醫(yī)療保險基金籌集與支付_社會保障概論

第二節(jié)　醫(yī)療保險基金籌集與支付

一、醫(yī)療保險基金的籌資模式

醫(yī)療保險基金的籌資模式大致可以分為現(xiàn)收現(xiàn)付制、積累制和混合制三種模式。

現(xiàn)收現(xiàn)付制以“橫向平衡”原則為依據(jù)，先測算出近年內(nèi)需支付的保險費用，然后將這筆費用按一定的提取比例分攤到參加保險的各個單位，也就是說，每年籌集的醫(yī)療保險資金要全部用于支付當年的醫(yī)療費用，即由用人單位和在職職工個人按工資總額的一定比例（繳費率）繳納的醫(yī)療保險基金，能夠且只能滿足當年的醫(yī)療費用支出。這種籌資模式的特點一是“以支定收”，每年籌集的醫(yī)療保險費與當年的醫(yī)療保險基金支出基本平衡，略有結余；二是費率調(diào)整靈活，易于操作；三是醫(yī)療費用體現(xiàn)了人與人之間的橫向調(diào)劑；四是具有通過再分配達到公平目的的特性?，F(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點是以支定收，只需考慮短期資金平衡，不必承擔長期風險；但它的缺點也是很明顯的，當人口結構和勞動力的年齡結構發(fā)生變化時，由于沒有長期積累，會增加現(xiàn)有人口和勞動力的負擔。

積累制以“縱向平衡”原則為依據(jù)，在對有關的人口健康指標和社會經(jīng)濟指標（如患病率、工資率、平均醫(yī)療費用、通貨膨脹率等）進行長期的宏觀測算之后，將被保險人在享受保險待遇期間的費用總和按一定的提取比例分攤到整個投保期內(nèi)，并對已經(jīng)提取但尚未支付的保險基金進行有計劃的管理和運營。積累制的優(yōu)點是可以用長期積累的基金對付可預見的和未能預見到的風險；它的缺點是積累的基金要承擔保值增值的風險。

混合制則兼具兩者的特點，是這兩種方法的結合。在混合制中，醫(yī)療保險基金的收支呈“T”形平衡結構。一方面，在一定區(qū)域內(nèi)的人群中“橫向”籌集醫(yī)療保險基金，費用共濟，風險分擔；另一方面，保險費中的一部分資金進入個人賬戶進行“縱向”積累，以勞動者年輕力壯時積累的資金彌補年老體弱時的費用缺口，自我緩解后顧之憂。這種把社會共濟保障與個人自我保障綜合起來的籌資模式，既體現(xiàn)了社會公平的原則，又考慮到權利與義務對等的因素，有利于培養(yǎng)被保險人的費用意識，自覺約束醫(yī)療消費行為。

在我國目前實行的“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合”的籌資模式實質(zhì)是一種混合制的模式。

二、醫(yī)療保險基金的支付方式

醫(yī)療保險基金支付的方式是醫(yī)療保險制度運行中的一個重要環(huán)節(jié)，不同的支付方式，會影響醫(yī)療費用的開支、醫(yī)療資源的配置以及患者所得到的醫(yī)療服務質(zhì)量。

醫(yī)療保險基金的支付方式從付費時間上看，可以分為后付制和預付制兩種。后付制是指在提供了醫(yī)療服務之后，醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療費用開支的多少，向醫(yī)療機構或病人支付醫(yī)療費用。預付制是指在醫(yī)療服務機構提供醫(yī)療服務之前，醫(yī)療保險機構就合同內(nèi)容向醫(yī)療服務機構提前支付費用。醫(yī)療保險基金支付方式具體可以分為按人頭支付、按單元支付、總額預付制、按病種支付（DRGs支付體系）、按以資源為基礎的相對價值標準償付（RBRVS）、按服務項目付費。

（一）按人頭支付

這其實是預先支付的方式的一種。荷蘭、英國等普遍采用這種方法。其具體做法是醫(yī)療保險機構按合同規(guī)定的時間，根據(jù)定點醫(yī)院服務對象的人頭數(shù)和規(guī)定的收費標準，預先支付供方一筆固定的服務費用。在此期間，醫(yī)院和醫(yī)生負責提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務，不再另外收費，從而能使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的成本制約機制，能自覺地采取控制費用的措施。如積極開展預防、健康教育、體檢等活動，以期最大限度地降低發(fā)病率，從而減少費用開支，鼓勵醫(yī)生以較低的醫(yī)療成本為更多的病人服務，促進衛(wèi)生資源的合理使用，防止醫(yī)生過量服務。但是，我們看到，這種方法存在缺陷，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務提供者為節(jié)約費用而減少服務或者降低服務質(zhì)量的現(xiàn)象。

丹麥、荷蘭、英國最早實行按人頭支付的方式，意大利在1980年以前對部分參保人的醫(yī)療保險費用采取了這個辦法，1980年后全部采用了此法。

（二）按單元支付

根據(jù)參保人就醫(yī)時間的長短，可將醫(yī)療服務分為門診服務和住院服務兩部分。單元支付方式包括按床日付費、按出院人次和診次付費等形式，是一種定額支付方式。其費用總公式為：

總費用＝平均服務單元費用×服務單元量

這種方式能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生降低每次門診和每個住院日的成本，但這種方法卻在客觀上刺激了醫(yī)院和醫(yī)生增加門診次數(shù)和平均住院日天數(shù)，使病人增加不必要的多次就診以及延長住院日的麻煩。對保險機構而言，雖然平均費用標準在某種程度上限制了所提供的服務量，但醫(yī)生或醫(yī)院可通過增加服務次數(shù)達到增加服務量，以獲取更多服務收入的目的，這也會造成醫(yī)療費用的增長。這就要求保險機構在與醫(yī)院制定標準時要格外慎重，并且對醫(yī)院制定監(jiān)督、制約機制。

（三）總額預付制

總額預付制是用一定的手段，將定點醫(yī)療機構服務費用的總量固定下來，讓定點醫(yī)療機構在這一總額范圍內(nèi)完成規(guī)定的服務任務。這一支付方式是由政府單方面或醫(yī)療保險機構同醫(yī)院協(xié)商，事先確定年度預算總額，在該年度內(nèi)，醫(yī)院的醫(yī)療費用全部在總額中支付，“結余留用，超支不補”。

這種方法的優(yōu)點在于，醫(yī)院的預算額度一旦確定，醫(yī)院的收入就不會隨著服務量的增加而增加，所以能夠宏觀控制醫(yī)療費用總支出，降低管理成本，維持醫(yī)療保險基金收支平衡，減少費用風險；促使醫(yī)院在收入總額固定的情況下，降低醫(yī)療服務成本，提高資源利用效率。

但是同樣的，這種方法也有缺陷，醫(yī)療供方在預付總額既定的“硬約束”下，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務提供不足和醫(yī)療服務質(zhì)量下降的現(xiàn)象。并且確定年度預算總額是一件困難的事，因為變動因素很多，難以事先估計準確。所以如果一個國家的醫(yī)療制度并不成熟的話，是比較難實施的。尤其在監(jiān)督機制不健全的情況下，醫(yī)療服務供方可能出于自身經(jīng)濟利益的考慮，不合理地減少醫(yī)療服務供給，抑制需方合理的醫(yī)療服務需求，還可能影響醫(yī)療服務提供者的積極性，導致服務質(zhì)量與效率的下降。

（四）按病種支付（DRGs支付體系）

這種支付方式的全名叫按疾病診斷分類定額支付，產(chǎn)生于美國。它把醫(yī)療服務的全過程看成是一個計量單位和確定服務價格的標識。具體地說，就是根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度及有無并發(fā)癥分成不同的級別，對每一組不同級別都制定相應的價格標準，按這種費用標準對該組某級疾病的治療全過程，保險機構一次性向醫(yī)院支付費用。

這種方法的優(yōu)點在于，控制醫(yī)療費用的效果高于按服務項目付費；促使醫(yī)院提供行為的變化，選擇成本低、效果好的治療方案，合理提供各類醫(yī)療服務，從而降低醫(yī)療服務成本；促使醫(yī)院降低服務成本，在按服務項目付費的方式下，醫(yī)院無需關心醫(yī)療服務的成本，但在按病種付費的方式下，由于按預先制定的病種費用標準償付，因此，如果醫(yī)院的醫(yī)療服務成本低于償付標準，醫(yī)院就可獲得超額利潤和優(yōu)先發(fā)展的權利，反之則醫(yī)院收不抵支，負債運行。這樣一來，可促使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務運行成本，有利于縮短住院天數(shù)，提高資源利用效率，而且這種償付費用的計算方法簡單明了，費用結算審核比較簡單。

但實施該方案的困難在于如何恰當?shù)剡M行醫(yī)院分組。對所有醫(yī)院或各類病人建立恰當?shù)姆诸愊到y(tǒng)是不可能的。在服務項目、服務質(zhì)量及病例組合方面，各醫(yī)院的水平參差不齊，將疾病劃分成幾個主要類別大組，根本無法充分反映醫(yī)院間的差異。這種簡單的分組只能導致一個獎罰不公的支付補償體系。所以該方案的問題和缺點是如何為一個病人進行恰當?shù)腄RGs分組，醫(yī)院可能在自身利益的驅(qū)動下，為了多獲取收入，在診斷不明時，使診斷升級，將病人重新分類到高補償價格的DRGs組中，誘導病人做手術和住院，讓病人出院后再住院，這樣一來縮短了住院日卻增加了住院次數(shù)。

（五）按以資源為基礎的相對價值標準償付（RBRVS）

該方法由美國哈佛大學研究確定，按以資源為基礎的相對價值標準償付，即以資源消耗為基礎、相對價值為尺度，來償付醫(yī)生勞務費用的方法。其中醫(yī)療服務投入的資源要素包括：醫(yī)生勞動投入總量，即服務全過程所花費的時間和勞動強度、業(yè)務成本、專業(yè)培訓的機會成本。

RBRVS＝（TW）＋（1＋RPC）（1＋AST）

（式中TW為醫(yī)生勞務總投入的相對價值；RPC為各?？品諛I(yè)務成本的相對價值；AST為以普通外科為標準的專業(yè)培訓機會成本相對分攤指數(shù)。）

這種方法的優(yōu)點在于，合理估計和比較各科醫(yī)生每項服務資源投入的相對價值，并據(jù)此使各項服務得到理想的補償標準，對醫(yī)生的服務行為提供一種中性的激勵機制，改變目前各專業(yè)服務補償水平不公平的現(xiàn)象。但使用此種方法并未考慮醫(yī)生能力和病情的嚴重程度，未考慮醫(yī)療服務的產(chǎn)出，即治療效果；未考慮由于收治患者病情嚴重程度不同所導致資源消耗的差異。

（六）按服務項目付費

按服務項目付費是一種最古老的醫(yī)療服務費用支付方式。費用支付方根據(jù)醫(yī)療機構實際服務項目的種類、各類服務的價格及實際提供的數(shù)量，對定點醫(yī)療機構進行費用支付。

這種方式的優(yōu)點是易于被各方理解認識，便于實行；定點醫(yī)療機構的收入直接與服務量掛鉤，容易調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)生的工作積極性。病人的選擇余地較大，得到較多的診療機會，容易得到服務態(tài)度好、比較方便和及時的服務。最大的缺點是容易產(chǎn)生“誘導需求”，這也是造成醫(yī)療服務過度利用，費用不合理上漲的重要原因。同時，由于醫(yī)療費用由第三方保險機構事后支付，使醫(yī)院與病人都不關心費用問題，甚至可能出現(xiàn)合伙騙保的問題。作為第三方的保險機構處于被動的地位，它只能在事后對賬單進行審核，難以有效地控制醫(yī)療費用的浪費。如果保險機構想控制醫(yī)院提供過度服務，必然要投入大量的人力、物力，高度介入醫(yī)療行為的規(guī)范和審查，這樣，必然大大增加醫(yī)療保險機構的管理成本。

以上六種醫(yī)療保險基金支付的方式各有利弊，各有各的經(jīng)濟誘因，對醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務提供者以及被保險人的影響各不相同。下表顯示了對上述幾種支付方式的比較。

表5－1　不同支付方式的比較