乳腺癌最常見類型，約占乳腺癌的50%～80%，以40～60歲多見。肉眼觀察：腫塊一般較小，直徑2～4cm，質(zhì)硬，邊緣不整，常可見到灰白色癌組織呈放射狀侵入鄰近纖維組織。

組織學(xué)觀察：癌細胞排列呈不規(guī)則條索、團塊，偶見腺樣結(jié)構(gòu)。大多數(shù)病例主要由實體癌細胞團組成，故稱之為實體癌。根據(jù)實體癌的癌實質(zhì)與間質(zhì)比例不同又將其分為單純癌，即實質(zhì)與間質(zhì)大致相等；硬癌，實質(zhì)少而間質(zhì)多（圖9－12）；不典型髓樣癌，即癌實質(zhì)多而間質(zhì)少。間質(zhì)內(nèi)通常無淋巴細胞浸潤，癌細胞多形性常較明顯，核異型性明顯，核分裂象易見。

圖9－12　乳腺單純癌

2．乳腺小葉癌　較少見，發(fā)生于乳腺小葉，包括乳腺小葉原位癌和乳腺小葉浸潤癌。

（1）小葉原位癌　肉眼觀察，切除標(biāo)本上一般無明顯腫塊。組織學(xué)觀察，癌變小葉體積增大，但小葉輪廓尚保存，小導(dǎo)管高度擴張充滿癌細胞，基底膜完整。如能及時治療預(yù)后良好，部分原位癌經(jīng)過一段時間后可發(fā)展為浸潤性小葉癌。

【思考】

乳腺癌病人為什么會出現(xiàn)乳頭下陷、乳房皮膚呈橘皮樣外觀？

（2）浸潤性小葉癌　由小葉原位癌的癌細胞突破了基底膜向間質(zhì)浸潤稱為浸潤性小葉癌。臨床上能觸及腫塊，質(zhì)地堅實，邊界不清。鏡下癌細胞稀疏雜亂地分散在致密結(jié)締組織內(nèi)，或排列成條索狀，有時沿著腺管周圍的結(jié)締組織呈同心圓排列，生長較慢，預(yù)后好。

3．特殊類型癌　種類較多，如典型髓樣癌、黏液癌、大汗腺癌、乳頭狀癌、鱗狀細胞癌等。（三）臨床病理聯(lián)系

乳腺癌早期癥狀不明顯，常為無痛性腫塊被無意中發(fā)現(xiàn)。進一步發(fā)展，腫塊固定，檢查時不易活動。若癌腫位于乳頭附近又伴有大量纖維組織增生時，纖維組織收縮可使乳頭內(nèi)陷。如癌細胞阻塞真皮內(nèi)淋巴管，可致乳房皮膚水腫，毛囊汗腺處的皮膚相對下陷，使乳房皮膚呈橘皮樣變。有時腫瘤生長迅速，可引起急性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥，被稱之為炎性癌，多見于妊娠期或哺乳期婦女，預(yù)后極差。

（四）擴散途徑

1．乳腺內(nèi)浸潤擴散　癌組織既可向外浸潤到表皮，也可朝著乳腺周邊浸潤至乳腺后方的胸肌筋膜。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移　由于乳腺的淋巴管很豐富，經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，而且發(fā)生較早。常見同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期發(fā)生鎖骨上、下淋巴結(jié)和乳內(nèi)淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)病例可經(jīng)胸壁深筋膜淋巴管轉(zhuǎn)移到對側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

3．血道轉(zhuǎn)移　晚期乳腺癌的轉(zhuǎn)移可十分廣泛，如轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝、腦、腎等處。

小　結(jié)

女性生殖系統(tǒng)所發(fā)生的疾病從病因、病理變化來說復(fù)雜多樣，不易掌握，但歸納起來不外乎有炎癥（宮頸炎等）、腫瘤（如宮頸癌、葡萄胎、絨癌、乳腺癌等）、內(nèi)分泌障礙性疾?。ㄈ缱訉m內(nèi)膜增生癥、乳腺增生癥等）三大類。我們還可以換個角度來理解：①像宮頸炎、宮頸癌是與乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)的病變，其中宮頸鱗狀上皮細胞癌的發(fā)生發(fā)展過程均經(jīng)過上皮不典型增生－原位癌－早期浸潤癌－中晚期浸潤癌幾個階段，由此看出，加強對婦女的健康普查工作，對高危人群進行必要的隨診，能減少本類疾病的發(fā)病率，提高治愈率；②與雌激素水平過高有關(guān)的疾病，如子宮內(nèi)膜增生癥、乳腺增生癥、子宮內(nèi)膜腺癌、乳腺癌等疾病，在臨床上對該類疾病進行雌激素水平的測定和必要的激素拮抗療法是有一定臨床意義的；③滋養(yǎng)層上皮病變有關(guān)的腫瘤，如葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜上皮癌等，在了解這一類疾病時要搞清葡萄胎是以絨毛高度水腫和滋養(yǎng)層上皮增生為主要病變，葡萄胎伴有子宮壁肌層浸潤時則為侵蝕性葡萄胎，絨癌是高度惡性腫瘤，腫瘤由異型性明顯的滋養(yǎng)層細胞及合體滋養(yǎng)層細胞構(gòu)成，不形成絨毛結(jié)構(gòu)，出血、壞死明顯。掌握這些病變特點則有利于該類疾病的診斷及鑒別診斷。

另外，在了解致病因素的同時，不要忽略了女性生殖系統(tǒng)形態(tài)、功能是受著全身激素的調(diào)節(jié)。內(nèi)分泌紊亂將會給全身相應(yīng)器官的功能帶來一定的影響，因此，給予該類病人必要的病史詢問（如月經(jīng)史、用藥史等）和身心的調(diào)養(yǎng)，對病人的診斷和治療將會大有益處。

病案討論

病例摘要　患者，女，48歲。乳房包塊1年，生長速度加快月余。1年前無意中發(fā)現(xiàn)左乳腺外上方有一黃豆大小的腫塊，無疼痛，局部不紅不熱，未引起重視。近一月生長速度較快，現(xiàn)已長大至拇指大，乃就診入院。體格檢查：雙乳不對稱，左側(cè)外上象限明顯隆起。皮膚表面呈橘皮樣改變，乳頭略向下凹陷。捫之發(fā)現(xiàn)一個2．5cm直徑的包塊，質(zhì)地較硬，邊界欠清楚，較固定。左側(cè)腋窩可觸及2個黃豆大淋巴結(jié)。臨床診斷：乳腺癌伴左腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)中病理發(fā)現(xiàn)：腫瘤直徑約2cm，呈浸潤性生長，狀如蟹足，質(zhì)灰白，有淺黃色小點。鏡下，見瘤細胞成巢狀排列，與間質(zhì)分界清楚。瘤細胞呈條索狀，無腺腔形成。瘤細胞大小、形態(tài)不一，核深染可見病理性核分裂象。巢狀瘤細胞之間為大量的纖維增生，其中見到新生的小血管。

討論：

1．本病的病理學(xué)診斷是什么？

2．乳房皮膚的局部表現(xiàn)是怎樣形成的？

3．腋下淋巴結(jié)可能有何病變？

4．腫瘤手術(shù)切除的范圍與腫瘤的生物學(xué)行為有何關(guān)系？

同步練習(xí)

一、選擇題

1．與宮頸癌發(fā)生關(guān)系密切的人類病毒是（ ）

A．HPV

B．HBV

C．HIV

D．EBV

2．光鏡下見子宮頸黏膜上皮全層異型增生并延伸到腺體，病理性核分裂相多見，但病變尚未突破基底膜，應(yīng)診斷為（ ）

A．重度非典型增生

B．原位癌

C．原位癌累及腺體

D．早期浸潤癌

3．浸潤性子宮頸癌指腫瘤浸潤深度至少要超過基底膜下（ ）

A．2mm

B．3mm

C．4mm

D．5mm

4．切除子宮做病理檢查，光鏡下見子宮壁深肌層內(nèi)有大量異型的滋養(yǎng)層細胞浸潤，并有絨毛結(jié)構(gòu)，應(yīng)診斷為（ ）

A．水泡狀胎塊

B．子宮內(nèi)膜癌

C．侵蝕性葡萄胎

D．絨毛膜癌

5．診斷惡性葡萄胎的依據(jù)是（ ）

A．水泡狀絨毛侵入子宮肌層

B．轉(zhuǎn)移至肺

C．水泡狀絨毛侵入子宮黏膜下層

D．轉(zhuǎn)移至陰道壁

6．下列腫瘤中，早期最易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移的是（ ）

A．宮頸癌

B．絨毛膜癌

C．基底細胞癌

D．浸潤性乳腺癌

7．乳腺癌來源于（ ）

A．小葉間質(zhì)

B．乳腺囊腫

C．導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

D．乳腺導(dǎo)管上皮及腺泡上皮

8．乳腺癌最常見的病理組織學(xué)類型是（ ）

A．鱗狀細胞癌

B．浸潤性導(dǎo)管癌

C．浸潤性小葉癌

D．髓樣癌

（9～10題共用備選答案）

A．乳腺浸潤性導(dǎo)管癌

B．乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌

C．乳腺單純癌

D．乳腺硬癌

E．乳腺髓樣癌

9．癌組織中實質(zhì)與間質(zhì)大致相等是（ ）

10．癌組織中實質(zhì)少，間質(zhì)多是（ ）

（11～12題共用備選答案）

A．淋巴轉(zhuǎn)移和種植

B．血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移

C．直接蔓延和種植

D．直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移

E．血行轉(zhuǎn)移

11．子宮頸癌主要播散的方式（ ）

12．絨毛膜癌主要播散的方式（ ）

二、填空題

1．乳腺癌的好發(fā)部位是乳腺_____________象限。

2．滋養(yǎng)層細胞腫瘤包括_____________、_____________和_____________。

三、名詞解釋

1．巧克力囊腫　2．乳腺粉刺癌

四、問答題

1．試比較葡萄胎、惡性葡萄胎、絨毛膜癌的病理變化。