急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)迅速減低，腎小球?yàn)V過(guò)功能降低達(dá)正常的50%以下，血漿尿素氮及肌酐迅速升高，并出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。

急性腎衰竭的主要原因是急性腎小管壞死，低血壓、休克、充血性心力衰竭、全身感染、糖尿病、氨基苷類(lèi)抗生素及造影劑等腎毒性藥物、高膽紅素血癥、機(jī)械通氣、外科大手術(shù)、腎移植等是急性腎衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)致病因素在腎臟作用的部位，可分為腎前性、腎性、腎后性急性腎衰竭。根據(jù)尿量多少可分為少尿型和非少尿型腎衰竭。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　一般分為3期：

（1）少尿或無(wú)尿期：每日尿量小于400ml為少尿，少于100ml為無(wú)尿，由于疾病原因和病情不同，持續(xù)時(shí)間不一，一般為1～2周。并有進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、組織水腫、高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈣高磷血癥等表現(xiàn)，心血管系統(tǒng)還可表現(xiàn)為高血壓、心力衰竭、心律失常、心包炎等。

（2）多尿期：進(jìn)行性尿量增多是腎功能恢復(fù)的標(biāo)志，持續(xù)時(shí)間多為1～3周。但進(jìn)入多尿期，腎功能并不立即恢復(fù)，血肌酐和尿素氮仍可上升，早期仍可有高血鉀，當(dāng)腎小球率過(guò)濾明顯增加后，血尿素氮、肌酐、血鉀才逐漸下降。此期仍易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥、上消化道出血等。

（3）恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，血尿素氮、肌酐接近正常，腎小球?yàn)V過(guò)功能可在3～12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。如腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留永久性損害。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）無(wú)腎病史，有引起急性腎小管壞死的病因（如腎缺血或腎中毒等）；

（2）在補(bǔ)液或控制心力衰竭、糾正心律失常后，尿量仍不增加；

（3）肌酐清除率較正常值降低50%以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高；

（4）B超顯示雙腎增大或正常大??；

（5）無(wú)大量失血或溶血證據(jù)者，多無(wú)嚴(yán)重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。

【急救與治療】　急性腎衰竭的治療可分為非替代治療和替代治療，非替代治療主要是通過(guò)減輕損傷、促進(jìn)修復(fù)，達(dá)到改善腎功能的目的。

1.少尿期的治療

（1）利尿藥：常用呋塞米，初始劑量20mg，1h后無(wú)效，可靜脈注射40mg，1h后仍無(wú)效則靜脈注射200mg，每小時(shí)1次，連用3次。尿量無(wú)明顯增加者，可改為靜脈用輸液泵持續(xù)泵入，劑量1～4mg/min，可持續(xù)使用2～3d。甘露醇在腎移植中作為移植腎的保護(hù)劑，但在其他病因引起的急性腎衰竭中無(wú)治療作用，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。

（2）血管活性藥物：多巴胺不能增加肌酐清除率，不降低急性腎衰竭患者的病死率，也不能使透析時(shí)間縮短，不應(yīng)常規(guī)使用。對(duì)于腎功能輕度受損的患者（肌酐清除率70～80ml/min），多巴酚丁胺可增加肌酐清除率，改善腎灌注，但不增加尿量。

（3）心房利鈉肽（ANP）：可使尿量增加，0.2μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，連續(xù)24h以上，根據(jù)療效調(diào)整。

（4）應(yīng)早期積極予以營(yíng)養(yǎng)支持。如氮質(zhì)血癥惡化，可早期給予血液凈化治療，使?fàn)I養(yǎng)支持得到保證。

（5）容量過(guò)多、肺水腫、腦水腫、高鉀血癥是少尿期死亡的主要原因，應(yīng)積極控制容量負(fù)荷，并防止電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

2.多尿期治療　早期，從尿量＞400ml/d開(kāi)始到血尿素氮達(dá)最高峰，為3～4d，應(yīng)防止補(bǔ)液過(guò)多，引起心功能不全、肺水腫、腦水腫。當(dāng)尿量＞2　000ml/d時(shí)，補(bǔ)液量＝尿量的1/3～1/2＋顯性丟失。中期，從血尿素氮開(kāi)始下降到血尿素氮基本或接近正常，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，防止水電解質(zhì)大量丟失，主要根據(jù)臨床生化監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充，補(bǔ)液量大約為尿量的2/3。后期，血尿素氮基本正常2～3個(gè)月后或更長(zhǎng)時(shí)間，適當(dāng)保持水平衡，恢復(fù)飲食，增加飲水，適當(dāng)控制靜脈入量，減少腸外營(yíng)養(yǎng)，增加胃腸的熱量攝入。

腎臟替代治療已被廣泛應(yīng)用于治療急性腎衰竭和并發(fā)的多器官功能障礙綜合征。