一、原發(fā)性閉角型青光眼

由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼。根據(jù)眼壓升高是驟然發(fā)生還是逐漸發(fā)展，又可分為急性和慢性閉角型青光眼。

（一）急性閉角型青光眼

是一種以眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄　?/p>

【發(fā)病因素】　眼球局部的解剖結(jié)構(gòu)變異，是本病的主要發(fā)病因素。眼球的解剖變異具有遺傳傾向：眼軸短、角膜小、前房淺、房角窄、晶體厚且位置靠前。

好發(fā)人群　50歲以上，女性多見(jiàn)，雙眼先后或同時(shí)發(fā)病。

【誘因】　疲勞、情緒激動(dòng)、閱讀、暗室停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、應(yīng)用抗膽堿藥物等。

【臨床表現(xiàn)及分期】

1．臨床前期　一眼急性發(fā)作確診后，另一眼只要具備前房淺，虹膜膨隆，房角狹窄等表現(xiàn)，即使沒(méi)有癥狀也可診斷為臨床前期。

2．先兆期　一過(guò)性或反復(fù)多次的小發(fā)作。突感霧視、虹視，可能有患側(cè)額部疼痛，或伴同側(cè)鼻根部酸脹。眼壓中度升高，常在40mmHg（1mmHg＝0．133 kPa）以上。角膜上皮輕度水腫，前房極淺，房角大范圍關(guān)閉，瞳孔稍擴(kuò)大，光反應(yīng)遲鈍。

3．急性發(fā)作期

（1）癥狀：劇烈眼痛、頭痛、畏光、流淚、惡心嘔吐、視力嚴(yán)重下降。

（2）體征：球結(jié)膜充血水腫、角膜水腫、后壁色素沉著、前房淺，周邊消失，房水混濁、虹膜節(jié)段性萎縮、瞳孔中度散大，呈豎橢圓形、青光眼斑、房角關(guān)閉，眼壓升高。

4．間歇期　有明確的小發(fā)作史，房角開(kāi)放或大部開(kāi)放，在不用藥物或單用少量縮瞳藥時(shí)眼壓能穩(wěn)定在正常水平。

5．慢性期　房角廣泛粘連，通常大于180°，小梁功能?chē)?yán)重?fù)p害，眼壓中度升高，眼底出現(xiàn)青光眼性視盤(pán)凹陷，并有視野缺損。

6．絕對(duì)期　長(zhǎng)期高眼壓，視神經(jīng)遭嚴(yán)重破壞，視力下降到無(wú)光感且無(wú)法挽救。

【診斷】　根據(jù)病史、癥狀以及體征一般可以做出診斷。對(duì)于癥狀不典型的病例可進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。

【鑒別診斷】

①急性虹膜睫狀體炎：癥狀相對(duì)輕，眼壓一般正常，角膜無(wú)霧樣水腫，前房不淺，瞳孔因受刺激常?？s小。

②急性結(jié)膜炎：眼分泌物增多，眼壓正常，視力一般不受影響，房水清。

③全身疾病：胃腸道疾病、顱腦疾患、偏頭痛等，根據(jù)臨床檢查鑒別。

【治療】

1．基本原則　手術(shù)治療。根據(jù)眼部情況選擇周邊虹膜切除術(shù)或小梁切除術(shù)。

2．藥物治療（手術(shù)前）。

藥物治療

（1）縮小瞳孔：1%～2%毛果蕓香堿滴眼液，急性期每5min　1次，連續(xù)4次，半小時(shí)后減為1～2h1次，逐漸減為每日4次。

（2）降低眼壓：①β受體阻滯藥。0．5%噻嗎洛爾（噻嗎心安），局部滴服，一日2次；②碳酸酐酶抑制藥。乙酰唑胺（醋氮酰胺），250mg，口服每日2次；③高滲劑。20%甘露醇等靜脈滴注。

（3）輔助治療：維生素A、維生素E等。

（二）慢性閉角型青光眼

發(fā)病年齡較急性閉角型青光眼者為早。這類青光眼的眼壓升高，同樣也是由于周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生粘連，使小梁網(wǎng)功能受損所致，但房角粘連是由點(diǎn)到面逐步發(fā)展，小梁網(wǎng)損害為漸進(jìn)性，眼壓水平也隨著房角粘連范圍的緩慢擴(kuò)展而逐步上升。

【臨床表現(xiàn)】　由于房角粘連由點(diǎn)到面逐步發(fā)展，小梁網(wǎng)損害為漸進(jìn)性，眼壓水平也隨著房角粘連范圍的緩慢擴(kuò)展而逐步上升，眼前段組織也沒(méi)有明顯異常，視盤(pán)逐漸萎縮，形成凹陷，視野隨之發(fā)生進(jìn)行性損害。

【診斷】

1．周邊前房淺，中央前房深度略淺或接近正常，虹膜膨隆不明顯。

2．房角中等狹窄，不同程度的虹膜周邊前粘連。

3．雙眼不同時(shí)發(fā)病時(shí)盡管眼壓、眼底、視野正常，但有房角狹窄或有局限性周邊虹膜前粘連。

4．眼壓中度升高，常在40mmHg左右。

5．眼底有典型的青光眼性視盤(pán)凹陷。

6．伴有不同程度的青光眼性視野缺損。

（三）虹膜高褶型青光眼

其特點(diǎn)是睫狀突位置偏前，房角隱窩狹窄，虹膜平坦，前房軸深正?；蚪咏＃苓吳胺亢軠\，房角粘連始于房角隱窩處，逐漸向鞏膜突、小梁網(wǎng)方向發(fā)展。瞳孔擴(kuò)大時(shí)虹膜擠于周邊部，阻塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致發(fā)作性眼壓升高。

二、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼

病因尚不完全明了，可能與遺傳等有關(guān)。其特點(diǎn)是眼壓雖然升高，房角始終開(kāi)放，即房水外流受阻于小梁網(wǎng)－Schlemm管系統(tǒng)。

【臨床表現(xiàn)】　發(fā)病隱襲，進(jìn)展緩慢，多無(wú)自覺(jué)癥狀。眼壓升高，波動(dòng)大。前節(jié)多無(wú)明顯異常。眼底視盤(pán)凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大、加深。視盤(pán)上下方局限性盤(pán)沿變窄垂直徑C／D比值增大，或形成切跡。雙眼視盤(pán)凹陷不對(duì)稱C／D差值＞0．2。視盤(pán)上或盤(pán)周淺表線狀出血。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。

視功能：①視野缺損：先后出現(xiàn)旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、弓形暗點(diǎn)、環(huán)形暗點(diǎn)、管狀視野以及顳側(cè)視島。②黃斑功能改變：色覺(jué)障礙、對(duì)比敏感度下降。

【診斷】　眼壓升高。視盤(pán)損害：C／D＞0．6或雙眼C／D差值＞0．2，陷凹進(jìn)行性擴(kuò)大，盤(pán)沿寬窄不一、變窄。視野缺損：典型的青光眼視野改變。

【治療】　治療的目的是保存視功能。治療方法包括：①降低眼壓，由于眼壓是相對(duì)容易控制的危險(xiǎn)因素，目前的治療主要是通過(guò)手術(shù)或藥物，將眼壓降低至不引起視神經(jīng)繼續(xù)損害的安全水平；②視神經(jīng)保護(hù)性治療，即通過(guò)改善視神經(jīng)血液供應(yīng)和控制節(jié)細(xì)胞凋亡來(lái)保護(hù)視神經(jīng)。

1．藥物治療

（1）擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）如1%～2%毛果蕓香堿滴眼液，每日4次，急性期可加量。它可以直接興奮虹膜括約肌，縮小瞳孔和增加虹膜張力，解除周邊虹膜對(duì)小梁網(wǎng)的堵塞，使房角重新開(kāi)放。

（2）β－受體阻滯藥：如0．25%～0．5%噻嗎洛爾滴眼液，每日2次。通過(guò)抑制房水生成而降低眼壓，不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)功能，但其降壓幅度有限，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)后期降壓效果減弱。

（3）腎上腺能受體激動(dòng)藥：α2受體激動(dòng)藥，如0．2%溴莫尼定滴眼液每日2次。降壓機(jī)制是同時(shí)減少房水生成和促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜外流通道排出。

（4）前列腺素制劑：0．005%拉坦前列素，每日1次。降壓機(jī)制為增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出，但不減少房水生成。

（5）碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺250mg，每日2次口服。降壓機(jī)制通過(guò)減少房水生成降低眼壓。

（6）高滲劑：50%甘油和20%甘露醇，降壓機(jī)制為通過(guò)短期內(nèi)提高血漿滲透壓，使眼組織、特別是玻璃體中的水分進(jìn)入血液，從而減少眼內(nèi)容量，降低眼壓，但降壓作用在2～3h后即消失。

2．手術(shù)治療

（1）解除瞳孔阻滯的手術(shù)：周邊虹膜切除術(shù)、激光虹膜切開(kāi)術(shù)。

（2）解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)：房角切開(kāi)術(shù)、小梁切開(kāi)術(shù)、氬激光小梁成形術(shù)。

（3）建立房水外引流通道的手術(shù)：小梁切除術(shù)、非穿透性小梁切除術(shù)房水引流裝置植入術(shù)。

（4）減少房水生成的手術(shù)：睫狀體冷凝術(shù)、透熱術(shù)和光凝術(shù)。