重癥支氣管哮喘（refractory bronchial asthma）是指支氣管哮喘嚴重持續(xù)發(fā)作，用一般支氣管擴張藥治療12～24h無效的哮喘。患者表現(xiàn)為端坐呼吸、大汗淋漓、“三凹征”、焦慮、煩躁、發(fā)紺等，易出現(xiàn)意識障礙、呼吸及循環(huán)衰竭、水及電解質(zhì)平衡紊亂，進一步可危及生命，病死率高達1%～3%。致死性哮喘可分為兩種類型：①緩發(fā)持續(xù)型（致死哮喘Ⅰ型）：多為慢性哮喘患者，發(fā)作開始時病情未必嚴重，輕、中度哮喘占50%，男性患者居多，因本人或家屬忽視哮喘癥狀及嚴重性，或限于條件未能入院診治，或由于治療措施不力，病人長時間處于哮喘持續(xù)狀態(tài)不能緩解，于數(shù)日內(nèi)死于呼吸衰竭或各種合并癥；②突發(fā)急進型（致死哮喘Ⅱ型）：突然發(fā)作嚴重的氣道阻塞，迅速出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭，甚至窒息，從發(fā)作至死亡的時間為0．5～3h，甚至更短。據(jù)統(tǒng)計，致死性哮喘中Ⅰ型占80%～90%，Ⅱ型占10%～20%。

一、發(fā)生原因及病理

（一）發(fā)生原因

1．急性感染　包括細菌、病毒、真菌等各種病原體感染，均可使支氣管哮喘加重，難以控制。

2．變應原或刺激性氣體的持續(xù)存在　患者生活或工作環(huán)境中存在花粉、塵螨、動物羽毛、動物糞便、化學物品等變應原，不斷進入患者體內(nèi)，導致變態(tài)反應持續(xù)存在。

3．嚴重脫水　支氣管哮喘患者張口呼吸和大量出汗，飲水過少，以致痰液黏稠形成痰栓阻塞小支氣管。

4．酸中毒　患者長時間喘息，呼吸肌強烈收縮，無氧代謝增加，產(chǎn)生乳酸增多，可導致血pH下降。若呼吸衰竭，PaO2下降，可加重代謝性酸中毒。哮喘進一步加重可出現(xiàn)CO2潴留，導致呼吸性酸中毒。酸中毒時，支氣管解痙藥物對支氣管平滑肌的作用減弱。

5．并發(fā)癥　支氣管哮喘并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或肺不張時，未及時處理，哮喘不易得到控制。

6．治療不當　治療不及時，或突然停用激素均可使支氣管哮喘加重。

7．心肺功能不全　可加重缺氧及CO2潴留。

8．腎上腺皮質(zhì)功能低下　長期缺氧可使腎上腺皮質(zhì)功能減低，產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素減少，若未得到適當補充，可使哮喘加重。

9．精神過度緊張　精神緊張本身可誘發(fā)支氣管哮喘，若精神緊張持續(xù)存在，則哮喘不易得到控制。

（二）病理

死于哮喘的病人，肺因氣體陷閉而膨脹，氣道常充滿灰色的黏液栓。組織學檢查可見明顯的炎癥改變，黏膜和黏膜下水腫、血管擴張，平滑肌肥大和收縮、黏液腺肥大，所有這些導致氣道口徑減小。氣道可進一步被黏液栓阻塞，這些黏著力強的黏液栓由黏液、脫落上皮細胞、嗜酸細胞及纖維蛋白降解產(chǎn)物組成。某些病人重癥哮喘突然發(fā)作，對治療的反應也快，其病理改變與上述機制不同，可能是由于嚴重、快速的可逆性支氣管痙攣或嚴重的黏膜水腫所致。

二、診　　斷

（一）臨床表現(xiàn)

大多數(shù)重癥哮喘發(fā)作見于哮喘控制不好數(shù)天或數(shù)周的病人，僅少數(shù)病人于數(shù)小時甚至數(shù)分鐘內(nèi)哮喘突然發(fā)作，急劇加重。

1．多有支氣管哮喘反復發(fā)作史。少數(shù)既往無明確支氣管哮喘病史者，需與心源性哮喘、大氣道狹窄及其他原因引起的喘息鑒別。

2．有重癥支氣管哮喘發(fā)作的誘發(fā)因素存在。

3．癥狀和體征：哮喘嚴重發(fā)作且持續(xù)存在，端坐呼吸，可出現(xiàn)“三凹征”，大汗淋漓，常有焦慮、煩躁，談話一般只能說單字。嚴重時出現(xiàn)嗜睡或意識模糊。呼吸頻率常在30／min以上，危重患者呼吸微弱或呼吸節(jié)律異常。肺部可呈過度充氣改變，類似肺氣腫。雙肺可聞及廣泛哮鳴音，危重時呼吸音或哮鳴音可明顯減弱或消失，表現(xiàn)為“沉默胸”。雖然重癥哮喘患者喘息明顯，但由于呼吸加深加快，一般無明顯發(fā)紺，發(fā)紺的出現(xiàn)常提示極重度發(fā)作。并發(fā)氣胸，可有氣管偏移，患側(cè)肺叩診鼓音、語顫減弱及呼吸音減低，并發(fā)縱隔氣腫時，胸骨上窩?？蓲屑捌は職饽[改變。心率增快，多在120／min以上，但終末期重癥哮喘常表現(xiàn)為心動過緩或心律失常，血壓可下降，可出現(xiàn)奇脈，極重度患者奇脈消失。

（二）實驗室檢查

1．肺功能　嚴重哮喘峰呼氣流率（PEF）＜50%，PEF＜33%預計值提示為極重度發(fā)作。第1秒用力呼氣量（FEV1）常＜25%預計值也提示哮喘嚴重發(fā)作。哮喘治療時最好進行經(jīng)常的，通常每天1次以上的PEF評估。

2．血氣分析　重癥哮喘PaO2低于正常，但不一定出現(xiàn)呼吸衰竭。約1／3的患者病情進一步惡化，出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，而PaCO2也常降低。極重度哮喘時發(fā)生CO2潴留，表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭，PaCO2＞50mmHg。尚未出現(xiàn)呼吸衰竭時，血pH即可下降至7．35以下，其原因可能為低氧條件下，呼吸肌強烈收縮產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物增多。CO2潴留時，出現(xiàn)呼吸性酸中毒，血pH進一步下降。

3．心電圖　重癥哮喘可出現(xiàn)Q－T間期延長，常為危險的先兆，可用于識別和鑒別有高度猝死危險的哮喘患者。

4．胸部X線檢查　表現(xiàn)為雙肺過度充氣。胸片可發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、肺不張及肺實變等并發(fā)癥及合并癥。

（三）急性重癥哮喘的分度

美國胸科協(xié)會、倫敦皇家內(nèi)科學院等將成年人急性重癥哮喘分為重癥哮喘和致命性哮喘。

1．重癥哮喘標志　①因呼吸困難致語言中斷；②呼吸≥25／min；③心率≥100／min；④PEF低于預計值或患者最佳狀態(tài)50%。

2．致命性哮喘標志　①呼吸微弱，面部發(fā)紺；②哮鳴音明顯減弱或消失；③心動過緩或血壓下降；④意識混亂或昏迷；⑤PEF低于最佳值33%。同樣，當PaO2＜8kPa且吸氧無明顯改善，pH下降，也提示致命性哮喘。

三、鑒別診斷

1．心源性哮喘　早期左心功能不全常出現(xiàn)夜間發(fā)作性呼吸困難，伴有呼氣性喘鳴時癥狀酷似支氣管哮喘。多發(fā)生于中老年人，多有高血壓、冠狀脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病等病史和體征，除常有陣發(fā)性夜間呼吸困難外，還可咳大量粉紅色泡沫樣痰，多呈端坐位，可有雙肺底彌漫性細濕啰音。少數(shù)緩慢發(fā)生的左側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為肺間質(zhì)及支氣管黏膜水腫，肺泡內(nèi)無水腫液，患者可出現(xiàn)喘息及雙肺哮鳴音，而雙肺無濕啰音出現(xiàn)。心臟常有病理性雜音。胸部X線檢查有心臟增大。鑒別困難時，可吸入選擇性β2受體興奮藥做診斷性治療。

2．自發(fā)性氣胸　在慢性阻塞性肺部疾病基礎上出現(xiàn)的氣胸，氣胸體征常不明顯，而表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、氣短。氣胸起病急，部分患者出現(xiàn)呼氣性哮鳴，尤其在健側(cè)肺易出現(xiàn)，且雙肺呼吸音強弱可無明顯差別，叩診雙肺均呈鼓音，臨床上容易與哮喘混淆。但氣胸多伴隨胸痛，氣管向健側(cè)偏移及語顫減弱有助于鑒別，可疑者及早做X線檢查。

3．肺栓塞　該病患者多有長期臥床、下肢靜脈炎或心臟病史，常突然發(fā)生呼吸困難、胸痛及咯血。肺動脈瓣第2音亢進?？捎杏覀?cè)心力衰竭表現(xiàn)。乳酸脫氫酶在發(fā)病48h內(nèi)增高。心電圖表現(xiàn)為SIQⅢTⅢ，即Ⅰ導聯(lián)S波加深（＞1．5mm），Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和T波倒置。胸片可見尖端指向肺門的楔形密度增高影。肺部放射性核素灌注掃描及選擇性肺動脈造影可以鑒別。

4．大氣道阻塞　腫瘤、異物、炎癥和先天性異常等均可引起喉、聲門、氣管或主支氣管阻塞，引起呼吸困難和喘鳴音。但這種喘鳴音常在某一部位特別明顯，多為吸氣相為主的雙相性喘鳴音，常伴有雙肺底支氣管呼吸音異常增粗。此病起病可急可緩；哮鳴及氣急可持續(xù)性或呈陣發(fā)性，與體位變化有關；啰音不會因咳嗽而消失；使用支氣管擴張藥不能使氣流增加；胸部X線、CT、喉部檢查、纖維支氣管鏡有助于診斷。

5．外源性變應性肺泡炎　此病可出現(xiàn)典型的哮喘表現(xiàn)，但這些病人常有變應原（枯草、鴿糞等）接觸史，胸片可見彌漫性肺間質(zhì)病變呈斑片狀浸潤，血嗜酸性粒細胞顯著增高，無長期反復發(fā)作的特點。

四、并　發(fā)　癥

1．肺炎、肺不張　哮喘常因感染而誘發(fā)，又因氣道痙攣、痰液引流不暢使感染遷延不愈，除合并支氣管炎外，因痰栓也可致肺段不張與肺炎。

2．自發(fā)性氣胸　當哮喘患者突然發(fā)生嚴重的呼吸困難時，應立即做胸部X線檢查，以確定是否合并氣胸，及時處理。

3．肺氣腫、肺源性心臟病　經(jīng)常發(fā)作哮喘持續(xù)狀態(tài)，易出現(xiàn)肺氣腫，進而發(fā)展成肺源性心臟病。

4．呼吸衰竭　嚴重哮喘時，由于氣道阻塞，發(fā)生嚴重通氣障礙，使PaO2明顯降低，PaCO2升高，發(fā)生呼吸衰竭。

5．酸堿失衡　哮喘持續(xù)狀態(tài)時，由于通氣功能發(fā)生明顯障礙可引起高碳酸血癥和低氧血癥。

五、治　　療

重癥哮喘病情變化快，易發(fā)生呼吸衰竭而危及生命，應進行生命體征監(jiān)護，并積極進行治療。

（一）氧療

危重哮喘應盡早進行氧療，常規(guī)鼻導管給氧，吸入氧濃度以30%～50%為宜，保持動脈血氧分壓在60mmHg以上，動脈血氧飽和度在90%以上。也可用面罩吸入。如有CO2潴留時，勿給予高濃度的氧，以免引起“二氧化碳麻醉”。

（二）支氣管擴張藥

1．β2受體激動藥　是目前最為常用的支氣管解痙藥。它能選擇性的與β2受體結(jié)合，從而舒張呼吸道平滑肌，部分β2受體激動藥還能促進黏液分泌與纖毛清除功能。常見的不良反應主要是激動β1受體所引起的肌肉震顫、心悸等，過量可致心律失常。

（1）吸入用藥：可用定量氣霧器（MDI）或普通霧化器吸入，危重患者使用MDI有困難者，可用霧化器吸入。選用短效β2激動藥如沙丁胺醇（Salbutamol，舒喘靈）、特布他林（Terbutalin，叔丁喘寧），使用MDI時每次吸入200～400μg，霧化器吸入時，根據(jù)病情輕重及之前已經(jīng)使用的量酌情用3～10mg，加入到霧化罐內(nèi)，將藥物霧化后通過面罩吸入，吸入后5～10min起效，10～15min作用達高峰。

（2）靜脈滴注給藥：沙丁胺醇或特布他林，100～250μg／次，10min以上靜脈注射完畢。也可靜脈滴注2～8μg／min。

（3）皮下注射：對無高血壓及心臟病的患者可用沙丁胺醇或特布他林0．25～0．5mg皮下注射。

2．茶堿　重癥哮喘患者體內(nèi)兒茶酚胺已經(jīng)大量釋放，因此，β2受體激動藥的作用有限。茶堿通過抑制磷酸二酯酶活性，減少環(huán)腺苷酸的水解而起作用，與兒茶酚胺無關，故重癥哮喘時尤其適用。

常規(guī)使用的茶堿有氨茶堿和二羥丙茶堿（甘油茶堿，喘定），氨茶堿作用較強，但不良反應也較大，而二羥丙茶堿作用較弱，但其對心血管系統(tǒng)的不良反應僅為茶堿的1／10。一般首選氨茶堿，出現(xiàn)心率顯著增快、興奮及胃腸道不適等明顯不良反應時，則使用二羥丙茶堿。在急性重癥哮喘時需要靜脈給藥。氨茶堿靜脈注射可導致心搏驟停，應盡量避免氨茶堿靜脈注射，而采用靜脈滴注給藥?？上扔冒辈鑹A0．25g加入25%葡萄糖注射液100ml中，20～30min靜脈滴注完，隨后用0．5g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，以0．8～1mg／（kg·h）的速度靜滴維持，24h總劑量＜1．0g。由于氨茶堿的藥代動力學個體差異大，最好進行血藥濃度監(jiān)測，進行個體化給藥，維持茶堿血藥濃度在10～15μg／ml。

二羥丙茶堿0．25～0．5g＋5%葡萄糖注射液250～500ml靜脈滴注，每日總量＜2．0g。

3．抗膽堿能藥　能抑制氣道平滑肌M受體，阻止膽堿能神經(jīng)興奮導致的氣道平滑肌收縮，同時亦可抑制節(jié)后膽堿能神經(jīng)興奮引起的黏液過量分泌。由于全身應用抗膽堿能藥物有明顯的心血管和其他器官膽堿能受體的作用，故一般用于吸入治療。常用異丙托溴銨60～80μg霧化吸入，每日3～4次。亦可與β2受體激動藥聯(lián)合吸入。

4．糖皮質(zhì)激素　能抑制氣道炎癥，舒張支氣管。具體作用包括①抑制炎癥細胞在氣道黏膜的遷移聚集；②抑制炎癥細胞的活化和炎癥介質(zhì)的釋放；③抑制轉(zhuǎn)錄因子的活化和細胞因子的生成；④減少微血管滲漏；⑤提高氣道平滑肌β2受體的反應性。目前認為激素是最有效的治療氣道非特異性炎癥的藥物。

急性重癥哮喘使用β2受體激動藥和茶堿效果不佳，應靜脈應用糖皮質(zhì)激素?？蛇x用琥珀酰氫化可的松200～400mg／d，因乙醇可能導致氣道過敏反應而加重哮喘，應該避免應用以乙醇為溶劑的氫化可的松。地塞米松10～60mg／d分次靜脈注射或靜脈滴注。甲潑尼龍（甲強龍）80～120mg／d，分2～3次靜脈注射或靜脈滴注，不良反應少，大多數(shù)在3～5d逐漸緩解，偶見精神興奮或低鉀血癥。待緊急狀態(tài)解除后，可在2～3d逐漸減量至停藥，以免停藥后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。使用大劑量激素，大多數(shù)需6h以上才能發(fā)揮作用。原已接受激素治療，發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)時，激素劑量還可增加。激素治療失敗，往往由于劑量過少和應用過晚。目前主張對于嚴重哮喘采用短療程大劑量的突擊療法，比長療程低劑量更安全。大劑量一般應用1～3d。如療程超過15d非但無用，反有危險。用藥過程中注意低鉀性代謝性堿中毒，以免加重缺氧。急性重癥哮喘得到控制后應長期吸入糖皮質(zhì)激素1年以上，少數(shù)患者可終身使用。它與茶堿類、兒茶酚胺類藥物有協(xié)同作用，可與長效β受體激動藥聯(lián)合吸入。常規(guī)吸入二丙酸倍氯米松700～800μg／d，丙酸氟替卡松（FP）250～500μg／d，其他還有布地奈德（BUD），哮喘癥狀反復時吸入激素可酌情加量。長期吸入糖皮質(zhì)激素需主要每次吸入后漱口，以避免藥物殘留在口腔及咽部帶來念珠菌感染，一旦出現(xiàn)念珠菌感染，局部給藥即可。常用的激素及長效β－受體激動藥復合制劑為舒利迭，內(nèi)含沙美特羅／丙酸氟替卡松粉劑，規(guī)格有每吸50μg／250μg和50μg／100μg，研究表明沙美特羅和丙酸氟替卡松聯(lián)合吸入改善肺功能的效果為1＋1＞2，高于單純的疊加效果，故頗受推崇。

（三）補液及糾正電解質(zhì)紊亂

重癥哮喘患者由于攝入不足，多汗，呼吸道排出水分增加，加上茶堿的利尿作用，患者常有脫水，哮喘持續(xù)狀態(tài)患者平均每千克體重血容量較正常人要少7～8ml。脫水可使痰液黏稠，形成痰栓阻塞小支氣管。吸入空氣濕度不夠，或吸氧使分泌物更加干燥，會加重呼吸困難。脫水嚴重可成為哮喘致死原因之一，故補液很重要。一般用葡萄糖生理鹽水（2∶1）2000～4000ml／d靜脈滴注，平喘藥可加入其中。但對無脫水的哮喘患者應避免輸入過多的液體，以免增加肺水腫的危險。吸氧及機械通氣注意吸入氣體濕化。在靜脈補液同時尚需注意補充鉀鹽和鈉鹽，以保持電解質(zhì)的平衡。

（四）糾正酸中毒

嚴重酸中毒時，支氣管平滑肌對β受體激動藥的反應性降低，不利于平喘治療，并且氫離子進入細胞內(nèi)，將大量鉀離子置換到細胞外造成高鉀血癥，導致心律失常，甚至死亡，因此，應積極糾正酸中毒。重癥哮喘呼吸肌強烈收縮，加上缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增多，常有代謝性酸中毒，可用5%碳酸氫鈉靜脈滴注，首次劑量為100～200ml，需要時可每隔0．5～1h用50～100ml。一般一日量＜400ml。必須注意，這種補堿療法并不是都適用于每個哮喘持續(xù)狀態(tài)的病人，在病程中需要反復做血氣分析、血pH及血離子測定，以指導診斷與治療，以免引起堿中毒。極重度哮喘發(fā)生呼吸性酸中毒時，血pH＜7．20，可酌情小劑量靜脈滴注5%碳酸氫鈉40～60ml，使血pH在7．20以上，重點應進行舒擴支氣管治療，必要時進行機械通氣以排出CO2。

（五）吸入氦－氧混合氣體

重癥哮喘患者呼吸急促，氣流速度增快，可形成渦流，而渦流在氣道內(nèi)遇到的阻力增大。氦為惰性氣體，其質(zhì)量為空氣的0．14倍，為氧氣的0．12倍，在氣道中主要呈層流。由氦－氧混合組成的吸入氣體在氣道內(nèi)遇到的阻力可降低，可減少呼吸功、氧耗量及CO2產(chǎn)量，可防止呼吸肌疲勞的發(fā)生。氦－氧混合氣體還能促進CO2的彌散，改善肺內(nèi)氣體分布。治療哮喘的氦－氧混合氣體中，氧濃度一般為25%～40%。吸入氦－氧混合氣體可使部分患者避免機械通氣。在機械通氣時，也可使用氦－氧混合氣體，可用于常規(guī)機械通氣治療效果不佳的患者。隨著氦氣的價格降低，氦－氧混合氣體吸入治療哮喘有望得到推廣。

（六）機械通氣的應用

約2%的重癥哮喘經(jīng)過藥物治療不能緩解，需要進行機械通氣治療。機械通氣可減少患者的呼吸功，減少氧耗，改善通氣，糾正CO2潴留，對于合并肺部感染者，氣管插管后便于清除呼吸道分泌物，并且可以更方便地進行氣管內(nèi)給予抗菌藥物和平喘藥物。

1．適應證　重癥哮喘通過吸氧不能糾正缺氧或有CO2潴留時，需進行機械通氣。機械通氣的指征：①心率≥140／min；②PaCO2≥60mmHg；③PaO2≤40mmHg；④pH＜7．3；⑤全身衰竭，尤其是呼吸肌無力收縮，患者無力排痰。若重癥哮喘合并縱隔氣腫及自發(fā)性氣胸，需先進行胸腔閉式引流或胸骨上窩處皮膚切開排氣，然后再進行機械通氣。

2．禁忌證　①肺大皰；②氣胸及縱隔氣腫未進行閉式引流者；③大咯血；④急性心肌梗死（相對）；⑤活動性肺結(jié)核合并多發(fā)性氣腫大皰或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸者。

3．呼吸機與患者連接方式　重癥哮喘患者接受機械通氣治療多數(shù)能在數(shù)天內(nèi)撤機，因此，應盡量避免氣管切開。重癥哮喘患者意識清楚，呼吸困難嚴重，煩躁，氣管插管較困難，需要熟練的插管技術。若患者意識清楚，插管前可肌內(nèi)注射阿托品0．5mg，并用2%利多卡因5ml對鼻、咽喉進行局部表面麻醉。必要時可選用作用短的速效鎮(zhèn)靜藥（多用地西泮，禁用嗎啡）。若應用鎮(zhèn)靜藥后患者仍躁動不安，不能完成插管，可應用肌肉松弛藥如泮庫溴銨、維庫溴銨、氯琥珀膽堿。盡量以支氣管鏡引導進行經(jīng)鼻氣管插管，若鼻腔過小，則行經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管患者更易接受。為便于引流，經(jīng)鼻氣管插管內(nèi)徑應在7mm以上，經(jīng)口氣管插管內(nèi)徑應在7．5mm以上。插管過程中應進行心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測，插管前即開始高流量吸氧，以提高血氧飽和度，使氣管插管更安全。若患者存在CO2潴留，短時間高流量吸氧可使PaCO2進一步升高，CO2麻醉加重，可使氣管插管更易操作，但高流量吸氧時間不易長，氣管插管應盡快進行。插管成功后立即攝X線胸片確定導管位置。哮喘患者的氣道阻力明顯增加，為了保證有效通氣量，應選用定容呼吸機。開始通氣時給予高濃度氧，然后根據(jù)PaO2調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度，通常為40%～50%，以能達到正常PaO2標準。

4．機械通氣方式

（1）間歇正壓通氣（IPPV）：包括容量控制和壓力控制兩種模式，搶救重癥哮喘常規(guī)使用容量控制模式（volume control，VC）。通氣后可減少患者的呼吸功，減低氧耗，較快地改善通氣，糾正高碳酸血癥，恢復正常血氣。由于哮喘患者氣道阻塞導致肺過度充氣和胸內(nèi)壓增高，IPPV有引起氣壓傷和低血壓的危險。為防止這些并發(fā)癥，現(xiàn)多采用控制性低通氣的策略，即相對低潮氣量（8～10ml／kg）、低頻率（10～14／min）、高吸氣流量（≥60L／min）、長呼氣時間（吸呼時間比≥1∶3）和高吸氧濃度（FiO2＝0．4～0．5），這樣可使通氣時的平臺壓、吸氣末及呼氣末肺容量降低，僅吸氣峰壓升高。而哮喘發(fā)作時由于氣道阻塞和黏液栓形成，吸氣壓一般只作用于較大支氣管而不是肺泡，從而可以避免正壓通氣的不良生理影響和并發(fā)癥。但應注意宜將吸氣壓控制在50cmH2O以下以防氣道壓力傷。控制性低通氣在減少患者自主呼吸功，提高動脈血氧分壓的作用下，為了避免進一步增加通氣增加氣道壓力傷的危險，允許二氧化碳分壓“適度”的高于正常，即所謂容許性高碳酸血癥。一般認為，暫時的高碳酸血癥（PaCO2＜90mmHg）不會對機體造成明顯的危害，但二氧化碳分壓多高是適度仍無統(tǒng)一意見，總的原則是不對機體產(chǎn)生嚴重的后果即為適度。由于二氧化碳排出減慢，當血pH持續(xù)＜7．2時，需要靜脈滴注碳酸氫鈉來糾正酸中毒。待平喘抗炎藥物發(fā)揮作用，氣道痙攣逐漸緩解后，PaCO2即可恢復正常。應當注意，容許性高碳酸血癥是一種為避免常規(guī)機械通氣并發(fā)癥的妥協(xié)方法，若在不明顯增加氣道壓力傷的前提下能使PaCO2達到正常，則不應容許高碳酸血癥存在。

（2）呼氣末正壓（PEEP）通氣：一般認為，在肺過度充氣的情況下應用PEEP可增加肺功能殘氣量而促發(fā)氣壓傷。但重癥哮喘患者由于小氣道管腔廣泛縮小，呼氣不足，呼氣末有大量氣體陷閉在支氣管肺泡內(nèi)，形成內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。常規(guī)機械通氣療效不佳時，加用PEEP可改變小氣道“等壓點”的位置，對縮窄的支氣管起機械性擴張作用，進而減低肺泡內(nèi)壓和過度充氣，同時減少PEEPi的作用，減輕吸氣肌負荷，降低氣道阻力。因此，哮喘患者機械通氣時加用PEEP，反而可使吸氣壓降低，對循環(huán)影響減小，肺過度充氣減輕。至于所需的PEEP值多少為合適，應依病情而定。有學者認為PEEP＜10cmH2O無益，而過大又可加重病情，提出能使吸氣壓最大限度降低的PEEP值就是患者所需要的，通常不宜超過20cmH2O，而且PEEP應小于PEEPi，否則可能有害，一般PEEP值設定為所測定的PEEPi的70%左右。由于有潛在的危險，對PEEP治療哮喘的作用仍有爭議，有學者持反對態(tài)度。

（3）無創(chuàng)面罩機械通氣：即用面罩或鼻罩代替氣管插管行機械通氣，通氣方式可選用壓力支持通氣（PSV）＋PEEP，PSV的壓力為10～20cmH2O；也可選用間歇指令通氣（IMV）和持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣。無創(chuàng)面罩通氣要求患者清醒，自主呼吸好，能動與呼吸機配合，并能有效咳痰，故不適用極度重癥患者。無創(chuàng)通氣治療可減少呼吸道感染，降低中耳炎和篩竇炎的發(fā)生，患者較舒服，但易于胃充氣后引起胃內(nèi)容物反流吸入，面部受壓部位潰瘍?；颊叩暮粑鼱顟B(tài)不如有創(chuàng)通氣易于控制。

5．麻醉鎮(zhèn)靜藥在機械通氣治療中的作用　臨床資料表明，許多麻醉藥對重癥哮喘發(fā)作具有治療作用，氯胺酮、氟烷、甲氧氟烷、異氟烷等可以擴張支氣管，地西泮（安定）、氯胺酮、硫噴妥鈉可促進人－機配合，提高呼吸系統(tǒng)順應性，降低氣道峰壓。應用肌肉松弛藥利于呼吸肌疲勞的恢復，降低氣道阻力，增肺泡通氣量，降低氧耗。麻醉藥的使用要求肺科醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師的緊密配合，細微觀察病情和各種監(jiān)測指標，嚴防呼吸機故障或與機脫離。對使用麻醉鎮(zhèn)靜藥的病人更應注意吸痰。

6．機械通氣的撤離　病情一旦穩(wěn)定，糖皮質(zhì)激素及平喘藥等已發(fā)揮作用，即應恢復鍛煉自主呼吸并考慮撤機。撤機的指征為：自主呼吸有力，呼吸音正常，黏液栓被吸出，氣道壓力及動脈血氣恢復正常。撤離的方法可經(jīng)短期壓力支持方式或同步間歇強制通氣（SIMV）過渡或直接撤機留管觀察，病情無變化即可拔管。拔管前30min可靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酰氫化可的松100～200mg，盡可能吸盡口腔、咽喉部及氣管內(nèi)分泌物，拔管24h內(nèi)保留胃管鼻飼，避免進食誤入氣管。

7．機械通氣并發(fā)癥　常見的并發(fā)癥主要有堵管、脫管、喉損傷、氣管損傷、通氣不足或過度、循環(huán)障礙、壓力損傷、呼吸機相關肺炎、肺不張及消化道出血等。熟練地進行氣管插管，選擇適當?shù)耐饽Ｊ郊巴饬?，清除呼吸道分泌物，使用抗感染藥物，胃管鼻飼食物等，可減少或防止上述并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)上述并發(fā)癥，應積極進行相應處理。

（七）控制感染

病毒感染是哮喘惡化的常見原因。呼吸道細菌感染為重癥哮喘的誘因和并發(fā)癥之一。若患者有發(fā)熱、咳膿痰、外周血白細胞增多等感染征象，則應積極使用廣譜抗菌藥物，并應進行痰細菌學檢查，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。對于機械通氣的患者尚可酌情氣道內(nèi)給抗菌藥物，如慶大霉素、妥布霉素等。某些抗菌藥物（如青霉素）為半抗原，可使哮喘加重，使用時應注意觀察，必要時停用。

（八）其他療法

1．呼吸道濕化　設法保持室內(nèi)空氣濕潤，吸入的氧氣或空氣要進行濕化，還可使用超聲霧化吸入。

2．應用祛痰藥?、賽盒男造钐邓帲耗艽碳の改c道，反射性地使支氣管分泌物增多，痰液變稀，如氯化銨、碘化鉀；②蛋白分解酶制劑：能使糖蛋白的蛋白質(zhì)部分裂解，使痰液黏度降低，同時亦有利于抗菌藥物在局部能充分發(fā)揮作用，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、溶菌酶等；③多糖纖維分解藥：能分解糖蛋白的多糖纖維部分，使其斷裂致痰液黏稠度降低，如溴己新、氨溴索。祛痰藥對膿性和非膿性痰都有效，臨床上常用10%～20%濃度氣霧吸入，α－糜蛋白酶5ml加入生理鹽水5～10ml中霧化吸入。

（胡建林　王長征）