附　錄　實訓(xùn)要點

一、內(nèi)科操作技術(shù)

內(nèi)容精要

1．掌握胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰椎穿刺的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法和注意事項。

2．了解胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰椎穿刺的臨床意義。

(一)胸腔穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］

胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺;大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者;結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者;膿胸、膿氣胸患者;肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者;外傷性血氣胸;膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。

［禁忌證］

病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。

［用品］

胸腔穿刺包:內(nèi)有12號或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細菌、病理標(biāo)本等，必要時加抗凝劑)。

［操作方法］

1．患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平放于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。

2．穿刺部位宜取胸前叩診實音處，一般在肩胛下角線7～9肋間，或腋中線第5～6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X射線或超聲檢查所見決定穿刺部位。

3．術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤達壁層胸膜。

4．檢查穿刺針是否通暢，若無阻塞應(yīng)將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨的上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防止空氣進入胸腔。

5．抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。

［注意事項］

1．術(shù)前經(jīng)臥位胸部X射線、超聲波和(或)CT檢查、B超定位。應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得其配合。

2．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。

3．抽液量:緩慢抽液，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。診斷性穿刺抽液50～200ml，減壓穿刺，第一次不超過800ml，以后每次不超過1200ml。

4．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中若發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0．3～0．5ml。

5．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。

6．嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7．抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。

(二)腹腔穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］

診斷方面:了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細菌及病理學(xué)檢查。治療方面:緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。

［禁忌證］

疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。

［用品］

清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4～6只(留送常規(guī)、生化、細菌、酶學(xué)及病理細胞學(xué)檢查標(biāo)本)。備好急救藥品，如腎上腺素及安鈉咖等。

［操作方法］

1．囑患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。

2．穿刺點可選臍與恥骨聯(lián)合中點(宜避開白線)，或臍與髂前上棘連線的外1/3處(通常選擇左側(cè))。

3．常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無菌試管中，以備送檢。然后于針?biāo)┙右蝗槟z管，引腹水入容器中。

4．放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。若發(fā)生暈厥、休克，應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。

5．放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。若針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。

6．若是診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無須腹帶。

［注意事項］

1．大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000ml，但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。

2．腹水為血性者，于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。

3．腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。

(三)骨髓穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］

各類血液病的診斷(血友病等禁忌)，敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)移者。

［用品］

清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6～8張，推片1張，細菌培養(yǎng)盤(按需要準(zhǔn)備)。

［操作方法］

1．髖前上棘穿刺術(shù)

(1)患者仰臥，以髖前上棘后上的一段較寬髖緣為穿刺點，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達骨膜。

(2)術(shù)者左手拇指及示指分別在髖前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針(固定鈕固定在1．5～2．0cm處)，垂直刺入達骨膜后再進1cm即達骨髓腔。

(3)刺入骨髓腔時有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓約0．2ml做涂片檢查;如做培養(yǎng)，宜取2～3ml。

(4)術(shù)畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。

2．髂后上棘穿刺術(shù)

(1)患者仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的兩側(cè);或取髂骨上緣下6～8cm與脊柱旁開2～4cm之交點為穿刺點。

(2)穿刺針的方向幾乎與背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。

3．胸骨柄穿刺術(shù)

(1)患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露胸骨上切跡。

(2)術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達胸骨柄上緣骨板的正中，深度1．0～1．5cm。

4．脊椎棘突穿刺術(shù)

(1)患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。

(2)以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及示指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突的側(cè)方或中央垂直刺入。

5．脛骨穿刺術(shù)(僅適用2歲以內(nèi)的患兒)

(1)患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm(或脛骨上中1/3交界處)的前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點。

(2)左手拇指及示指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。

［注意事項］

1．術(shù)前應(yīng)向患者說明檢查目的與方法，以取得其配合。

2．穿刺針經(jīng)皮膚達骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。若已刺入骨髓腔，此時針頭應(yīng)固定不動。

3．抽取骨髓涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負壓，當(dāng)注射器內(nèi)見血后應(yīng)立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。

4．胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。

(四)腰椎穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］

1．診斷方面?、傩璨扇∧X脊液進行常規(guī)、生化、免疫學(xué)、細胞學(xué)及細菌學(xué)檢查，協(xié)助診斷者;②測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞;③做腦脊液造影檢查。

2．治療方面?、傺?②鞘內(nèi)注射藥物;③顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。

［禁忌證］

顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者;顱后窩病變伴有嚴重顱內(nèi)壓增高者;穿刺部位近期有感染病灶;敗血癥或全身感染;休克、衰弱、病危者。

［用品］

清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3～6支;注射用藥(按需要準(zhǔn)備);無菌試管、酒精燈、火柴。

［操作方法］

1．患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。

2．常選第3～4腰椎間隙為穿刺點(兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點為第3腰椎間隙)。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉，深達韌帶。

3．左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4．中途若觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進，穿過黃韌帶及硬棘膜時，常有落空感，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。

5．立即接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓力為0．9～1．7kPa(80～180mmH2O)。

6．移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，分別送檢常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢查，必要時送細胞培養(yǎng)、真菌檢驗及細胞學(xué)檢查。

7．采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出穿刺針，涂上碘酊，縛以無菌紗布。

［注意事項］

1．疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的檢查，如顱腦CT、MRI掃描等。

2．不安、躁動和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進行，幼兒和精神緊張患者應(yīng)妥為扶持。

3．顱內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，然后再穿刺。

4．顱內(nèi)壓增高疑為顱內(nèi)占位病變者，腰穿應(yīng)用細針(7號針)，使用細的測壓管(內(nèi)徑不超過1mm)，緩慢放液，并取少量(2～3ml)腦脊液，檢查細胞計數(shù)和蛋白定量即可。

5．穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時，如瞳孔散大、意識不清、呼吸節(jié)律改變，應(yīng)立即停止放液?？上蜃倒軆?nèi)注入空氣或生理鹽水10～20ml，或靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，若腦疝不能復(fù)位，應(yīng)迅速行腦室穿刺引流及立即手術(shù)。

6．腰穿后，尤其對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意觀察意識情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運動等變化。

7．術(shù)后去枕平臥4～6h，嚴重顱內(nèi)壓增高者須臥床1～2h。

8．若行椎管內(nèi)注藥，應(yīng)注意劑量和濃度，避免化學(xué)性刺激引起不良反應(yīng)。

［并發(fā)癥］

1．頭痛　腦脊液量放出較多或腦脊液持續(xù)由蛛網(wǎng)膜及硬膜穿孔處外漏造成顱內(nèi)壓降低。可靜滴生理鹽水或5%葡萄糖液，多飲水，臥床休息。

2．腰背痛及神經(jīng)根痛　因穿刺針損傷神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根或腰背部痛。

3．腦疝形成　顱內(nèi)壓增高特別是顱后窩占位性病變者，穿刺后引起腦脊液動力學(xué)的突然改變，可產(chǎn)生鉤回疝或枕大孔疝。

4．感染　未經(jīng)嚴格無菌技術(shù)操作引起。

試題部分

【單項選擇題】

1．患者，女性，35歲。發(fā)熱伴乏力1周，呼吸困難2天，查體:體溫38．5℃，右下肺叩診實音，呼吸音消失，X射線片證實右胸腔積液，在穿刺過程中患者突然出現(xiàn)心悸、冷汗、面色蒼白、脈細，應(yīng)立即給予_________。

A．50%葡萄糖(靜脈注射)

B．地塞米松20mg加入50%葡萄糖液20ml(靜脈注射)

C．阿托品1mg(肌內(nèi)注射)

D．腎上腺素0．5mg皮下注射

E．毛花苷C0．2mg加入50%葡萄糖液20ml(靜脈注射)

2．鑒別胸水性質(zhì)，下列哪項檢查最重要_________。

A．胸水蛋白定性檢測　B．胸水pH值測定

C．胸水常規(guī)檢查　D．胸水膽固醇結(jié)晶

E．胸水紅細胞計數(shù)

3．大量胸腔積液所致的呼吸困難，最有效的治療方法是_________。

A．持續(xù)吸氧　B．使用強效利尿劑

C．靜脈注射糖皮質(zhì)激素　D．立即胸腔穿刺排液

E．靜脈注射氨茶堿

4．患者，男性，21歲。突發(fā)氣急1天，經(jīng)體檢疑診左側(cè)氣胸，經(jīng)X射線檢查確診，左肺壓縮50%以上。急需實施胸膜腔穿刺、氣胸排氣治療，患者應(yīng)采取何種體位_________。

A．站立位　B．側(cè)臥位

C．仰臥位　D．半臥位

E．坐位

5．大量胸腔積液須抽液治療時，首次放液不宜超過_________。

A．400ml　B．600ml

C．800ml　D．1000ml

E．1200ml

6．患者，男性，40歲。因肝硬化大量腹水，經(jīng)會診后擬先放腹水，緩解其腹脹癥狀，再做進一步檢查，現(xiàn)需做腹腔穿刺并放腹水術(shù)，術(shù)前告之排尿、坐在靠背椅上。穿刺點宜選擇在_________。

A．臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處。

B．右下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點

C．臍水平線與腋前線的延長線相交處

D．臍水平線與腋中線的延長線相交處

E．腹部隆起的最高部位

7．肝硬化腹水患者一次性放腹水最多不能超過_________。

A．600ml　B．800ml

C．1000ml　D．2000ml

E．3000ml

8．下列除哪項外均可進行骨髓穿刺_________。

A．胸骨柄　B．髂前上棘

C．脛骨前緣　D．脊柱棘突

E．肱骨下端

9．下列哪項不是腰椎穿刺的適應(yīng)證_________。

A．鞘內(nèi)注射給藥治療　B．測壓

C．顱內(nèi)壓高時用于減壓　D．鑒別各種腦炎

E．了解腦脊液性質(zhì)

10．腰椎穿刺后需去枕平臥_________。

A．4h　B．6h

C．8h　D．10h

E．12h

(賈敬選)

二、病例分析

患者，男性，68歲，農(nóng)民。

以間斷性咳嗽、咳痰20年伴心慌、胸悶、呼吸困難和下肢水腫3年，加重1周為主訴入院。

20年前患者于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏液樣痰，伴發(fā)燒和胸骨后針刺樣疼痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性支氣管炎”，肌內(nèi)注射青霉素、口服噴托維林后好轉(zhuǎn)，未給予其他檢查和治療。以后每于冬季受涼上述癥狀即發(fā)作，持續(xù)時間3～4個月，間斷應(yīng)用抗生素及止咳祛痰藥物，未能完全控制，病情進行性加重。3年前出現(xiàn)活動后心慌、胸悶、呼吸困難、下肢水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X射線及心電圖等檢查，診斷不明，經(jīng)休息和用藥(不詳)后癥狀緩解，以后反復(fù)發(fā)作，呼吸困難進行性加重。1周前因再度受涼而出現(xiàn)發(fā)熱、頻繁咳嗽伴咳黃色膿性痰，輕微活動即感心慌、胸悶、氣喘、呼吸困難，不能平臥，伴下肢水腫、尿量減少、惡心、嘔吐、食欲缺乏。

既往無高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病及肺結(jié)核病史。

吸煙40年，平均20支/d，無飲酒及其他嗜好。

體格檢查:體溫38．8℃，脈率92次/min，呼吸頻率28次/min，血壓130/75mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰。半臥位，張口呼吸，口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運動及觸覺語顫減弱，兩肺叩診呈過清音，肺下界移動度2cm，呼氣延長，呼吸音減弱，兩肺呼吸音粗糙，兩下肺可聞及濕性羅音。心尖沖動不能明視，劍突下觸及收縮期搏動，心濁音界縮小，心率118次/min，律不齊，第一心音強弱不等，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強，三尖瓣聽診區(qū)可聞及三級收縮期雜音。腹部平坦柔軟，肝上界于右鎖骨中線上第6肋間，下界于右肋下4cm，質(zhì)中等，有壓痛，肝－頸靜脈回流征陽性，脾未觸及。雙下肢指陷性水腫，杵狀指。生理反射存在，病理反射為引出。

周圍血象:紅細胞5．9×1012/L，血紅蛋白170g/L，白細胞12×109/L，分類中性粒細胞82%，淋巴細胞18%。

肺X射線片:兩肺透亮度增加，右肺下動脈橫徑18mm。

心電圖:如圖所示。

討論分析:

問題1．患者為何種疾病，主要診斷依據(jù)是什么?

問題2．還應(yīng)對患者進行什么重要項目的檢測，結(jié)果可能有何改變?

問題3．應(yīng)對患者采取哪些主要治療措施?

(王獻紅)