1.用藥指征 所有心衰的患者只要有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者,均應(yīng)給予利尿藥,且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。階段A、B的患者(即只有危險因素或有了結(jié)構(gòu)改變但尚未出現(xiàn)心衰癥狀者)因從無水鈉潴留,不須應(yīng)用利尿藥。

2.聯(lián)合用藥 應(yīng)用利尿藥后,即使心衰癥狀得到控制、臨床狀態(tài)穩(wěn)定,也不能將利尿藥作為單一治療。利尿藥一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用。

3.藥效 利尿藥緩解癥狀最為迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即見效,而ACEI、β受體阻滯藥則需數(shù)周或數(shù)個月,故利尿藥必須最早應(yīng)用。

4.利尿藥的起始和維持 通常從小劑量開始,如呋塞米每日20毫克,或托拉塞米每日10毫克,氫氯噻嗪每日25毫克,并逐漸增加劑量直至尿量增加、體重每日減輕0.5~1千克。一旦病情控制(肺部啰音消失,水腫消退,體重穩(wěn)定),即以最小有效劑量長期維持。在長期維持期間,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿藥效果和調(diào)整利尿藥劑量的指標(biāo)。在利尿藥治療的同時,還應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。

5.利尿藥種類的選擇 常用的利尿藥有襻利尿藥和噻嗪類利尿藥。襻利尿藥作用較強,增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的20%~25%,且能加強游離水的清除。相反,噻嗪類利尿藥作用相對弱,作用于遠曲腎小管的噻嗪類利尿藥增加尿鈉排泄的分數(shù)僅為鈉濾過負荷的5%~10%,并減少游離水的清除,且在腎功能中度損害(肌酐清除率小于30毫升/分)時就失效。因此,襻利尿藥如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心衰患者的首選藥物,特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,故劑量不受限制。而噻嗪類利尿藥僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。我們常用的氫氯噻嗪用量100毫克/天已達最大效應(yīng)(劑量-效應(yīng)曲線已達平臺期),再增量亦無效。