1.降壓目標

在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。

一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下。

伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標為<140/90mmHg。

65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低。

處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理。

冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應維持在不低于60mmHg為宜。

2.綜合干預原則

（1）高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。

（2）抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。

（3）定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。

3.綜合干預方法

非藥物治療

見附錄3.6高血壓非藥物治療措施及效果。

高血壓的降壓藥物治療

降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化。

◆常用降壓藥物的種類和作用特點（見附錄3.4）

常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。此外，α-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。

◆降壓藥的聯(lián)合應用

聯(lián)合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達到目標血壓水平需要應用≥2種降壓藥物。聯(lián)合用藥用的適應證和聯(lián)合用藥的方法（見附錄3.5）。

◆藥物劑量的調(diào)整

大多數(shù)非重癥或急癥高血壓患者，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經(jīng)2～4周后，如療效不夠而不良反應少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應在每天的同一時間，對重度高血壓患者，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。隨訪時除患者主觀感覺外，還要作必要的化驗檢查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應。對于非重癥或急癥高血壓患者，經(jīng)治療血壓被控制并長期穩(wěn)定達一年以上，可以考慮試探減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。

高血壓的其他治療措施

◆調(diào)脂冶療

對高血壓合并血脂異常的患者，應同時采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療首先應強調(diào)治療性生活方式改變，當嚴格實施治療性生活方式3～4個月后，血脂水平不能達到目標值，則考慮藥物治療（見附錄3）。

◆抗血小板治療

阿司匹林可有效降低嚴重心血管事件風險，對高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應用小劑量阿司匹林（100mg/d）進行二級預防。

高血壓患者長期應用阿司匹林應注意：需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90mmHg）后開始應用，未達良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風險。服用前應篩查有無發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾?。儾〖捌洳l(fā)癥史）、65歲以上、同時服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。如果有高危因素應采取預防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染，預防性應用質(zhì)子泵抑制劑，以及采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案等。合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。

◆血糖控制

高血壓伴糖尿病患者治療糖尿病的理想目標是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。對于老年人，尤其是獨立生活的、病程長、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過于嚴格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0 mmol/L即可。對于中青年糖尿病患者，血糖應控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時≤8.0mmol/L，HbA1c≤6.5%。

特殊人群高血壓的綜合干預方法

◆老年高血壓的綜合干預

老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多：常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。

臨床特點如下：收縮壓增高，脈壓增大、血壓波動大，血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多；常見血壓晝夜節(jié)律異常，導致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加、白大衣高血壓增多、假性高血壓增多，指袖帶法所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值的現(xiàn)象（SBP高≥10mmHg或DBP高≥15mmHg），可發(fā)生于正常血壓或高血壓老年人；這些臨床特點與老年動脈硬化血管壁僵硬度增加及血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關。

老年患者降壓治療應強調(diào)收縮壓達標，同時應避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標，應避免過快降壓；對于降壓耐受性良好的患者應積極進行降壓治療。

治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩(wěn)、有效。②安全，不良反應少。③服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯劑亦可以應用，同時注意防止體位性低血壓等副作用。對于合并雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應慎重，不應過快、過度降低血壓。

◆高血壓伴腦卒中的綜合干預

病情穩(wěn)定的腦卒中患者：血壓目標一般應達到＜140/90mmHg，綜合干預有關危險因素及處理并存的臨床疾患，如抗血小板治療、調(diào)脂治療、降糖治療、心律失常處理等。

◆高血壓伴心房顫動的綜合干預

房顫是腦卒中的危險因素，所有高血壓合并房顫的患者都應進行血栓栓塞的危險評估。凡是具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應按照現(xiàn)行指南進行抗凝治療。

◆高血壓伴冠心病的綜合干預

建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標血壓水平一般可為＜130/80mmHg，但治療更宜個體化。

高血壓伴穩(wěn)定性冠心病的患者除控制血壓外，還包括戒煙、嚴格控制血糖、運動鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。

◆高血壓伴腎臟疾病

高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至＜130/80mHg，必要時可聯(lián)合應用2～3種降壓藥物，其中應包括一種RAAS阻滯劑（ACEI或ARB）。

嚴格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進展，預防心血管事件發(fā)生風險的關鍵。

◆高血壓合并糖尿病

高血壓常伴發(fā)糖代謝異常。收縮壓在130～139mmHg或者舒張壓在80～89mmHg的糖尿病患者，可以進行不超過3個月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當限酒和中等強度的規(guī)律運動。如血壓不能達標，應采用藥物治療。

血壓≥140/90mmHg的患者，應在非藥物治療基礎上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應該直接使用藥物治療。

◆難治性高血壓

在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），占高血壓患者的15%～20%。

難治性高血壓原因的篩查如下。

1

判斷是否為假性難治性高血壓：常見為測壓方法不當（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結(jié)果更接近真實。

2

尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素；包括與藥物應用相關的原因，如患者順從性差（未堅持服藥）、降壓藥物選擇使用不當（劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理），以及仍在應用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長期焦慮等?；颊呖赡艽嬖?種以上可糾正或難以糾正的原因。

3

排除上述因素后，應啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。

此類患者最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委煟瑢τ谠诒鹃T診就診的這類患者，多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴格限制鈉鹽攝入；選用適當?shù)穆?lián)合方案，能夠針對血壓升高的多種機制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點，往往可以奏效。