一、疼痛評估

正確的疼痛評估是進行有效疼痛管理的前提。廣義地將，疼痛評估應適于術前：有針對性的疼痛病史和體格檢查，以及疼痛控制計劃應當包含在麻醉術前評估之中。

對于已經存在或即將發(fā)生的圍術期急性疼痛，麻醉科醫(yī)師應進一步詢問和體檢，獲得準確描述疼痛的癥狀與體征；利用簡單、可靠、敏感度高的工具評估疼痛強度；制定疼痛管理計劃；確定給藥途徑、劑量并預計麻醉藥物治療效果；預計并處理可能出現(xiàn)的不良反應；評估住院患者疼痛管理質量，并依此對治療方案作出相應調整。

二、術后鎮(zhèn)痛的技術選擇

圍術期急性疼痛的治療有多種方法，包括口服、肌注、靜脈給藥、椎管內給藥、區(qū)域阻滯、經皮或皮下給藥、物理治療等等。

術后鎮(zhèn)痛屬于中重度疼痛，其藥物選擇的原則應遵循WHO三階梯逐漸遞減（step－down）的原則，從強阿片類藥物逐步過渡到弱阿片類藥物或非甾體類抗炎藥（NSAIDS）。

對于鎮(zhèn)痛方式的選擇，應考慮到術后疼痛的預期值、患者的耐受性和主觀喜好，不同麻醉科醫(yī)師的專業(yè)知識和技能，以及在不同治療環(huán)境內安全應用治療方法的能力。這些能力包括認知能力和開始治療后出現(xiàn)的副反應。

總的來說，管理圍術期疼痛的麻醉科醫(yī)師，應在詳細考慮個體化患者的風險和獲益后，合理選擇以下治療選項，如硬膜外或鞘內使用阿片類、全身使用阿片類PCA及區(qū)域阻滯技術。研究表明，這3種術后鎮(zhèn)痛方法是安全有效的。因此，這些方法應該優(yōu)先于按需給藥時的肌肉注射阿片類。

1．椎管內使用阿片類藥物或阿片類復合局麻藥

硬膜外鎮(zhèn)痛在減少術后心肺并發(fā)癥、促進胃腸道功能恢復及遠期功能恢復方面發(fā)揮有益的作用。

研究表明，嗎啡經硬膜外給藥較肌注鎮(zhèn)痛效果更好。硬膜外芬太尼的鎮(zhèn)痛效果由于靜脈給藥，尤其對活動疼痛的控制更顯著，同時皮膚瘙癢和尿潴留的發(fā)生率則更高。

2．全身使用阿片類藥物（或聯(lián)合用藥）PCA（即PCIA）

在持續(xù)背景劑量輸注的PCIA，患者反映鎮(zhèn)痛質量更佳，且惡心嘔吐、皮膚瘙癢、鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生率，并未隨用藥量增加而上升。

2012版ASA指南強調，持續(xù)靜脈輸注時要特別小心，因為藥物積蓄可導致不良事件。

阿片類藥物有許多副作用，其中最為嚴重的兩個副作用是成癮和呼吸抑制導致死亡。2013年，美國奧爾巴尼醫(yī)學中心疼痛科主任Howard S.Smith博士，在中國揚子江－國際麻醉與鎮(zhèn)痛高峰論壇上做了重要學術報告?！睹绹⑵愃幬镆鹜庹系K（OIRD）的現(xiàn)狀》指出，圍術期阿片類藥物引起的通氣障礙的風險因子主要包括：年齡（＞65歲，45%；＜2歲，35%）、病理性肥胖、呼吸睡眠暫停（OSA）、嚴重心肺疾病、腎功能不全、肝功能不全等。強調OIRD應避免使或盡量減少阿片類藥物，提倡選擇只給患者“按需”使用（不給予持續(xù)背景輸注），可使用沒有成癮性合成阿片藥物如地佐辛、非阿片類藥物以及非藥物鎮(zhèn)痛策略，進行脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測。對OIRD高?；颊哌M行高危手術后在ICU進行呼吸支持（如BiPAP／CPAP）至少一個晚上，同時避免或盡量減少使用苯二氮卓類、抗組胺和鎮(zhèn)靜藥。

鎮(zhèn)痛治療是麻醉學的未來發(fā)展方向。由于阿片受體研究上取得的成果，阿片類藥物發(fā)展迎來了其黃金時期，正將成為圍術期急性疼痛治療的主要用藥。值得注意的是，在圍術期急性疼痛管理過程中，當患者需要由一種阿片類藥物更換為另一種阿片類藥物時，需要科學的換算。

（1）計算此前24h內當前阿片類藥物的總用量。

（2）應用等效劑量換算出擬換用阿片類藥物或給藥方式的劑量。

（3）根據(jù)24h總劑量確定單次給藥劑量。

（4）對已經存在阿片類藥物耐受但無交叉耐受的患者，應降低新?lián)Q藥物總量的33%～50%。

（5）計算新的臨界劑量，可能是日總劑量的10%～20%或維持量的25%～30%。

3．區(qū)域阻滯技術

至少應包括肋間神經阻滯，頸叢、臂叢、腰叢、骶叢神經阻滯，切口局麻藥浸潤，以及關節(jié)內給藥等技術。

三、疼痛管理的多模式策略

麻醉過程中，麻醉科醫(yī)師選擇多種藥物的協(xié)同作用來達到最佳的麻醉效果。同時，越來越多的證據(jù)表明，≥2種不同鎮(zhèn)痛機制的方法（包括非藥物治療方法）聯(lián)合應用，較單一方法在圍術期急性疼痛治療的鎮(zhèn)痛質量更好、副作用更少，患者滿意度更高，日間患者離院前觀察時間更短。

因此，無論何時，麻醉科醫(yī)師選擇多模式鎮(zhèn)痛策略，依據(jù)循證指南，對患者進行有效的疼痛管理。

2012版ASA指南指出，除非有禁忌，患者應該接受NSAIDs、COXIBs或者對乙酰氨基酚的連續(xù)24小時方案。同時，應該考慮采用局麻藥的區(qū)域阻滯技術。在權衡風險和獲益方面，當為了減少不良事件的風險時，使用的給藥方法應該達最佳效應。

四、疼痛管理的個體化策略

圍術期疼痛管理的基本原則包括以下幾個方面：

（1）根據(jù)個人情況制定給藥劑量、途徑及疼痛管理計劃。

（2）急性疼痛患者應用靜脈給藥途徑可快速起效。

（3）給藥間隔的確定是實現(xiàn)最佳鎮(zhèn)痛質量的關鍵，醫(yī)護人員應熟悉每種藥物的推薦給藥時間。

（4）麻醉科醫(yī)師應該預見鎮(zhèn)痛過程中可能發(fā)生的不良事件。

（5）在使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時，麻醉科醫(yī)師應該始終監(jiān)測其耐受性、依賴性，并預防嚴重不良反應。

（6）為增加鎮(zhèn)痛療效和減輕阿片類藥物的需求量，可適當選擇輔助用藥，如：TCA、抗癲癇藥物、糖皮質激素、局部麻醉藥、抗組胺藥等。

2012版ASA指南一如既往地強調：在給藥方法、劑量、途徑以及治療的持續(xù)時間的選擇方面，麻醉科醫(yī)師應應堅持貫徹個體化的原則，尤其是對于特殊人群。

第一，老年患者。

（1）疼痛評估和治療是老年患者圍術期管理的重要內容。

（2）選擇適合患者的認知功能的痛覺評估工具，全面、主動的評估和詢問對于克服由于未減輕的疼痛造成的溝通障礙是有必要的。

（3）老年患者常常由于合并疾病，對疼痛和鎮(zhèn)痛用藥的反應與年輕患者不同。例如老年患者使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時，劑量應比年輕人低25%～50%。

（4）由于鎮(zhèn)痛藥物血漿清除率降低，應注意相關并發(fā)癥發(fā)生風險的增加。嚴密監(jiān)測并堅持正確的給藥方法可使不良反應降至最低。

（5）為了防止副反應時，如經常服用其他藥物（包括可選擇的和互補藥物）的易感人群出現(xiàn)的嗜睡，應小心調整疼痛治療用藥方案。

（6）某些藥物由于療效不佳或中樞神經系統(tǒng)副作用，應謹慎使用或不予使用，如阿片類藥物有丙氧吩、噴他佐辛或哌替啶等。

第二，小兒患者。

（1）對于有疼痛處理不足史的患兒，應給予主動積極的疼痛治療。

（2）住院或日間手術的患兒，以及接受手術室外創(chuàng)傷性檢查的患兒，均應得到根據(jù)個體的發(fā)育而選擇正確的疼痛評估和治療。

（3）鎮(zhèn)痛治療依賴于年齡、體重和合并疾病，除非禁忌，應該包含一個多模式的方法。

（4）可能的條件下，在疼痛情緒部分的詢問上可選擇行為技術。

（5）對于創(chuàng)傷性操作，鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥以及局麻藥都是有效鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分。

（6）由于大多的鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用，在手術和恢復期間必須采用適當?shù)谋O(jiān)測。

第三，其他特殊人群。

（1）對于病情危重、認知功能缺陷或語言交流困難的患者，麻醉科醫(yī)師需要額外的干預，以確保最佳的圍術期疼痛治療。

（2）對于血壓、心率增高或者疼痛排除后有激惹行為的患者，麻醉科醫(yī)師可考慮嘗試鎮(zhèn)痛管理。

（3）某些患者神經痛與傷害感受性并存。對神經痛患者的確診非常重要，不是所有鎮(zhèn)痛藥都能有效治療神經痛。