一、下頜運(yùn)動(dòng)分析的臨床意義

從臨床角度看,研究下頜運(yùn)動(dòng)有以下重要的實(shí)用價(jià)值。

(一)認(rèn)識(shí)下頜運(yùn)動(dòng)的普遍規(guī)律和個(gè)體特征

1.正常人群的下頜運(yùn)動(dòng)具有普遍規(guī)律　在正常人群中,下頜運(yùn)動(dòng)具有某些普遍的規(guī)律性,定性者如表現(xiàn)出平滑流暢的運(yùn)動(dòng)軌跡,定量者如邊緣運(yùn)動(dòng)和功能運(yùn)動(dòng)的一定范圍等。當(dāng)個(gè)體的下頜運(yùn)動(dòng)明顯表現(xiàn)超出此普遍規(guī)律時(shí),就需要考慮咀嚼系統(tǒng)存在病變的可能性。

2.下頜運(yùn)動(dòng)具有個(gè)體的特征　依據(jù)個(gè)體的顱頜面形態(tài)條件而在漫長(zhǎng)生活過程中形成的下頜運(yùn)動(dòng)習(xí)慣型作為一種神經(jīng)-肌肉的“記憶”,往往在解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變(如從有牙頜變?yōu)闊o牙頜)后的一段時(shí)期中繼續(xù)存在。因此,口腔臨床醫(yī)療處置中涉及上下頜對(duì)位關(guān)系(如正頜外科手術(shù)治療)、牙列形態(tài)及對(duì)位關(guān)系(如正畸、冠橋、局部義齒、總義齒等修復(fù)治療)以及個(gè)別牙齒接觸關(guān)系(包括調(diào)、銀汞充填、冠、嵌體等治療)的任何改變都必須考慮到個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)的特征,醫(yī)療處置必須順應(yīng)這些運(yùn)動(dòng)特征,以免在治療過程中造成醫(yī)源病。

(二)確認(rèn)某些具有臨床價(jià)值的下頜位

一些具有重要臨床意義的下頜位是通過下頜運(yùn)動(dòng)確定的,例如通過單純旋轉(zhuǎn)的開閉口動(dòng)作確定下頜的鉸鏈軸,通過側(cè)方接觸滑動(dòng)形成的歌特式弓頂點(diǎn)確認(rèn)下頜的正中關(guān)系位等。

(三)設(shè)計(jì)和改進(jìn)架

架的基本構(gòu)造和功能是建立在對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)規(guī)律了解的基礎(chǔ)之上,隨著對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)規(guī)律的細(xì)節(jié)有了新的發(fā)現(xiàn),隨著對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)普遍規(guī)律、個(gè)體特征和變異性的了解,也相應(yīng)地在架上設(shè)計(jì)出新的機(jī)械結(jié)構(gòu),以便精細(xì)地模擬和重現(xiàn)機(jī)體所具有的這些運(yùn)動(dòng)特征。

(四)認(rèn)識(shí)某些咀嚼系統(tǒng)疾患的病因機(jī)制

迄今對(duì)人體運(yùn)動(dòng)(包括下頜運(yùn)動(dòng))功能的控制機(jī)制了解甚少,現(xiàn)有的口腔醫(yī)學(xué)知識(shí)還無法完美地解釋形態(tài)和咀嚼系統(tǒng)功能之間的聯(lián)系。 對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)的研究有助于深入了解對(duì)于咀嚼系統(tǒng)以至更廣泛范圍功能的影響,探討某些口頜系統(tǒng)疾患如創(chuàng)傷、咀嚼肌痙攣、肌筋膜痛有重要的臨床意義。

(五)作為診斷病變和判斷療效的客觀依據(jù)

下頜運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的某些異?，F(xiàn)象,可看作咀嚼系統(tǒng)某些疾病的特有指征。經(jīng)過治療后再觀察下頜運(yùn)動(dòng)并與治療前比較,可作為判斷療效的客觀依據(jù)。

二、下頜運(yùn)動(dòng)軌跡研究分析中涉及的基本概念

早期,人們只是通過肉眼感性地觀察活體下頜的運(yùn)動(dòng),后來有人開始以解剖學(xué)知識(shí)推導(dǎo)或是在尸體標(biāo)本上模擬活體下頜運(yùn)動(dòng)以積累更詳細(xì)的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí),這方面的文字記載見于最早的口腔醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)著作。從19世紀(jì)末起,研究者開始使用各種儀器記錄下頜運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的力(力、開閉口肌力)、電(肌電圖)、聲(音、顳下頜關(guān)節(jié)音)以及特定標(biāo)志點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡。其中以運(yùn)動(dòng)軌跡在分析個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)特征、提供架控制機(jī)構(gòu)參數(shù)、設(shè)計(jì)和調(diào)整的形態(tài)、研究咀嚼系統(tǒng)疾患病因機(jī)制和作出診斷,以及作為判斷療效的客觀依據(jù)等方面最具實(shí)用價(jià)值。

對(duì)下頜的運(yùn)動(dòng)可定性地描述為開口、閉口、前伸、后退、側(cè)方等類型,這些描述文字常見于日常的臨床工作,但用于科研則有失精確。為使有關(guān)下頜運(yùn)動(dòng)的記錄資料更具一致性和可比性,業(yè)內(nèi)人士之間更有效率地學(xué)習(xí)交流科研成果,以下一些詞匯概念有助于建立起共同的語言。

(一)下頜運(yùn)動(dòng)的基本形式

通常將下頜視為剛體。剛體的運(yùn)動(dòng)可以分解為旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)兩種基本形式。所謂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是圍繞一個(gè)軸進(jìn)行的,這個(gè)軸可能位于剛體之中,也可能位于剛體之外,剛體旋轉(zhuǎn)時(shí),其中各質(zhì)點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)幅度方向可能不同。所謂滑動(dòng)是指物體中所有的質(zhì)點(diǎn)同方向、同速度、等距離地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。在大多數(shù)情況下,下頜運(yùn)動(dòng)是上述兩種基本運(yùn)動(dòng)形式的混合。

(二)下頜運(yùn)動(dòng)的表達(dá)方法

對(duì)任何物體運(yùn)動(dòng)的數(shù)學(xué)描述都需必須具備兩個(gè)條件,一個(gè)是建立描述這個(gè)運(yùn)動(dòng)的參考坐標(biāo)系,另一個(gè)是選定這個(gè)物體上某一個(gè)特定的點(diǎn)來代表整個(gè)物體來進(jìn)行數(shù)學(xué)描述。即使是研究同一個(gè)物體的相同的運(yùn)動(dòng),由于選擇的坐標(biāo)系(坐標(biāo)原點(diǎn)和坐標(biāo)軸的方向)和代表整個(gè)物體的特征點(diǎn)有差異,就會(huì)導(dǎo)致對(duì)整個(gè)物體的運(yùn)動(dòng)描述有所不同。由于記錄下頜運(yùn)動(dòng)的儀器眾多,在閱讀和分析相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)首先要搞清楚該下頜運(yùn)動(dòng)記錄系統(tǒng)的坐標(biāo)設(shè)置和特征點(diǎn)在下頜的具體位置。

隨著技術(shù)進(jìn)步,能夠全面記錄分析下頜運(yùn)動(dòng)的三標(biāo)志點(diǎn)測(cè)量裝置也已廣泛用于臨床研究。近年來開發(fā)的MT-1602、ARCUS digma(圖1-12)等下頜運(yùn)動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)采用固定在下頜的三個(gè)超聲信號(hào)發(fā)生器作為標(biāo)志點(diǎn),同時(shí)用固定在上頜的三組超聲多普勒傳感器接收信號(hào),再由計(jì)算機(jī)分析下頜的六個(gè)自由度運(yùn)動(dòng)全景。通過這種類型的測(cè)量系統(tǒng)可以分解運(yùn)動(dòng)中的滑行和旋轉(zhuǎn)成分,測(cè)量出相對(duì)各軸的瞬間旋轉(zhuǎn)中心,并能計(jì)算下頜上任意點(diǎn)在同一時(shí)間的運(yùn)動(dòng)情況。這就是說,只要知道下頜上某個(gè)特定位點(diǎn)(例如某個(gè)牙尖的頂點(diǎn))的坐標(biāo)位置,就能計(jì)算出它在各種下頜運(yùn)動(dòng)中的運(yùn)動(dòng)軌跡,這對(duì)于推算和表示某些不易直接觀察的標(biāo)志點(diǎn)(如髁突上的鉸鏈軸點(diǎn)、下頜磨牙某個(gè)牙尖頂點(diǎn)等)的運(yùn)動(dòng)軌跡很有幫助,也能為修復(fù)體面形態(tài)及靜態(tài)和動(dòng)態(tài)接觸關(guān)系的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/制作(CAD/CAM)提供必要的數(shù)據(jù)。

但由于數(shù)學(xué)表述對(duì)于大多數(shù)口腔醫(yī)師來說過于抽象,并且在臨床上已經(jīng)習(xí)慣使用下頜特定標(biāo)志點(diǎn)的二維軌跡圖形作為診斷參考,也普遍使用相似機(jī)械結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的架,因此即使已開發(fā)成功能檢測(cè)下頜整體六個(gè)自由度運(yùn)動(dòng)的裝置,在使用時(shí)仍然將顯示界面設(shè)計(jì)成能提供切點(diǎn)或髁突點(diǎn)軌跡圖像,以及髁突點(diǎn)軌跡傾斜角度數(shù)據(jù)的形式(圖6-1)。

(三)下頜的標(biāo)志點(diǎn)

如果在技術(shù)條件受限的情況下僅選擇一個(gè)特定的點(diǎn)作為下頜的標(biāo)志,則記錄到的軌跡在基準(zhǔn)平面上投影圖不能表達(dá)運(yùn)動(dòng)中的旋轉(zhuǎn)成分。由于無法確定該點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)是處在滑動(dòng)狀態(tài)中還是旋轉(zhuǎn)狀態(tài)中,也無法確定旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的軸心位置,該點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡實(shí)際上并不能夠全面代表下頜整體的運(yùn)動(dòng),也不能用于準(zhǔn)確地推算其他點(diǎn)同時(shí)發(fā)生的運(yùn)動(dòng)。但在明確規(guī)定下頜標(biāo)志點(diǎn)的位置和進(jìn)行觀測(cè)的方向角度前提下,該標(biāo)志點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡還是能夠表達(dá)個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)的一些具有臨床意義的特征,從而具有一定的可比性和實(shí)用價(jià)值。

曾有許多部位被選為觀測(cè)下頜運(yùn)動(dòng)的標(biāo)志點(diǎn),后來逐漸集中為在下頜前端的標(biāo)志點(diǎn)和雙側(cè)髁突的標(biāo)志點(diǎn)。實(shí)踐中由于記錄裝置的限制,標(biāo)志點(diǎn)可能稍離開命名的解剖位點(diǎn),因而運(yùn)動(dòng)軌跡也與該位點(diǎn)有一定的差別。這種差別主要來自下頜運(yùn)動(dòng)的旋轉(zhuǎn)成分,因此在距離旋轉(zhuǎn)軸越近的位點(diǎn)影響就越顯著。

圖6-1　近期開發(fā)的下頜運(yùn)動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)可建立下頜整體的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù),依此計(jì)算下頜任意點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)情況（A）,但為方便口腔醫(yī)師使用方便,在顯示界面仍提供切點(diǎn)或髁突點(diǎn)軌跡圖象以及髁道斜度等數(shù)據(jù)形式（B）(由張磊醫(yī)師和侯振剛醫(yī)師提供圖片)

1.髁突標(biāo)志點(diǎn)　髁突是一個(gè)位于深部的骨性結(jié)構(gòu),在體表上沒有可直接觀察到的明顯的解剖標(biāo)志。而且因接近下頜旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的軸,定點(diǎn)的差異會(huì)對(duì)觀測(cè)結(jié)果產(chǎn)生明顯影響。但在雙側(cè)髁突確定鉸鏈軸具有重要的臨床意義,一般需要用復(fù)雜的面弓裝置在受測(cè)者做特定下頜運(yùn)動(dòng)的過程中測(cè)定,但由于涉及的因素多而不易精確地定位。

2.前端標(biāo)志點(diǎn)　被選作下頜前端標(biāo)志的有切點(diǎn)、牙下點(diǎn)、頦點(diǎn)等。這些前部標(biāo)志點(diǎn)有明確的解剖形態(tài),容易標(biāo)記。它們距離下頜旋轉(zhuǎn)軸較遠(yuǎn),運(yùn)動(dòng)幅度大,利于觀察,而且選點(diǎn)定位的差異對(duì)觀測(cè)結(jié)果(運(yùn)動(dòng)軌跡)的影響也較小。

(四)頜面部的坐標(biāo)系和參考平面

通常以前后方向作為測(cè)量描述下頜運(yùn)動(dòng)的參考坐標(biāo)系的X軸,以左右方向?yàn)閅軸,以上下方向?yàn)閆軸。以Y軸和Z軸可構(gòu)成解剖學(xué)慣稱的額面(冠狀面)，以X軸和Z軸可構(gòu)成矢狀面,以X軸和Y軸可構(gòu)成水平面。基準(zhǔn)水平面多選定為眶耳平面亦即法蘭克福平面,但臨床上為了觀察下頜運(yùn)動(dòng)的方便常用另一些外部標(biāo)志來構(gòu)成的平面、鼻耳平面(Canper’s plane)等。雖然這些平面相互之間不平行,但存在一定的對(duì)應(yīng)換算關(guān)系(表2-1)。以基準(zhǔn)水平面為準(zhǔn)與矢狀平面和額平面構(gòu)成相互垂直的三維直角坐標(biāo)系。下頜標(biāo)志點(diǎn)運(yùn)動(dòng)軌跡以其在上述三個(gè)基準(zhǔn)平面投影的形式表達(dá),相當(dāng)于統(tǒng)一了觀測(cè)角度。需要注意的是,不同的下頜運(yùn)動(dòng)記錄系統(tǒng)的設(shè)置的坐標(biāo)系的原點(diǎn)和方向根據(jù)其記錄原理的不同可能有一定的差異。

當(dāng)著手進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)下頜運(yùn)動(dòng)軌跡的研究工作(或比較分析一項(xiàng)他人所做的工作)時(shí)需明確:①選擇哪一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)作為觀測(cè)對(duì)象(切點(diǎn)，髁突點(diǎn)……)；②從哪一個(gè)角度觀測(cè)下頜運(yùn)動(dòng)軌跡(水平面、矢狀面、額面……)。這樣臨床意義比較明確,且具有較好的可比性。

在用單個(gè)標(biāo)志點(diǎn)測(cè)量下頜運(yùn)動(dòng)時(shí),測(cè)量?jī)x器的設(shè)置方位角度往往相當(dāng)于建立起一個(gè)坐標(biāo)系和相應(yīng)的參考平面,如果不能正確地放置描記儀的面弓針板,或是傳感器面架設(shè)置偏斜,或是帶極性的信號(hào)源(如磁鋼)方向設(shè)置不當(dāng),都會(huì)造成記錄到的軌跡變形,從而影響結(jié)果的判讀和臨床實(shí)用價(jià)值(圖6-2)。

圖6-2　下頜最常用的標(biāo)志點(diǎn)和參考平面