【案例一】

2002年12月6日8時(shí)55分，吉林省萬寶煤礦小新井發(fā)生特別重大井下火災(zāi)，造成27人遇難，3人下落不明。

一、事故經(jīng)過與概況

發(fā)生事故的萬寶煤礦小新井采用斜井階段開拓，有標(biāo)高＋210和＋140兩個(gè)開采水平；使用串車分兩段提升運(yùn)輸，在井口和＋210水平設(shè)置兩個(gè)絞車房。事故是由于位于上層＋210水平井下暗絞車房發(fā)生火災(zāi)，產(chǎn)生的濃煙和一氧化碳隨風(fēng)流流動，致使在下層的＋140水平的30名作業(yè)人員在發(fā)現(xiàn)情況異常后，于逃生過程中窒息、中毒死亡。

12月6日8時(shí)，當(dāng)班工人60人入井，其中上層＋210水平有30人作業(yè)，下層＋140水平有30人作業(yè)。

8時(shí)30分左右，在＋210水平暗絞車房操縱絞車的姚某（推車工兼司機(jī)，無特種作業(yè)證）開始操作，向＋140水平放下一趟空車，然后提升一趟重車（3個(gè)斗車），當(dāng)提升了3－4m時(shí)，其身后的配電盤打火，發(fā)出“滋滋”聲，隨即絞車斷電。他拉開了掛在身后用風(fēng)筒布作的簾子看了一下配電盤，并答復(fù)＋140井底車場說：絞車壞了，要機(jī)修工來維修，斷開絞車電源后，然后和推車班長等去了＋210井下車場。此時(shí)，姚聞到“有點(diǎn)味”，但未做細(xì)致檢查。大約8時(shí)40分，帶班井長李某到達(dá)＋210井下車場，聞到燒“補(bǔ)丁味”，詢問得知絞車壞了后，也沒進(jìn)行檢查。

8時(shí)55分，下層＋140井底車場電話向井口調(diào)度報(bào)告“有煙味”，井口調(diào)度如何處置未見記載。

9時(shí)許，在＋210車場的帶班井長李某等人發(fā)現(xiàn)有煙，進(jìn)入絞車房看到風(fēng)筒布做的簾子著火，因濃煙太嗆而退回，接著用電話向井口調(diào)度報(bào)告絞車房起火。井口調(diào)度通知地面絞車房斷電（因當(dāng)時(shí)的井口調(diào)度記錄被調(diào)度員銷毀，前段過程無調(diào)度記載）。

9時(shí)15分，在＋210水平的生產(chǎn)副井長組織搶救失敗，通知＋210水平作業(yè)人員撤出，同時(shí)報(bào)告井口調(diào)度，要救護(hù)隊(duì)下來。但是，在＋140水平的30名作業(yè)人員因無自救裝置，無法開展自救互救，在逃生過程中全部窒息、中毒死亡。

二、事故原因和性質(zhì)

（一）事故性質(zhì)：責(zé)任事故。

（二）事故原因：

1.直接原因：＋210水平絞車超載提升，導(dǎo)致自制配電盤打火。濺出的火花引燃絞車房內(nèi)的可燃物，進(jìn)而點(diǎn)燃非阻燃風(fēng)筒布的圍簾，引起絞車房木支護(hù)棚架起火，造成火災(zāi)。

2.管理原因：

（1）礦井“一通三防”和機(jī)電設(shè)施管理混亂。

井下違規(guī)使用非阻燃風(fēng)筒、使用非礦用絞車和自制配電盤。絞車超載提升。硐室（絞車房）違規(guī)使用可燃物（木料）支護(hù)，使用非阻燃風(fēng)筒布進(jìn)行圍隔，并存在大量可燃物，沒有配備防火設(shè)施，形成重大安全隱患。

（2）礦井安全生產(chǎn)管理混亂。

安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，在生產(chǎn)過程中存在大量安全隱患。沒有符合規(guī)定要求的災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃，沒有組織演練，沒有配置自救器。同時(shí)職工遇到事故后，在沒有自救器的情況下又沒有實(shí)施自救互救措施（如用濕毛巾捂住口鼻，尋找附近硐室封堵隔離等），進(jìn)而造成傷亡。

（3）礦井物資供應(yīng)管理混亂。

采購不符合礦用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的非阻燃風(fēng)筒布，違規(guī)自制風(fēng)筒投入井下使用。

（4）礦井用工管理混亂。

特殊工種培訓(xùn)不落實(shí)，違規(guī)要求推車工兼任絞車司機(jī)，并且無證上崗。

【案例二】

一、礦井概況

小恒山礦位于黑龍江雞西市，隸屬東北內(nèi)蒙古煤炭企業(yè)聯(lián)合公司雞西礦務(wù)局，生產(chǎn)能力140萬t／a，實(shí)際年產(chǎn)在200萬t／a以上。

事故發(fā)生時(shí)，該礦正處于礦井水平過渡時(shí)期，二水平殘采區(qū)正在收縮，向三水平過渡。為提高生產(chǎn)能力，列為改擴(kuò)建項(xiàng)目。由礦務(wù)局建井處施工的第一部膠帶運(yùn)輸機(jī)已于1987年5月1日移交生產(chǎn)；第二部膠帶運(yùn)輸機(jī)1989年末開始安裝，計(jì)劃當(dāng)年6月份交付生產(chǎn)。兩臺膠帶運(yùn)輸機(jī)均為上海起重機(jī)械廠生產(chǎn)的鋼絲繩芯強(qiáng)力膠帶運(yùn)輸機(jī)，第一部長1247m，第二部長13334m，寬度為1.2m。

二、事故經(jīng)過

5月8日早7時(shí)，建井處安裝隊(duì)一段副段長剛某主持班前會，布置了當(dāng)天工作任務(wù)和安全注意事項(xiàng)，7時(shí)10分開始入井。鉗工組長劉某等6人負(fù)責(zé)加固第二部膠帶機(jī)頭，他們來到井下第一部膠帶機(jī)與第二部膠帶機(jī)搭接處的作業(yè)地點(diǎn)后，6人作了分工：王某、郭某處理第一、第二驅(qū)動裝置減速機(jī)的油窗；組長劉某和張某畫線；電鉗工趙某用電焊加固機(jī)頭運(yùn)輸架，電鉗工張某用風(fēng)焊切割鋼板。當(dāng)切割完12塊鋼板時(shí)，11點(diǎn)開始吃午飯。30min后繼續(xù)施工。張某割掉機(jī)頭大角之后，將風(fēng)焊遞給趙某割鋼板。趙割了大約200mm，張?zhí)岢鰮Q趙，趙剛站起來，就發(fā)現(xiàn)平臺下殘留的膠末、膠帶條起火。正在一旁干活的張某先用木板，接著用沙箱的沙子滅火，趙想用滅火器，但不會用沒有打開。這時(shí)組長劉某、張某用木板撲打，火勢越來越大。他們感到喘不出氣，便撤向7.6m絞車處，遇到礦方2名工人，這2名工人馬上給井調(diào)度室匯報(bào)，隨即這6名工人由二水平主運(yùn)道撤離現(xiàn)場并由副井升井。

火勢蔓延產(chǎn)生的火風(fēng)壓波及井下二水平生產(chǎn)采區(qū)和三水平井底、地面主控室，死亡80人（其中包括救災(zāi)指揮的礦總工程師、機(jī)電副總工程師和9名救護(hù)隊(duì)員），傷23人。

礦調(diào)度室接到災(zāi)情報(bào)告后，局礦開始事故搶救，調(diào)動8個(gè)救護(hù)小隊(duì)入井探查，引導(dǎo)人員撤離。事故當(dāng)天的17時(shí)左右，除遇難人員外，其余人員安全升井。5月11日，殘火全部撲滅。

三、事故原因

1.直接原因

工人在井下安裝膠帶運(yùn)輸機(jī)，用氣焊切割鋼板時(shí)，飛濺火花引燃作業(yè)地點(diǎn)附近殘留的膠末、膠條，由于滅火措施不力，導(dǎo)致運(yùn)輸機(jī)膠帶起火。

2.主要原因

這起事故是該礦務(wù)局建井工程處在小恒山礦施工時(shí)發(fā)生的。由于不具備反風(fēng)條件，工人避災(zāi)路線不清，無防火門，防火設(shè)施欠缺，滅火措施不力，安全管理混亂，從而造成大量人員傷亡。反映了局、礦、建井工程處各級領(lǐng)導(dǎo)缺乏安全第一、預(yù)防為主的思想。具體表現(xiàn)在：一是井下電、氣焊安全措施制度不完善，審批不認(rèn)真。二是缺乏防火滅火意識，防火措施不落實(shí)。第一部膠帶機(jī)交付使用時(shí)就沒有鋪設(shè)供水管路，沒有防塵防滅火系統(tǒng)。三是生產(chǎn)采區(qū)缺乏抗災(zāi)能力，工人沒有配備自救器。四是工程驗(yàn)收不符合國家規(guī)定，沒有嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”原則，第一部膠帶機(jī)移交使用時(shí)，沒有正式驗(yàn)收安全設(shè)施。五是在事故發(fā)生初期，搶險(xiǎn)救災(zāi)有失誤。六是使用非阻燃膠帶，造成火勢擴(kuò)大蔓延。

四、事故點(diǎn)評

這是一起典型的因各級領(lǐng)導(dǎo)、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有得到落實(shí)；“通防”系統(tǒng)不健全、礦井滅火及救災(zāi)指揮不力等造成的外因火災(zāi)責(zé)任事故。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）井下燒焊措施審批不認(rèn)真

領(lǐng)導(dǎo)干部沒有現(xiàn)場把關(guān)造成防滅火措施在現(xiàn)場無法落實(shí)兌現(xiàn)；沒有制定切實(shí)可行的防火預(yù)案，這充分表明各級領(lǐng)導(dǎo)、各部門缺乏“安全第一，預(yù)防為主”的思想。

（二）現(xiàn)場人員處置不利

發(fā)生外因火災(zāi)初期，火勢不大時(shí)，現(xiàn)場人員不會使用滅火器滅火，又無防滅火消防系統(tǒng)，造成火勢蔓延，擴(kuò)大，現(xiàn)場滅火不力，沒有及時(shí)撲滅火源。

（三）“通防”系統(tǒng)不健全

一是第一、第二部膠帶運(yùn)輸機(jī)道均沒有按《規(guī)程》規(guī)定鋪設(shè)防塵、消防系統(tǒng)，缺少滅火的最主要手段；二是沒有建立礦井反風(fēng)和區(qū)域反風(fēng)系統(tǒng)，無法使全部火災(zāi)氣體直接排至地面或直接進(jìn)入回風(fēng)系統(tǒng)，致使災(zāi)情擴(kuò)大；三是通風(fēng)系統(tǒng)方面沒有認(rèn)真考慮火災(zāi)時(shí)火風(fēng)壓的影響，造成井下風(fēng)流紊亂，災(zāi)情擴(kuò)大，礦井抗災(zāi)能力差。

（四）職工自救呼救意識差

一是火災(zāi)發(fā)生初期，火勢較h，現(xiàn)場人員不會使用滅火器，貽誤了滅火戰(zhàn)機(jī)；二是現(xiàn)場救災(zāi)指揮部設(shè)在地面膠帶機(jī)主控室，沒有充分考慮火風(fēng)壓的影響造成火災(zāi)氣體侵襲到主控室，造成不必要的傷亡。三是職工在火災(zāi)發(fā)生后撤退時(shí)，如佩戴自救器并會正確使用的情況下，就不可能造成過多人員傷亡。

（五）安全裝備投入不足

一是沒有使用非阻燃皮帶；二是沒有按規(guī)定給井下工人配備自救器。