呼吸肌疲勞是指由多種原因引起的呼吸肌的舒縮活動不能產(chǎn)生維持一定的肺泡通氣量所需要的胸腔壓力，肌肉本身可表現(xiàn)為肌力和（或）舒縮速度的下降，且這種能力的下降經(jīng)過休息能夠恢復(fù)。若休息后不能恢復(fù)，則稱為呼吸肌無力（weaknees）。膈肌是最主要的呼吸肌，因此，狹義上的呼吸肌疲勞實(shí)際是指膈肌疲勞。長期以來，呼吸肌疲勞問題未受到重視。近10年來研究結(jié)果表明，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療呼吸肌疲勞可以糾正呼吸力學(xué)異常、減少呼吸功、改善氧合、縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。因此，對危重病患者呼吸肌功能的評價(jià)已成為重癥監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容之一。

一、呼吸肌的生理

呼吸肌包括膈肌、肋間肌、腹肌、胸鎖乳突肌和斜角肌。按照功能分類，呼吸肌可分為吸氣?。跫?、肋間外肌、胸鎖乳突肌等）和呼氣?。ɡ唛g內(nèi)肌、腹?。?。膈肌為一圓頂形寬闊的薄肌分隔胸腹腔，頂部向胸腔凸出，有兩個(gè)隆凸分別位于左右肺底。膈肌收縮時(shí)，其頂部變平而下降使胸腔擴(kuò)大，產(chǎn)生吸氣動作，舒張時(shí)頂部升高協(xié)助呼氣。膈肌按肌肉纖維的性質(zhì)可分為紅肌纖維（又稱為慢收縮抗疲勞纖維或Ⅰ類纖維）和白肌纖維（又稱為快收縮纖維或Ⅱ類纖維）。Ⅱ類纖維又可分為快收縮耐疲勞纖維（ⅡA纖維）和快收縮快疲勞纖維（ⅡB）。

呼吸肌的主要功能是完成呼吸運(yùn)動，其次是參與咳嗽、排痰、嘔吐等過程。其中膈肌作用最為重要，在呼吸過程中所起的作用占全部呼吸肌的60%～80%，潮氣量的2／3由膈肌收縮產(chǎn)生。當(dāng)每分鐘通氣量增大或存在膈肌疲勞時(shí)輔助呼吸肌參與呼吸做功。在平靜呼吸時(shí)輔助呼氣肌不參與收縮，但在呼吸功增大時(shí)，肋間內(nèi)肌和腹肌等呼氣肌收縮，將膈肌向胸腔內(nèi)擠壓，促使膈肌纖維處于最佳的初長－張力位。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

在危重病和COPD等慢性病中常發(fā)生呼吸肌疲勞，除疾病本身的作用外，呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)、多種藥物如糖皮質(zhì)激素、肌肉松弛藥、氨基糖苷類抗生素等都可誘發(fā)或加重呼吸肌疲勞。呼吸肌疲勞發(fā)生可能有以下機(jī)制。

（一）呼吸中樞驅(qū)動不足

中樞病變?nèi)缂顾枨敖羌?xì)胞變性、吉蘭－巴雷綜合征、昏迷等可導(dǎo)致呼吸肌功能障礙。在COPD中，當(dāng)存在膈肌疲勞和呼吸衰竭時(shí)，呼吸中樞驅(qū)動是增加的，然而，Bellemare等用吸氣相附加顫搐式膈神經(jīng)電刺激，仍能使疲勞的膈肌產(chǎn)生更大的跨膈壓，提示存在相對的中樞驅(qū)動不足。但最近有研究表明，中樞性呼吸驅(qū)動不足是膈肌疲勞的后期事件，該作者認(rèn)為此現(xiàn)象的出現(xiàn)提示中樞性膈肌疲勞的發(fā)生。

（二）神經(jīng)肌肉疾病

膈神經(jīng)損傷，神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)障礙（如重癥肌無力），肌肉疾病（如進(jìn)行性肌萎縮等）可引起呼吸肌無力和疲勞。COPD患者普遍存在著膈肌萎縮。

（三）肌肉初長和形狀的改變

肺氣腫患者胸廓上抬、膈肌低平，處于較短的初長狀態(tài)，收縮力下降。從殘氣位到肺總量位，肋間外肌和輔助吸氣肌縮短不超過20%，而膈肌縮短達(dá)40%。所以，肺氣腫對膈肌肌力的影響更大。根據(jù)Laplace原理（P＝2T／R）可見，不利于跨膈壓的產(chǎn)生。

（四）呼吸肌負(fù)荷增加

胸肺疾病致氣道阻力增加、肺順應(yīng)性降低，運(yùn)動、發(fā)熱等因素增加能量代謝使通氣量增加均可加重呼吸肌負(fù)荷，導(dǎo)致呼吸肌疲勞。

（五）能量供應(yīng)不足

呼吸肌作功能量消耗大于其能量供給，和（或）乳酸堆積致血pH降低時(shí)可出現(xiàn)呼吸肌疲勞。如心功能不全、貧血、休克、低氧血癥等患者由于呼吸肌血流及能量供應(yīng)減少可出現(xiàn)呼吸肌疲勞。吸氧可改善疲勞。

（六）機(jī)械通氣

機(jī)械通氣可替代或輔助呼吸肌做功使疲勞的呼吸肌得到休息，但長時(shí)間的機(jī)械通氣可導(dǎo)致呼吸肌失用性萎縮，使呼吸肌的力量和耐力均降低，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。呼吸肌疲勞是撤機(jī)失敗的常見原因。

（七）代謝因素

缺氧、高碳酸血癥、低鈣血癥、低鎂血癥、低磷血癥、甲狀腺功能減退癥或亢進(jìn)癥、皮質(zhì)激素、藥物性重癥肌無力綜合征等均可導(dǎo)致呼吸肌肌力下降。

（八）氧自由基的作用

越來越多的資料表明，活性氧產(chǎn)物（reactive oxygen species，ROS），如過氧化氫H2O2、超氧陰離子自由基·O2、自由羥基·OH等都是膈肌疲勞的促發(fā)因素。在一定的病理生理狀態(tài)下（如缺氧、毒血癥、氧化應(yīng)激等），活性氧產(chǎn)物的產(chǎn)生增加。

三、診　　斷

（一）膈肌疲勞的臨床評價(jià)

①呼吸淺快及呼吸節(jié)律的異常，如呼吸運(yùn)動不同步、胸腹交替呼吸、腹式反常呼吸。②腹壁矛盾運(yùn)動及出現(xiàn)Hoover征（吸氣時(shí)，肋弓下緣兩側(cè)向中線移動）。③呼吸困難隨體位改變減輕或加重。④對通氣功能的影響。⑤輔助呼吸肌動用等征象。

（二）輔助檢查評價(jià)

1．胸部影像學(xué)檢查　胸片檢查可以發(fā)現(xiàn)抬高的偏側(cè)膈肌和基底部亞段的肺不張。有文獻(xiàn)指出，胸片檢查在發(fā)現(xiàn)單側(cè)膈肌疲勞方面的敏感性高達(dá)90%。然而，膈肌的抬高在呼吸機(jī)依賴的病患當(dāng)中也較為常見，而這一現(xiàn)象可能被解讀為“吸氣用力不足（poor inspiratory effort）”或“低肺容量（low lung volume）”。所以，胸片檢查在膈肌疲勞的診斷中特異性較低，只有約44%。

胸部透視早已被廣泛應(yīng)用于膈肌功能的評價(jià)。正常情況下，鼻吸試驗(yàn)（sniff test）時(shí)短暫、用力地經(jīng)鼻吸氣，透視下可觀察到雙側(cè)膈肌協(xié)調(diào)降低；而出現(xiàn)單側(cè)膈麻痹時(shí)，癱瘓側(cè)膈肌則出現(xiàn)反常運(yùn)動。由于存在一定比例的假陽性和假陰性，因此，鼻吸試驗(yàn)在雙側(cè)膈麻痹診斷中的應(yīng)用受到限制。

2．肺功能檢查（pulmonary－function tests）肺功能檢查——尤其是直立位和仰臥位肺活量（vital capacity，VC）的測定——簡單易行，而且還是非侵襲性檢查手段，也可用于膈肌疲勞的診斷與鑒別診斷。在單側(cè)膈肌麻痹患者中，肺總量（total lung capacity，TLC）輕度降低，為預(yù)計(jì)值的70%～79%。在嚴(yán)重的膈肌疲勞或完全性膈肌麻痹患者中，TLC則表現(xiàn)為中到重度降低，為預(yù)計(jì)值的30%～50%。無論是單側(cè)還是雙側(cè)膈肌麻痹，肺的限制性功能障礙在病人取平臥位時(shí)更為嚴(yán)重，較坐立位約降低20%。文獻(xiàn)指出，如果肺功能檢查提示平臥位VC較小幅度甚至沒有降低，則提示臨床上發(fā)生典型膈肌疲勞的可能性不大，而膈肌疲勞患者VC的降低則與平臥位下腹腔內(nèi)容物向同側(cè)移位以及輔助呼吸肌的無效舒縮有關(guān)。功能性殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)VC）和殘氣量（residual capacity，VC）在單側(cè)膈肌麻痹患者中通常是正常的，而在雙側(cè)膈肌麻痹患者中則是降低的。

3．跨膈壓（Pdi）　為吸氣末腹內(nèi)壓（胃內(nèi)壓）與胸腔內(nèi)壓（食管壓的）的差值，是反映膈肌肌力的定量指標(biāo)。測定時(shí)經(jīng)鼻插入帶氣囊的導(dǎo)管，氣囊分別置于食管下段和胃，經(jīng)傳感器測定食管壓和胃內(nèi)壓。當(dāng)受檢者對著密閉的呼吸管道，由功能殘氣位做最大用力吸氣時(shí)所測得的跨膈壓為最大跨膈壓（Pdimax）。Pdimax的正常參考值變動范圍較大，臨床上以成年男性≥98cmH2O、女性≥70cmH2O作為膈肌功能正常的簡易判斷標(biāo)準(zhǔn)。Pdi／Pdimax的正常參考值為0．1，當(dāng)其值大于0．4時(shí)容易發(fā)生膈肌疲勞。

4．最大吸氣壓和呼氣壓　最大吸氣壓（MIP）是指在殘氣位（RV）或功能殘氣位（FRC），氣道阻斷時(shí)，用最大努力吸氣能產(chǎn)生的最大吸氣口腔壓。最大呼氣壓（MEP）是指在肺總量（TLC）位，氣道阻斷后，用最大努力呼氣所能產(chǎn)生的最大口腔呼氣壓力。它們是反映全部呼吸肌力量的指標(biāo)，不能完全代表膈肌的功能。對進(jìn)行機(jī)械通氣的患者可在氣管插管的近口端用壓力傳感器測定MIP和MEP。反復(fù)測量數(shù)次，取重復(fù)性較好的數(shù)值作為測量值。當(dāng)存在明顯的氣流阻塞時(shí)，這些指標(biāo)的測量受到影響，每次測量的變異增大。此外，結(jié)果還受患者的主觀努力影響。MIP的正常值目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

MIP測定的主要臨床意義是：①在神經(jīng)肌肉疾病時(shí)對吸氣肌的功能做出評價(jià)，為疾病的診斷和嚴(yán)重程度的判斷提供參考，當(dāng)MIP＜正常預(yù)計(jì)值的30%時(shí)，易出現(xiàn)呼吸衰竭；②評價(jià)肺部疾病（COPD）、胸廓畸形及藥物中毒時(shí)患者的呼吸肌功能；③用于預(yù)測撤機(jī)，一般認(rèn)為MIP＜－30cmH2O時(shí)撤機(jī)成功的可能性大。但用MIP預(yù)測撤機(jī)時(shí)假陰性率很高，主要原因是測量時(shí)患者不能很好地配合。

5．呼吸肌肌張力時(shí)間指數(shù)（TTdi）　該指標(biāo)是反映呼吸肌耐力的良好指標(biāo)，對呼吸肌而言評價(jià)耐力比力量更重要。肌肉的耐力取決于能量供給、肌肉纖維的組成及其做功的大小。做功的大小又取決于肌肉收縮的力量和持續(xù)的時(shí)間。膈肌的力量個(gè)體差異很大，為減少個(gè)體差異，將膈肌收縮產(chǎn)生的Pdi的平均值和Pdimax的比值用來反映收縮強(qiáng)度，吸氣時(shí)間（Ti）與呼吸周期總時(shí)間（Ttot）的比值反映膈肌收縮持續(xù)的時(shí)間，兩者的乘積即為TTdi。用公式表示為：TTdi＝Pdi／Pdimax×Ti／Ttot。在有吸氣阻力負(fù)荷存在的情況下，當(dāng)TTdi值＞0．15時(shí)不容易發(fā)生膈肌疲勞，而當(dāng)TTdi值＜0．15時(shí)發(fā)生膈肌疲勞的時(shí)間將明顯縮短。應(yīng)注意的是，TT－di的測定是在人為設(shè)置阻力的情況下完成的，與自主呼吸可能有較大差距。因此，如何確定各種不同疾病狀態(tài)下呼吸肌疲勞的閾值需進(jìn)一步探討。

6．超聲檢查　有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲檢查作為一種非侵襲性技術(shù)近來被用于測定呼吸狀態(tài)下膈肌厚度的變化，以供判斷膈肌是否存在疲勞現(xiàn)象。吸氣時(shí)膈肌厚度增加提示膈肌收縮，反之，若未能觀察膈肌厚度的變化，則提示膈肌麻痹存在的可能。因?yàn)槌暀z查可以鑒別膈肌舒縮功能的有無，因此，可以被用于單側(cè)和雙側(cè)膈肌麻痹的診斷，以及麻痹膈肌功能恢復(fù)的監(jiān)測。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查可作為一種發(fā)現(xiàn)成年人和兒童膈肌麻痹的技術(shù)手段，但由于這一技術(shù)更多反映的是膈肌中心腱、而并非整個(gè)膈肌成分的功能狀態(tài)，因此，在實(shí)際應(yīng)用中具有和胸部透視類似的局限性。

7．膈肌肌電圖　是反映膈肌電生理活動和功能狀態(tài)的指標(biāo)，在膈肌疲勞的早期即有改變，是診斷膈肌疲勞非常敏感的方法，該法應(yīng)用方便、結(jié)果可靠，可直接于體表進(jìn)行測定。膈肌肌電頻譜范圍為20～350Hz，其中20～40Hz為低頻范圍，150～350Hz為高頻范圍。膈肌疲勞時(shí)EMG頻譜的低頻成分（L）增加，高頻成分（H）降低，當(dāng)H／L比基礎(chǔ)值下降20%即表示頻譜有顯著性改變，提示發(fā)生膈肌疲勞。在危重病患者實(shí)施機(jī)械通氣期間進(jìn)行肌電生理檢查難以常規(guī)開展，且檢查時(shí)干擾因素多，可重復(fù)性及結(jié)果準(zhǔn)確性都較差。

8．膈神經(jīng)刺激　膈肌的收縮主要受膈神經(jīng)的支配，用體表或針刺電極刺激膈神經(jīng)后觀察Pdi或EMG可反映膈肌功能。該方法的優(yōu)點(diǎn)是能客觀地評價(jià)膈肌的收縮性能和胸壁的力學(xué)特征，不受自主努力程度或呼吸方式的影響。缺點(diǎn)是刺激局部疼痛、電極準(zhǔn)確定位困難，特別是患者煩躁不安時(shí)，體位改變將影響測定的準(zhǔn)確性。COPD及肥胖患者如果存在胸鎖乳突肌增生肥大，也很難準(zhǔn)確刺激膈神經(jīng)。因此，膈肌刺激在危重病患者的應(yīng)用中受到限制，主要用于病情穩(wěn)定患者的研究。最近，有學(xué)者利用電磁刺激膈神經(jīng)的方法研究膈肌的功能，發(fā)現(xiàn)電磁刺激與直接刺激膈神經(jīng)的方法比較，都能有效地刺激膈肌收縮，能克服直接刺激法的缺點(diǎn)，將其用于危重病患者膈肌功能的研究也取得較好的效果。

綜上所述，由于因缺乏大規(guī)模、多中心的臨床調(diào)查研究資料，故目前尚無一個(gè)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，要根據(jù)各自單位的設(shè)備、技術(shù)、患者病情輕重程度、地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平等具體情況，權(quán)衡利弊，選擇經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用的方法手段。

四、防　　治

（一）去除致疲勞因素

如糾正缺氧、酸堿失衡、代謝紊亂，控制感染，減輕呼吸負(fù)荷（保持氣道通暢、解除氣道痙攣、祛痰），避免使用有中樞抑制和降低膈肌肌力作用的藥物。

（二）保持能量供應(yīng)和能量消耗的平衡

多數(shù)COPD患者存在營養(yǎng)代謝障礙，主要表現(xiàn)為患者處于高代謝狀態(tài)，能量需求大于能量供給。多種因素可影響患者的能量供應(yīng)，如食欲缺乏、胃腸營養(yǎng)物的不良作用、進(jìn)食時(shí)低氧血癥、進(jìn)食高糖類時(shí)CO2產(chǎn)量增多，超出通氣能力等。動物實(shí)驗(yàn)及人體研究均已證實(shí)，營養(yǎng)不良可使Ⅱ型肌肉纖維萎縮，導(dǎo)致肌肉無力，當(dāng)患者的實(shí)際體重低于平均標(biāo)準(zhǔn)體重的71%時(shí)，最大經(jīng)口吸氣壓、肺活量和最大自主通氣量均明顯低于正常人，補(bǔ)充營養(yǎng)可增加吸氣壓力和體重。在撤機(jī)過程中適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，給足熱量可增強(qiáng)呼吸肌功能，提高撤機(jī)的成功率。當(dāng)然關(guān)于補(bǔ)充營養(yǎng)對肌肉疲勞的療效還存在一定的爭議，造成結(jié)論不同的原因，與患者營養(yǎng)不良的程度、營養(yǎng)補(bǔ)充的方式、時(shí)間等多因素有關(guān)。此外，補(bǔ)充營養(yǎng)能否對COPD患者的預(yù)后產(chǎn)生影響亦需迸一步證實(shí)。保持膈肌疲勞病人的能量供需平衡，主要是治療低氧血癥和維持正常的心排血量。再有就是治療并發(fā)的其他疾病，如肺水腫、支氣管痙攣等，可以改善病人的氧合狀態(tài)。護(hù)理上應(yīng)在減少能耗、氧耗方面多做工作，盡量減少病人活動，讓病人得到充分的休息。

（三）自由基清除藥

Supinski等研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Dimethylsulfoxide（一種氧自由基清除藥），可以預(yù)防膈肌的缺血再灌注損傷。氮－乙酰半胱氨酸是另一種自由基清除藥，對健康人增加呼氣負(fù)荷時(shí)應(yīng)用氮－乙酰半胱氨酸可以增加膈肌的耐受性，而且在發(fā)生膈肌疲勞前應(yīng)用氮－乙酰胱氨酸可以提高膈肌收縮力。維生素E也具有抗氧化作用。呼吸阻力負(fù)荷增加的病人，維生素E缺乏時(shí)可加重膈肌功能不全。

（四）呼吸肌休息

疲勞的呼吸肌休息后能恢復(fù)功能。目前通常用正壓通氣替代或部分替代呼吸肌完成通氣，使疲勞的呼吸肌得到休息。通氣的方式可選用經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣，對意識不清、欠合作，呼吸道分泌物多、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)采取氣管插管建立人工氣道通氣。目前對慢性呼吸衰竭患者的呼吸肌功能障礙，多主張采用無創(chuàng)正壓通氣，在慢性神經(jīng)肌肉疾病、胸廓畸形等慢性呼吸衰竭患者中也取得了很好的療效。但在COPD患者中的效果分歧較大，主要問題是無創(chuàng)通氣是否真正減少了膈肌的活動，使膈肌真正得到了充分的休息。通氣時(shí)間的長短、輔助通氣壓力的大小、患者的基礎(chǔ)疾病的輕重及用藥情況都可影響對無創(chuàng)通氣療效的判斷。大多數(shù)觀點(diǎn)傾向于如能正確應(yīng)用好無創(chuàng)通氣，通過減少呼吸肌做功，改善呼吸肌功能，可使許多患者避免氣管插管。

機(jī)械輔助通氣能使嚴(yán)重疲勞的膈肌得以充分休息，已成為目前治療COPD急性加重期呼吸衰竭的重要手段。經(jīng)鼻罩、面罩間歇正壓通氣，同步壓力支持通氣等已廣泛應(yīng)用于臨床上治療COPD患者的通氣功能不全。

當(dāng)然，無創(chuàng)通氣改善病情還有其他機(jī)制如：重新調(diào)定呼吸中樞對二氧化碳的敏感性、通過改善血?dú)鉁p少低氧和CO2潴留對呼吸肌功能的影響等。過度休息會導(dǎo)致呼吸肌失用性萎縮，引起呼吸機(jī)依賴。臨床上難以確定呼吸肌完全休息和加以負(fù)荷的理想界限，一般原則為經(jīng)24～48h的控制通氣或高水平的壓力支持通氣，使疲勞的呼吸肌得到充分休息后，應(yīng)及時(shí)減少通氣支持的力度，逐漸增加病人的呼吸負(fù)荷，積極為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。

（五）呼吸肌鍛煉

呼吸肌與其他部位的骨骼肌一樣，適當(dāng)?shù)腻憻捘茉鰪?qiáng)其肌力和耐力。對呼吸肌功能進(jìn)行針對性鍛煉不但能改善呼吸肌功能，還能增加整體運(yùn)動能力。通常認(rèn)為，呼吸鍛煉僅適用于中度通氣功能損害伴有氣促的患者，對重度通氣功能損害者不宜應(yīng)用呼吸鍛煉。呼吸鍛煉應(yīng)遵循3個(gè)基本原則：負(fù)荷性、針對性和可逆性。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，要適時(shí)、適量，不可急于求成，應(yīng)在一定的強(qiáng)度負(fù)荷下針對某一特定功能長期鍛煉，主要目標(biāo)是增加呼吸肌的力量和耐力，增強(qiáng)抗疲勞能力。過度鍛煉有可能加重呼吸肌疲勞和導(dǎo)致肌肉損傷。

呼吸肌鍛煉的方式可分為主動和被動兩種。主動鍛煉是患者進(jìn)行有意識、主動的全身或針對呼吸肌局部的活動，如游泳、慢跑、走步、深慢呼吸法、縮唇呼吸、腹式呼吸操、經(jīng)阻力呼吸器進(jìn)行阻力呼吸鍛煉等；被動鍛煉是使用體外膈肌起搏器進(jìn)行的半強(qiáng)制性膈肌功能鍛煉。

呼吸肌鍛煉的方法主要有3種：①阻力方法：患者通過帶有小孔的呼吸器進(jìn)行呼吸，吸氣時(shí)增加呼吸肌負(fù)荷，呼氣不受影響。②過度呼吸法：病人通過一個(gè)能指示目標(biāo)通氣水平的重復(fù)呼吸裝置，進(jìn)行自主快速通氣，維持肺泡氣氧濃度和二氧化碳濃度在生理限度內(nèi)。通氣水平應(yīng)達(dá)到最大自主通氣量的70%～90%，在COPD患者應(yīng)達(dá)到上述范圍的高限。③閾值負(fù)荷法：預(yù)先設(shè)定吸氣壓力，當(dāng)患者的吸氣壓力達(dá)到此閾值時(shí)吸氣閥開放，完成吸氣。如果吸氣壓力達(dá)不到預(yù)設(shè)壓力值則無法呼吸。

輕至中度COPD患者在疾病的緩解期，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下，以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動或呼吸負(fù)荷（達(dá)最大耐受量的50%～60%）循序漸進(jìn)地進(jìn)行特定方面的膈肌功能鍛煉，有助于增強(qiáng)膈肌的抗疲勞能力。推薦的呼吸方式鍛煉的量為2／d，15min／次，5～7d／周。

肌肉功能鍛煉的確切效果也有待于進(jìn)一步評價(jià)，多數(shù)研究認(rèn)為合理的鍛煉可增加呼吸肌力量和耐力，改善患者的運(yùn)動能力，減輕呼吸困難，提高生命質(zhì)量。但也有研究認(rèn)為經(jīng)過呼吸肌鍛煉，肌肉功能有所改善，但總的運(yùn)動能力并無增強(qiáng)。

（六）藥物治療

藥物治療呼吸肌疲勞目前仍存在很大爭議。有實(shí)驗(yàn)表明氨茶堿能增加膈肌的收縮力和耐力，但實(shí)驗(yàn)中用于評價(jià)膈肌功能方法的準(zhǔn)確性不高，因此，所得結(jié)論可靠性差。也有實(shí)驗(yàn)表明地高辛、β2受體激動藥、咖啡因等能增加膈肌力量，但其確切療效均有待于進(jìn)一步證實(shí)。對COPD患者，近來有學(xué)者使用促進(jìn)合成代謝的激素（生長激素、睪丸素等）來增加肌肉骨骼肌力量，改善生命質(zhì)量，其確切療效和價(jià)格／效益比需進(jìn)一步評價(jià)。

1．氨茶堿　屬黃嘌呤類衍生物，是傳統(tǒng)的治療哮喘和COPD的藥物?，F(xiàn)在已有充分的證據(jù)表明，氨茶堿對膈肌尤其是疲勞膈肌具有正性肌力作用，并具有量效關(guān)系，還能改善膈肌的有氧代謝，加之其興奮呼吸、解痙平喘、抗炎等作用，因而是治療膈肌疲勞的有效藥物。普遍認(rèn)為氨茶堿的抗膈肌疲勞作用可能是茶堿促進(jìn)了Ca2＋的跨膜移動，但目前還沒有確切的證據(jù)證明這一觀點(diǎn)。最近葉氏報(bào)道，氨茶堿在增強(qiáng)膈肌收縮功能的同時(shí)也損傷其舒張功能。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，膈肌肌力的增強(qiáng)反而會使膈肌疲勞加劇，但缺乏有力的證據(jù)支持。

2．呼吸興奮藥　除可興奮呼吸中樞使通氣增加外，動物實(shí)驗(yàn)還表明，都可喜（almitrine）、多沙普侖（doxapram）、咖啡因均對膈肌具有直接的正性肌力作用，并能促進(jìn)疲勞膈肌的恢復(fù)。

3．β受體激動藥　具有擴(kuò)張支氣管、降低氣道阻力的作用。最近的一項(xiàng)研究表明，長期應(yīng)用克倫特羅（clenterol）皮下注射（1mg／kg，2／d，12周），可使正常鼠和肺氣腫鼠膈肌纖維的橫截面積增加，并可消除由肺氣腫所致的膈肌肌力下降。

4．其他對膈肌具有正性肌力作用的藥物　有olprinone（其作用可被Ca2＋通道阻滯藥尼卡地平阻斷）、米力農(nóng)（milrinone）（其作用不能被尼卡地平阻斷）等。

5．中藥　人參制劑能改善膈肌的舒張功能，具有抗膈肌疲勞作用，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

總之，呼吸肌疲勞和無力在危重病和COPD等慢性病中十分常見，除疾病本身的作用外，多種藥物如糖皮質(zhì)激素、肌肉松弛藥、氨基糖苷類抗生素等都可誘發(fā)或加重呼吸肌疲勞。呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)也可造成膈肌功能障礙。雖然有關(guān)膈肌疲勞的研究取得了較大的進(jìn)展，但仍有許多問題，如疲勞前后膈肌的適應(yīng)性改變的發(fā)生機(jī)制、整體情況下中樞驅(qū)動－膈肌功能和代謝狀態(tài)－呼吸負(fù)荷三者之間的相互影響關(guān)系、臨床統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立、治療效果的判斷等需要進(jìn)一步探討。

（劉　剛）