充血性心力衰竭是心內(nèi)科治療學上的難題，盡管近年來藥物治療取得了很大的進展，但仍有相當數(shù)量患者療效不佳。近年來，器械治療尤其是心臟再同步化治療以其卓越的療效已成為治療心力衰竭的有效手段。CRT是在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，通過設(shè)定適當?shù)姆渴议g期和室間間期，實現(xiàn)正常的心房、心室電激動傳導，以恢復房室、左右室間和左室室內(nèi)運動的同步性，從而增加心排血量。其改善心功能、降低病死率的療效已得到臨床研究的證實。2005年ACC／AHA和ESC將部分合并心臟運動不同步的心力衰竭列為CRT的Ⅰ類適應(yīng)證。

【適應(yīng)證】

我國自1999年開始開展CRT治療，迄今全國植入總量達500余例，部分醫(yī)療中心已能較成熟的開展此項工作。2006年，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會參考ACC／AHA和ESC的指南，結(jié)合我國情況制定了我國的CRT應(yīng)用適應(yīng)證。

1．Ⅰ類適應(yīng)證 同時滿足以下條件者為Ⅰ類適應(yīng)證。

（1）缺血性或非缺血性心肌病。

（2）充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級。

（3）竇性心律。

（4）左心室射血分數(shù)≤35%。

（5）左心室舒張末期內(nèi)徑≥55mm。

（6）QRS波時限≥120ms伴有心臟運動不同步。

2．Ⅱ類適應(yīng)證

（1）Ⅱa類適應(yīng)證

①充分藥物治療后NYHA心功能分級好轉(zhuǎn)至Ⅱ級，并符合Ⅰ類適應(yīng)證的其他條件。

②慢性心房顫動患者，合乎Ⅰ類適應(yīng)證的其他條件，可結(jié)合房室結(jié)射頻消融行CRT治療，以保證奪獲雙心室。

（2）Ⅱb類適應(yīng)證

①符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并心室起搏依賴的患者，合并器質(zhì)性心臟病或NYHA心功能Ⅲ級及以上。

②常規(guī)心臟起搏并心室起搏依賴患者，起搏治療后出現(xiàn)心臟擴大及NYHAⅢ級及以上。

③QRS時限＜120ms并符合Ⅰ類適應(yīng)證的其他條件，經(jīng)超聲心動圖或組織多普勒（TDI）檢查，符合下列不同步條件任意兩條者。a．左心室射血前時間（又稱主動脈射血前時間）延長，≥140ms；b．心室間機械收縮延遲，左心室射血前時間較右心室延遲≥40ms；c．左心室后外側(cè)壁激動延遲。

3．Ⅲ類適應(yīng)證　心功能正常，不存在室內(nèi)傳導阻滯者。

【術(shù)前準備】

1．藥品　消毒用聚維酮磺或碘酊，70%乙醇溶液，局部麻醉藥（1%利多卡因或1%普魯卡因），造影劑，肝素及配備齊全的急救藥品。

2．器械 穿刺針　及靜脈穿刺鞘，左心室起搏導線推送系統(tǒng)，PTCA導絲，可操縱尖端角度的心內(nèi)標測或消融電極導管，球囊造影導管，雙心室起搏系統(tǒng)及程控儀，多導生理記錄儀，可完成多角度冠狀靜脈竇透視、造影和動態(tài)圖像處理的X線數(shù)字減影系統(tǒng)。

3．急救裝置　心臟電復律除顫器和臨時起搏、給氧、氣管插管等急救裝置。

4．知情同意　向患者說明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項，簽署知情同意書。

5．其他　術(shù)前積極糾正心功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)酸堿及電解質(zhì)平衡，酌情應(yīng)用抗心力衰竭、鎮(zhèn)靜、抗心律失常等藥物，確保術(shù)中心功能相對穩(wěn)定，停用抗血小板或抗凝藥物以減少出血。

【手術(shù)方法】

CRT與以往傳統(tǒng)起搏的不同之處在于需要進行左心室起搏。由于CRT植入技術(shù)難度以及風險較大，美國HRS規(guī)定，有植入普通起搏器經(jīng)驗的醫(yī)師（已完成50例起搏器植入），在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下，完成15例CRT起搏器植入后，才能獨立進行CRT起搏器的植入。CRT起搏器的植入手術(shù)具體操作步驟如下。

1．冠狀靜脈竇插管　手術(shù)一般從左側(cè)進行，選擇左鎖骨下靜脈穿刺或分離頭靜脈送入導引鋼絲，然后將特殊設(shè)計的冠狀靜脈竇長鞘送入冠狀靜脈竇。冠狀靜脈竇開口于右心房，沿左房室溝走行，其分支分布于左心室表面。送冠狀靜脈竇長鞘時，可用標測用的10極冠狀靜脈竇電極導管作為導引先送入冠狀靜脈竇，然后將冠狀靜脈竇長鞘推送入冠狀靜脈竇。

2．逆行冠狀靜脈竇造影　在植入冠狀靜脈竇電極導線前，首先應(yīng)進行逆行冠狀靜脈竇造影，了解冠狀靜脈竇及其分支血管的走行。當長靜脈鞘沿冠狀靜脈竇電極導管送至冠狀靜脈竇內(nèi)后，將帶球囊的造影導管沿靜脈鞘送入冠狀靜脈竇，并保留。將球囊充盈后，經(jīng)造影導管打入造影劑，進行冠狀靜脈竇逆行造影，顯示冠狀靜脈竇及其分支血管的分布。冠狀靜脈竇主要的分支包括心大靜脈、心中靜脈、側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈、心后靜脈。

3．經(jīng)冠狀靜脈竇植入左心室電極導線　冠狀靜脈竇逆行造影完畢后，撤除造影導管，再沿靜脈鞘將電極導線送入心臟靜脈分支，最好選擇左心室后分支，也可選擇其他分支血管。

4．起搏閾值測試　當經(jīng)冠狀靜脈竇將左心室電極導線植入靜脈分支后，進行左心室起搏閾值測試，并記錄左心室電圖及體表心電圖。因為是心外膜起搏，因此左心室起搏閾值相對較高。此外，要進行高電壓刺激，檢驗是否有膈神經(jīng)刺激。最后再將右心房、右心室電極導線植入，分別測試右心房、右心室及雙心室起搏閾值。滿意后埋置脈沖發(fā)生器。

【并發(fā)癥預防及處理】

CRT植入操作復雜，技術(shù)難度大，植入風險高，手術(shù)并發(fā)癥高于普通起搏器的植入。除了與常規(guī)起搏器植入類似的并發(fā)癥，CRT獨特的并發(fā)癥主要與冠狀靜脈竇和左室起搏導線有關(guān)。以下做一具體介紹。

1．術(shù)中并發(fā)癥

（1）麻醉意外、麻醉劑過敏及穿刺有關(guān)的并發(fā)癥：CRT一般在局部麻醉下進行，對患者幾乎沒有影響。部分接受CRT的患者可能合并不同程度的傳導阻滯，為防止發(fā)生心臟停搏應(yīng)注意避免麻醉藥過量。目前經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺植入導線已廣泛應(yīng)用于臨床，雖然相對安全而且簡便，但仍需警惕。主要并發(fā)癥包括誤穿鎖骨下動脈、血胸、氣胸、血氣胸、神經(jīng)損傷等。

（2）與左室導線有關(guān)的并發(fā)癥

①左室起搏導線植入未成功：左室導線的植入是CRT治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括冠狀靜脈竇插管、逆行冠狀靜脈竇造影、選擇合適的起搏靶靜脈植入左室導線3個步驟。如果患者的心腔顯著擴張，解剖位置改變，可使冠狀竇口定位困難。此外，導線植入過程中可因靜脈壁薄弱、彎曲、鈣化狹窄等原因而增加操作難度甚至導致植入失敗。目前報道的左室導線植入失敗率波動在5%～13%。

②冠狀靜脈竇夾層、穿孔：一般的夾層僅表現(xiàn)為造影劑在局部潴留，只需密切觀察病情進展。如果夾層已嚴重影響冠狀靜脈竇血液回流，表現(xiàn)為造影劑在局部嚴重潴留，并向心包腔內(nèi)彌散，應(yīng)及時終止手術(shù)并采取相應(yīng)措施。如果發(fā)生冠狀靜脈竇破裂則需要立即終止手術(shù)，根據(jù)具體情況作出相應(yīng)的臨床處理。

③心肌穿孔、心臟壓塞：大多數(shù)穿孔在導線撤出后會自行愈合，較少發(fā)生心臟壓塞。一旦發(fā)生心臟壓塞要嚴密觀察，及時處理，一旦出現(xiàn)壓塞癥狀應(yīng)立即進行心包穿刺和引流。

④膈肌刺激：膈肌刺激常見于左室起搏時。因此，術(shù)中導線固定后應(yīng)行高電壓刺激試驗，觀察是否有上述現(xiàn)象。如有則需及時調(diào)整導線位置。如果術(shù)后出現(xiàn)膈肌刺激，應(yīng)行胸片檢查和起搏器程控，了解導線位置是否有異常。如果發(fā)生了導線移位，則調(diào)整導線位置；如未移位，則通過降低輸出電壓或?qū)⒊炭仄鸩珮O性改為雙極起搏的方法解決。

（3）心功能惡化：術(shù)前加強藥物治療，保證水電解質(zhì)平衡；術(shù)中關(guān)注患者一般狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理是保障患者生命安全的關(guān)鍵。

2．術(shù)后并發(fā)癥

（1）導線脫位：左心室導線脫位是術(shù)后早期常見的并發(fā)癥之一，完全脫位者須重新手術(shù)復位導線。

（2）其他：包括囊袋出血、囊袋感染、導線斷裂或絕緣層破裂、慢性閾值增高等，與普通起搏器植入并發(fā)癥相似。

【注意事項】

（1）術(shù)前嚴格掌握適應(yīng)證并做好充分的準備。

（2）術(shù)中規(guī)范操作、嚴密觀察，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。