1.ACEI有兩方面的不良反應(yīng) 與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng),包括低血壓、腎功能惡化、鉀潴留;與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng),如咳嗽和血管性水腫。

(1)低血壓:ACEI具有一定的擴張血管作用,因此在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生低血壓。防止方法:首先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物,如硝酸酯類、鈣離子拮抗藥和其他擴血管藥物。此外如無液體潴留,考慮利尿藥減量或暫時停用。嚴重低鈉血癥(血鈉低于130毫摩爾/升)者可酌情增加食鹽攝入。另外減小ACEI劑量。首劑給藥如果出現(xiàn)癥狀性低血壓,重復給予同樣劑量時不一定也會出現(xiàn)癥狀。

(2)腎功能惡化:腎臟灌注減少時,腎小球濾過率明顯依賴于AngⅡ介導的出球小動脈收縮,特別是重度心衰NYHAⅣ級、低鈉血癥者,此時使用ACEI,由于ACEI能夠擴張出球小動脈,因此易于發(fā)生腎功能惡化,因而起始治療后1~2周應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀,以后須定期復查。

處理:ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高,如果肌酐增高小于30%,為預(yù)期反應(yīng),不需特殊處理,但應(yīng)加強監(jiān)測;如果肌酐增高大于30%,為異常反應(yīng),ACEI應(yīng)減量或停用,待肌酐正常后再用。大多數(shù)患者停藥后肌酐水平趨于穩(wěn)定或降低到治療前水平。另外,停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥,鉀鹽和保鉀利尿藥也應(yīng)停用。還有就是腎功能異?；颊咭赃x擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好,如福辛普利。

(3)高鉀血血:ACEI阻斷RAAS而減少鉀的丟失,可能發(fā)生高鉀血癥;腎功能惡化、補鉀、使用保鉀利尿藥,尤其合并糖尿病時易于發(fā)生高鉀血癥,嚴重者可引起心臟傳導阻滯。

處理:應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿藥。合用醛固酮受體拮抗藥時ACEI應(yīng)減量,并立即應(yīng)用襻利尿藥。用藥后1周應(yīng)復查血鉀并定期監(jiān)測,血鉀>5.5毫摩爾/升時應(yīng)停用ACEI。

(4)咳嗽:ACEI引起的咳嗽特點為干咳,見于治療開始的幾個月內(nèi),要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停藥后咳嗽消失,再用藥干咳重現(xiàn),高度提示ACEI是引起咳嗽的原因?？人圆粐乐亍⒖梢阅褪苷?應(yīng)鼓勵繼續(xù)用ACEI;如持續(xù)咳嗽、影響正常生活,可考慮停用,并改用ARB。

(5)血管性水腫:血管性水腫較為罕見(不到1%),但可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴重狀況,危險性較大,應(yīng)予注意。多見于首次用藥或治療最初24小時內(nèi)。疑為嚴重血管性水腫的患者,應(yīng)終身避免應(yīng)用所有的ACEI。

2.以下情況應(yīng)慎用或禁用ACEI

(1)對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)(如血管性水腫導致喉頭水腫)的患者、無尿性腎衰竭患者或妊娠婦女絕對禁用。血管性水腫是一種過敏反應(yīng),造成的喉頭水腫可以導致患者死亡,因此不能用。對于無尿性腎衰竭患者來說,ACEI會導致腎功能的惡化,并可能增加高鉀血癥的發(fā)生機會,而嚴重的高鉀血癥會導致患者猝死,因此此時不能用;還有妊娠時使用ACEI會給胎兒帶來畸形,因此妊娠患者要想胎兒正常發(fā)育一定不要使用ACEI。

(2)以下情況須慎用ACEI。

①雙側(cè)腎動脈狹窄的患者使用ACEI會加重腎損害,此時慎用。

②血肌酐顯著升高,高于265微摩爾/升或3毫克/分升的,使用ACEI會加重腎功能的惡化,要慎用。

③高鉀血癥(高于5.5微摩爾/升)的,ACEI會增高血鉀濃度,此時加重高鉀血癥可能出現(xiàn)的危險,要慎用。

④有癥狀性低血壓的(收縮壓低于90毫米汞柱),ACEI有一定的擴張血管作用,此時會使血壓繼續(xù)下降而影響心腦血液供應(yīng)和灌注,要慎用。

⑤有左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)的患者血壓會比較低,此時ACEI的擴張血管作用可能使血壓更低,要慎用。