機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）輔助呼吸是搶救和治療各種原因所致的呼吸功能障礙的有效方法。然而，人工氣道的建立破壞了人體呼吸道的正常生理功能和防御屏障，使MV患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的概率倍增。美國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)VAP占全部感染的25%，總病死率占20%～70%，超過50%的抗生素用于VAP的治療。VAP是ICU最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，是導(dǎo)致重癥患者高病死率和高醫(yī)療費(fèi)的主要原因。

一、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的定義

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指施行人工機(jī)械通氣48小時(shí)以上或脫機(jī)48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染行機(jī)械通氣治療48小時(shí)以上發(fā)生新的肺部感染，經(jīng)病原學(xué)證實(shí)。其中機(jī)械通氣≤4天發(fā)生的肺部感染稱早發(fā)性VAP，機(jī)械通氣＞4天發(fā)生的稱晚發(fā)性VAP。

二、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病機(jī)制

VAP的發(fā)生是由于病原菌進(jìn)入下呼吸道并定植，隨后定植細(xì)菌破壞宿主的纖毛上皮和黏液等機(jī)械防御功能，破壞抗體、補(bǔ)體的體液防御功能，破壞多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及其細(xì)胞因子的細(xì)胞防御功能，導(dǎo)致下呼吸道感染。口咽部病原菌的吸入、氣管套管周圍潴留液的漏入、胃內(nèi)定植菌反流、氣管內(nèi)細(xì)菌生物被膜形成等，是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。

三、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素

（一）人工氣道

建立人工氣道是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.氣管插管　氣管插管時(shí)可將上呼吸道細(xì)菌直接帶入下呼吸道；插管跨越咽喉部自然屏障，破壞了會(huì)厭部正常的生理屏障，使氣道濕化功能降低，纖毛運(yùn)輸功能減退，咳嗽、吞咽反射減弱，使口咽部細(xì)菌下移更為便利。

2.經(jīng)鼻插管　這是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)鼻插管時(shí)，氣管導(dǎo)管對鼻腔的阻塞妨礙了鼻竇分泌物的排出，易引發(fā)鼻竇炎。鼻竇的分泌物誤吸入下呼吸道可導(dǎo)致VAP發(fā)生。

3.氣囊上分泌物　口咽部的分泌物在氣管導(dǎo)管氣囊的上方積存形成“黏液湖”，一般積液量為3～15ml。積液是細(xì)菌的儲(chǔ)存庫，VAP病原菌的重要來源。在氣囊放氣或氣囊內(nèi)壓力不足的情況下，分泌物易漏入或誤吸造成感染。這是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。

4.管道內(nèi)冷凝水　呼吸機(jī)管道及接水杯內(nèi)的冷凝水是細(xì)菌留置及繁殖的場所，近導(dǎo)管處的平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×105cfu／ml。更換管道或轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位時(shí)稍有不慎易將含菌水倒流入下呼吸道引起肺部感染。

（二）機(jī)械通氣時(shí)間

MV時(shí)間是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MV時(shí)間越長，氣道開放時(shí)間越長，病原菌越容易侵入下呼吸道，VAP發(fā)生率越高。MV每增加1天，VAP的發(fā)生率增加1%～3%。

（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

1.機(jī)械性肺損傷　由于機(jī)械通氣時(shí)肺泡壓過高所致。

2.生物性肺損傷　由于異常的機(jī)械力，激活炎細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，造成無菌性炎癥反應(yīng)。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，使肺部防御功能降低，造成有利于細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境而引發(fā)VAP。

（四）誤吸、反流與體位

1.誤吸　這是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建立人工氣道，昏迷患者咳嗽和吞咽反射減弱或消失，留置鼻飼管或過早拔管，鼻飼方式或吸痰方法不當(dāng)?shù)?，均易?dǎo)致口腔分泌物和反流的胃液誤吸入下呼吸道，使VAP的發(fā)生率顯著增高。

2.反流　留置胃管是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。留置胃管使食管下段括約肌功能減弱，刺激咽部引起惡心、嘔吐，使胃內(nèi)定植菌反流至咽部，再由咽部進(jìn)入下呼吸道，造成胃－咽－下呼吸道逆行感染。反流是VAP病原菌的主要來源。

3.體位　MV最初24小時(shí)取平臥位是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體位對誤吸和VAP的發(fā)生有顯著影響，平臥位的胃腸營養(yǎng)患者較半臥位的更易發(fā)生胃液反流和誤吸。

（五）外源性細(xì)菌感染

VAP外源性病原菌的來源包括醫(yī)療裝置和環(huán)境（空氣、水、設(shè)備），細(xì)菌在患者和醫(yī)務(wù)人員之間，VAP患者與其他患者之間的傳播很常見。醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作不嚴(yán)，呼吸機(jī)裝置消毒管理不嚴(yán)，呼吸機(jī)通路冷凝液處理不當(dāng)，頻繁更換通氣管路、吸痰刺激和呼吸道黏膜損傷等，都可能成為外源性細(xì)菌侵入的感染源。吸痰、鼻飼等操作，也可通過醫(yī)務(wù)人員的手發(fā)生患者之間的交叉?zhèn)魅尽?/p>

（六）藥物因素

1.抑酸劑　應(yīng)用抑酸劑或H2受體阻滯藥在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的同時(shí)，使胃液pH上升，胃酸分泌減少，破壞胃內(nèi)酸性環(huán)境，增加胃內(nèi)細(xì)菌的定植，易導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

2.鎮(zhèn)靜藥　應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥尤其深度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致患者脫機(jī)困難、MV時(shí)間延長，增加VAP的發(fā)生概率。

3.皮質(zhì)激素　應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用激素＞3天者VAP發(fā)生概率倍增，可能與激素抑制機(jī)體免疫功能有關(guān)。

4.抗菌藥　應(yīng)用抗菌藥可改變咽喉部、消化道的定植菌，削弱機(jī)體對感染的免疫反應(yīng)，促進(jìn)耐藥菌感染的發(fā)生。VAP發(fā)生前有先期抗菌藥治療者與未用過抗菌藥治療者相比，前者感染菌群大多是多重耐藥（MDR）細(xì)菌，而后者多為敏感菌群。

（七）細(xì)菌生物被膜

PVC材料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在其表面黏附增殖，并分泌大量胞外多糖形成生物被膜（biofilm，BF）。BF能抵抗抗菌藥及機(jī)體防御作用，BF中的細(xì)菌可間歇性釋放；BF可由于MV的氣體和液體流動(dòng)，吸痰管的機(jī)械碰撞，導(dǎo)致BF移動(dòng)、堆積或脫落，這是肺部細(xì)菌再定植或感染病原體的重要來源，是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因。

（八）呼吸機(jī)環(huán)路污染

MV數(shù)小時(shí)后呼吸機(jī)管道系統(tǒng)就被污染，下呼吸道的細(xì)菌隨著嗆咳或呼出氣流容易定植于呼吸機(jī)管道內(nèi)，定植于回路管道內(nèi)的細(xì)菌隨著噴入氣流形成氣溶膠進(jìn)入呼吸道。呼吸機(jī)管道內(nèi)細(xì)菌種類與咽拭子、下呼吸道分泌物或痰培養(yǎng)結(jié)果存在一致性。

（九）機(jī)體免疫功能低下

年齡＞70歲的患者往往伴有基礎(chǔ)疾病，分泌型免疫球蛋白（SIgA）普遍下降，使肺部感染的機(jī)會(huì)明顯提高?；杳曰颊?、早產(chǎn)兒和低體重兒，免疫功能低下，營養(yǎng)狀態(tài)差，氣道自潔能力和防御功能下降，更易發(fā)生VAP。

（十）慢性阻塞肺部疾病

慢性阻塞肺部疾?。–OPD）患者的氣管和支氣管上皮完整性喪失，自潔清除能力下降，使得銅綠假單胞菌等易于定植，氣管插管則為細(xì)菌定植于下呼吸道并進(jìn)一步增殖提供了條件。

四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的防控措施

醫(yī)院應(yīng)建立VAP監(jiān)測系統(tǒng)，結(jié)合VAP的發(fā)病機(jī)制，分析VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取有針對性的綜合干預(yù)措施，有效預(yù)防和減少VAP發(fā)生。

（一）機(jī)械通氣（MV）治療策略

1.嚴(yán)格MV指征　急性呼吸功能衰竭的患者采用無創(chuàng)性通氣進(jìn)行處理時(shí)，醫(yī)院內(nèi)肺炎很少見。因此，患者必須進(jìn)行MV時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，盡可能使用無創(chuàng)通氣代替有創(chuàng)通氣，避免插管過程導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)。

2.縮短MV時(shí)間　應(yīng)積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，實(shí)施合理的抗感染治療，積極創(chuàng)造條件，爭取盡早撤機(jī)拔管。同時(shí)，應(yīng)盡量縮短ICU的天數(shù)。

3.推薦經(jīng)口插管　經(jīng)口行氣管插管可防止經(jīng)鼻插管引發(fā)鼻竇炎。如果選用經(jīng)鼻插管應(yīng)控制插管留置時(shí)間，避免超過48小時(shí)。

4.氣管套囊維護(hù)　宜選用高容低壓的氣管套囊，氣囊壓力維持在20～25cmH2O是安全的。宜采用最小漏氣量、保證潮氣量的方法，預(yù)防口咽分泌物的反流，減少氣囊對呼吸道黏膜的損傷。

5.強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)　經(jīng)常強(qiáng)化呼吸機(jī)使用操作技術(shù)培訓(xùn)，培養(yǎng)呼吸機(jī)治療師，讓ICU等科室的臨床醫(yī)護(hù)人員了解呼吸機(jī)的工作原理（氣路＋控制），掌握各種通氣模式設(shè)置和參數(shù)調(diào)整，學(xué)會(huì)呼吸機(jī)消毒和維護(hù)，提高對呼吸機(jī)的全面認(rèn)識(shí)，才能揚(yáng)長避短，充分發(fā)揮MV的輔助治療作用，有效預(yù)防呼吸機(jī)操作不當(dāng)造成的無菌性炎癥肺損傷。

（二）口鼻咽腔沖洗

口鼻咽腔分泌物、嘔吐物、損傷后積血等應(yīng)行口鼻咽腔沖洗。有效的口腔清潔通過改變微生物在口、咽細(xì)菌定植，減少細(xì)菌數(shù)量，維持口腔的防御體系，防止細(xì)菌向下呼吸道移行。

1.口鼻咽腔沖洗方法

（1）充盈氣管導(dǎo)管氣囊。

（2）兩名護(hù)士操作，一人用注射器抽吸沖洗液反復(fù)沖洗口鼻咽腔，另一人用吸引器吸出沖洗后的污液，直至口鼻咽部清潔為止。

（3）吸引氣囊上“黏液湖”潴留液。

（4）沖洗液選擇：①常規(guī)用生理鹽水；②膿血用雙氧水；③真菌、銅綠假單胞菌用醋酸液。

（5）每天沖洗2～3次。

2.口鼻咽腔沖洗注意事項(xiàng)

（1）顱腦外傷至腦脊液口鼻漏者禁用沖洗。

（2）不主張使用抗菌藥沖洗或涂抹口腔，避免口腔耐藥菌株產(chǎn)生。

（三）防止反流和誤吸

1.取半臥位　床頭抬高30°～40°，患者取半臥位能減少胃腸道反流及誤吸，是預(yù)防VAP經(jīng)濟(jì)、有效、安全的措施。

2.正確鼻飼?、倩颊呷“肱P位；②鼻飼前將氣管插管的氣囊補(bǔ)充充氣；③緩慢注入鼻飼液，每次注入量＜200ml；④鼻飼后1小時(shí)抽吸證實(shí)基本排空后，氣囊適當(dāng)放氣。

3.正確排痰和吸痰　有效排痰和正確吸痰，是排出呼吸道分泌物，避免呼吸道黏膜損傷，預(yù)防VAP的有效措施。

（1）有效排痰：實(shí)行“三步排痰法”：一吸，霧化吸入濕化氣道；二叩，翻身叩背幫助清除呼吸道分泌物；三吸，機(jī)械吸痰。

（2）MV的吸痰

1）吸痰指征：有下列情況應(yīng)立即吸痰①患者咳嗽聽診有痰鳴音時(shí)；②患者呼吸窘迫時(shí)；③呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高時(shí)；④血氧飽和度下降時(shí)。

2）吸痰方法：吸痰時(shí)加大氧流量，氣管內(nèi)滴入生理鹽水；無負(fù)壓情況下插吸痰管，插入深度應(yīng)達(dá)到氣管插管開口尖端；打開負(fù)壓吸引，壓力一般不超過25mmHg；先吸氣道分泌物，再吸口鼻內(nèi)分泌物；手法：旋轉(zhuǎn)式吸引、退出，切忌上下重復(fù)提插；每次吸痰不應(yīng)超過15秒；吸痰管一用一換，不能重復(fù)使用。

3）注意事項(xiàng)：鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰，避免反流和誤吸。

（3）纖維支氣管鏡吸痰：痰液黏稠吸痰管不易吸出時(shí)，可經(jīng)纖維支氣管鏡指導(dǎo)下吸痰，并可采集下呼吸道標(biāo)本。纖維支氣管鏡指導(dǎo)下吸痰操作應(yīng)遵循先氣道后口腔的原則。

4.聲門下吸引　通過特制的氣管插管來實(shí)現(xiàn)。該插管有一個(gè)額外的內(nèi)腔，內(nèi)口位于聲門下氣囊上，外口接吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引，直接吸出氣囊上的潴留液，防止經(jīng)氣囊旁側(cè)漏入肺部。持續(xù)恒定的聲門下吸引，能夠使VAP發(fā)生率明顯降低，發(fā)生時(shí)間明顯延遲。同時(shí)，由于潴留液致病菌濃度降低，從而減輕患者感染的嚴(yán)重程度，有利于控制感染，是新的預(yù)防VAP的有效方法。

5.呼吸功能鍛煉　能間斷脫機(jī)的患者，應(yīng)輔助患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練和呼吸功能鍛煉。術(shù)后患者宜采取適當(dāng)?shù)闹雇创胧?，鼓?lì)患者深呼吸和咳嗽，增加主動(dòng)廓清排痰功能。

（四）改進(jìn)營養(yǎng)支持和預(yù)防潰瘍方法

早期進(jìn)行腸道內(nèi)營養(yǎng)支持可最大限度地減少細(xì)菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，并可維持腸道菌群平衡，提高機(jī)體免疫功能，防止胃腸道細(xì)菌移位。

1.在營養(yǎng)醫(yī)師指導(dǎo)下，制定一套合理的營養(yǎng)支持方案，補(bǔ)充含有免疫增強(qiáng)成分的食物，如谷氨酰胺、精氨酸、支鏈氨基酸等。

2.每次鼻飼前應(yīng)先吸痰、檢查胃內(nèi)有無潴留。如胃容量過多或腹部腸鳴音消失者應(yīng)暫停鼻飼。

3.胃內(nèi)營養(yǎng)支持每次間隔應(yīng)大于2小時(shí)，每次注入量應(yīng)＜200ml，避免胃內(nèi)容物過多引起反流。

4.過幽門小腸營養(yǎng)：反流癥狀明顯和不能耐受胃內(nèi)營養(yǎng)的患者，可將胃管放置達(dá)到幽門段遠(yuǎn)端，最好能達(dá)到空腸，可防止食物反流，避免食物使胃液pH升高。

（五）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎抗菌藥治療

1.首診VAP應(yīng)進(jìn)行下呼吸道標(biāo)本病原菌培養(yǎng)和藥敏。每個(gè)醫(yī)院的細(xì)菌學(xué)情況不同，不同時(shí)間的細(xì)菌學(xué)也有差異。應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院的微生物學(xué)數(shù)據(jù)使用抗菌藥。

2.VAP在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期足量的抗菌藥治療可改善患者的預(yù)后。隨后應(yīng)根據(jù)微生物學(xué)培養(yǎng)和患者的臨床治療效果，對初始抗菌藥治療做降階梯療法，將療程縮短到最短有效時(shí)間，避免過量使用抗生素。

3.初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥治療規(guī)則

（1）早發(fā)性VAP多為敏感菌群感染，應(yīng)用窄譜、單一、足量抗菌藥物治療。

（2）晚發(fā)性VAP大多為多重耐藥（MDR）的病原菌感染，需要廣譜、聯(lián)合抗菌藥治療。聯(lián)合方案：β－內(nèi)酰胺類＋喹諾酮類，β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類，碳青霉烯類＋氨基糖苷類，碳青霉烯類＋喹諾酮類。

4.抗菌藥治療療程：對于由敏感菌引起的院內(nèi)感染性肺炎，療程7～10天；由銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等引起肺炎或重癥肺炎、多葉受累、空洞，伴有營養(yǎng)不良、體質(zhì)嚴(yán)重衰弱的肺部感染療程14～21天。

（六）人工氣道感染控制措施

1.經(jīng)鼻氣管插管一般可保留7～14天，經(jīng)口氣管插管一般可保留7天；口咽氣道、鼻咽氣道、喉罩導(dǎo)氣管（LMA）每次用后要用0.05%含氯消毒液浸泡消毒15分鐘后用清水沖洗晾干，避污存放。

2.簡易呼吸囊、面罩和模擬肺等人工通氣輔助裝置應(yīng)進(jìn)行消毒處理。

3.一次性無內(nèi)套管的氣切插管平均7～10天更換一次，有內(nèi)套管的氣切插管平均29～30天更換一次；金屬套管30天更換一次。

4.一次性內(nèi)層套管（PVC材質(zhì)）消毒流程：內(nèi)層套管應(yīng)6～8小時(shí)取出→放入酶液內(nèi)浸泡去污→流動(dòng)水沖洗→用專用細(xì)毛刷和腔狀鑷徹底清洗內(nèi)腔分泌物→流動(dòng)水沖洗→放入0.05%～0.1%的含氯消毒液浸泡10分鐘→無菌水徹底沖洗內(nèi)層套管后再放入氣切插管內(nèi)。

5.復(fù)用性內(nèi)層套管（金屬材質(zhì)）消毒流程：內(nèi)層套管應(yīng)6～8小時(shí)取出→放入酶液內(nèi)浸泡去污→流動(dòng)水沖洗→用專用細(xì)毛刷和腔狀鑷徹底清洗內(nèi)腔分泌物→流動(dòng)水沖洗→放入沸水中煮沸20分鐘→放入氣切插管內(nèi)。

6.氣管插管導(dǎo)絲與麻醉喉鏡應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌?？蛇x用一次性塑制無菌導(dǎo)絲或經(jīng)高溫高壓滅菌的復(fù)用性金屬導(dǎo)絲；金屬麻醉喉鏡的手柄、喉鏡片要用0.05%～0.1%的含氯消毒液擦拭，10分鐘后用清水擦拭干燥避污存放，對感染性患者可使用一次性麻醉喉鏡，也可在麻醉喉鏡外套塑制避污墊以降低感染。

7.開口器、舌鉗、牙墊也應(yīng)進(jìn)行消毒。

8.提倡應(yīng)用一次性負(fù)壓引流裝置，重復(fù)使用的應(yīng)嚴(yán)格消毒。

9.細(xì)菌／病毒過濾器、人工鼻（濕熱交換器）均需24小時(shí)更換一次，禁止復(fù)用，有潮濕或被痰液污染應(yīng)隨時(shí)更換。

10.濕化液應(yīng)每24小時(shí)更換，加濕化液采用無菌滴注法：一次性無菌輸液器連接濕化器加水孔，形成一個(gè)密閉系統(tǒng)，加無菌蒸餾水至水位線即可。

11.霧化液一般選用無菌生理鹽水加藥液的方式，現(xiàn)用現(xiàn)配，放置時(shí)間不能超過2小時(shí)。

12.隔離患者應(yīng)采用密閉吸痰裝置，48～72小時(shí)更換，遇有污染隨時(shí)更換。

（七）氣管切開的感染控制措施

1.氣管切開應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格無菌換藥流程，及時(shí)清除創(chuàng)面分泌物并保持干燥清潔狀態(tài)，傳統(tǒng)的復(fù)用式氣管切開護(hù)理盤內(nèi)的器械因不能保證使用前的無菌狀態(tài)而禁止使用。

2.停呼吸機(jī)后使用人工鼻或氣管切開防護(hù)罩可有效防止患者呼吸道深部分泌物對病室環(huán)境的污染，同時(shí)保持頸部氣切傷口不被污染。

3.應(yīng)選用高容低壓氣管套囊，減少氣囊對氣道黏膜的損傷，預(yù)防口咽分泌物的反流。

（八）呼吸機(jī)裝置的感染控制措施

1.提倡采用一次性呼吸機(jī)管路；對復(fù)用性管路要嚴(yán)格消毒。呼吸機(jī)外置回路應(yīng)達(dá)到一人一用消毒或滅菌，常規(guī)一周更換一次。

2.管路消毒可選擇環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、含氯消毒劑以及呼吸機(jī)管路消毒機(jī)。

3.冷凝水經(jīng)消毒處理后及時(shí)傾倒，防止管路變動(dòng)集水倒灌入呼吸道。

（王鮮平　高　巖）

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