一、下頜正中關(guān)系位的確定和轉(zhuǎn)移技術(shù)

依前述的步驟,在開始確定和轉(zhuǎn)移下頜正中關(guān)系位之前,個(gè)體的鉸鏈軸已被轉(zhuǎn)移到架上,由此架的開閉弧已與個(gè)體的小幅(18～25mm)開閉口弧取得一致。此后，生理性垂直距離也已得到確認(rèn)和記錄。

(一)澄清兩個(gè)誤區(qū)

1.無條件接受現(xiàn)有的牙尖交錯(cuò)位　在第5章中曾述及三個(gè)“正中”位置概念,正中位(牙尖交錯(cuò)位)、正中關(guān)系位(后退接觸位)和肌正中(肌接觸位)。它們可能相互重合,但也可能存在微小但重要的差別。

臨床上有許多人誤認(rèn)為只有當(dāng)患者的牙尖交錯(cuò)位已喪失或不夠清楚時(shí)才需要確定正中關(guān)系,當(dāng)牙列基本完整時(shí)只需依照現(xiàn)有的牙尖交錯(cuò)位恢復(fù)缺損的部分即可。這一誤解忽視了牙尖交錯(cuò)位與其他兩個(gè)頜位存在差別和矛盾的可能性,從而失去了在治療過程中加以協(xié)調(diào)的機(jī)會(huì),也留下了矛盾繼續(xù)發(fā)展以致?lián)p害咀嚼系統(tǒng)健康的隱患。

正確的做法是在任何情況下都要完整地施行確定和記錄正中關(guān)系的步驟,并且通過以下方法排除現(xiàn)有的牙尖交錯(cuò)位的“干擾”。

(1)記錄之前,用前牙區(qū)局部墊(或棉卷等)隔開接觸30min,消除肌肉對(duì)原有接觸的“記憶(去程序）”。

(2)記錄中使用的蠟/墊都以平面與對(duì)頜牙列相對(duì),消除斜面的“導(dǎo)”的作用。

(3)記錄中盡量使用流動(dòng)性好的材料,避免記錄材料與對(duì)頜牙尖斜面間的阻力產(chǎn)生“導(dǎo)”的作用。

圖7-7　“去程序”操作

A.用棉卷隔離上下牙列; B.用樹脂墊隔離上下牙列

(4)記錄中囑患者用小的力量緩慢閉口,剛剛感覺到輕微接觸即停止閉口。

通過這些措施盡量排除現(xiàn)有的牙尖交錯(cuò)位的影響,讓正中關(guān)系記錄更充分地表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的生理特點(diǎn),在后續(xù)治療中應(yīng)使接觸關(guān)系盡量與之相互協(xié)調(diào)(圖7-7)。

2.過度迫使下頜向后退　以往多強(qiáng)調(diào)正中關(guān)系是下頜的后退位、生理最后位,使一些臨床醫(yī)師望文生義地在記錄過程中過度采用迫使下頜向后退的手法。 由于在關(guān)節(jié)凹中髁突的后方有許多軟組織,“最后位置”的穩(wěn)定性并不理想,特別是在受到大的外力向后壓迫時(shí),髁突達(dá)到的不是一個(gè)生理性的位置,依此頜位關(guān)系建立起來的接觸關(guān)系以后會(huì)發(fā)生很多問題(圖7-8)。

因此,近年權(quán)威著作對(duì)正中關(guān)系概念的闡述作了明顯的調(diào)整,正中關(guān)系被定義為:“雙側(cè)髁突在關(guān)節(jié)凹中處于最前最上位置,接觸關(guān)節(jié)盤中央無血管的最薄部分,即關(guān)節(jié)盤貼近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的狀態(tài)?！?由于關(guān)節(jié)凹向上彎曲的曲線輪廓,其“最上”位置是一個(gè)點(diǎn),由此向前或向后都是逐漸下降的斜面。因此“最上最前”與“最上最后”與其說是空間位置上的區(qū)別,不如說是負(fù)荷方向的區(qū)別?！白钌献钋啊钡母拍钍紫葟?qiáng)調(diào)“最上”,反映在咬合時(shí)負(fù)荷從髁突朝上方的功能狀態(tài)。然后是“最前”,反映髁突介關(guān)節(jié)盤中央靠在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面上,形成較為穩(wěn)定可靠的狀態(tài)。 醫(yī)師可通過誘導(dǎo)手法在這種負(fù)荷狀態(tài)下記錄正中關(guān)系,依此頜位關(guān)系建立的修復(fù)體咬合關(guān)系將能形成同樣的負(fù)荷傳遞模式。有關(guān)的誘導(dǎo)手法將在下面詳細(xì)介紹(圖7-9)。

圖7-8　過度迫使下頜向后退達(dá)到的不是一個(gè)生理性的位置

圖7-9　近年對(duì)正中關(guān)系概念的調(diào)整伴隨了臨床誘導(dǎo)手法的變化

(二)下頜正中關(guān)系位的確定和記錄技術(shù)

1.通過下頜的邊緣運(yùn)動(dòng)確定和記錄正中關(guān)系位　在以往的臨床實(shí)踐中,有兩種下頜邊緣運(yùn)動(dòng)被用來確定和記錄水平面上的正中關(guān)系位,其一是鉸鏈開閉口運(yùn)動(dòng),其二是左右側(cè)方運(yùn)動(dòng)。以邊緣運(yùn)動(dòng)確定正中關(guān)系位能在較為自然的狀態(tài)下進(jìn)行,準(zhǔn)確性較高。

(1)通過鉸鏈開閉口運(yùn)動(dòng)確定下頜的正中關(guān)系位:髁突只有在關(guān)節(jié)凹中處于生理后位時(shí)才能繞水平橫軸作單純旋轉(zhuǎn),因此可以反向推論:當(dāng)雙側(cè)髁突作單純旋轉(zhuǎn)時(shí)就表明其處于生理后位亦即正中關(guān)系位。如果在頜位轉(zhuǎn)移過程中采用了實(shí)測(cè)鉸鏈軸的步驟,那么在描記針原地旋轉(zhuǎn)時(shí)既確認(rèn)了鉸鏈軸的位置,也確認(rèn)了下頜處于正中關(guān)系位。此時(shí)用適當(dāng)材料記錄上下頜閉合的對(duì)位關(guān)系即可供轉(zhuǎn)移上架。(2)哥特式弓描記:正中關(guān)系位是下頜的后邊緣位, 是個(gè)可重復(fù)的生理性位置。通過讓受測(cè)者反復(fù)做雙側(cè)側(cè)方運(yùn)動(dòng), 后邊緣位將作為軌跡最后方交叉點(diǎn)的形式顯露出來。重疊交叉的軌跡輪廓形似歐洲哥特風(fēng)格建筑的屋頂, 因而得名。進(jìn)行哥特式弓描記時(shí), 針、板各置于上、下頜, 可置于口腔內(nèi)也可置于口腔外。在設(shè)定垂直距離后, 開始讓受測(cè)者做雙側(cè)側(cè)方運(yùn)動(dòng)數(shù)十次。臨床經(jīng)驗(yàn)表明, 即使是有很明顯的下頜假性前伸傾向的患者, 在反復(fù)多次側(cè)方運(yùn)動(dòng)后也會(huì)因下頜前伸肌肉疲勞而使運(yùn)動(dòng)軌跡趨向后方。最終, 軌跡描記顯現(xiàn)出清晰的后邊界三角形輪廓, 三角形的頂點(diǎn)即為下頜正中關(guān)系標(biāo)志。將描針尖對(duì)準(zhǔn)三角形頂點(diǎn),用適當(dāng)?shù)牟牧嫌涗浬舷骂M閉合的對(duì)位關(guān)系即可供轉(zhuǎn)移上架(圖7-10)。

圖7-10　通過口內(nèi)哥特式弓描記確認(rèn)正中關(guān)系(圖片由楊亞東醫(yī)師提供)

2.通過誘導(dǎo)閉口運(yùn)動(dòng)確定和記錄下頜的正中關(guān)系位　盡管通過下頜邊緣運(yùn)動(dòng)確定正中關(guān)系位的方法可取得較準(zhǔn)確的結(jié)果,但需要專門的測(cè)量裝置且需要占用較多的時(shí)間,因此大多數(shù)臨床醫(yī)師還是傾向于通過誘導(dǎo)閉口運(yùn)動(dòng)確定和記錄下頜的正中關(guān)系位。對(duì)閉口運(yùn)動(dòng)的誘導(dǎo)可分為由患者主動(dòng)進(jìn)行的動(dòng)作和醫(yī)師的手法輔助兩部分,在開始記錄前應(yīng)已完成確定生理性垂直距離的步驟,制作好了蠟堤或墊以備用于承載記錄材料。記錄時(shí)患者取后傾體位,頭頸得到充分支持。醫(yī)師首先要求患者精神和身體均放松,向患者說明下頜后退位的特點(diǎn),并請(qǐng)其用以下方法主動(dòng)配合。

(1)由患者主動(dòng)配合的動(dòng)作:各種頜位與下頜運(yùn)動(dòng)是由隨意肌的收縮組合所控制,需要克服許多干擾因素才能誘導(dǎo)患者的下頜進(jìn)入正中關(guān)系位。常用的誘導(dǎo)方法包括:

觸感反饋誘導(dǎo):囑患者做下頜前、后運(yùn)動(dòng),用手指輕按在顳部體會(huì)不同部位肌束收縮的觸感,作為以顳肌后部收縮牽引下頜向后的反饋訓(xùn)練。

后牙接觸誘導(dǎo):蠟堤上僅使后牙區(qū)產(chǎn)生接觸,囑患者叩咬若干次,可起到使下頜向后的作用。

卷舌誘導(dǎo):囑患者用舌尖舔位于上頜托后緣的蠟球,同時(shí)閉口,可起到牽引下頜向后的作用。

吞咽誘導(dǎo):囑患者在閉口的同時(shí)做吞咽動(dòng)作,可起到牽引下頜向后閉合于正中關(guān)系位的作用。

(2)醫(yī)師的手法輔助:在患者執(zhí)行以上動(dòng)作時(shí),醫(yī)師通常需要用手法輔助其閉合于正中關(guān)系位。當(dāng)強(qiáng)調(diào)正中關(guān)系位時(shí)“最后位”時(shí),臨床流行的手法是以拇指抵住患者的頦部向后推。隨著正中關(guān)系位概念的嬗變,輔助誘導(dǎo)手法也有變化。

多數(shù)專家主張雙手誘導(dǎo)方法,要點(diǎn)如下:①患者取仰臥位,囑患者抬起頦部,既方便醫(yī)師的手指放置到其下頜的適當(dāng)部位,也有利于患者充分放松,并能防止其下頜習(xí)慣前伸。②醫(yī)師在患者右后方取正坐位,以身體和前臂穩(wěn)固住患者的頭部。③醫(yī)師以雙手各四個(gè)手指并攏抵住患者下頜緣后半部(其中兩個(gè)小拇指對(duì)稱地抵住下頜角或稍后處)作出若要抬升患者下頜的手勢(shì)。④醫(yī)師以雙手大拇指抵住患者下頜頦部中央的兩側(cè),暫不用力,調(diào)整手勢(shì)使醫(yī)師和患者都覺得舒適。⑤開始輕緩地誘導(dǎo)患者做鉸鏈開閉口,雙手兩個(gè)大拇指的誘導(dǎo)方向向下向后,雙手其余各四個(gè)手指的誘導(dǎo)方向?yàn)橄蛏舷蚯?。患者的髁突將在這種力矩作用下在開閉動(dòng)作中自然地進(jìn)入正中關(guān)系位。在此過程中注意不要施加過大壓力,也不要搖晃患者的下頜,因?yàn)檫^大壓力和晃動(dòng)都會(huì)誘發(fā)翼外肌等姿勢(shì)肌群的牽張反射,使髁突很難進(jìn)入正中關(guān)系位。此時(shí)還需要注意兩點(diǎn):一是開閉幅度不要過大,應(yīng)控制在10～20mm范圍內(nèi)；二是閉口時(shí)避免上下牙齒發(fā)生接觸。⑥醫(yī)師認(rèn)為患者髁突已進(jìn)入正中關(guān)系位后,平緩地增加壓力驗(yàn)證髁突是否處于穩(wěn)定且舒適的位置。此時(shí)置于患者下頜頦部中央的兩個(gè)拇指形成向下的力,使患者牙列保持分開的狀態(tài),置于患者兩側(cè)下頜緣的其他手指則形成向上向前的力,使髁突達(dá)到關(guān)節(jié)凹的最上位并靠緊關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面。在此狀態(tài)下患者的關(guān)節(jié)區(qū)應(yīng)沒有疼痛或緊張不適的感覺（圖7-9）。

也可采用單手誘導(dǎo)方法,患者取后傾坐位,醫(yī)師在患者右方站立,以右手拇指抵住患者下頜頦部中央,其余四個(gè)手指彎曲抵住患者下頜緣,依以上要點(diǎn)在患者配合下閉合于正中關(guān)系位。

上述誘導(dǎo)患者下頜到正中關(guān)系位的手法在記錄接觸點(diǎn)時(shí)也可使用。采用雙手誘導(dǎo)方法時(shí)需要助手參與配合,由助手持咬合紙夾在兩側(cè)同時(shí)記錄接觸點(diǎn)。采用單手誘導(dǎo)方法時(shí)醫(yī)師用左手持咬合紙夾,在單側(cè)記錄接觸點(diǎn)。

(3)記錄材料:對(duì)正中關(guān)系記錄材料的原則要求是,記錄材料的彈性模量要遠(yuǎn)小于關(guān)節(jié)盤及其附著組織的彈性模量,否則在記錄過程中,關(guān)節(jié)內(nèi)組織的形變比咬合記錄的形變還要早發(fā)生,影響咬合記錄的精度。以往國(guó)內(nèi)多用基托蠟卷成蠟堤,既用來記錄垂直距離也用來記錄水平面上的正中關(guān)系?，F(xiàn)在認(rèn)為將記錄分兩步實(shí)施較為合理,而且,在用蠟堤記錄了垂直距離以后,最好用流動(dòng)性好、操作時(shí)間較為充分的氧化鋅膏、硅橡膠或鋁蠟作正中關(guān)系記錄。

蠟堤應(yīng)修整為基本反映原有牙列的形狀,不要過寬以免占據(jù)舌的活動(dòng)空間,也不要過窄以免影響對(duì)位的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。上下頜均為蠟堤時(shí)唇(頰)舌面應(yīng)對(duì)齊,這也是為了確保有較好的穩(wěn)定性。記錄前應(yīng)部分挖除蠟堤作為承載記錄材料的空間,僅在前部和兩側(cè)后部保留三處接觸以保持垂直距離,保留的部分應(yīng)呈水平面,避免形成側(cè)向滑動(dòng)的“導(dǎo)”。如果對(duì)頜也是蠟堤,則應(yīng)在對(duì)頜蠟堤上挖出三角形凹槽,以便形成清晰的咬合印跡。

在放置記錄材料時(shí)需將蠟堤(或墊)從口腔取出、送回,這樣的大開口動(dòng)作可能對(duì)患者“習(xí)得”的鉸鏈小開閉口“技能”形成干擾,影響其準(zhǔn)確性。采用注射槍推送的硅橡膠記錄材料無需取出蠟堤(或墊),可在小開口狀態(tài)送至承載記錄材料的空間,有助于正確地記錄正中關(guān)系位。

在牙列基本完整的病例通常用樹脂制作的墊作為記錄材料載體,為減少?gòu)?fù)診次數(shù)有些廠商提供預(yù)成的塑料托,醫(yī)師也可用蠟片當(dāng)場(chǎng)自制托。自制的托需要有兩層蠟片厚度以防變形,寬度在兩側(cè)上頜牙列后牙中央窩溝之間,托中部懸空不觸及硬腭,以避免對(duì)腭黏膜接觸刺激的干擾作用及妨礙在模型上就位。蠟片制的托可直接烤軟其覆蓋面的部分后作咬合記錄,但在有條件時(shí)還是加硅橡膠或鋁蠟較好。

(4)閉口動(dòng)作:在正式記錄前,患者的閉口動(dòng)作和醫(yī)師的手法輔助動(dòng)作需多次演練以臻良好配合。確認(rèn)患者能準(zhǔn)確閉口至正中關(guān)系位以后,將記錄材料置放到蠟堤(或墊)上,囑患者輕緩的閉口至剛剛感覺到輕微的接觸即停止,直到記錄材料凝固。在此過程中,醫(yī)師根據(jù)情況予以必要的手法輔助(圖7-11)。

圖7-11　正中關(guān)系記錄應(yīng)采用流動(dòng)性良好的材料,以避免重咬時(shí)出現(xiàn)的滑動(dòng)

A.確定垂直高度后,在蠟堤后部削去一層;　B.注入高流動(dòng)性材料；C. 輕咬在正中關(guān)系位(圖片由劉向暉醫(yī)師提供)

(三)下頜正中關(guān)系位的轉(zhuǎn)移技術(shù)

1.核查正中關(guān)系記錄　在轉(zhuǎn)移正中關(guān)系記錄之前,首先要在口腔內(nèi)核查患者重復(fù)做幾次閉口動(dòng)作是否都能清晰地咬合在相同的位置；其次從外形上核查看記錄材料是否完整，有無破損，是否覆蓋了足夠面積的牙列，與上下牙列模型能否達(dá)到很好的吻合，上下牙列模型能否借正中關(guān)系記錄達(dá)到穩(wěn)定的對(duì)位關(guān)系而不會(huì)翹動(dòng)。如有疑問應(yīng)重取記錄。

2.轉(zhuǎn)移下頜模型上架　確認(rèn)正中關(guān)系記錄符合要求,用其將上下牙列模型吻合對(duì)位(此時(shí)上頜牙列模型已被轉(zhuǎn)移固定在架上),用石膏將下頜牙列模型固定到架上(此時(shí)將架翻轉(zhuǎn)為下頜體在上較易操作),完成下頜正中關(guān)系位轉(zhuǎn)移。

3.正中關(guān)系記錄再核查　如果在模型上架時(shí)曾經(jīng)轉(zhuǎn)移鉸鏈軸位置,可以重復(fù)取一次下頜正中關(guān)系記錄,在架上再次核查閉口弧是否能清晰地咬合在相同的位置。在架上往往比在口腔內(nèi)看得清楚(如果此前未轉(zhuǎn)移鉸鏈軸位置則不能做此項(xiàng)檢查)。

即便經(jīng)過反復(fù)核查,仍不能認(rèn)為正中關(guān)系記錄是完全可靠的,醫(yī)師必須將正中關(guān)系記錄“假定”為不準(zhǔn)確的,需要在以后的復(fù)診(試排牙、戴牙時(shí))中一再加以認(rèn)真復(fù)核及校正。

二、下頜非正中關(guān)系和運(yùn)動(dòng)特征的確定和轉(zhuǎn)移技術(shù)

(一)下頜非正中關(guān)系的記錄

下頜非正中關(guān)系的記錄包括前伸髁道斜度、側(cè)方髁道斜度、側(cè)移的距離和角度、切道斜度等項(xiàng)目,用以調(diào)節(jié)架的髁導(dǎo)和切導(dǎo)等相應(yīng)控制結(jié)構(gòu)。最準(zhǔn)確的記錄手段是運(yùn)動(dòng)面弓(運(yùn)動(dòng)軌跡描記儀),但因運(yùn)動(dòng)面弓技術(shù)較為復(fù)雜,目前在臨床應(yīng)用較廣的仍是蠟記錄法。

(二)個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)特征的記錄和轉(zhuǎn)移

1.前伸髁道斜度的蠟堤記錄和轉(zhuǎn)移　無牙頜病例主要采用口內(nèi)記錄方法,將以平面相對(duì)的上下頜正中關(guān)系記錄蠟堤再次放入患者口中,囑患者前伸下頜約6mm,在上下頜蠟堤之間出現(xiàn)一向后展開的楔狀間隙(Christensen 現(xiàn)象),此楔狀間隙的角度反映了個(gè)體前伸髁道斜度的大小。用軟化的鋁蠟、氧化鋅膏、硅橡膠等材料記錄此間隙。研究表明,由于顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部有各種可讓性的結(jié)構(gòu),記錄時(shí)下頜前伸的幅度、記錄材料的流動(dòng)性等因素會(huì)造成一定的影響,須注意加以控制。

待前伸記錄材料凝固后,將上下頜蠟堤從口腔中取出放回架,此時(shí)暫基托不能與工作模型貼合。松開架的正中鎖定和髁導(dǎo)鎖定構(gòu)造,前后移動(dòng)髁軸并調(diào)整髁導(dǎo)斜度,直至找到一個(gè)新的前伸位置,暫基托可與工作模型達(dá)到吻合,在此狀態(tài)下鎖定髁導(dǎo)斜度,完成前伸髁道斜度的轉(zhuǎn)移。去除前伸記錄材料,將髁軸恢復(fù)到正中位置并鎖定。

2. 側(cè)方髁道斜度的蠟堤記錄和轉(zhuǎn)移　下頜在作側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí),上下頜正中關(guān)系記錄蠟堤相對(duì)的平面之間會(huì)在非工作側(cè)出現(xiàn)一個(gè)向外展開的楔狀間隙。依照前述前伸髁道斜度蠟堤記錄和轉(zhuǎn)移的方法,也可以將架的側(cè)方髁導(dǎo)斜度按個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)特征予以調(diào)節(jié)。但側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的Christensen間隙相對(duì)較小,據(jù)此調(diào)節(jié)架難度和誤差度比較大,臨床上更多的是在測(cè)定個(gè)體的前伸髁道斜度后用Hanau提出的以下經(jīng)驗(yàn)公式推算其側(cè)方髁道斜度:

例如前伸髁道斜度為24°時(shí),代入公式計(jì)算得到側(cè)方髁道斜度為15°,據(jù)此調(diào)節(jié)架的側(cè)方髁導(dǎo)斜度至指定刻度(溝槽式髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)多通過側(cè)柱的扭轉(zhuǎn)角度實(shí)現(xiàn),盒式髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)則多通過盒內(nèi)壁的扭轉(zhuǎn)角度實(shí)現(xiàn))。

3.個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)面弓記錄和轉(zhuǎn)移　除了前述的蠟堤方法記錄和轉(zhuǎn)移側(cè)方髁道斜度的困難外,還有一些運(yùn)動(dòng)特征的細(xì)節(jié)(如側(cè)移等)更是完全無法采用蠟堤方法記錄和轉(zhuǎn)移,對(duì)此可以采取以經(jīng)驗(yàn)值調(diào)節(jié)架的方法,如果希望取得更高的精準(zhǔn)度,就需要通過運(yùn)動(dòng)面弓進(jìn)行記錄和轉(zhuǎn)移。

4.功能成形法記錄和轉(zhuǎn)移個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)的特征　在蠟堤或夾板上承載軟化的蠟、自凝樹脂、印模糊膏等經(jīng)過一段可塑期后會(huì)凝固的材料,或是耐磨耗性很低的材料,戴入患者口腔與對(duì)頜的牙尖或刻畫釘相對(duì),囑患者做各種下頜運(yùn)動(dòng),在記錄材料中留下三維的個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)特征。這類方法被命名為“研磨成形法”、“雕刻成形法”、“功能路徑成形法”、“生理成形法”等,其共同的優(yōu)點(diǎn)是可以直接形成與個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)特征相適應(yīng)的局部的面形態(tài)特征,再以此引導(dǎo)架的運(yùn)動(dòng),完成全部修復(fù)體面形態(tài)。

5.個(gè)性化切導(dǎo)的形成　還有一種類似的技術(shù)是用快速自凝樹脂堆積在架的切導(dǎo)盤上,在其可塑期以牙齒(包括尚存的天然牙和根據(jù)美觀和發(fā)音要求排列的人工前牙)的接觸為引導(dǎo)做各向運(yùn)動(dòng),樹脂凝固后成為“個(gè)性化”的切導(dǎo),再以此引導(dǎo)架運(yùn)動(dòng)形成修復(fù)體面形態(tài)(圖7-12)。

6.刻錄架　前面提及的刻錄架,是用放置口腔內(nèi)的材料記錄個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)特征,再用此記錄引導(dǎo)成形架上呈三角形布局的三組制導(dǎo)結(jié)構(gòu)。這種架及相應(yīng)的轉(zhuǎn)移技術(shù)在臨床應(yīng)用不多。

圖7-12　個(gè)性化切導(dǎo)的形成

A. 實(shí)拍的個(gè)性化切導(dǎo)成形操作(使用蠟為可塑材料,以后要將蠟翻制成樹脂)；B.確定患者的前導(dǎo)正常,面弓轉(zhuǎn)移上禾架;C. 在切導(dǎo)盤堆積可塑材料；D. 利用患者前牙作為引導(dǎo),作各方向接觸滑動(dòng)對(duì)切導(dǎo)盤上的材料塑形;E.利用切導(dǎo)盤上形成的個(gè)性化切導(dǎo)作各方向接觸滑動(dòng)對(duì)修復(fù)體禾面塑形

(三)基于下頜運(yùn)動(dòng)參數(shù)的功能性頜位轉(zhuǎn)移技術(shù)

在頜位轉(zhuǎn)移過程中,最終極的目標(biāo)是能把患者的上下頜牙列的位置關(guān)系、上頜相對(duì)于雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的位置關(guān)系、下頜運(yùn)動(dòng)的鉸鏈軸位置以及下頜在各種非正中運(yùn)動(dòng)的特征都能在離體的架上得以復(fù)制、重現(xiàn)。

本章前面已經(jīng)介紹,除了McCloum確定鉸鏈軸的方法有相當(dāng)?shù)木_性之外,一般臨床上使用的大多主要是基于經(jīng)驗(yàn)(經(jīng)驗(yàn)鉸鏈軸)或推測(cè)(側(cè)方、前伸髁道斜度),如果按照嚴(yán)格的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來衡量,各種頜位轉(zhuǎn)移技術(shù)均有一定的欠缺。近年來,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)了一種新的技術(shù),就是根據(jù)下頜運(yùn)動(dòng)的軌跡來計(jì)算出各種架參數(shù),并在特定的架上設(shè)計(jì)各種機(jī)械裝置實(shí)現(xiàn)這些參數(shù)的表達(dá)。這樣就簡(jiǎn)化了各種臨床上難度較高的相關(guān)操作,是近年來架技術(shù)的重要發(fā)展之一。

一個(gè)規(guī)范的頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移的步驟順序用以下示意圖說明(圖7-13)。

圖7-13　頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移步驟示意圖

A. 鉸鏈軸位置的轉(zhuǎn)移,用以確定上頜牙列模型與架開閉軸的關(guān)系；B. 垂直高度的轉(zhuǎn)移,此時(shí)暫不確定水平的正中關(guān)系；C. 水平正中頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移；D. 下頜非正中頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移

［小結(jié)］ 臨床上轉(zhuǎn)移幾個(gè)頜位關(guān)系的過程必須按照本章敘述的步驟順序逐一實(shí)施,遵循這一成熟的操作規(guī)范可以避免各個(gè)步驟之間的相互干擾,有利于準(zhǔn)確、高效率地完成頜位關(guān)系的記錄和轉(zhuǎn)移。在每個(gè)步驟的操作中都應(yīng)該用正確的技術(shù)手法誘導(dǎo)患者下頜達(dá)到所要求的生理性位置,并選擇適當(dāng)?shù)牟牧霞右杂涗?這樣的頜位關(guān)系記錄轉(zhuǎn)移到性能良好的架上才能夠重現(xiàn)個(gè)體的生理特征。

(韓　科張　豪王海鵬)