近年來以格拉斯哥昏迷分級(glasgow coma scale,GCS)發(fā)展而成的方案用得較多。GCS系對傷者的睜眼、言語和運(yùn)動三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分,最高分為15分,最低分為3分(表1-1)。分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙程度越重,8分以下為昏迷。據(jù)此,再加上意識障礙的時間因素將病例分為三型。①輕型:GCS 13~15分,傷后意識障礙在20min以內(nèi);②中型:GCS 9~12分,傷后意識障礙在20min至6h;③重型:GCS 3~8分,傷后昏迷或再昏迷在6h以上。此分類簡單明了但尚有些不足,故有將生命功能和眼部癥狀中的主要征象列為指標(biāo)綜合起來確定級別(表1-2)。

表1-1　格拉斯哥昏迷分級(GCS計分)

表1-2　急性腦損傷的臨床分級

(一)原發(fā)性腦損傷

1.腦震蕩

(1)臨床表現(xiàn)。①意識障礙:傷后立即出現(xiàn),表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷。一般不超過半小時。②逆行性遺忘:清醒后不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況。③傷后短時間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等,這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn),消失,部分病人癥狀延續(xù)較長。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征,腦脊液壓力正?；蚱?其成分化驗正常。

2.腦挫裂傷

(1)臨床表現(xiàn)。①意識障礙:多較嚴(yán)重,持續(xù)時間常較長,短者數(shù)小時或數(shù)日,長者數(shù)周、數(shù)個月,有的持續(xù)昏迷至死或植物狀態(tài)生存。②顱內(nèi)壓增高:如頭痛、嘔吐乃因腦出血,腦水腫引起,生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化;血壓一般正?；蚱?脈搏正?；蚣涌?呼吸正?；蚣贝?。如血壓升高,脈搏緩慢有力,呼吸深慢,提示有可能合并顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝的征象。如出現(xiàn)休克時應(yīng)注意可能合并胸腹臟器傷或肢體或骨盆骨折等。③相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征,除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識障礙,常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征:如一側(cè)運(yùn)動區(qū)損傷則對側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時,兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小,眼球位置不正、分離或同向偏斜,兩側(cè)錐體束征陽性,肢體肌張力增高及去腦強(qiáng)直等癥狀。當(dāng)延髓損傷時出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)障礙。④下丘腦損傷,主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫,尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀。

(2)實驗室檢查。①腦脊液:壓力增高,有不等數(shù)量的紅細(xì)胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。②血液:白細(xì)胞顯著增高,分類左移而嗜酸性粒細(xì)胞銳減,紅細(xì)胞容積明顯降低,血漿蛋白下降(常為清蛋白下降,球蛋白相對增高)。血糖、乳酸和非蛋白氮增高,動脈和靜脈血含氧量降低和二氧化碳含量增高等。內(nèi)分泌和電解質(zhì)代謝方面可出現(xiàn)難以糾正的紊亂現(xiàn)象。有的因腎功能受損發(fā)生尿毒癥,最后導(dǎo)致腎衰竭而死亡,可出現(xiàn)蛋白尿、尿素排出增多及糖尿等。

(二)繼發(fā)性腦損傷

繼發(fā)性腦損傷常表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫。其主要臨床表現(xiàn)如下。①小腦幕切跡疝:a.顱內(nèi)壓增高癥狀,劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安等。b.意識改變:表現(xiàn)嗜睡、昏迷。c.瞳孔改變:壓迫動眼神經(jīng),初期病側(cè)瞳孔縮小,繼之散大,晚期可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。d.運(yùn)動障礙:壓迫腦干,初期對側(cè)偏癱,晚期四肢肌張力增高,呈去大腦強(qiáng)直。e.生命體征紊亂:初期表現(xiàn)為血壓升高,脈搏、呼吸緩慢,體溫升高;晚期表現(xiàn)為血壓和體溫下降,脈搏頻而微弱,最后呼吸先停止,然后因心臟停搏而死亡。②枕大孔疝:表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、生命體征紊亂和頸項強(qiáng)直、疼痛。其特點(diǎn)是呼吸循環(huán)障礙出現(xiàn)較早而瞳孔變化和意識障礙出現(xiàn)較晚。常在沒有瞳孔改變前而呼吸驟停。

顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時間分為3型,72h以內(nèi)者為急性型,3d至3周為亞急性型,超過3周為慢性型,按解剖部位分下列幾類。

1.硬腦膜外血腫 其臨床表現(xiàn)為硬腦膜外血腫可同時存在各種類型的腦損傷,血腫又可以出現(xiàn)于不同部位,故其臨床表現(xiàn)也各異,以典型的顳部硬腦膜外血腫為例,具有下列特征。

(1)有輕型急性顱腦損傷病史。顳部可有傷痕,有骨折線跨過腦膜中動脈溝,傷后神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。

(2)受傷時曾有短暫意識障礙,意識好轉(zhuǎn)后,因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升,出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀,頭痛進(jìn)行性加重、煩躁不安、頻繁嘔吐等。生命體征變化,表現(xiàn)為血壓升高、脈搏和呼吸減慢,即“兩慢一高”的庫欣(cushing)綜合征。此時受傷對側(cè)出現(xiàn)錐體束征、輕偏癱等局灶癥狀,同時又逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期”或“意識好轉(zhuǎn)期”,其短者為2~3h或更短,大多為6~12h或稍長,24h或更長者則少見。中間清醒期短,表明血腫形成迅速,反之則緩慢。原發(fā)性腦損傷很輕者,傷后無明顯意識障礙,到血腫形成后才陷入昏迷。

(3)隨血腫增大及顱內(nèi)壓增高,逐漸出現(xiàn)腦疝癥狀。一般表現(xiàn)為意識障礙加重,血腫側(cè)瞳孔先縮小,后散大,光反應(yīng)也隨之減弱而消失,血腫對側(cè)明顯的錐體束征及偏癱。繼之則對側(cè)瞳孔也散大,生命功能隨之衰竭,終因呼吸首先停止而死亡。

具有上述典型表現(xiàn)的病例約占小腦幕上硬腦膜外血腫的1/3左右,診斷較容易。其余不典型病例,可根據(jù)上述規(guī)律行腦血管造影或CT腦掃描等做出診斷。

2.硬腦膜下血腫

(1)急性硬腦膜下血腫:按形成機(jī)制可分為兩種。①由伴有蛛網(wǎng)膜破裂的腦挫傷灶出血引起。發(fā)生部位常與腦挫裂傷灶一致,不少出現(xiàn)于雙側(cè)。血腫大小視血管損傷情況而定。不少腦挫裂傷并非顱骨骨折所致,故伴有顱骨骨折者也相應(yīng)較少。②由大血管破裂引起的血腫。其中一種系顱骨骨折累及靜脈竇所致,形成的血腫常較大;另一種則由其他大血管破裂引起,多見于顱底骨折和包括火器傷在內(nèi)的開放性腦損傷。

其臨床表現(xiàn)為:第一種血腫因繼發(fā)于腦挫裂傷,所以血腫發(fā)生后首先原來的神經(jīng)癥狀加重,進(jìn)而出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高及腦疝征象。病人傷后意識障礙嚴(yán)重,常無典型的中間清醒期或只表現(xiàn)意識短暫好轉(zhuǎn),繼而迅速惡化,一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識障礙程度進(jìn)行性加重。由于病情進(jìn)展迅速,多很快出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大,不久對側(cè)瞳孔亦散大,肌張力增高,呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)。第二種血腫并發(fā)于顱蓋或顱底骨折,由于在其同一損傷機(jī)制下,既可能引起硬膜下血腫,也可能引起其他類型血腫。臨床為急性顱內(nèi)血腫的表現(xiàn),但難斷定血腫一定位于硬腦膜下腔。

(2)亞急性硬腦膜下血腫:其形成機(jī)制與急性型相似,不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。臨床表現(xiàn)為:癥狀與急性硬腦膜血腫相似,唯臨床進(jìn)展相對較慢,常在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上,逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,出現(xiàn)新的神經(jīng)體征或原有體征加重,甚至出現(xiàn)腦疝。這類血腫要與繼發(fā)性腦水腫相鑒別。

(3)慢性硬腦膜下血腫:其臨床表現(xiàn)可歸納為四類:①顱內(nèi)壓增高癥狀;②智力、精神癥狀,如記憶力和理解力減退,智力遲鈍,精神失常;③局灶性癥狀,如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙等,但均較輕;④嬰幼兒病人,前囟膨隆,頭顱增大,可誤診為先天性腦積水。

3.腦內(nèi)血腫 臨床表現(xiàn)為:血腫都位于腦挫裂傷區(qū),故使原有神經(jīng)癥狀加重,并可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀、臨床表現(xiàn)難與其他血腫或局部繼發(fā)腦水腫相區(qū)別。

4.腦室內(nèi)出血與血腫 臨床表現(xiàn)為:腦室內(nèi)大量積血必然產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀、高熱及深昏迷。但無局灶癥狀。