四、醫(yī)療事故等級與分類有關(guān)問題

(一)有關(guān)死亡標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)療事故系指造成患者死亡、重度殘疾，其他器官不能代償。其中，死亡比較明確，就是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者生命功能的永久終止。

在該條執(zhí)行當(dāng)中，主要的是嚴(yán)格掌握死亡的標(biāo)準(zhǔn)，也就是死亡的確證。臨床死亡與腦死亡的界定是一項(xiàng)十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)問題，掌握得好就少出現(xiàn)爭議。目前我國醫(yī)學(xué)上對死亡確定以傳統(tǒng)概念——心跳和呼吸永久停止，生命活動(dòng)和新陳代謝終止，認(rèn)定為真正的死亡。

在司法實(shí)踐中最易發(fā)生爭議的就是患者所出現(xiàn)假死亡和腦死亡。1968年，美國哈佛醫(yī)學(xué)院提出了腦死亡的新概念，它是指包括大腦、小腦和腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆地停止，此時(shí)盡管有被動(dòng)心跳、呼吸的存在，仍可宣告死亡。引起了各國醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，有一部分國家接受了此概念，并用來作為確定死亡的依據(jù)。日本等國對此概念有不同的看法，所以仍以呼吸和心跳不可逆轉(zhuǎn)的停止為宣布死亡的標(biāo)準(zhǔn)。在我國的衛(wèi)生法規(guī)中對腦死亡也沒有做出規(guī)定，所以我國醫(yī)學(xué)界仍以呼吸和心跳永久停止來確定死亡。

1.腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容

到目前為止，對腦死亡的診斷世界各國都有自己的標(biāo)準(zhǔn)，尚沒有達(dá)到完全的統(tǒng)一，但是相差不多，可以將其主要內(nèi)容歸納如下。

(1)嚴(yán)重的意識喪失;

(2)自然呼吸停止;

(3)兩側(cè)瞳孔放大，對光反射消失;

(4)腦電波無變化，腦的活動(dòng)終止等。

以上各項(xiàng)的檢查征象要經(jīng)過多次反復(fù)的測試。一般是要測試6～12小時(shí)，也有長達(dá)到24小時(shí)的，經(jīng)過長時(shí)間的檢查無變化即可認(rèn)定為腦死亡。從腦死亡的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)上可以看出，患者只是自主呼吸停止，但心跳還是有的。在上述情況下如果醫(yī)務(wù)人員就停止搶救，有一部分患者的親屬可能不能接受而引發(fā)爭議。

在臨床上判斷腦死亡并不是一件很難的事。在醫(yī)療事故分級中主要是涉及法律問題，所以就顯得比較復(fù)雜了。在司法實(shí)踐中確實(shí)出現(xiàn)過狀告醫(yī)生不作為的案件，所以對腦死亡的處理仍不可麻痹大意。

2.假死的臨床診斷

人的循環(huán)、呼吸和腦的機(jī)能活動(dòng)高度抑制，生命活動(dòng)處于極度微弱狀態(tài)，用一般的臨床檢查方法查不出生命指征，從外表看好像人已經(jīng)死亡，但實(shí)際上人還活著，這種狀態(tài)稱為假死(ApparentDeath)。⁽¹⁾如能針對所發(fā)生的原因進(jìn)行搶救，還是可以搶救成功的。在大量的臨床中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)假死的大多數(shù)是電擊、各種機(jī)械性窒息、中樞神經(jīng)抑制性藥物中毒、中毒、顱腦損傷、熱射病、超低溫昏迷、極度衰竭、強(qiáng)烈精神刺激的病人等，在癲癇、大出血、劇烈嘔吐或嚴(yán)重腹瀉而脫水的時(shí)候會出現(xiàn)，糖尿病昏迷或尿毒癥者，新生兒和早產(chǎn)兒等也會出現(xiàn)假死。一般性疾病很少發(fā)生假死。

如果醫(yī)生對假死確定為真正的死亡而不進(jìn)行搶救或停止搶救，后來到了大醫(yī)院經(jīng)過心臟復(fù)蘇、吸氧等措施，患者又轉(zhuǎn)危為安，但是患者往往會留下一些不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥，這樣就出現(xiàn)醫(yī)療爭議。所以在臨床上來了危重患者，原則上要先進(jìn)行搶救，在不影響搶救的情況下再作檢查。而對一些已經(jīng)是死亡的或是瀕臨死亡的也應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的常規(guī)搶救，即使是明知無效的搶救也要履行相關(guān)程序，這樣就可以減少不必要的爭議。

(二)醫(yī)療事故與參與度

在確定賠償數(shù)額時(shí)，條例規(guī)定了“醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系”，實(shí)際上就是“事故參與度”或“損傷參與度”。其最早是日本昭和大學(xué)法醫(yī)學(xué)教授、日本賠償醫(yī)學(xué)會會長渡邊富雄先生于1984年首先提出來的。1986年“事故寄與度”的概念被引入我國法醫(yī)學(xué)界，受到學(xué)者的高度重視。⁽²⁾后來又經(jīng)過多方實(shí)踐，不斷的充實(shí)和完善，主要是用于確定人身傷害與傷害因素的關(guān)系的一個(gè)指標(biāo)，即傷害因素對傷害結(jié)果寄與何種程度的關(guān)系，簡稱寄與度，也稱參與度。日本渡邊富雄教授根據(jù)研究提出事故參與度判斷標(biāo)準(zhǔn):

1.與事故無關(guān)的傷病及與事故有關(guān)的傷病混雜，若確定由前者造成死亡(傷害、后遺障礙)，則事故參與度為0%;

2.由事故誘發(fā)疾病發(fā)作，于事故后短期內(nèi)死亡，事故參與度為10%;

3.已發(fā)現(xiàn)可能由事故造成的傷病，但其作為死亡(傷害、后遺障礙)原因不如其他傷病，事故參與度為20%;

4.已發(fā)現(xiàn)可能是主要由事故造成的傷病，但其作為死亡(傷害、后遺障礙)原因不如其他傷病，事故參與度為30%;

5.已發(fā)現(xiàn)事故可能是決定性原因的傷病，但其作為死亡(傷害、后遺障礙)原因不如其他傷病，事故參與度為40%;

6.既有與事故無關(guān)的傷病，又有事故引發(fā)的傷病，但兩者單獨(dú)都不可能造成死亡(傷害、后遺障礙)，事故參與度為50%;

7.既有與事故無關(guān)的傷病，又有事故引起的傷病，兩者引起死亡(傷害、后遺障礙)的概然性都較高，事故參與度為60%;

8.已發(fā)現(xiàn)因事故引起的概然性較高的傷病，由其作為死亡(傷害、后遺障礙)原因優(yōu)于其他傷病，事故參與度為70%;

9.已發(fā)現(xiàn)事故為主要起因的概然性較高的傷病，由其作為死亡(傷害、后遺障礙)原因優(yōu)于其他傷病，事故參與度為80%;

10.已發(fā)現(xiàn)事故為主要決定性原因的概然性較高的傷病，由其作為死亡(傷害、后遺障礙)原因優(yōu)于其他傷病，事故參與度為90%;

11.既有與事故無關(guān)的傷病，又有事故引起的傷病，且后者作為死亡(傷害、后遺障礙)的原因是確實(shí)的，事故參與度為100%。

0%和100%稱為肯定性，0%認(rèn)為與事故無關(guān)，100%構(gòu)成因果關(guān)系;60%～90%為概然性，認(rèn)為可以按照因果關(guān)系處理，可以適當(dāng)減少賠償額;10%～50%為或然性，因果關(guān)系認(rèn)定困難，可減少賠償費(fèi)50%以上;或然性與概然性表示可信的程度，概然性比或然性的可信度高。在目前，我國對醫(yī)療賠償中醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系即疾病參與度的確認(rèn)沒有具體詳細(xì)規(guī)定的情況下，將上述標(biāo)準(zhǔn)用于判斷多因一果性質(zhì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定很有價(jià)值，并可作為民事賠償?shù)念~度參考。

在一般實(shí)踐中，當(dāng)關(guān)于死亡問題的醫(yī)療事故爭議發(fā)生后，能完全確認(rèn)是醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中違反了醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，患者所患的是一般性疾病不會造成死亡卻最后導(dǎo)致了患者的死亡，即可認(rèn)為疾病參與度為0%。如果患者所患的疾病是一種十分兇險(xiǎn)的或者是來醫(yī)院時(shí)已是十分衰竭的疾病，醫(yī)方完全是按照規(guī)范性搶救，最后患者搶救無效死亡，此種情況疾病參與度為100%。但是多數(shù)情況是患者身患重病，再加上醫(yī)方的醫(yī)療行為有一定的過失，結(jié)果造成了患者的死亡，此種情況屬多因一果性質(zhì)的，就應(yīng)該分析責(zé)任的比例關(guān)系，對損傷中的一因一果、二因一果、多因多果和一因多果的損傷，應(yīng)用疾病參與度的原理來評判因果關(guān)系似乎更為合理。