胸膜疾病的診斷既往大都根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查、胸腔積液的化驗(yàn)以及對(duì)診斷性治療的反應(yīng)，雖然對(duì)臨床診斷有很大的幫助，但仍有許多病例得不到確診，甚至造成嚴(yán)重的誤診誤治。20世紀(jì)50年代開始由于經(jīng)胸壁針刺胸膜活檢的應(yīng)用，以及穿刺針的不斷改進(jìn)，使胸腔積液的病因診斷水平大大提高。臨床常見的方法包括胸腔積液化驗(yàn)、胸膜活檢及胸腔鏡檢查等。盡管目前胸腔鏡檢術(shù)可以獲得較高的陽性率（90%～97%），但由于胸膜針刺活檢術(shù)操作簡(jiǎn)便，陽性率可達(dá)50%～80%，在近年的研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術(shù)在診斷肺周圍病變疾病過程中，陽性率甚至可高達(dá)100%?；颊咄纯嘈?、操作簡(jiǎn)單、安全性高、創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其在一些不具備胸腔鏡檢查設(shè)備的醫(yī)院，經(jīng)皮針刺胸膜活檢仍不失為胸膜疾病病因診斷的主要手段之一。

一、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢針

（一）簡(jiǎn)介

1955年de Francis等報(bào)道采用Vim－Sliverman分葉針進(jìn)行胸膜活檢獲得成功，此針由兩片對(duì)稱的分葉針組成，刺入壁層胸膜后做360°旋轉(zhuǎn)切割以取得胸膜組織。1958年Cope和Abrams分別推出了各自研制的鈍端鉤針和切割針。此后有作者陸續(xù)報(bào)道自行研制的胸膜活檢針，如Lowell、改良式Cope、改良式Abrams、國產(chǎn)SA胸膜活檢針等，但基本原理與上述針相同。經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，Vim－Sliverman分葉針因不易取到胸膜組織，所取的活檢組織太小，陽性率較低，且易損傷肺組織，故現(xiàn)已很少使用。Cope鈍端鉤針及Abrams切割針使用安全；操作簡(jiǎn)便，胸膜獲取率高，是目前臨床常用的胸膜活檢針。筆者科室于1982年研制成改良式Abrams胸膜活檢針，現(xiàn)已在全國多家醫(yī)院推廣應(yīng)用。

（二）工作原理

Cope針和Abrams針的胸膜活檢原理基本相同，即將穿刺針穿入胸膜腔，在回退時(shí)鉤住胸膜，最后進(jìn)行切割，從而獲得胸膜組織。所不同的是Cope針的鉤刀在針芯上，而Abrams針的鉤刀在外套管上。影響胸膜活檢針診斷陽性率的因素除器械外，更主要是操作者的技術(shù)熟練程度及病理切片質(zhì)量和診斷水平。

（三）基本結(jié)構(gòu)

1．Cope胸膜活檢針　Cope針包括4部分，即外套管、中空的鈍頭鉤狀活檢套管針、中空的斜面套管和實(shí)心的針芯（探針）。鉤針之前端為鈍端，距離頂端5mm處挫成鉤狀，利用此針鉤取胸膜。活檢時(shí)，將外套管、帶斜面的套管與針芯逐個(gè)套在一起，皮膚做小切口，使Cope針進(jìn)入胸腔，進(jìn)入胸腔后，拔出針芯及斜面套管針，放入鈍頭帶鉤活檢套管針進(jìn)行活檢。鈍頭帶鉤活檢套管針的鉤向下，防止損傷神經(jīng)、血管。接著慢慢外拔，直至鉤住壁層胸膜。以一手向外輕拉并保持鉤針位置，另一只手將外套管向胸膜旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，切割被鉤住的胸膜，獲得胸膜標(biāo)本。

2．改良式Cope胸膜活檢針　國內(nèi)不少醫(yī)院采用的是改良的Cope針。由3個(gè)部件組成，即外套管、穿刺針和鈍頭鉤針（圖5－1）。鈍頭鉤針外徑比外套管內(nèi)徑略小，可插入外套管內(nèi)，前端為鈍頭，后有凹槽，并帶有鋒利的鉤刀。操作時(shí)將穿刺針插入外套管內(nèi)，沿肋骨上緣刺入胸膜腔，拔出穿刺針后插入鈍頭鉤針，緩慢外拉，使鉤刀鉤住壁層胸膜，再旋轉(zhuǎn)推入外套管，以鉤取胸膜組織。本針主要是將Cope針加粗，活檢鉤針的鉤加深，外套管和針芯均制成斜面針，鉤針直徑為2．4mm，前端為鈍端，于頂端5mm處挫成倒鉤。該針胸膜組織取材成功率和活檢陽性率均較高，目前在臨床上廣泛使用。

圖5－1　改良式Cope胸膜活檢針

3．Abram胸膜活檢針　此針由外套管、穿刺針及內(nèi)切套管組成。外套管遠(yuǎn)端有一縱向凹槽，內(nèi)切套管外徑比外套管內(nèi)徑略小，可插入外套管內(nèi)，操作與Cope針略同，只是拔出穿刺針后，先將內(nèi)切套管插入外套管內(nèi)約2／5處，將外套管緩慢外拉，使縱向凹槽鉤住壁層胸膜，再旋轉(zhuǎn)推入內(nèi)切套管，以切取胸膜組織（圖5－2）。

圖5－2　Abram針示意
1．穿刺針；2．內(nèi)切套管；3．外套管

4．改良式Abrams胸膜活檢針　又稱雙切割式活檢針。此活檢針包括3個(gè)配件：①側(cè)鉤外套針，直徑2mm，長(zhǎng)8．4cm，距針尖0．6cm開一鉤形斜槽，槽深為外套針直徑之3／5，針尾有一標(biāo)記指示方向；②內(nèi)芯針，直徑1．6mm，需與外套針完全吻合；③凹頭切割針，實(shí)心，針長(zhǎng)7．8cm，頭端呈凹面，邊緣銳利，直徑同內(nèi)芯針（圖5－3）。

圖5－3　改良式Abrams活檢針
A．側(cè)鉤外套針；B．內(nèi)芯針；C．凹頭切割針

此活檢針系利用外套針頭部之鉤形斜槽鉤住并切割部分壁層胸膜，使胸膜組織進(jìn)入針槽內(nèi)，再推入凹頭切割針，以其頭端凹面之銳利邊緣再次切割，使胸膜組織完全離斷，并保存在外套針頭部0．6cm的腔內(nèi)。

（四）維護(hù)與保養(yǎng)

1．胸膜活檢針應(yīng)由專人保管，保持鉤口鋒利，外套管與鈍頭鉤針及內(nèi)切套管緊密套合，以免鉤取胸膜組織時(shí)，擠壓組織標(biāo)本，影響病理組織學(xué)診斷。

2．胸膜活檢針可置于2%戊二醛消毒液內(nèi)浸泡消毒或煮沸消毒。用后應(yīng)清洗、擦干，紗布包裹，放于干燥處備用。

二、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢適應(yīng)證

1．滲出性胸腔積液，經(jīng)常規(guī)方法未能確定病因者。對(duì)于某些漏出性胸腔積液，如心力衰竭、肝硬化和腎功能不全，胸膜無特異性病變，不宜行胸膜活檢。

2．胸膜局限性腫塊。

3．原因不明的不伴有胸腔積液的胸膜肥厚。

三、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢禁忌證

胸膜活檢術(shù)相對(duì)安全，但對(duì)有以下情況的患者應(yīng)視為禁忌，以防出現(xiàn)意外。

1．出、凝血機(jī)制異常的患者。

2．嚴(yán)重心律失常、新近發(fā)生心肌梗死患者。

3．穿刺活檢部位臟、壁層胸膜廣泛粘連，胸膜腔消失者。

4．膿胸或穿刺部位胸壁有感染病灶的應(yīng)盡量避開，以免引起胸膜腔繼發(fā)感染。

5．不合作或精神病患者。

呼吸功能不全、肺動(dòng)脈高壓及心肺功能儲(chǔ)備低下者為胸膜穿刺活檢的相對(duì)禁忌證。對(duì)肺大皰、胸膜下皰及肺囊腫患者，只有在穿刺部位確無病變的情況下方考慮進(jìn)行。

四、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術(shù)前準(zhǔn)備

（一）器械準(zhǔn)備

16～20號(hào)注射針頭或小刀片，胸膜活檢針（消毒備用），4%甲醛液標(biāo)本瓶等。

（二）患者準(zhǔn)備

術(shù)前檢查血小板計(jì)數(shù)，出、凝血時(shí)間，常規(guī)攝胸部X線片和（或）胸部CT片。胸腔中、少量積液者，應(yīng)行B超定位。穿刺活檢前應(yīng)向患者解釋操作方法，并征得病人同意。呼吸功能不全者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯潺R必需的藥品和物品。氣道分泌物多的患者可肌內(nèi)或皮下注射阿托品0．5mg，咳嗽劇烈的患者可服可待因15～30mg或肌內(nèi)注射30mg，緊張不安的患者可使用少量鎮(zhèn)靜藥物。

五、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢操作方法

1．患者姿勢(shì)　多采取坐位，患者騎跨在靠背椅上，上肢搭在椅子靠背上，術(shù)者在患者背后操作。

2．進(jìn)針部位　一般選患側(cè)肩胛下線第7～9肋間為進(jìn)針部位，包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查確定。穿刺點(diǎn)可用甲紫棉簽在皮膚上做標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚，2%利多卡因逐層充分麻醉，在逐層麻醉過程中，測(cè)出抽出胸液時(shí)的進(jìn)針深度，標(biāo)記在外套管上，以避免穿刺針刺入過深。

3．Cope針胸膜活檢法

（1）操作者以左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持16～20號(hào)注射針頭或小刀片將穿刺點(diǎn)皮膚刺一小孔，其后持Cope穿刺針，于下一肋骨上緣垂直進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針阻力突然消失（落空感）時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入胸膜腔。

（2）拔出穿刺針芯見有胸腔積液流出，插入鈍頭鉤針，逐步后退活檢針直至鉤住胸膜，右手固定鉤針，左手將外套管向前推進(jìn)并輕輕旋轉(zhuǎn)，直至切斷胸膜，最后將外套管連同鉤針拔出。

（3）取出胸膜組織固定送檢。

（4）一般可在3、6、9點(diǎn)方向重復(fù)采集多塊標(biāo)本，但切記不可向上（12點(diǎn)）方向鉤取，以免損傷肋骨下緣處血管、神經(jīng)。

4．Abrams針胸膜活檢法　該活檢操作方法與Cope針胸膜活檢方法基本相同。由于Abrams針前端較鈍，故須用手術(shù)刀將皮膚切開或用16～20號(hào)注射針頭將穿刺點(diǎn)皮膚刺一小孔，穿刺針進(jìn)入胸膜腔后，換內(nèi)切套管針至外套管彎處，將外套管緩慢外拉并鉤住胸膜，再將內(nèi)切套管針沿外套管向前推進(jìn)，以切取胸膜組織。

六、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理

胸膜活檢是相對(duì)安全的檢查，病情比較危重的患者，應(yīng)注意血壓、脈搏及呼吸的變化。操作中如出現(xiàn)胸悶、心慌、咳嗽及氣促等癥狀，應(yīng)停止操作，查找原因并對(duì)因處理。術(shù)后2h內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓情況。

七、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢并發(fā)癥及處理

1．氣胸　國內(nèi)報(bào)道氣胸的發(fā)生率為6．4%。有研究表明經(jīng)皮穿刺胸膜活檢適用于距胸膜較近的病灶診斷。病灶距胸膜較遠(yuǎn)患者行穿刺活檢術(shù)檢查，氣胸發(fā)生率增高。導(dǎo)致氣胸的原因主要有：①活檢時(shí)空氣經(jīng)活檢針進(jìn)入胸腔，尤其是在更換針芯時(shí)發(fā)生；②穿刺進(jìn)針過深，傷及肺組織。在穿刺過程中經(jīng)穿刺針注射生理鹽水可在一定程度上堵塞穿刺針穿刺肺胸膜的針孔道，減少氣胸的發(fā)生率。

小量氣胸一般不需特殊處理，多可自行吸收。如肺被壓縮超過30%以上者，可考慮抽氣或行閉式引流治療。

2．出血　活檢過程中如傷及肋間血管及肺組織可引起出血，多為小量出血。

小量出血多可自行止血，無須處理。出血量大者應(yīng)依據(jù)出血原因治療。

3．其他　胸腔積液外漏、胸壁感染和腫瘤沿針道種植播散。

預(yù)防并發(fā)癥的方法：①嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，進(jìn)針時(shí)應(yīng)沿肋骨上緣，盡量避開血管；②認(rèn)真細(xì)心地操作，減少套管針漏氣；③胸腔積液量大、胸腔壓力高的病人，活檢后一定要加壓包扎或延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，以避免胸腔積液的外漏；④術(shù)中、術(shù)后密切臨床觀察。

八、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢注意事項(xiàng)

1．經(jīng)皮穿刺胸膜活檢為一安全的檢查方法，對(duì)于少量胸腔積液或有胸膜粘連、包裹性積液者或一般情況較差者，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)防氣胸和出血的發(fā)生。

2．胸膜活檢的陽性率為50%～80%，活檢失敗的原因可歸納為：①活檢的胸膜組織為非病變組織；②鉤取的胸膜組織過小，或組織被擠壓致鏡檢難以辨認(rèn)；③操作不熟練，未取到病變的胸膜組織。

3．提高胸膜活檢陽性率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①不斷提高操作技術(shù)，以便準(zhǔn)確獲取病變的胸膜組織。②改進(jìn)胸膜活檢針，保持穿刺針鉤口的鋒利，盡量切取到較大塊的胸膜組織，減少對(duì)組織標(biāo)本的擠壓。使用我院研制的改良式Abrams活檢針進(jìn)行胸膜活檢，取材成功率達(dá)91．3%～100%，活檢陽性率最高達(dá)80%。③充分利用影像、超聲設(shè)備，多方向、多部位鉤取胸膜組織。④專人負(fù)責(zé)制作病理切片，以提高切片質(zhì)量。

九、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢臨床應(yīng)用

與胸腔鏡和開胸活檢相比，胸膜活檢具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到較廣泛的應(yīng)用。胸膜活檢的陽性診斷率一般為50%～80%，國內(nèi)蔣玉風(fēng)等報(bào)道可高達(dá)80．6%，其中對(duì)癌性和結(jié)核性的診斷率高。

以下情況癌性胸腔積液的診斷率較高：①血性胸腔積液。②腺癌，其次為小細(xì)胞肺癌和鱗癌。因?yàn)榉西[癌引起的胸腔積液大多由淋巴管或支氣管阻塞引起，而腺癌和小細(xì)胞癌大多由腫瘤轉(zhuǎn)移胸膜所致。③胸膜活檢次數(shù)增加，累積陽性率增加。

胸膜活檢針經(jīng)胸壁穿刺胸膜活檢，其病理確診率各家報(bào)道不一。西南醫(yī)院呼吸科1990年報(bào)道應(yīng)用改良Abrams針進(jìn)行胸膜活檢762例，取材成功率為91．3%，結(jié)核性胸膜炎的活檢陽性率為57．7%，惡性腫瘤陽性率為62．4%。Loddenkemper前瞻性研究了250例原因不明的胸腔積液，并比較幾種檢查方法的診斷率，在確診的86例癌性胸腔積液中，胸腔積液細(xì)胞學(xué)陽性率為58%，胸膜活檢陽性率為50%，兩者相加陽性率為74%，在確診的結(jié)核性胸膜炎中，胸腔積液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率為33%，胸膜活檢陽性率為63%，兩者相加陽性率74%。中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)采用改良式Cope針進(jìn)行胸膜活檢，臨床確診的80例結(jié)核性胸腔積液患者病理診斷陽性率為55．0%；75例惡性胸腔積液患者活檢陽性率為52．0%，而胸腔積液細(xì)胞學(xué)的陽性率為45．3%，胸膜活檢和胸腔積液細(xì)胞學(xué)兩項(xiàng)聯(lián)合使用陽性率可提高至73．3%。

操作者的熟練程度及所選用活檢針的類型決定了取材成功率的高低。Vim－Silverman分葉活檢針由于只能操作一次，不能重復(fù)取標(biāo)本，胸膜組織的取材成功率只有80%左右，診斷陽性率也低。

（楊再興　熊　瑋）

參考文獻(xiàn)

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